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NIÑO DE 3 AÑOS CON FIEBRE

RECURRENTE Y ARTRALGIAS

Lourdes Travieso Suárez

Beatriz Pérez Gorricho

Francisco José Sanz Santaeufemia

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Paciente trasladado (H. Alcorcón) al Servicio

de Onco-hematología para estudio de fiebre

recurrente.

ANTECEDENTES PERSONALES

oEmbarazo y parto de curso normal. Período

neonatal sin incidencias.

o3 episodios de ITU por E. coli a los 2 años (CUMS

normal).

Padres sanos.

Hermano de 7 años: Dermatomiositis.

Abuela materna: Fibromialgia.

Prima materna: esclerosis múltiple.

Tío materno: tumor hipotalámico.

ANTECEDENTES FAMILIARES

7 meses

• Inicia episodios de fiebre + odinofagia.

• No acude a guardería.

7-15 meses

• Fiebre elevada cada 6-8 semanas.

• Duración: 3-7 días.

15m-3a

• Fiebre elevada cada 2-3 semanas.

• Duración: 3-7 días.

• Dolor e impotencia funcional intermitente de miembro inferior derecho.

3 años

• Fiebre elevada cada 6-8 semanas, con irritabilidad e hiporexia.

• El dolor en MID se vuelve más frecuente, sin relación con los episodios febriles.

HISTORIA DE FIEBRE RECURRENTE

1ª semana

• Fiebre elevada 7 días.

2ª semana

• Aftas bucales.

• Afebril.

3ª a 5ª semana

• Fiebre alta intermitente (intervalos afebriles máximo 24 horas, con febrícula).

• MID: Dolor, impotencia funcional, rigidez, sin signos inflamatorios.

• Tos, dolor abdominal.

HISTORIA ACTUAL

INGRESO: EXPLORACIÓN

REG, impresiona de dolor, sudoración profusa.

Palidez cutánea, mucosas normales.

Postura en trípode. Kernig y Brudzinsky +

Abdomen: se palpa esplenomegalia (5 traveses). Dolor

abdominal a la palpación.

Dolor y limitación de flexoextensión abducción y

adducción de cadera derecha. Dolor y leve

tumefacción del tobillo izquierdo. Dificultad para

la bipedestación.

Adenopatías laterocervicales, axilares e inguinales <0,5

cm, lisas, rodaderas, no adheridas.

ACTUACIÓN INICIAL:

Analítica sanguínea.

Punción lumbar.

Se inicia CEFOTAXIMA a dosis meníngeas.

INGRESO: DATOS ANALÍTICOS

Hemograma: 10.960 leucocitos/mm3, (Neu 69%, Linf

20,9%, Eos 2,6%). Hb: 10,4 g/dl. Plaquetas: 339000.

Ferritina: 4218 ng/ml.

Triglicéridos: 335 mg/dl.

VSG: 90 mm.

PCR: 29,8 mg/dl.

PCT: 1,7 ng/dl.

Serologías: Toxoplasma, Herpes 1, 2 y 6, CMV, VEB.

NEGATIVO.

Rosa Bengala: NEGATIVO.

Exudado faríngeo, urocultivo, hemocultivo, LCR:

NEGATIVO.

¿¿SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO??

INGRESO: PRUEBAS DE IMAGEN

RX tórax (AP y lateral) normal.

ECO caderas: normal.

Eco abdominal:

Esplenomegalia (10cm).

Adenopatías mesentéricas (15x8mm) y en hipocondrio

izquierdo (16x9mm).

Mínimo derrame pleural bilateral.

CITOMETRÍA DE FLUJO

Celularidad NK del 2,4%. No se puede determinar

la expresión de CD25 soluble, sólo la expresión de

CD25 sobre células, siendo de un 2,5% sobre la

población linfoide y de un 0,2% sobre el total

leucocitario.

Conclusión:

El estudio no presenta rasgos de síndrome

hemofagocítico por CMF

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO: CRITERIOS

Fiebre (temperatura superior a 38,5 °C) durante 7 días o

más.

Esplenomegalia.

Citopenia en 2 o más líneas celulares.

Hemoglobina < 9 g/dl.

Plaquetas < 100.000/uL.

Neutrófilos < 1.000/uL.

Hipertrigliceridemia (> 160 mg/dl) o hipofibrinogenemia

(< 150 mg/dl).

Ferritina ≥ 500 ug/l.

Hepatitis.

CD 25 soluble (receptor de sIL-2) > 2.400 UI/ml.

Disminución o ausencia de actividad de células NK.

Células hemofagocíticas en médula ósea, bazo o en ganglios

linfáticos.

Necesarios al

menos 5

criterios

EN RESUMEN, ¿QUÉ TENEMOS?

Fiebre + derrame pleural bilateral+ artromialgias.

Síndrome hemofagocítico incompleto.

Sospecha de Enfermedad

Autoinmune

TRASLADO A NUESTRO CENTRO

6º día de cefotaxima… y la fiebre persiste.

El paciente está irritable, con regular estado

general, hiporexia. Incapacidad para la

bipedestación. Rigidez cervical.

Exantema macular intermitente en tronco y

extremidades superiores.

Analítica

TG ↑↑ LDH ↑↑ GOT ↑ GGT↑↑

Albúmina↓ Fe↓

Ig A, Ig G, Ig M: N.

Acs antilehismania: negativos.

ANA, FR, HLA-B27, Ac anti CCP: negativos.

Otras pruebas complementarias

Rx columna cervical: N.

Rx tórax: N.

Eco abdomen: Hepatoesplenomegalia. Adenopatías. Líquido libre. Mínimo derrame pleural izqdo.

Quantiferon: -

Aspirado MO: 0% blastos.

LEUCOCITOSIS CON

NEUTROFILIA

ANEMIA

↑↑↑ TROMBOCITOSIS

VSG, PCR, ferritina, fibrinógeno: ↑↑↑

Proteína S-100B ↑↑

•Se suspende cefotaxima (11 días de tratamiento).

•Se inicia metilprednisolona i.v.: 1 mg/Kg/día.

•Se solicita estudio de enfermedades autoinflamatorias.

Sospecha de Artritis Idiopática Juvenil Sistémica

vs

Enfermedad Autoinflamatoria

Fiebre recurrente + inflamación sistémica + artromialgias +

exantema asalmonado + serositis (derrame pleural).

PIC a Cardiología: Derrame pericárdico.

PIC a Oftalmología: Exploración normal.

EVOLUCIÓN…

Se mantienen picos febriles >39ºC, con

sudoración profusa.

Afectación generalizada: irritabilidad, postración,

artromialgias generalizadas importantes, con

imposibilidad para la marcha.

Analítica:

17800 leucocitos (11000 neutrófilos, 4770 linfocitos).

Plaquetas: 576000 (previas 399000).

PCR: 27,1 mg/dl (previa 29,8mg/dl).

VSG: 109 mm (previa 40mm).

Ferritina >15000 ng/ml (previa 4200ng/ml).

Megadosis de corticoides: 30mg/Kg/día durante 3

días. Posteriormente descenso progresivo hasta

2mg/Kg/día.

Anakinra diaria subcutánea.

Cede la fiebre.

Mejoría clínica: camina a la sala de juegos, mejora el

apetito, sin artromialgias ni rigidez, sonríe…

ALTA.

SÍNDROME DE ACTIVACIÓN MACROFÁGICA

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

ALTERACIONES

ANALÍTICAS

Fiebre persistente Citopenias relativas para el

grado de inflamación sistémica

Hepatoesplenomegalia ↑ transaminasas

Linfadenopatías ↑ LDH

Disfunción hepática ↑ TAG

Encefalopatía ↑ ferritina

Púrpura, equimosis, sangrado de

mucosas

↑ PCR

Fallo multiorgánico ↓ VSG (puede ser NORMAL)

↓ fibrinógeno

TP y TTPa prolongados

↑ dímero D

Ferritina 22/04/14 15000

25/04/14 13301

03/05/14 750

CEFOTAXIMA

SUSPENDER

CEFOTAXIMA (11 días)

METILPREDNISOLONA

IV 1 mg/kg/día

3 días megadosis

corticoide sin fiebre

metilprednisolona

iv 2mg/kg/día

FIEBRE

Anakinra

Anakinra +

corticoide oral

Refractariedad a

anakinra

Tocilizumab iv / 2 sem

+ prednisolona

RESUMEN DEL CASO Y EVOLUCIÓN AL ALTA:

FIEBRE

CEFOTAXIMA

SUSPENDER

CEFOTAXIMA (3 días)

METILPREDNISOLONA

IV 1 mg/kg/día

3 días megadosis

corticoide sin fiebre

metilprednisolona

iv 2mg/kg/día

Anakinra

Anakinra +

corticoide oral

Refractariedad a

anakinra

Tocilizumab iv / 2 sem

+ prednisolona

25

CEFOTAXIMA

SUSPENDER

CEFOTAXIMA (3 días)

METILPREDNISOLONA

IV 1 mg/kg/día

3 días megadosis

corticoide sin fiebre

metilprednisolona

iv 2mg/kg/día

Anakinra

Anakinra +

corticoide oral

Refractariedad a

anakinra Tocilizumab iv / 2 sem

+ prednisolona

FIEBRE

11 MESES MÁS TARDE…

4 años y 5 meses. Visión doble y leve desviación ocular de 3

días de evolución.

No otros síntomas, tampoco neurológicos.

No traumatismo craneoencefálico.

Afebril.

En el útimo mes, episodio de 15 días de duración de

cefalea holocraneal pulsátil, casi diaria.

Asociada a dolor abdominal y nauseas con vómitos. Sin acompañarse de clínica visual ni otros síntomas.

TRATAMIENTO ACTUAL

• Corticoterapia desde hace 11 meses (último

ascenso de dosis a 1 mg/kg/día hace 3 meses,

actualmente en descenso).

• Tocilizumab 200 mg iv en bolos cada 2

semanas desde hace 3 meses. Última dosis

hace 1 semana. No efectos secundarios.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PUNCIÓN LUMBAR: Celularidad, bioquímica y microbiología: NORMALES.

Presión de apertura: 32,5 cm H2O.

PEV: normales.

Interconsulta a oftalmología: Papiledema bilateral grado II.

Movimientos oculares conservados.

Endoforia ojo izquierdo.

RM CEREBRAL CON ANGIO-RM: NORMALES.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

Pseudotumor cerebri?

Hipertensión intracraneal secundaria a

corticoterapia?

Hipertensión craneal secundaria a tocilizumab?

GRACIAS