nødvendige og relevante opplysninger blir ikke dokumentert av operasjonssykepleieren

14.09.2007

Nødvendige og relevante opplysninger blir ikke dokumentert av operasjonssykepleieren

Elin CapellIngvild HatlingMarianne Barø

14.09.2007

Hva sier loven?

• Lov om helsepersonell – Innført 1. januar 2001

• § 1. Lovens formål– Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i

helsetjenesten samt tillit til helsepersonell og helsetjeneste.

• § 39. Plikt til å føre journal – Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere

opplysninger som er nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

14.09.2007

Lov om Helsepersonell

• § 40. Krav til journalens innhold m.m.– Journalen skal føres i samsvar med god yrkesetikk og skal

inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

– Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

• § 47. Opptegnelser og journal som bevis– I rettssak eller forvaltningssak om helsepersonells yrkesutøvelse,

kan opptegnelser, journal og journalmateriale kreves lagt fram som bevis i original eller bekreftet fotokopi eller utskrift.

14.09.2007

AORN

• AORN (Association of periOperative Registered Nurses) er en amerikansk organisasjon som har utarbeidet retningslinjer innenfor operasjonssykepleiepraksisen.

• I følge AORN:– skal man ved alle kirurgiske inngrep dokumentere den

operasjonssykepleie som er utført– skal operasjonssykepleien dokumenteres for å sikre

kontinuitet– skal den peroperative operasjonssykepleiedokumentasjonen

inneholde planlagt, utført og evaluert sykepleie

14.09.2007

Telling og kontroll

• Telling og kontroll av suturnåler skal utføres:– før inngrepet starter– før lukking av hulrom og operasjonssår– ved eventuell avløsning og vaktskifte– ved inngrepets slutt

• For å kvalitetssikre tellingen er det nødvendig at det telles høyt, og at nålene blir sett av både koordinerende og sterilt utøvende operasjonssykepleier.

• At telling og kontroll er utført skal dokumenteres på operasjonsskjemaet.

14.09.2007

14.09.2007

Årsaker til manglende dokumentasjon

• Personavhengig

• Usikre på hva som skal dokumenteres og hvordan det skal formuleres

• Gjøres slik ”man alltid har gjort det”

• Lite forskning/ fokus på perioperativ dokumentasjon  

14.09.2007

Konsekvenser

• Hvilke konsekvenser kan det få dersom vi lar være å handle?

• Har ikke bare ansvar for det vi velger å gjøre, men også for det vi unnlater å gjøre

• Pasientjournalen skal kunne tjene som dokumentasjon/ bevismateriell i forbindelse med erstatningssaker/ klagesaker

• Det som ikke er dokumentert anses som ikke utført 

14.09.2007

Hvordan få bedre rutiner?

• Prosedyre

• Klare retningslinjer

• Oppdatert operasjonsskjema  

14.09.2007

Konklusjon

• Vår påstand er at nødvendige og relevante opplysninger ikke blir dokumentert.

• Lov om helsepersonell sier at dette skal nedtegnes. • Det er operasjonssykepleierens ansvar å holde kontroll på

alt utstyr som brukes under et inngrep.• Telling og kontroll av nåler er forebyggende tiltak som er

med på å forhindre skade. Altså relevante og nødvendige opplysninger som SKAL dokumenteres.

• Slik praksis er i dag mener vi at dette IKKE dokumenteres tilfredsstillende. 

14.09.2007

Tusen takk for oss!