nötropenik olmayan ybÜ hastasında candida İnfeksiyonlarına yaklaşım
Post on 05-Feb-2016
84 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ÖU 04/2007
Nötropenik Olmayan YBÜ Nötropenik Olmayan YBÜ Hastasında Hastasında CandidaCandida
İnfeksiyonlarına Yaklaşımİnfeksiyonlarına Yaklaşım
Dr. Ömrüm UzunDr. Ömrüm Uzunİç Hastalıkları Anabilim Dalıİç Hastalıkları Anabilim Dalı
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesiİnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi
ÖU 04/2007
67 yaşında erkek hasta.KOAH akut alevlenme nedeniyle YBÜ’e yatırılıyor.Non-invaziv MVSefuroksim iv
3. gün trakeal intübasyonAteş (+), lökositozSekresyon artışı (pürülan)
ÖU 04/2007
Akciğer grafisi: Bilateral bazallerde konsolidasyon
Derin trakeal aspirat yayma:Bol PNL, Gram-negatif basillerPip-tazo iv
3. gün ateşsizAkciğer grafisinde ilerleme yokSolunum parametrelerinde değişiklik yok.
ÖU 04/2007
4 ateşsiz günden sonra yeniden ateşProkalsitoninde yükselmeFIO2 gereksiniminde artışAkciğer grafisinde kötüleşme
Derin trakeal aspirat: Bol PNL, maya (+)
ÖU 04/2007
BAL kültürü: 100,000 cfu/mL BAL kültürü: 100,000 cfu/mL CandidaCandida spp. spp.
ÖU 04/2007
564 YBÜ564 YBÜ
Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde CandidaCandida (+) Hastalarda Uygulamalar (+) Hastalarda Uygulamalar
Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384 Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384
Anket FormuAnket Formu
●Candida pnömonisi tanısı için ne gerekir?Candida pnömonisi tanısı için ne gerekir?
ÖU 04/2007
%83.3 kolonizasyon%83.3 kolonizasyon
%66.7 %66.7 ek test isterimek test isterim%56.5 %56.5 birden çok bölgeden kültür alır, kolonizasyon birden çok bölgeden kültür alır, kolonizasyon
indeksini hesaplarımindeksini hesaplarım
Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde Fransız YBÜ’lerinde Hava Yolu Örneklerinde CandidaCandida (+) Hastalarda Uygulamalar (+) Hastalarda Uygulamalar
Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384 Azoulay E, et al. Intensive Care Med 2004;30:1384
●Hava yolu örneklerinde Hava yolu örneklerinde CandidaCandida izolasyonu ne anlama gelir?izolasyonu ne anlama gelir?
●Ne yaparsınız?Ne yaparsınız?
ÖU 04/2007
Solunum Solunum sekresyonlarından sekresyonlarından fungal kültür isteğifungal kültür isteği
Tür düzeyinde tanımlamaTür düzeyinde tanımlama
Üreaz testi ile Üreaz testi ile kriptokok aramakriptokok arama
Maya, kriptokok değilMaya, kriptokok değil
Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi
Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645
ÖU 04/2007
Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi
Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645
%
ÖU 04/2007
Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi
Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645
Antifungal Antifungal tedavi tedavi başlanmasıbaşlanması
Doku tanısıDoku tanısı
%14.2 %7.8
0 0
n=267n=267 n=77n=77
ÖU 04/2007
Tam Kısıtlı
Ort. hastanede kalış, günOrt. hastanede kalış, gün
Ort. maliyet (USD)Ort. maliyet (USD)
Antifungal RxAntifungal Rx
% mortalite% mortalite
12.112.1 10.110.1
9,4079,407 6,9736,973
38.638.6 20.820.8
18.718.7 14.314.3
n=267n=267 n=77n=77
Solunum Sekresyonları Kültür Solunum Sekresyonları Kültür Sonuçlarının Kısıtlı BildirimiSonuçlarının Kısıtlı Bildirimi
Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645Barenfanger J, et al. JCM 2003; 41:5645
ÖU 04/2007
≥≥101033 cfu/mL cfu/mL
12 hastaBir başka odakta Candida +
Kantitatif kültürKantitatif kültür
Kan kültürleri tümünde (-)
Nötropenik Olmayan Hastada Bronkoskopik Örnekte Candida spp.
Rello J, et al. Chest 1998;114:146.
ÖU 04/2007
Olası Olası kontaminasyonkontaminasyon
11 hasta AYH nedeniyle ex.
19 hasta tedavi almadı ve yaşadı.
Nötropenik Olmayan Hastada Bronkoskopik Örnekte Candida spp.
Rello J, et al. Chest 1998;114:146.
ÖU 04/2007
≥≥72 saat MV 72 saat MV exitusexitus
Akciğer biyopsi Akciğer biyopsi kültüründe kültüründe CandidaCandida
Histopatolojik Histopatolojik incelemede incelemede sadece 2 sadece 2 hastada hastada CandidaCandida pnömonisipnömonisi
25 hasta25 hasta
10 hasta10 hasta
Nötropenik Olmayan Hastada Solunum Sekresyonlarında Candida spp.
EL-Abiary M, et al. AM J Respir Crit Care Med 1997;156:583.
ÖU 04/2007
●Kritik hasta- mekanik ventilasyon uygulanan nötropenik Kritik hasta- mekanik ventilasyon uygulanan nötropenik olmayan yoğun bakım hastasında sekresyonlardan veya olmayan yoğun bakım hastasında sekresyonlardan veya akciğer dokusundan akciğer dokusundan CandidaCandida spp. izolasyonu sıktır. spp. izolasyonu sıktır.
●Ancak Ancak CandidaCandida pnömonisi seyrek rastlanan bir tablodur. pnömonisi seyrek rastlanan bir tablodur.
●Solunum sekresyonlarının kantitatif kültürünün Solunum sekresyonlarının kantitatif kültürünün kontaminasyon-kolonizasyon-infeksiyon ayırımında yeri yoktur.kontaminasyon-kolonizasyon-infeksiyon ayırımında yeri yoktur.
●CandidaCandida pnömonisi tanısı sadece histopatolojik inceleme ile pnömonisi tanısı sadece histopatolojik inceleme ile güvenilir bir şekilde konulabilir. güvenilir bir şekilde konulabilir.
●Klinik pratikte Klinik pratikte CandidaCandida pnömonisi tanısı için yeni yöntemlerin pnömonisi tanısı için yeni yöntemlerin geliştirilmesi ve bu hasta popülasyonunda geçerliliğinin geliştirilmesi ve bu hasta popülasyonunda geçerliliğinin araştırılması gerekir.araştırılması gerekir.
SonuçSonuç
ÖU 04/2007
46 yaşında kadın hasta.Akut nekrotizan pankreatit tanısıyla YBÜ’ne yatırılıyorSulbaktam-sefoperazon
6. gün hala ateşli, BT’de intraabdominal koleksiyonPü drenajı
Kültür: ESBL (+), sul/sefoper R E.cloacae, Amp ve AG R E.fecalis
ÖU 04/2007
İmipenem + Teikoplanin
Tedavi değişikliğinin 5. günü ateş devam.Karında koleksiyon yok.Kan kültürlerinde üreme yok.
Boğaz, idrar, rektal sürüntü kültürlerinde maya.İdrar sondası var!
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
İnvaziv Kandidiyazis İnvaziv Kandidiyazis
Tanı Sorunları
●Non-spesifik klinik tablo
●Derin doku yerleşiminde kültür alma sorunu
●Kan kültürlerinin düşük duyarlılığı (%55-70)
●Post-mortem incelemede tanı yüksekliği
ÖU 04/2007
Kan Dolaşımı İnfeksiyonlarında Kan Dolaşımı İnfeksiyonlarında Yetersiz TedaviYetersiz Tedavi
İbrahim EH et al. Chest 2000;118:146İbrahim EH et al. Chest 2000;118:146
ÖU 04/2007
Kandidemi Mortalitesinde Etkili Faktörler:Kandidemi Mortalitesinde Etkili Faktörler:Çoklu-değişkenli analizÇoklu-değişkenli analiz
OR %90 CI
●Tedavi (-)●YBÜ●Dahiliye Servisi●Kanser●Kortikosteroid tedavisi
4.025 5.9 7.2 2.4
1.7-9.26.7-94.11.7-21.32.6-20.11.2-5.0
Macphail GLP, et al. Mycoses 2002;45:141.Macphail GLP, et al. Mycoses 2002;45:141.
ÖU 04/2007
Yüksek-Riskli Hastalarda Empirik Anti-Yüksek-Riskli Hastalarda Empirik Anti-CandidaCandida Tedavi Tedavi
Sağkalımda artışSağkalımda artış
Gereksiz maliyet ve direnç artışıGereksiz maliyet ve direnç artışı
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
RİSK ALTINDAKİ HASTAYI TANIYIN
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
KAN KÜLTÜRLERİNİ ALIN
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
FİZİK MUAYENE YAPIN
William OslerWilliam Osler
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
Antikorlar Antikorlar Umut kırıcı
MetabolitlerMetabolitlerD-arabinol: Yararlı ama pratik değil
Fungal hücre duvarı komponentleriFungal hücre duvarı komponentleriBeta-glukan: 60 pg/ml eşik değerde duyarlılık %81
Fungal PCRFungal PCRPrimerler ve en uygun teknik için sonu gelmez arayışlar
Van Burik J et al. JCM 1998;36:1169.Van Burik J et al. JCM 1998;36:1169.Ostrosky-Zeichner, et al. CID 2005;41:654Ostrosky-Zeichner, et al. CID 2005;41:654
SEROLOJİK TESTLER?
ÖU 04/2007
1699 YBÜ hastası
Haftalık idrar, trakeal Haftalık idrar, trakeal ve mide kültürlerive mide kültürleri
719719Kolonize değilKolonize değilİnfekte değilİnfekte değil
883883≥≥1 bölge 1 bölge kolonizekolonize
9797İnvaziv İnvaziv
infeksiyoninfeksiyon
YBÜ’nde “Candida Skoru”YBÜ’nde “Candida Skoru”Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730
ÖU 04/2007
YBÜ’nde “Candida Skoru”YBÜ’nde “Candida Skoru”Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730
ÖU 04/2007
YBÜ’nde “Candida Skoru”YBÜ’nde “Candida Skoru”Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730
ÖU 04/2007
YBÜ’nde “Candida Skoru”YBÜ’nde “Candida Skoru”Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34: 730
Eşik değer: 2.5 (duyarlılık %81, özgüllük %74): Sepsis + 3 risk faktöründen herhangi biriSkor >2.5 olan hastada kanıtlanmış İK riski 7.75 kat daha fazla.
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
Kan kültüründe üremeGram boyası: Maya
ÖU 04/2007
Germ tüp sonucunu beklerken (24 saat)
NE ZAMAN ve HANGİ İLAÇ başlanmalı?
ÖU 04/2007
ÖU 04/2007
FLCZ başlama gün gün 00 gün gün 2 2
güngün 33
güngün 4 4
FLCZ Tedavisinin Başlanması ve SonuçFLCZ Tedavisinin Başlanması ve SonuçGerey et al. CID 2006;43:25.Gerey et al. CID 2006;43:25.
N=230
mor
talit
em
orta
lite
ÖU 04/2007
SEÇENEKLER
●FlukonazolFlukonazol
●VorikonazolVorikonazol
●KaspofunginKaspofungin
●AnidulafunginAnidulafungin
●MikafunginMikafungin
●Amfoterisin BAmfoterisin B
●Amfoterisin B lipid formülasyonlarıAmfoterisin B lipid formülasyonları
ÖU 04/2007
A
B
C
I II III
Continue therapy for 2 weeks after
disappearance of signs and symptoms
Lower doses suffice inLower doses suffice in less critically illless critically ill
patientspatients
First line•Fluconazole•Ampho B•Candins•Voriconazole
Combination of Combination of
antifungals antifungals •Biological response modifiers
FFlu-resistancelu-resistance
• CCombinationombination therapytherapy
-Early start therapy-Flu-resistant strains •AmphoB formulations•Candins•Voriconazole
Ben DePauw’dan
ÖU 04/2007
Merkeze ilişkin:Merkeze ilişkin:CandidaCandida türlerinin dağılımı türlerinin dağılımı
ve ve duyarlılığıduyarlılığı
ÖU 04/2007
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
C.albicansNon-albicans Candida
A.B.D.de Hastanede Gelişen KandidemiA.B.D.de Hastanede Gelişen KandidemiTrick WETrick WE, et al., et al. CIDCID 2002,35:627.2002,35:627.
A.B.D.de Hastanede Gelişen KandidemiA.B.D.de Hastanede Gelişen KandidemiTrick WETrick WE, et al., et al. CIDCID 2002,35:627.2002,35:627.
ÖU 04/2007
0
20
40
60
80
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
C. albicans
non-albicans
Hacettepe 1999-2004Hacettepe 1999-2004CandidaCandida İzolatları-Tüm Örnekler İzolatları-Tüm Örnekler
Arıkan S, 2005Arıkan S, 2005
%%
ÖU 04/2007
0
20
40
60
80
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
C. albicans
diğerleri
Hacettepe 1999-2006Hacettepe 1999-2006CandidaCandida İzolatları- Kan İzolatları- Kan
%%
Sancak B & Arıkan S, 2006Sancak B & Arıkan S, 2006
ÖU 04/2007
Etkene İlişkin:Etkene İlişkin:C. krusei C. krusei ve ve C. glabrata C. glabrata (FLCZ, (FLCZ, C. glabrata‘C. glabrata‘da VRCZ?)da VRCZ?)C. parapsilosis C. parapsilosis (Ekinokandinler?)(Ekinokandinler?)
ÖU 04/2007
Hastanın durumu stabil mi?Hastanın durumu stabil mi?
ÖU 04/2007
FLU vs. FLU+AmBFLU vs. FLU+AmBRex et al. CID 2003Rex et al. CID 2003
ÖU 04/2007
FLU vs. FLU+AmBFLU vs. FLU+AmBRex et al. CID 2003Rex et al. CID 2003
FLU + AmBFLU + AmB FLU + plaseboFLU + plasebo
ÖU 04/2007
Daha önceden azol kullanımı var mı?Daha önceden azol kullanımı var mı?
ÖU 04/2007
0
1
2
3
4
1988 1989 1990 1991 1992
C.albicans
C.tropicalis
C.glabrata
C.krusei
FLUFLU
M.D.A.C.C.’da KandidemiM.D.A.C.C.’da KandidemiAbi-Said et al. CID Abi-Said et al. CID 1997;24:11221997;24:1122
M.D.A.C.C.’da KandidemiM.D.A.C.C.’da KandidemiAbi-Said et al. CID Abi-Said et al. CID 1997;24:11221997;24:1122
1,00
0 h
asta
ne
yatı
şı b
aşın
a ep
iso
d s
ayıs
ı1,
000
has
tan
e ya
tışı
baş
ına
epis
od
say
ısı
ÖU 04/2007
FLCZ KullanımıFLCZ Kullanımı VRCZ??VRCZ??
ÖU 04/2007
C.glabrataC.glabrata suşlarında FLCZ ve VORI suşlarında FLCZ ve VORIPfaller MA, Diekema DJ. JCM 2004;42:4419.Pfaller MA, Diekema DJ. JCM 2004;42:4419.
ÖU 04/2007
Konağa İlişkin Diğer Faktörler:Konağa İlişkin Diğer Faktörler:Böbrek yetmezliği (AmB ve Böbrek yetmezliği (AmB ve
lipid formları)lipid formları)İlaç etkileşimleri (Azoller)İlaç etkileşimleri (Azoller)Uzun süreli tedavi (AmB)Uzun süreli tedavi (AmB)
top related