nororadyolojide embolizasyon -...

NORORADYOLOJiDE EMBOLiZASYON

EMBOLIZATION IN NEURORADIOLOGY

Cemil Yagcl. Umman Sanhdilek

Ankara Universitesi Tip Fakiiltesi Radiodiagnostik Anabilim Dab

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 3 : 181-187. 1992

6ZET : Giri~imsel nororadyolojide son Ylllardaonemli ilerlemeler olmu~tur. Giri~imsel nororadyo­lojinin esas ilgi alam embolizasyondur. Embolizasyon­da katl ya da SlVl embolizan maddeler kullaml1r.Embolizasyon: kesin tedavi amaoyla. cerrahiye yar­dlmo olmak i9n ya da palyatif tedavi amaoyla ya­

pllabilir. Embolizasyon uygulanan ba~hcalezyonlar;menengiomalar. arteriovenoz malformasyonlar. arte­riovenoz fistiiller. anevrizmalar gibi intrakranial: ju­venil anjiofibromalar. paragangliomalar gibi

ekstrakraniallezyonlardlr.

Anahtar Kelimeler : Terapotik Embolizasyon. Gi­ri~imsel Radyoloji.

G1Ril?

Giri;;imsel nororadyolojinin kapsaml it;inde biyop­si, anjioplasti ve embolizasyon vardIr. Ancak esas il­gi alam embolizasyondur. Son on YIIit;inde giri;;imselnororadyolojik incelemelerin geli;;mesiyle embolizas­yon bir dizi norolojik hastahgm tedavisinde du;;unul­me si gereken bir yontem haline gelmi;;tir. FloroskopiaYgItlanmn. kateterlerin. embolik ajanlarm. anjiografitekniklerinin geli;;mesi ve norovaskuler anatominindaha iyi anla;;llmasl bu geli;;melerde onemli rol oy­naml;;tu.

Embolizasyonda ama<;;anormal bir vaskuler ya­pI ya da nidusu <;evredokulann normal kan aklmmlkoruyarak superselektif olarak tlkamaktu. Yapllan i;;­lem genellikle irreversibl bir i;;lemdir. Bunedenle em­bolizasyonun guvenli ve ba;;anh olabilmesi i<;innorovaskuler anatominin <;okiyi bilinmesi ve i;;lem­den once aynntIh bir anjiografik inceleme yapIlmaslgerekmektedir (5.7.8.9.10.15.20).Yapllacak bu anjiog­rafik inceleme ile lezyonun hangi damar veya damar­lardan beslendigi saptamr. Aynca;

a) Lezyonu besleyen damar ya da damarlarla di­ger damarlar arasmdaki var olabilecek anastomozlargosterilir.

b) Lezyonun distalindeki kan abml oram ve ref­lu olaslhgl gosterilir.

c) Lezyonun haeml ve varsa arteiovenoz ;;antla­nn durumu ortaya konulur.

SUMMARY: Many advances have occured in theinterventional neuroradiology in recent years. Themain concern ofinterventional neuroradiology is em­bolization. Particulate or liquid agents are used as em­bolic agents. Embolization may be used as the dennitetreatment. as an adjunct to surgery or as a palliativetreatment. Embolization is performed in intracraniallesions such as menengiomas. arteriovenous malfor­mations. arteriovenous nstulas and aneurysms andextra cranial lesions such as juvenile angiofibromasand paragangliomas.

Key Words: Embolization therapeutic. Interven­tion studies.

Buttin bu bulgular. kullamlacak embolizasyon i;;­leminin tipini ve kullamlacak embolizan maddeninmiktanm belirlemede yardlmo olur. Normal anjiog­rafik incelemelerde gosterilemeyen ancak her ki;;idevar olan potansiyel anastomozlann embolizasyonunge<;safhalannda distal kan aklmmm azalmasl ile ak­tif hale gelebilecegi unutulmamahdlr.

Giri;;imsel nororadyolojide de genellikle femoralarterden girilerek istenen damara ula;;lhr. 5Fveya 6Fkateterle olabildigince lezyona yakla;;lhr. Daha son­ra gerekirse bu kateter i<;inden mikrokateter ilerleti­lerek damara daha superselektif olarak ula;;llabilir.Gunumuzde en <;ok kullamlan mikrokateterlerTracker-18 infuzyon kateterleridir (5.10).

EMBOLiZASYON iNDiKASYONLARI

Gunumuzde embolizasyon bir<;ok ama<; i<;inya­Pllmaktadu. Bu ama<;lar ;;u ;;ekilde slralanabilir.

a) Arteriovenoz fisttil (AVF). anevrizma ve anjio­matoz malformasyonlann kesin tedavisinde. ayncabu patolojilerde cerrahiye yardlmo olmak amaoylapreoperatif uygulanmaktadlr.

b) A;;lfl vaskuler ttimorlerde vaskulariteyi. dolaYI­siyle kan kaybml azaltmak it;in cerrahiden once yapll­maktadlr. Embolizasyon operasyon slrasmdaki kankaybml ve operasyon suresini onemli derecede azaltu.

c) BaZIanjiomalarda. inoperabl ttimorlerde ve inat­<;1 burun kanamalannda palyatif tedavi amaayla em­bolizasyon yapllmaktadlr (1.4.5.15.20).

181

EMBOLizAN MADDELER

ilk kullamlan embolizan maddeler kan plhtISl,kasya da subkutan yag dokusu gibi otolog maddelerdi.Kan plhtlSl saatler veya giinler i<;indeabsorbe olmak­tadlr. Kas ve subkutan yag dokusu ile yapllan embo­lizasyonlar daha kallCl olmakla birlikte bunlan eldeetmek i<;inde ayn bir cerrahi insizyon gerekmekte­dir. Bu nedenle daha somalan bu otolog maddelerinyerini tamamen yabanCl maddeler alm1i?tlr.YabanClbir maddenin ideal bir embolizan olabilmesi i<;in;ko­lay sterilize olabilmesi. non toksik olmasl, non anti­jenik olmasl, kateterlerin i<;indenkolayca ge<;ebilmesi.kahCl etkili olmasl ve radyoopak olmasl gerekmek­tedir (5.7,9).Giiniimiizde kullamlan embolizan mad­deler katl ve SIVlembolizan maddeler olarak ikiyeaynhrlar.

I - KATI EMBOLizAN MADDELER

a) Partikiil embolizan maddeler : Damarda me­kanik blokaj yapan maddelerdir. Polivinil alkol (PVA)en <;okkullamlan partikiil embolizan maddedir. <;ap­lan 150-1180mikron arasmda degii?en partikiiller ha­linde haZIrlamr. PVA partikiilleri kallCl olmasmaragmen bunlann kullamlmasl ile elde edilen vaskii­ler tlkanma slkhkla kahCl degildir. Partikiillerin <;ev­resinde irregiiler rekanalizasyon olui?abilir. Bunedenle PVA sadece kallCl vaskiiler tlkanmamn ge­rekli olmadlgl; tiimor, arteriovenoz malformasyon(AVM) gibi lezyonlann preoperatif devaskiilarizasyo­nu i<;inkullamhr. iyi bir distal penetrasyon ve tiimornekrozu sagladlgl i<;intiimor embolizasyonu kii<;iik(200-300 mikron) partikiillerle yapllmahdlr. Ancakanastomozlardan ge<;mei?anslan yiiksek oldugundan150-200mikrondan kii<;iikpartikiiller kullamlmama­hdlr. Tehlikeli anastomozlan olan tiimorlerin ve

AVM'lann embolizasyonlarmda biiyiik (500-1100mik­ron) partikiiller tercih edilmelidir (5,9.11.14).

b) Jelatin toz ve siingeri: Jelatin tozu preopera­tiEtiimor embolizasyonunda kullamlabilecek miikem­mel bir ge<;ici embolizan maddedir. Ancakpartikiillerinin kii<;iik(40-60mikron) olmasl nedeniylenormal anaztomozlardan ge<;ebilir.

c) Cerrahi ipek siitiirleri: 6-0,0.7metrik ipek 1-2cm uzunlugunda kesilerek embolizan madde olarakkullamlabilir. Genellikle beyin AVM'lanmn preope­ratif embolizasyonunda PVA ile birlikte kullamhr. Be­yin AVM'lan slkhkla fistiil i<;erirler. PVA ileembolizasyona bai?lalllrSa bu maddeler fistiillerdenge<;erekpulmoner dolai?lma katIlabilirler. ipek siitiir­lerle embolizasyona bai?lalllrsa fistiiller tIkalllr ve em­bolizasyon PVA ile tamamlalllr. Aklm yavai?ladlk<;asiitiirlerin refIii olma i?anSlarttlgmdan sadece bai?lan-

182

gl<;embolizasyonda kullallllular. tarn embolizasyoni<;inkullallllmazlar.

d) Koiller: <;elikten yap1lm1i?,katlalllr niteliktetellerdir. Periferik embolizasyonda uzun siiredir kul­lallllmaktadlrlar. Bai?-boyunembolizasyonunda dahaaz kullallllirlar. Slkhkla tarn embolizasyon olui?turma­dlklan gibi diger embolizan maddelerin ge<;ii?inideengellerler. Aynca balonlarda oldugu gibi pozisyon­lanllln degii?tirilememesi. test edilememeleri. isten­medik bir yere yerlei?tirilirlerse <;1kamlamamalan gibislmrlamalan vardlr. Mikrokateterler i<;indenge<;ebi­len yeni mikrokoiller gelii?tirilmii?tir.Bu koillerle kii­<;iikkavernoz-internal karotis fistiil. dural AVM gibidiger yontemlerle ulai?llamayan lezyonlann emboli­zasyonu yapllabilmektedir. Ancak mikrokoillerde debiiyiik koillerde olan problemler oldugundan kulla­llllmalannda belirli sllllrlamalar vardlr.

e) Balonlar: ilk kez 1974 Yllmda Serbinenko ta­rafmdan gelii?tirilmii?tir.Fistiil ya da damann i<;indeistenen lokalizasyonda yerlei?tirilebilmeleri; haClffi,i?e­kil ve pozisyonlan uygun degilse <;lkanhp degii?tirile­bilmeleri nedeniyle onemli embolizan maddelerdir.Giiniimiizde lateks ve silikon balonlar kullamlmak­

tadlr. Silikon balonun genii?leme katsaYlsl daha yiik­sek. daha yumui?ak ve yan ge<;irgendir. Lateksge<;irgendegildir. Silikon yan ge<;irgen oldugundanMetrizamid gibi izoosmolar solusyonlarla i?ii?irilme­lidir. in vivo olarak lateks balon 2-4hafta, silikon ise

6 aydan fazla i?ii?irilmii?durumda kalir. Daha somabasit traksiyonla kii<;iilerekdegii?iki?ekilde ve haClmahrlar. Anevrizma gibi kahCl i?ii?irmegerektiren du­rumlarda balon HEMA (2-hidroksietil metakrilat) ilei?ii?irilir.HEMA radyoopak olmadlgmdan Metrizamidile kani?tmhp verilir ve verildikten soma yaklai?lk 30dakika i<;indekahCl olarak katllai?lr. Zamanla balon<;oziiniipkaybolsa da HEMA yerinde kahr.

11 - SIVI EMBOLizAN MADDELER

a) Siyanoakrilat tiirevleri : Giiniimiizde en <;ok

kullallllan SIVlembolizanlar dokuya yap1i?kan mad­deler olan siyanoakrilat grubu maddelerdir. Ge<;mii?­te en <;okmCA (izobutil-2-siyanoakrilat) kullamlmli?1Jr.Bugiin NBCA (N butil-2-siyanoakrilat) slkhkla kulla­llllmaktadlr. <;ahi?malar mCA'in zaYlf mutajenik et­kisi oldugunu gostermii?tir. NBCA da boyle bir etkigosterilememii?tir. NBCA kontrast madde, serum fiz­yolojik veya kan ile kari?Ilai?tlgmdapolimerize olur.Ancak suda % 5 Dekstroz solusyonunda polimerizeolmaz. iopentilat. asetik asit gibi maddeler polimeri­zasyonu geciktirir. NBCA opasifikasyon i<;inTantali­urn tozu ile birlikte kullalllhr. SlVlembolizan madde­

ler kii<;iik anastomozlardan kolayhkla ge<;ebilirler.PVA mikrosirkulasyonu tlkamazken SIVlmaddeler

kapillerleri de tlkadlklanndan kranial smlr paralizi­lerine neden olabilirler. SIVIembolizan kullamldlgm­da kateterin embolizasyon slrasmda damar duvannayapl:;apkalmamasl dikkat edilmesi gereken noktalar­dan birisidir. NBCAdii~iik viskositesi nedeniyle mik­rokateterden kolayca verilebilir. Kullamlmakta olanembolizan maddeler iQ.nde en kahasl olduklanndanembolizasyonun tedavinin tek sec;:enegioldugu du­rumlarda terdh edilirler (1.5,9.14).

b) Etanol (% 95 etil alkol) : intrakranial enjek­te edildiginde sitotoksik ve iskemik hasar yapar. An­cak bu etki sadece yiiksek konsantrasyonda kulla­mldlgmda olu~ur. Malign tiimor embolizasyonundaoldugu gibi devaskiilarizasyondan c;:oknekrozun is­tendigi durumlarda sec;:ilebilir.

ANESTEZi VE iZLEM

Embolizasyon slrasmda reaksiyonlann izlenebil­me si iQ.nhastanm uyamk olmasl terdh edilir. Agnhbir embolizan olan Etanol kullamldl8tnda, pediatrikya~ grubu embolizasyonunda ve dikkatli norolojik iz­lem gerekmedigi olgularda gene I anestezi uygula­nabilir.

Biiyiik damar okliizyonu ya da test okliizyonu ya­pllan hastalarda trombus olu~masml onlemek ic;:intarn heparinizasyon yapllmahdlr. intrakranial mikro­kateter uygulamasmda heparin kullamlmasl hakkm­da fikir birligi yoktur.

Embolizasyon; yiiksek rezoliisyonlu fioroskopi,"road mapping" gibi ozellikleri nedeniyle sadece mo­dem DSA aletleri ile yapilabilir. Konvansiyonel dhaz­larla embolizasyon yapllamaz. Embolizan madde elile, dii~iik basmc;:ta.refiii ba~laymcaya kadar verilme­lidir. HIZhenjeksiyon embolizan maddenin retrogradaklm riskini artmr. Embolizasyon tamamlandlktansoma almacak kontrol grafileri kateter ic;:indeembo­lizan madde kalml~ olabileceginden embolizasyonunyapildl8I kateter ile yapllmamah, yeni bir kateter kul­lamlmahdn (5.8.9.10.11.12,20).

EMBOLizE EDiLEBiLEN LEZYONLAR

1- iNTRAKRANiAL LEZYONLAR

a) Kitleler: Preoperatif embolizasyonun en slkuygulandl8I intrakranial tiimorler menengiomalardlr.Menengiomalar zengin kan akIml olan duradan kay­naklandlklanndan a~m vaskiiler tiimorlerdir. Benigntiimorler olduklanndan en iyi kiir total eksizyonla sag­lamr. Embolizasyonda amac;:cerrahiyi daha emin kll­mak ve tarn eksizyonu saglamaktlr. Embolizasyonozellikle damarlanna cerrahi yakla~lmm zor oldugukafa kaidesi menengiomalannda yararhdlr. Mikroem-

boli tiimoriin mikrosirkulasyonuna katlhr ve tiimo­rii devaskiilarize eder. Bunun sonucu tiimor nekroze

olur. kitle etkisiazahr ve cerrahi yakla~lm kolayla~n.Menengiom embolizasyonunda PVA kullamlmaslonerilmektedir. Menengiomalar eksternal ve internalkarotis ile. vertebral arterlerden kan alabilirler. An­

cak menengiom embolizasyonu genellikle tiimorekan saglayan eksternal karotis artflrin dallannm em­

bolizasyonu ile slmrhdlr. (~ekill a-b). Embolizasyon­dan 'soma maksimum trombozisin olu~masl ic;:incerrahiden once en az 24 saat beklemek onerilir. An­

cak PVA etrafmda rekanalizasyon olabilecegmden cer­rahi i~lem 7-10 giin iQ.nde yapllmahdn (5.15).

~ekil 1 a) Sol ekstemal karotls arterden beslenen gent, booyutlarda menengioma.

~ekill b) PVA ile embollzasyondan sonra. K1tle boyanmasl yok.

A~m vaskiiler olan noromalarda da embolizasyonyapllabilir.

b) Arteriovenoz malformasyonlar (AVM) : int­rakranial AVM'larda embolizasyon; cerrahiyi veyaradyoterapiyi kolayla~tlrmak iQ.nya da primer teda­vi olarak yaplhr. AVM'lar genellikle daha once ka­naml~sa, lokalizasyonu nedeniyle kanama egilimi

183

yiiksekse veya anjiografide venoz ak!~ta stenoz bul­gulan varsa tedavi edilirler. Bu lezyonlarm emboli­zasyonunda esas ilerleme mikrokateter teknikleriningeli~mesi ile olmu~tur. Onceleri AVM embolizasyo­nu Siyanoakrilat gibi SIVlmaddelerle slmrhydl. Gii­niimiizde ise PVA. cerrahi ipek sutur gibi katI mad­deler kullamlabilmektedir. Bir r;:okcerrah NBCA em­bolizasyonunun cerrahi rezeksiyonu engelledigi go­rii~iindedir. PVA ve ipekte ise boyle sorun yoktur (5).

Teknik. mikrokateteri AVM'u besleyen arterin ir;:i­ne yerle~tirmeyi kapsar. Kateter yerle~tirildikten son­ra kontrol grafileri r;:ekilipsadece lezyonun doldugu,normal arterlerin dolmadlgl goriintiilenir.

Preoperatif embolizasyonda PVA kullamhr. PVApartikiiller AVM ir;:indekifistiillerden ger;:erekpulmo­ner emboli yapabilir. Bu komplikasyon i~leme ipeksiitiirlerle ba~lamp geni~ fistiiller tIkandIktan somaPVA verilerek onlenebilir. Ancak siitiir fazla verilir­

se reflii olabilecegi unutulmamahdlr. Aym nedenlekiir;:iikkoiller de kullamlabilir. Bazan r;:oksaYlda koilgerekebilir (~ekil 2 a-b-c).

~kil 2 a) Sagda orta serebral arter distal dallanndan dolan AVM.

~ekil 2 b) Koil ve PVA ile embolizasyondan sonra.

184

~ekil 2 c) Bmbolizasyondan sekiz ay sonra kontrol DSA.

Daha kaha embolizasyon istendiginde NBCA gi­bi akrilik maddeler kullamhr. NBCA sadece emboli­

zasyon ile tarn tedavi edilmek istenen olgularda veAVM hacmmm kiir;:iiliipradyoterapinin efektif olmaslistenen olgularda kullamhr.

Dural AVM'larda ve r;:ocuklardagoriilen Galen ve­ni malformasyonlannda da embolizasyon yapuabilir.

c) Arteriovenoz fistiiller : AV fistiiller damar yrr­tIlmasma bagh arter ile yen arasmda anormal bagIantIolmasldlr. Sonur;:tabasmr;:fark! nedeniyle bu lezyon­dan a~Irl kan ger;:erve drenaj venlerinde geni~lemeve uzama olur. Bazan fistiilden a~Irl kan ger;:mesiilearterin distaline giden kan azahr; norolojik semptomve defisit olu~abilir. C;ogufistiil travmaya sekondergeli~ir.

AV fistiiller en r;:okinternal karotisin kavernoz par­r;:asmdagoriiliir. Karotisin bu parr;:aSIduraya yapl~Ik­tIr ve herhangi bir delid travma arterde Yllulmayaneden olur. Bu fistiillerin r;:ogusuperior oftalmik ve­ne drene olur. Klinik olarak proptozis. kemozis ve gozhareketlerinde k!sltlanma olur. Bu lezyonlarm embo­lizasyonu lezyona arteryel yolla balon yerle~tirilerekyaplhr. Once DSA ile fistiiliin yeri saptamr. Soma ba­Ion fistiil ir;:ineyerle~tirilerek ~i~irilir. Balon sadecekontrast madde ile doldurulursa zamanla sonecegin­den kaha olmasl istenirse HEMA ile ~i~irilir. Fistiilbalon ir;:inuygun degilse mikrokateter ile koil yerle~­tirilebilir. Ancak koilin geri r;OOpinternal karotise ka­r;:abilme~anSIdikkate ahnmahdlr. Karotikokavernoz

fistiillere inferior petrozal siniis veya oftalmik veninretrograd kateterizasyonu ile de ula~uabilir. Ancak ve­noz yakla~lm zor ve komplikasyonlan yiiksektir (5).

Kavernoz fistiillerde en son ba~vurulacak yol ka­rotis arterin tamamen tIkanmasldu. Karotis arter to­lerans testinden soma balonla tarn olarak tIkamr.

i~lem somasmda kusma ve oksiiriik balonun yerin-

den oynamasmm gostergesi olabilir (5.8).

Vertebral arter fistiilleri ve eksternal karotid fis­

tiillerinde de balon embolizasyonu uygulanabilir.

d) Anevrizmalar: Anevrizmalar; psodoanevriz­ma. kavernoz internal karotid anevrizmalar. intrak­

ranial anevrizmalar diye ii~ gruba aynhrlar.

Psodoanevrizmalar nadir lezyonlardrr. internal ka­rotis arterin ve vertebral arterin boyun par~aSlm tu­tar. Tedavileri cerrahidlr. Emboli riskleri fazladlr. Bu

anevrizmalann i~ine balon yerle~tirmek balonu des­tekleyecek ger~ek duvar olmadlgmdan imkanslzdlrve anevrizma balonla tromboze olmaYIP devamh ge­ni~ler. Kavernoz internal karotis arter anevrizmalankitle etkisi ile belirti verirler. Kranial sinir paralizisi.gorme bozuklugu. ~iddetli ba~ agnsl yaparlar. Yerle­~irnlerinedeniyle sIkhkla inoperabl kabul edilirler. Te­davide ana arter korunarak ya da korunmadan balonokluzyonu yaplhr. Balon anevrizmanm i~e yerle~­tirilip serum fizyolojik veya benzeri madde ile anev­rizmaYI dolduracak ~ekilde ~i~irilir. Balonun uygunpozisyonda oldugu goriildiikten soma daha once ve­rilen madde ahnarak yerine HEMA verilir. Anevriz­ma boynunun geni~ olmasl ya da taze trombusnedeniyle balonla tedavi edilemezse ana arter fed aedilebilir. Karotis ve vertebral arterlerin balonla ok­

luzyonunun cerrahiye kar~l esas iistiinliigu uyamk du­rumdaki hastaya kaha okluzyondan once test okluz­yonlarm yaprlabilmesidir. Norolojik defisit yoksa ka­ha okluzyon yaplhr. Kaha embolizasyonun primerriskleri kaha iskemi yapabilen hipotansiyon ve aka­nan damarm distalinde olu~an trombiisten emboliolmasldlr.

Test edilemediklerinden. hareket ettirilemedikle­

rinden. distale yer degi~tirebildiklerinden anevrizmaembolizasyonunda koiller kullamlmaz.

intrakranial anevrizmalar da kavernoz anevrizma­

lar gibi tedavi edilirler. Anevrizma i9nde taze trom­bus varsa trombusun organizasyonuna izin vermeki~ tedavi al1:1hafta ertelenmelidir. Taze trombus i~e­ren anevrizmaya balon yerle~tirilirse distal emboli­riski vardlr (5.8).

Anevrizmalann balon embolizasyonundaki anasorun. balonun SF veya benzeri slVllarla dolduruldu­gunda zamanla sonmesi. HEMA ile doldurulursaanevrizmamn kitle etkisinin kahCl hale gelmesidir.

11 - EKSTRAKRANiAL LEZYONLAR

a) Juvenil Anjiofibromalar : Erkek ~ocuklarda.pubertede. nazofarenkste geli~en benign ancak lokalinvaziv tiimorlerdir. SIkhkla nazal obstruksiyon ve bu­run kanamasl ile belirirler. Sfenoid siniis ba~ta olmak

iizere infra temporal fossa ve pterigopalatin fossa i~euzamrlar. Daha az slkhkla maksiller siniisii tutarlar.

intrakranial yaYlhm sadece ilerlemi~ olgularda olur.Bu tiimorii en slk besleyen damarlar distal internalmaksiller. aksesuar meningeal ve assendan faringe­al arterlerdir. Kanama slkhkla bilateraldir (3.5.9.12).

Embolizasyonda en iyi sonu~ PVA ile ahmr. Prok­simalden yapllacak okluzyon sonUcu maksiller bol­gede geli~ecek ~ok saYldaki kollaterallerle kanlanmayeniden saglanabileceginden koiller kullamlmamah­du. Embolizasyondan soma cerrahide kan kaybl ge­nellikle minimaldlr (~ekil 3 a-b).

~ki1 3 a) Sag maksiller arterden beslenen juvenU anjiofibroma.

~ekil 3 b) PVA ile embolizasyondan sonra.

b) paragangliomalar: SlklIkla timpanik kavite. ju­guler fossa. karotid bifurkasyon ve vagal zincir bo­yunca yerle~en a~m vaskiiler ba~-boyun tiimorlerdir.Genellikle benign. % 10oranmda multifokaldrrlar. An­cak multifokal olduklannda sadece bir tanesi semp­tomatiktir (5.9.11.17.19). Biitiin paragangliomalannkan akimlanm assendan faringeal arter saglar. Tiimorgeni~ledik~e eksternal karotisin diger dallanndan da

185

kan alabilirler. ileri derecede vaskiiler ve AV ~antlari<;erentiimerlerdir. Embolizasyona assendan faringealarterden ba~lanmahdlr. Ama<;tUrner ic;idevaskiilari­

zasyondur. Kullamlan madde PVA'diir. Assendan fa­rirlgeal arterin tehlikeli anastomozlan nedeniyleembolizasyona <;okkii<;iikpartikiillerle ba~lanmama­hdlr. (~ekil 4 a-b ve ~ekil 5 a-b-c-d).

~ki1 4 a) Bilateral "carotid body" tiimorii.

~ekil 4 b) PVA ile embolizaayon sonrasJ.

~ekil 5 a) SaAda "glomus jugulare" tUmorii.

186

~ki1 S b) PVA ile embolizasyondan soma.

~ki1 S c) ik1 ay soma kontrol DSA. Opere edilmeyen hastadakidenin yeniden opaklaftJA1 goriiliiyor.

~ekil S d) 2. embolizaayondan sonra.

c) Burun Kanamalan : Embolizasyon ezellikle ka­nama diatezlerine bagh burun kanamalarmda etkili­dir (5.9.15).

KOMPLiKASYONLAR

Deneyimli ki:;;ilerceyaplldlgmda oddi komplikas­yonlar nadir olmakla birlikte selektif anjiografinin bu­tun risklerini ta:;;ular. Eu arada dogrudanembolizasyona bagh komplikasyonlar da gorulebilir:

a) En onemli komplikasyon embolize edilen lez­yondaki AV fistiiller yolu ile akciger embolisi olu:;;­masidlr.

b) Doku nekrozuna bagh geQo ate:;;.lokalize agnve odem olu:;;abilir.

c) Reflu ya da anastomozlar yolu ile normal do­kulan besleyen damarlarda tIkanma olabilir.

d) Ozellikle SIVlembolizanlann kullamldlgl du­rumlarda sinirleri besleyen arteriollerin tIkanmasmabagh kranial sinir paralizileri olu:;;abilir.

e) Nekrotik ya da iskemik bolgeden yuzeyel ka­namalar olabilir.

~ Arterlerin kutaneoz dallannm da tIkanmasl ne­deniyle postoperatif yara iyile:;;mesisorunlan olabilir.

g) paragangliomalann embolizasyonu esnasmdakatekolamin sahmmma bagh hipertansif kriz geli­:;;ebilir.

h) Kuc;ukdamarlardaki zedelenmeye bagh anev­rizmalar ola:;;abilir.Ancak nadiren klinik bozukluk ya­parlar (2.5.6.8.9.12.13.15.16.18).

Yazl~ma Adresi : Dr. Umman Sanbdileki.O. Cerrahpa~a TIp FakiiltesiNoro~iriirji Anabilim DahAksaray I iSTANBUL

KAYNAKLAR

I. Brothers MF, Kaufman JCE, Fox AJ. N-Butyl 2-Cyanoacrylatesubstitute for lBCA in interventional neuroradiology:Histopathologic and polymerization time studies. AJNR10:777-786, 1989

2. Davis KR.Embolization of epistaxis and juvenile nasopharyngealangiofibromas. AJNR 7:932-962, 1986

3. Edner G. Anmiko M. Hidmarsch T, et aL Ballon embolization

of the sphenopalatine artery in a case of juvenile angiofibroma.Arch Otorhinolaryngol 234:225-233. 1982

4. Egemen N. Sanhdilek U, Naderi S. Dogan M, Akan H.

Noro~irurjide tUmor embolizasyonu. Norol Bil D. C:6. saYl 3-4.169-171, 1989

5. Eskridge JM. Interventional Neuroradiology. Radiology172:991-1006. 1989

6. Fox AJ, Pelz OM. Lee OH. Arteriovenous malformations of the

brain: Recent results of the endovascular terapy. Radiology177:512-57. 1990

7. Jungreis CA. Horton JA. Horton JA. Pressure changes in the

arterial feeder to a cerebral AVM as a guide to monitoringtherapeutic embolization. AJNR 10:1057-1060. 1989

8. Kendall BE. Interventional Neuroradiology. in "Textbook ofRadiology and Medical Imaging" Ed. Sutton D. churchill­Livingstone. Edinburgh-London-Melbourne-New York. FourthEdition. 1987. pp. 1581-1595

9. Kingsley'D, O'Conner AF. Embolization in otolaryngology. TheJournal of Laryngology and Otology 96:439·450. 1982.

10. Komiyana M. Yasui T. Fu F, et aL A new miaocatheter systemfor endovascular treatment of cerebral arteriovenous

malformations. Surg. Neurol 32:91-97. 198911. Latchaw RE, Gold LHA. Polyvinyl foam embolization of vascular

and neoplasti~ lesions of the head. neck. and spine. Radiology131:669-679. 1979

12. Manelfe C. Lasfaunias P. Ruscalleda J. Preoperative embolization

of intracranial menengiomas. AJNR 7:963-972. 198613, Murphy TP, Brackmann DE. Effects of preoperative embolization

on glomusjugulare tumors. Laryngoscope 99:1244·1247. 198914. Quencer RM. Alias SW, Batnitzky S. et aL Advances in

neuroradiology: Highlights of the 27th annual meeting of theAmerican society of neuroradiology, Orlando. March 19-24,1989.AJNR 10:851-866. 1989

15. ruessel EJ.Functional angiography of the head and neck. AJNR7:927-936. 1986

16. Ruessel EJ.Levy JM. Direct catheter redirection of a symptomatic

errant intracranial silastic sphere embolus. Radiology165:631·633. 1987

17. Schick PM. Hieshima GB. White RA, et aL Arterial catheter

embolization followed buy surgery for large chemodectoma,Surgery April:459-464. 1980

18. Valavanis A. Preoperative embolization of the head end neck:In dications. patient selection. goals end precautions. AJNR7:943-952. 1986

19. van Vrocnhoven TJ. Peutz WHo Tjan TG. Presurgicaldevascularization of a laryngeal paraganglioma. ArchOtolaryngoII08:600-602, 1982

20. Vinualle F. Dion J, Lylyk P. et aL Update on interventionalneuroradiology. AJR 153:23-33. 1989

187