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Patientenkomfort
Würde, Lebensqualität
Reduktion von
Agitation, Angst, Delir, Panik
Senkung der Rate an
Myokardinfarkten, -ischämien
pulmonalen Komplikationen
sekundären (Wund-)Infektionen
posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS)
Ziele von Analgesie & Sedierung
Letalität- und Morbiditätsprophylaxe
Grundsätzlich gilt:
Persönliche Zuwendung
Ruhiges und sicheres Auftreten
Lagerung, Kühlung, Schienung
Anforderungen an die ideale Substanz
Hohe analgetische bzw. sedierende Potenz
Schneller Wirkungseintritt mit guter
„Steuerbarkeit“
Große therapeutische Breite
Kein Einfluss auf andere (Vital-)funktionen
Atemfunktion
Kreislaufstabilität
Übelkeit / Erbrechen
u.a.
Fallbeispiel
Patient: ca. 30 J, m, 176 cm, 76 kg, keine
Vorerkrankungen
Diagnose: psychische Erregung, Hyperventilation
Ziel: - Sedierung
- ggf. Herstellung der Kooperativität
Therapie: ???
Tranquilizer (anxiolytisch, sedierend)
Benzodiazepine Diazepam (Valium®)
Midazolam (Dormicum®)
Neuroleptika (antiemetisch, sedierend)
Phenothiazine Promethazin (Atosil®)
Butyrophenone Haloperidol (Haldol®)
Der Übergang zwischen Sedierung und Narkose ist fließend und
in der Regel eine Frage der Dosierung.
Sedativa
Benzodiazepine
Alle wirken (mehr oder weniger)...
Amnestisch
Antikonvulsiv
Anxiolytisch
Sedierend
Aber auch:
zentral muskelrelaxierend
„atemdepressiv“
Benzodiazepine: steht auch im Lehrbuch
Diazepam
z.B. Valium
Midazolam
z.B. Dormicum
Lorazepam
z.B. Tavor
Dosierungsrahmen
0,1-0,15 mg/KG i.v. 0,3-0,5
mg/KG rektal
0,05-0,1 mg/KG i.v.
0,5 mg/KG nasal (max.
15 mg)
0,015-0,025 mg/KG
1 – 2 mg oral
Wirkungseintritt i.v.: 2-3 min
rek.: 5-10 min
i.v.: 0,5-1 min
nasal: 5-10 min
i.v.: 2-3 min
Klinische
Wirkungsdauer
Lang Kurz Lang
Indikation Entzugssyndrome
Erregung mit Psychose
Anxiolyse
Epilepsie
Erregungszustände
Anxiolyse
Epilepsie
Erregung ohne Psychose
Besonderheiten Aktive Metaboliten Relativ. geringe
therapeutische Breite
Wunderbares
Medikament für die
Angehörigen von
Notfallpatienten
Aus der Praxis
Diazepam
z.B. Valium
Midazolam
z.B. Dormicum
Lorazepam
z.B. Tavor
Junger Mann
Typ Ranjid
10 (+5) mg i.v. 4,5 (+ 3) mg i.v.
15 mg nasal
2 mg i.v.
Geriatrische
Patienten
2,5 (+2,5) mg i.v. 1,5 (+1,5) mg i.v. 0,5 (+0,5) mg i.v.
1mg oral
Kind (z.B. 10kg)
0,5 (+0,5) mg i.v.
2,5 mg nasal
Haloperidol:
delirant, manisch, paranoides Syndrom
5 (+5) mg i.v.
Fallbeispiel
Patient: 76 J, m, 167cm, 70 kg, Vorerkrankungen:
arterieller Hypertonus, normofrequente
absolute Arrhythmie
Diagnose: Sturz aus Bett, V.a. Schenkelhals-Fraktur
Ziel: Nachalarmierung des RTW zur
Schmerztherapie zum Transport ins KH
Therapie: ???
Opioide
Hohe analgetische Potenz
gute Steuerbarkeit
sedierend / euphorisierend
geringe Kreislaufwirkung (Bradykardie)
Atemdepression
Übelkeit / Erbrechen
Thoraxrigidität bei sehr schneller Applikation
Betäubungsmittelgesetz (BtMG)
Miosis
‚Tonuserhöhung‘ der glatten Muskulatur
Das pharmakologische Profil und die
Erfahrung des anwendenden Arztes
sollten
die Wahl des Opioids bestimmen!
Therapie mit Opioiden
Orientierende Äquivalenzdosierungen
Präparat (i.v.) Potenz Äqui-
valenzdosis
(mg)
Dosierung
in mg
70KG, i.v.-
Gabe
Maximale
Wirkung
nach (min)
Wirk-
dauer
(min)
Sufentanyl 1000 0,01 0,01 2-3 30-45
Fentanyl 100 0,1 0,1 4-5 30
Alfentanil 40 0,2 0,5-1 1-2 20
Oxycodon 1,5 7,5 3-4,5 5-10 60
Morphin 1 10 5-10 20 180
Piritramid 0,7 15 4,5-7,5 15-20 300
Tramadol 0,1 150 50 180
Fentanyl
2 ml / 0,1 mg; 10 ml / 0,5 mg
Schneller Wirkungseintritt
Schnelles Wirkmaximum
Sufentanyl
Stärkstes Opioid
Zunehmende Verbreitung
Therapie mit Opioiden
Morphin
1 ml / 10 (20 mg) mg
Drucksenkung im kleinen Kreislauf
durch Histaminliberation (?)
Spätes Wirkmaximum
Piritramid (Dipidolor®)
2 ml / 15 mg
schneller Wirkungseintritt
Spätes Wirkmaximum
relativ wenig atemdepressiv
vergleichende, kontrollierte Studien über den
Einsatz von Opioid-Analgetika in der Notfallmedizin
sind selten
keine evidenzbasierte Empfehlung einer bestimmten
Substanz
Konsequenz: dasjenige Opioid verwenden, mit dem
der Notarzt / die Notärztin vertraut ist
Fentanyl scheint aus pharmakokinetischen
Erwägungen besonders geeignet
Parenterale Applikation der Wahl
Cave: Dosis an Alter und Zustand des Patienten
anpassen
Therapie mit Opioiden
Fallbeispiel
Patient: 38 J, von einer Leiter gestolpert, GCS 15,
vor 2 Stunden Brot gegessen, 75 kg,
Vorerkrankung: allergisches Asthma
bronchiale
Diagnose: dislozierte Fraktur des oberen
Sprunggelenkes
Ziel: Schmerztherapie, Repositionierung,
Schienung
Therapie: ???
Mit Opioiden:
Überwachung der Vitalfunktionen (HF/RR/SaO2)
i.v.-Zugang, Sauerstoff per Maske (maximal)
Gabe von z.B. Fentanyl: 0,1 bis 0,2 mg Fentanyl i.v.
Wirkung abwarten – mindestens 5 Minuten
Wenn unzureichende Spontanatmung: an
„Kommandoatmung“ denken!
Wenn unzureichende Analgesie, ½ Dosis nachgeben,
wieder ausreichend lange warten
Repositionsmanöver
Weiterhin kontinuierliche Überwachung
Analgesie zur Reposition
Mit Ketamin:
Überwachung der Vitalfunktionen (HF/RR/SaO2)
i.v.-Zugang, Sauerstoff per Maske
Gabe von 3mg Midazolam i.v.
Wirkung (Sedierung) abwarten
Gabe von ca. 25-50 mg Ketanest-S® i. v. (ca. 0.5 mg/kg KG)
oder 75 mg Ketanest (ca. 1 mg/kg KG)
Wirkung abwarten – ca. 2 Minuten
Wenn unzureichende Analgesie,
½ Dosis nachgeben, wieder ausreichend warten
Repositionsmanöver
Weiterhin kontinuierliche Überwachung
Analgesie zur Reposition
Wirkung: NMDA-Rezeptor, neuroleptartiger Zustand
Bewusstlosigkeit ca. 10 (-20) min
Analgesie ca. 20-30 min
Indikation: „Kurznarkose“ für invasive Maßnahmen
• Narkoseeinleitung bei instabilem Kreislauf
• Schmerztherapie, z.B. bei Verbrennungen
Dosis: ca. 1 mg/kg Ketanest i.v.
ca. 0,5 mg/kg Ketanest-S i.v.
NW: RR, HF, Salivation, „bad trips“
Ketamin Ketanest, Ketanest-S
Ketamin Ketanest, Ketanest-S
mit Benzodiazepinen kombinieren,
wenn möglich Ketanest-S verwenden
ggf. mit Atropin oder Glycopyrolat (Robinul)
kombinieren
Konzentration der Ampullen beachten
Dosis i.m.: ca. 2x; Dosis nasal: ca. 1-1,5x
große therapeutische Breite
geringe Atemdepression
Schutzreflexe erhalten
für einen kurzzeitigen, starken Schmerzreiz
besonders geeignet
Opioid vs. Ketamin
Opioid Ketamin
Atemdepressiv Keine Atemdepression
Reduktion d. Schutzreflexe Schutzreflexe erhalten
Bradykardie Eher Tachykardie
Eher Blutdruckabfall Eher Blutdruckanstieg
Ggf. verzögerter Wirkungsbeginn Schneller Wirkungseintritt
Eingeschränkte therapeut. Breite Große therapeutische Breite
Vorsicht bei repetitiver Gabe Repetitive Gabe unproblematisch
Keine Hypersalivation Hypersalivation
Sedierung Dissoziativer Zustand
Pitfalls
Cave: Kombination von Benzodiazepin und
Opioid:
„doppelt“ sedierende Wirkung
Verlust der Kommandoatmung
Cave: Kombination von Opioid und Ketamin:
Atemdepressive Wirkung des Opioids kommt voll zum
Tragen!
Möglichkeiten der Applikation
Oral, transdermal, u.a.
Für die Präklinik:
Rektal Pädiatrie
i.m. Agitation ?
i.v.
Intraossär
Nasal Mucosal Atomization Device (MAD): wässrige
Lösungen, 30µm Tröpfchen
Midazolam, Ketanest
Clonidin, Dexmedetomidin
Opiode / Naloxon
Hinweis: mit hohem Druck applizieren, höhere
Konzentrationen wählen, um Gesamtvolumen niedrig
zu halten
Schnelle Diffusion in die Blutbahn
Rasche Anflutung im Liquor
Kein first-pass-Metabolismus
Bioverfügbarkeit besser als oral
Interindividuelle Variabilität
Pharmakinetik der nasalen Applikation
Es ist zu fordern, dass ein Notarzt unabhängig von seiner
Fachrichtung die Fähigkeit besitzt, selbständig eine
Notfallnarkose bei verschiedenen Verletzungsmustern,
Krankheitsbildern und Risiken auch unter prähospital
erschwerten Bedingungen sicher durchzuführen.
Ergänzend muss das rettungsdienstliche Fachpersonal in der
Lage sein, bei einer Notfallnarkose sicher zu assistieren.
„Besonderheiten“ der Präklinik
Patientenseitig:
Unbekannter Patient
hämodynamisch + respiratorisch kompromittiert
Nicht nüchtern
Keine suffiziente Präoxygenierung mgl.
Vomitus, Sekrete, Blut
Instabile Halswirbelsäule
Logistisch:
Zeitkritisch
Limitiertes Equipment
Keine weitere Hilfe vor Ort
Lagerung des Patienten
Limitierter Zugang zum Patienten
Primär:
Schaffung der Möglichkeit zur Oxygenierung und Ventilation mit
Hilfe einer invasiven Atemwegssicherung
Sekundär:
Amnesie, Anxiolyse, Reduktion des Sauerstoffverbrauches, der
Atemarbeit, Vermeidung sekundärer myokardialer und zerebraler
Schäden
Ziele einer Narkose
Narkose = Atemwegsmanagement!!
Der (schmerzgeplagte) Traumapatient (?)
Der Patient mit schwerer Bewusstseinsstörung
Der respiratorisch insuffiziente Patient (NIV??)
Indikationen zur präklinische Narkose
Rasche Gabe eines Hypnotikums gefolgt von
einem Muskelrelaxanz
Die Opioidgabe kann vor, zügig nach den
genannten Substanzen oder im Anschluss an die
Atemwegssicherung erfolgen
Handlungsempfehlung Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen – Anästh
Intensivmed 2015
Präklinische Notfallnarkose
Narkotika
Propofol (Phenol)
Fertige Lösung (0,5%, 1% und 2%)
Dosierung: 1-2 mg/kg KG
Thiopental (Barbitursäure)
Zur Auflösung in NaCl
Dosierung: 2-5 mg/kg KG
Etomidate (Imidazol)
Fertige Lösung (2mg/ml)
Dosierung: 0,1-0,2 mg/kg KG
Sehr kurze Wirkungdauer
Hohe hämodynamische Stabilität
Muskelrelaxierung
Rocuronium vs. Succinycholin Relaxierung vor allem für Nicht-Anästhesisten kein Standard
Nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans (Rocuronium) wird derzeit
empfohlen.
Welches Relaxans? Abwägung zwischen Nutzen (Anschlagszeit,
Verbesserung der Intubationsbedingungen, ggf. Wirkdauer) und
Schaden (‚Nebenwirkungen‘)
Succinylcholin
In der Regel 1mg/kgKG nach 45-60 Sekunden sehr gute
Intubationsbedingungen
Wirkdauer ca. 7 Minuten bis zur Spontanatmung
Rocuronium
1,2mg/kgKG nach 60 Sekunden sehr gute
Intubationsbedingungen
Wirkdauer bis zu 120 min
Sugammadex?!
Pro/Con Succinylcholin; Roessler/Hinkelbein, Anaesthesist 2016
Muskelrelaxierung
Rocuronium vs. Succinycholin Succinylcholin
Maligne Hyperthermie ?
Kalium-Anstieg von ca. 0,3 mmmol/L
Bradykardien (bei einmaliger Gabe)??
Intraokulare Druck?
Rocuronium
Anaphylaktische Reaktionen
Sugammadex:
Anaphylaktische Reaktionen
Bradykardien
....wird so gut wir nicht vorgehalten....
Notfallnarkose beim schwerverletzen Pat.
Handlungsempfehlung Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen – Anästh Intensivmed 2015 - Langversion
Notfallnarkose beim cerebralen Neurotrauma
Handlungsempfehlung Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen – Anästh Intensivmed 2015 - Langversion
Notfallnarkose beim kardialen Risikopatienten
Handlungsempfehlung Prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen – Anästh Intensivmed 2015 - Langversion
Göttingen, Kalenderjahr 2013; 12.364 Rettungseinsätze
6400 (28%) Einsätze mit Alarmierung eines Notarztes,
davon 5320 Einsätze mit elektronischer Dokumentation
und nachfolgender Auswertung
Inzidenz invasiver ärztlicher Maßnahmen im
Rettungsdienst
Bollinger, Roessler, Russo, Notfall- und Rettungsmedizin, 2015
Expertise vorhanden?
Rettungsdienstpersonal
6 – 10 Intubationen bis zum Ende der Ausbildung[1]
1 – 12 Intubationen / Jahr[2,3]
Notärzte
1.7 – 6.7 Intubationen / Jahr[4]
0.5 – 1.5 Intubationen / Jahr[5]
Präklinische „Übung“ ausgeschlossen
Erhalt der Fähigkeit unwahrscheinlich[6]
[1]Johnston BD, 2006; [2]Colwell CB, 2005; [3]Fullerton JN, 2009; [4]Genzürker H, 2003; [5]Gries A, 2006; [6]Bishop, 2001
Invasive Maßnahmen bei präklinischen Kindernotfällen
(Göttingen, RTH & NEF, n = 2271/ 9a)
Intubationen 11 /a
CPR 6 /a
Intraossäre Infusionen 2 /a
Defibrillationen <1 /a
Thoraxdrainagen <1 /a
Seltenheit
Eich C et al. Resuscitation 2009
Göttingen 2000-2008, RTH & NEF:
2040 Kindernotfälle
132 Notärzte
59 eigene präklinische Intubationen (17 Säuglinge)
Alle 3 Jahre eine Kinderintubation pro Notarzt
Alle 13 Jahre eine Säuglingsintubation pro Notarzt
Eich C et al. Resuscitation 2009
Seltenheit
Konzepte
Chirurgischer AW
Maskenbeatmung
Trachealtubus
Supraglottischer AW
Spontanatmung
NIV
Nasenrachentubus
Dörges et al. (2003)
Ventilation Gesichtsmaske vs. klassische LMA: 20 vs. 36 Sekunden
Dörges et al. (1999)
Ventilation Gesichtsmaske vs. LMA, bench-model, CPR:
VtLunge: 240 vs. 715 ml
Magenventilation (l/min): 3 vs. 0.6
Stone et al. (1998)
Erhöhte Inzidenz von Regurgitation Gesichtsmaske vs. LMA (12.5
vs. 3.5%)
El-Orbany et al. (2009)
Gesichtsmaskenbeatmung bis zu 15% d. Fälle erschwert (im
Rahmen von schwierigen Intubationen)
„Exit“ Maskenbeatmung?
Beatmung Intubation
Zeit (s) Erfolg (%) Zeit (s) Erfolg (%)
Intubations-LMA 35 98 45 92
Maskenbeatmung und
Intubation (direkte
Laryngokospie)
44 86 89 60
Timmermann A, Russo SG et al., Anesthesiology, 2007
Studierend im Praktischen Jahr (PJ)
Ohne Vorerfahrungen im Bereich der Atemwegssicherung
Kurze Einweisung an einer Übungspuppe
En
Russo SG, Bollinger M, et al., Anaesthesia, 2013
Gesichtsmaske Larynxmaske
Erfolgsrate – AW-
Trainer
100% 100%
Erfolgsrate - Patient 66% (75%*) 90%
Beatmungsvolumen 426 (190) ml 729 (223) ml
*: 2-Hand-Beatmung und Guedel-Tubus
Studierende der Humanmedizin im 2. klinischen Semester
Im Rahmen ihrer curricularen Ausbildung ohne Vor-
erfahrungen mit der Atemwegssicherung
LMA in-situ
1 2
3
I
II
G
aus Russo SG u. Wulf H: Erweiterte Indikationen der Larynxmaske, AINS 03/2014
I: ‚First‘ Seal ( oropharyngealer Verschlussdruck)
II: ‚Second‘ Seal ( hypopharyngealer Verschlussdruck)
Zum Larynxtubus:
Bei Kindern unter 10 kgKG findet sich evidenzbasiert eine geringere
Erfolgsrate als für die Larynxmaske.
Geringe innerklinische Verbreitung wenig klinische Erfahrung mit
dem Larynxtubus
Konzeptionelle Pit-Falls sind dem Anwender häufig unbekannt
Produktvielfalt (in der Notfallsituation) erscheint nicht sinnvoll
„Unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen
Datenlage und der großen langjährigen klinischen Erfahrung
mit der Larynxmaske in der Elektiv- und Notfallanwendung
bei Kindern kann derzeit zum alternativen
Atemwegsmanagement im Kindesalter mit einem SGA
ausschließlich die Larynxmaske empfohlen werden.“
Videogestütze Intubation
Instrumente
Glidescope™
Storz C-MAC™
McGrath™ Videolaryngoskop
CoPilot VL™
A.P. Advance™
Pentax Airwayscope™
Airtraq™
King Vision
Medan VL
Totaltrack VLM
(LMA CTrach™)
Kleiner, schöner, mobiler, Einmalartikel...
...und für Kinder, incl.
Neonatologie:
Miller-Spatel (Storz)
GlideScope® (Verathon)
Airtaq (Prodol Meditech)
direkt vs. indirekt (=über Monitor)
Modifiziert nach Cavus E et al., Videoassistierte Verfahren, AINS, 2011
Direkte Sicht (optional) direkte Sicht
+ indirekte Sicht
=
Mac-ähnliche o. Miller-Spatel
mit integrierter Optik
obligat indirekte Sicht
z.B. D-Blade oder
GlideScope
Konzept des „interchangable“ blades
AP-Advanced, Venner Medical Vertrieb D-Land: LMA Deutschland
C-Mac, Storz
Abbildung entnommen aus: Cavus et al., Videoassistierte Verfahren, AINS, 2011
Für Kinder
C-Mac System (direkte und indirekte Sicht)
Miller Spatel: Größe # 0 und 1
Macintosh-ähnlicher Spatel: #2
ped. D-Blade (ab ca. 10kg sinnvoll anzuwenden)
GlideScope (obligat indirekte Sicht)
Größen #0 (<1,5 kg), #1 (1.5-3,6kg), #2 (1,8-10kg), #2,5 (10-28 kg)
Airtraq (obligat indirekte Sicht mit Tubusführung)
Größen #0 (‚infant‘) und #1 (‚Pediatric‘)
McGrath Series 5 (obligat indirekte Sicht)
Spatellänge veränderbar (laut Hersteller ab 5 Jahre)
Medan VL (sowohl mit als auch ohne Tubusführung)
Größe #0-1 und #1-2
Stellenwert der Videolaryngoskopie (nicht nur) bei
Kindern
1. Ausbildung
2. Teamarbeit
3. Schwierige Laryngoskopie & Intubation
(unerwartet schwieriger Aw! erwartet schwieriger Aw?)
4. Diagnostik & Dokumentation
5. Schonung der HWS
Russo SG, Weiss M, Eich C. Anaesthesist 2012
Mathew PJ. Minerva Anestesiol. 2013
Laryngoskopie ≠ Intubation
Optische Achse vs. ‚instrumentelle‘ Achse
Zweidimensionales Bild eines
dreidimensionalen Raums
Keine Verschiebung der Weichteile es wird
kein Raum geschaffen; vor allem bei stark
angulierten Spateln, welche der Anatomie
folgen
Sekret, Blut, Erbrochenes
Versagen der Technologie
Vorteile bedingen die Probleme
Intubationslarynxmaske
Eigenes Beatmungsinstrument
Keine Halsreklination notwendig
Blinde oder fiberoptische
Intubation
Indikation:
Unerwartet schwieriger
Atemweg
Instabilitäten der
Halswirbelsäule
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