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GR-EI-PR-01
NOTIFICATION DE SIGNALEMENT DES
EVENEMENTS INDESIRABLES
EHPAD LA BASTIDE
OBJET
Ce document a pour objet de décrire l’organisation de la gestion des évènements indésirables à l’EHPAD La Bastide
OBJECTIF
Evaluer la périodicité des évènements indésirables, minimiser leurs survenues et prévenir les risques
REDACTION
Mme Tinnes Audrey Référent qualité
ELABORATION/REVISION
Elaboration : 2014
2
I- Collecte des informations ..................................................................................... 4
Répartition de l’information .........................................................................................................4
II- Gestion de l’évènement ..................................................................................... 5
II. 1- Cellule de gestion des risques ...........................................................................................5
II. 2- S’il s’agit d’une mesure immédiate : .................................................................................5
II. 3- S’il s’agit d’une mesure non immédiate :..........................................................................5
II. 4- Logigramme .......................................................................................................................7
III- Gestion de la cellule de crise ........................................................................... 14
3
Dans le cadre de la prévention des risques professionnels, des fiches d’évènements indésirables
ont été mis en place depuis février 2013.
Ce document permet d’identifier, d’analyser et de traiter les risques liés à l’activité de
l’établissement et ainsi évaluer les risques et d’anticiper les évènements indésirables.
4
I- COLLECTE DES INFORMATIONS
Tout professionnel dispose de fiches d’évènements indésirables dans chaque infirmerie
des unités nommées GR-EI-FT-01.
La fiche sera remise dans la bannette du responsable qualité ou de la cadre
administrative mis à disposition dans les différentes infirmeries (si l’évènement
concerne la logistique : entretien, restauration, lingerie).
Répartition de l’information
� Le professionnel déclare l’incident à l’aide de la fiche d’évènement indésirable
GR-EI-FT-01.
� Le responsable qualité prend connaissance de l’évènement et le reporte sur le
registre des évènements indésirables GR-EI-FT-02 en précisant :
→ Date, heure et lieu de l’évènement,
→ Le nom du déclarant et du témoin (s’il y a lieu),
→ Personne ou objet concerné par l’évènement,
→ Les circonstances et description des faits,
→ La description des conséquences immédiates et mesures correctives (s’il y
a lieu).
� Le responsable qualité transmet la fiche action au responsable du service
concerné GR-EI-FT-05.
� Le responsable du service concerné juge la nécessité d’une mesure immédiate.
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II- GESTION DE L’EVENEMENT
II. 1- Cellule de gestion des risques
Elle est mise en place pour l’analyse de la criticité des évènements. Dans ce cas :
� La cellule de gestion des risques composée de :
→ La directrice,
→ La cadre administrative,
→ L’infirmière coordinatrice,
→ Le médecin coordonnateur,
→ L’assistante de direction,
→ Le délégué du personnel.
se réunit tous les deux mois afin d’analyser les évènements, proposer des actions. Les
évènements répétitifs feront l’objet d’actions institutionnelles.
II. 2- S’il s’agit d’une mesure immédiate :
� Le responsable du service concerné complète la fiche action GR-EI-FT-05 qu’il
transmet par la suite au responsable qualité qui en informera le déclarant. Cette
fiche action sera alors analysée lors de la prochaine cellule de gestion des
risques.
II. 3- S’il s’agit d’une mesure non immédiate :
� Le responsable qualité transmet l’information au déclarant GR-EI-FT-03 en
précisant la date de l’analyse de l’incident,
� La cellule de gestion des risques analyse l’incident et propose une ou plusieurs
actions correctives à mettre en œuvre en fonction du :
→ niveau de gravité,
→ priorité.
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� Le responsable qualité transmet alors la fiche action GR-EI-FT-04 aux personnes
concernées par l’action ainsi qu’au déclarant pour information,
� Le responsable du service concerné suit alors l’action et informe le responsable
qualité de l’avancement de l’action menée,
� Le responsable qualité met alors à jour le registre GR-EI-FT-02 puis évalue et
établi le rapport d’activité avec le responsable du service concerné,
� Dans le cas où les informations collectées sont imprécises, le responsable qualité
se rapproche du déclarant afin de recueillir un complément d’information.
Quoi ?
Qui ?
Où ?
Quand ?
Pourquoi ?
Comment ?
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II. 4- Logigramme
Incident, risque
Rédaction de la fiche de signalement d’évènements indésirables
Transmettre la fiche de signalement au responsable du service concerné (soins, logistique…)
NECESSITE UNE MESURE CORRECTIVE IMMEDIATE
Enregistrement du signalement sur le registre des évènements indésirables
FIN
Fiche action Information au déclarant
Transmission de la fiche action au responsable qualité
Information au déclarant
Réunion d’analyse
Proposition d’action
Fiche action transmise : *aux personnes concernées pour
action *au déclarant pour information
Suivi de l’action
Mise à jour du registre
Evaluation et rapport d’action
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EHPAD La Bastide
FICHE DE SIGNALEMENT D’UN EVENEMENT INDESIRABLE
Code : GR-EI-FT-01 Version n° 2 Date : 31/07/2013
Fiche à laisser sous enveloppe fermée (confidentialité) au responsable de la qualité et de la gestion des risques
DECLARANT DATE / HEURE / LIEU DE L’EVENEMENT NOM / PRENOM : …………………………………………………… Fonction : ……………………………….…… Date :…… /…… /……. Votre responsable a été informé : � OUI � NON
Date : …… / …… / …… Heure : Lieu : Présence d’un témoin : � OUI � NON Si oui, nom :…………………………………….
L’évènement concerne : � un membre du personnel � un résident � un prestataire (cuisine, ménage) � une personne extérieure à l’établissement � un médicament � un matériel � PASA Produit :……………………………numéro de lot…………………………référence……………….
Circonstances et description des faits : Description des conséquences immédiates Mesures correctives immédiates (si c’est le cas)
Propositions d’actions correctives
Type d’évènement prévalent : Hémovigilance Matériovigilance
� Accident avec exposition au sang (piqure, projection) Faire une déclaration d’accident du travail
� Défaillance d’un lit médicalisé � Défaillance d’un matériel médical (lève malade, chaise de pesée, défibrillateur….) Précisez………….. � Défaillance d’un dispositif médical (gants, seringues…..) Précisez…………………………….
Circuit du médicament Infectiovigilance � Erreur d’approvisionnement � Défaut d’approvisionnement � Erreur de prescription d’un médicament � Erreur d’administration d’un médicament � Erreur de « retranscription »
� Suspicion d’épidémie � Non-respect des mesures de précautions particulières (isolement)
Logistique / informatique Sécurité des biens et des personnes � Défaut d’approvisionnement � Défaut d’entretien des locaux � Problème lié au repas � Matériel défectueux � Problème d’accès au logiciel � Problème d’utilisation du logiciel � Problème de coordination unité de soins - PASA
� Fugue � Vol / disparition d’objet � Violence verbale � Violence physique � Acte de maltraitance � Dégradation d’un matériel, des locaux Le signalement des chutes se fait sur Osiris
Sécurité � Ascenseurs
A
N N E X E
1
9
� Verrouillage des portes � Incendie
� Registre des évènements indésirables (GR-EI-FT-02)
oui non
1 2 A 18/01/2014 16h30 LIEGEOIS Christelle Agent de soins x
2 2 A 23/04/2014 LACABANNE Céline AS x MOUSSY Dominique
Fonction
Diplômé
TémoinN°
d'ordreDéclarantGravité Priorité
Date de l'évènement
Heure de l'évènement
Lieu de l'évènement
résident personnel prestatairepersonne
extérieure à l'établissement
médicament (préciser le
produit)matériel PASA
x
Mr Mistrot a donné un coup de canne
à Mme Boury ainsi qu'un coup de
poing
Séparation des deux résidents et
l'agent a rassuré Mme Boury
x
Au moment du dîner, Mme Baconnet
a pris un couteau qui était sur le
chariot de repas et à menacer deux
résidents et deux soignants. Un
soignant a été mordu au bras droit.
Les soignants ont réussi à la maîtriser
et l'éloigner des autres résidents.
L'évènement concerne
Circonstances Conséquenes immédiates
Hémovigilance
Accident avec exposition au
sang
Suspicion d'épidemie
Non-respect des mesures de précautions particulières ( isoldement)
Erreur d'approvision
nement
Défaut d'approvision
nement
Erreur de prescription
d'un médicament
Erreur d'administrati
on d'un médicament
Erreur de "retranscription"
Matériovigilance
Infectiovigilance Circuit du médicament
Défaut d'approvisionnem
ent
Défaut d'entretien des
locaux
Problème lié aux repas
Matérie l défectueux
Problème d'accès au logiciel
Problème d'utilisation du
logicielFugue
Vol ou disparition
d'objet
Violence verbale
Violence physique
Acte de maltraitance
Dégradation d'un matériel ou d'un local
xEtre vigilant et nécessite un agent
supplémenaire l'après-midi
x
Etre vigilant par rapport aux objets qui
sont à portée des résidents.
Comprendre pour quelles raisons, Mme
Baconnet a eu ce geste
Actions correctives
Logistique / informatique Sécurité des biens et des personnes
A N N
E X E 2
11
EHPAD La Bastide
FICHE ACTION Cellule de gestion des risques
Code : GR-EI-FT-04 Version n° 1 Date : 25/06/2014
Madame Lacoste-Mans Sylvie, Directrice
Dr Pinganaud, Médecin Coordonnateur
Madame Torillon Océane, Infirmière Coordinatrice
Madame Balant Aurore, Cadre Administratif
Madame Tinnes Audrey, Assistante de direction
M…………………………………...………………… Fonction : ……………………………………..
M…………………………………...………………… Fonction : ……………………………………..
Date : ____/____/_____
Heure : ___h___
Lieu de l’évènement : …………………………
Circonstances et détails des faits : …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
* cocher la cotation
Commentaires : …………………………………………………………………………………….…………………….. ……………………………………………………………………………………………………………
Page 1/2
Très grave 1
Grave 2
Moyen 3
Faible 4
Faible Moyen Très fréquenteFréquente
1 2 3 4
Priorité A
Priorité B
Priorité C
A N N E X
E 4
Composition de la cellule de crise
Déclarant destinataire pour l’action
Rappel du signalement
Niveau de gravité de l’incident *
Responsable du service concerné
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� Analyse des causes de l’incident : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
� Actions correctives à mettre en œuvre (QQOQCP) :
Cellule de la gestion des risques Responsable concerné
(commentaires, évaluation ou actions menées)
Quoi ?
sujet
Qui ? acteurs
Où ? lieu
Quand ? échéance
Comment ? Moyen utilisés
Pourquoi ? finalité
Page 2/2
Proposition d’action à mettre en œuvre
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EHPAD La Bastide
FICHE ACTION Proposition du responsable du service concerné au déclarant
Code : GR-EI-FT-05 Version n° 1 Date : 16/07/2014
M…………………………………...……………… Fonction : ……………………………………..
Date : ____/____/_____
Heure : ___h___
Lieu de l’évènement : …………………………
Circonstances et détails des faits : ……………………………………………………………………………………………………….…... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Date à laquelle l’action doit être mise en œuvre : ____/____/_____
L’équipe soignante L’équipe infirmière L’équipe logistique L’équipe administrative ou un agent en particulier (préciser son nom et sa fonction) : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Retour de cette fiche au responsable qualité par le responsable du service concerné par l’action.
Page 1/1
Rappel du signalement
Action à mettre en œuvre immédiatement
Responsable du service concerné
Délai de mise en œuvre
Personne mettant en œuvre l’action
Sujet
Echéance
Acteurs
Moyens utilisés
A N N
E X E 5
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