novák p., liška v., * maňasová m

Problematika opakovaných radikálních výkonů pro lokální recidivu kolorektálního karcinomu

- kazuistika.

Novák P., Liška V.,*Maňasová M.Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín, přednosta: prof. MUDr.

Vladislav Třeška, DrSc*Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň-Lochotín, přednosta: doc.

MUDr. Boris Kreuzberg

Večer Chirurgické kliniky FN v Plzni dne 21.4.2010

Úvod

Incidence kolorektálního karcinomu je vysoká, 1. místo v ČR, 1. místo na světě

Úspěšnost léčby je daná stádiem onemocnění.

Průměrné pětileté přežívání je kolem 41% Výsledky léčby jsou průměrné. Recidiva až 30% do 5 let od operace.

Kazuistika

32-letý jinak zdravý muž Pozitivní RA (otec zemřel na střevní malignitu). Akutně operován na spádovém chir. pracovišti

pro gangrenózní appendicitidu, potvrzeno histologicky.

Za ½ roku operován na stejném pracovišti pro ileózní stav.

Příčinou byl fibrózní pruh směřující k rezistenci v oblasti céka.

Přerušení pruhu s ileocékální resekcí.

Datum potvrzení malignity

Histologicky popsán tubulární hlenotvorný karcinom prorůstající do serózy

TNM klasifikace – T3N0M0 Následovalo během 5 měsíců 6 cyklů

chemoterapie (Leucovorin + Fluorouracil) Po ukončení léčby nemocný bez potíží, vrátil

se do normálního života. Po roce kolonoskopie s nálezem tumoru rekta

a susp.recidivy v místě spojky.

CT nález – 12. měsíc

Peroperační nález – 12. měsíc

infiltrát v oblasti pravého tračníku a terminálního ilea, který prorůstal laterálně vpravo do stěny břišní a pravé zevní pánevní tepny a pravého ureteru.

Susp. implantační metastázy na pouzdře pravé ledviny

Susp.metastáza v malém omentu Tumor rekta v úrovni peritoneální řasy

Operační výkon

Radikální excize infiltrátu ze stěny břišní Resekce infiltrované zevní pánevní tepny s

náhradou žilním štěpem Pravostranná nefrektomie s excizí ureteru Koloproktektomie s ileoanální anastomozou

J-pouchem a protektivní axiální ileostomie. 22. den po operaci zrušení ileostomie

Histologický nález

Tumor rekta – hůře diferencovaný tubulární adenokarcinom, který infiltrativně prorůstal celou stěnou až na serózní povrch

Infiltrát v oblasti céka tvořen metastázou totožného adenokarcinomu, nešlo vyloučit duplicitní vznik tumoru, jelikož tumor vyrůstal až na sliznici tlustého střeva

Polypovitý útvar z terminálního ilea byl tvořen totožným tubulárním adenokarcinomem, nejspíše se jednalo o metastázu.

Ledvina – výrazně hydronefroticky změněná s obrazem chronické tubulointersticiální nefritidy

Vyšetřeno celkově 30 lymfatických uzlin, bez maligní infiltrace

TNM klasifikace T4N0M1

Pooperační průběh

Bez komplikací Nemocný propuštěn 28. den po operaci Během několika týdnů se upravila pasáž Následovalo 6 sérií chemoterapie během 4

měsíců. 5. měs. po operaci PET/CT vyšetření bez

nálezu malignity. Návrat do normálního života, do zaměstnání,

fyzicky aktivní.

PET/CT – 17. měsíc

17.- 22. měsíc

10 měsíců od resekce zjištěna elevace onkomarkerů

Provedeno nové PET/CT /interval 5 měsíců/ Popsána vysoce akumulující ložiska (vnitřní

plocha acetabula, ve stěně břišní, v retroperitoneu před massa lateralis, v parakolické oblasti vpravo – celkově 5 ložisek)

PET/CT – 22. měsíc

Operace - 24. měsíc

11 měsíců od koloproktektomie, 2 roky od prvního zjištění malignity.

Excize popisovaných ložisek, klínovitá resekce TK a defekt po větší resekci stěny břišní s meta řešen překrytím prolenovou síťkou.

Histologie: 6 částek tkání infiltrovaných adenokarcinomem s výraznou hlenotvorbou

Pooperační průběh klidný, 8. den dimise 8 sérií chemoterapie v režimu Folfox v kombinaci s

biologickou léčbou Avastinem – ukončena 4 měsíce od propuštění

PET/CT - 32. měsíc

Operace - 32. měsíc

Operace: odstraněno 5 metastáz z oblasti malé pánve a obturatorního kanálu vpravo, resekce vnitřní pánevní tepny vlevo, 4x klínovitá resekce tenkých kliček.

Histologie: popsána infiltrace implantačními metastázami adenokarcinomu

Zahájena radioterapie

33. – 42. měsíc

V průběhu radioterapie poruchy pasáže Podáno pouze 22,5 Gy Postižení a stenóza levého ureteru s hydronefrózou,

která řešena nefrostomií a posléze zavedením ureterálního stentu.

Zhoršování stavu, provedeno CT vyšetření,které prokázalo rozsáhlou generalizaci

Konzervativní postup, úmrtí na malnutrici, kachexii, sepsi.

Úmrtí po 3,3 roce od prvního zjištění malignity

CT vyšetření – 39. měsíc

Diskuze

Lokální nitrobřišní a retroperitoneální recidiva je uváděna v rozmezí 2,6-32% v prvních 3 letech a 22-48% v 5-letém intervalu.

Výsledky skupiny bez další léčby jsou tristní, blížící se nule, medián přežití je přibližně 13 měsíců.

V případě léčby je přežívání uváděno mezi 4 - 39%

Velké procentuální rozmezí je způsobeno srovnáváním heterogenních skupin, zaváděním nových postupů, algoritmů dispenzarizace a léčby, nová chemoterapeutiky,…

Diskuze

Procento výskytu recidivy se významně zmenšuje v případě adjuvantní onkologické léčby.

Důsledná dispenzarizace přispívá k časnému odhalení recidivy a tím zlepšuje možnost její operability ( klasické onkomarkery, molekulárně biologické a imunohistochemické parametry, především K-ras a exprese receptoru epidermálního růstového faktoru )

Výhodou je provádění PET/CT, u kterého je senzitivita průkazu nitrobřišních metastáz uváděna mezi 86-88%

Závěr

Většina současných domácích a zahraničních autorů se přiklání k aktivní léčbě recidivy kolorektálního karcinomu.

Každý pacient, který je schopen unést zátěž rozsáhlé operace a následné onkologické léčby a u kterého je předpoklad R0 resekce.

Multimodální přístup (chirurg, onkolog, radiolog,..) Důležitou roli hraje aktivní dispenzarizace Specializovaná centra Otázka kvality života s porovnáním ke stavu, ke

kterému by došlo v případě paliativního přístupu.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 10230