npposc 30.3.2010

NPPOSCNPPOSC30.3.201030.3.2010

NPPOSCNPPOSC30.3.201030.3.2010

Podiel miery úmrtností podľa Podiel miery úmrtností podľa vybraných príčin smrti v SRvybraných príčin smrti v SR

Ženy Ženy = 61,6%!!!= 61,6%!!!

Muži = 47,8%Muži = 47,8%

Odhad počtu osôb exponovaných vybraným RF zdravia v populácii SR* podľa prevalencie u 15-64 r. respondentov

v súbore projektu MONIKA (ÚZIŠ 2003)

Ukazovateľ Prevalencia vybraných rizikových faktorov zdravia RF 2

RF 0 RF 1 RF 2 RF 3 RF 4

Prevalencia v súbore ( %)

11,5 29,1 33,1 22,8 3,5

Exponovaná populácia v SR

( abs.č)

428 924 1 085 365 1 234 556 850 389 130 542

RF2• Fajčenie • Tlak krvi ( >140 a / alebo 90 Torr • Centrálna obezita (pás / boky ) > 0,9 muži, 0,8 ženy • Rizikový index I ( c- cholesterol / HDL - ch.) > = 4 muži, 3,5 ženy

9 z 10 slovákov má minimálne 1 RF !!9 z 10 slovákov má minimálne 1 RF !! 9 z 10 slovákov má minimálne 1 RF !!9 z 10 slovákov má minimálne 1 RF !!

Celková úmrtnosť 2001

1. Ezzati et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002;360:1347-1360.

Úmrtnosť (v tisícoch ; total 55.861.000)

0 80007000600050004000300020001000

Vysoký tlak krvi

Tabak

Vysoký cholesterol

Nechránený sex

Vysoký BMI

Fyzická inaktivita

Alkohol

Podvýživa

Trendy úmrtnosti na SCO Trendy úmrtnosti na SCO

• Od r. 1972 trvalý Od r. 1972 trvalý pokles mortality na pokles mortality na ICHS a NCMPICHS a NCMP. Tieto trendy dokazujú, že ICHS aj NCMP sú ochorenia preventabilnpreventabilnéé The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993

Percento chronických ochorení Percento chronických ochorení spôsobených nesprávnym životným spôsobených nesprávnym životným

štýlom štýlom

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Rakovina Porážka KVO Diabetes

Stampfer, 2000; Platz, 2000; Hu, 2001

71% 70%

82%91%

Dopad jednotlivých faktorov na celkové Dopad jednotlivých faktorov na celkové

zdraviezdravie

Genetické faktory

30%

Prostredie

5%

Sociálne prostredie

15%

Individ. správanie

40%

Zdravotníctvo 10%

USA, Mc Ginnis 2003

• Prvá celonárodná edukačná publikácia pre laikov

Prečo vzdelávanie populácie vo Prečo vzdelávanie populácie vo veku veku

45 – 64 rokov? 45 – 64 rokov? • v súčasnosti existuje v SR cca 200 tisíc

vysoko ohrozených občanov vo veku 45 -65 rokov,

• nemajú žiadne ťažkosti, min. alebo žiadne príznaky

• sú však vysoko ohrození – HTN, cholesterol, obezita, fajčenie, cukrovka (Framinghamské skóre 20 a viac) – ich včasné vyhľadávanie (detekcia) a liečba – významný benefit

• ak by sme ich našli a urobili u všetkých adekvátne preventívne opatrenia – za 3 roky zabránime cca 6500 mozgových porážkam a infarktom a 1500 úmrtiam

Vyhodnotenie 5-ročného KV rizika použitím Vyhodnotenie 5-ročného KV rizika použitím nelaboratórnej metódynelaboratórnej metódy

PROGRAM WORKSHOPUPROGRAM WORKSHOPU

1.1. Registrácia, stanovenie rizikovosti účastníkov WSRegistrácia, stanovenie rizikovosti účastníkov WS 14.00 – 15.00 hod. (odmeranie TK, PF, obvodu pása, hmotnosť, BMI), rozdanie dotazníkov a publikácie

2. Úvod, demografia účastníkov, zákl. údaje, hlasovanieÚvod, demografia účastníkov, zákl. údaje, hlasovanie 15.00 – 15.15 hod. (hlasovacie zariadenie, jednotný set otázok, ktoré sa budú zadávať na začiatku a na konci WS)

3.3. Vysoký krvný tlak a poruchy tukov (cholesterolu)Vysoký krvný tlak a poruchy tukov (cholesterolu) 15.15 – 16.15 hod. (45 min. prezentácia + 15 min. diskusia, na začiatku zistenie vedomostí hlasovacím zariaderním)

4. prestávka 16.15 – 16.30 hod.

5.5. Fajčenie, obezita, fyzická aktivita, zdravý životný štýl ... Fajčenie, obezita, fyzická aktivita, zdravý životný štýl ... 16.30 – 17.40 hod. (50 min. prezentácia + 20 min. diskusia, na začiatku zistenie vedomostí hlasovacím zariadením)

6.6. Hlasovanie po skončeníHlasovanie po skončení – rovnaké otázky, ako pred prednáškami + vyhodnotenie WS 17.40 - 17.55 hod.

6. Vyhodnotenie WS a záver, certifikáty 17.55 – 18.00 hod.

VEK

A 35-44

B 45-51

C 52-59

D 60 a viac

POHLAVIE

A Žena

B Muž

VZDELANIE

A základné

B stredné

C vysokoškolské

MÁTE VYSOKÝ KRVNÝ TLAK ?

A neviem, nikdy som nemal meraný

B neviem, mal som meraný veľmi dávno

C nemám vysoký krvný tlak

D mám zvýšený krvný tlak, ale neliečim sa

E mám zvýšený krvný tlak a liečim sa

MÁTE ZVÝŠENÝ CHOLESTEROL ?

A neviem, nikdy som nemal meraný

B neviem, mal som meraný veľmi dávno

C nemám vysoký cholesterol

D mám zvýšený CHOL, ale neliečim sa

E mám zvýšený CHOLESTEROL a užívam lieky

FYZICKÁ AKTIVITA (30 minút chôdze a viac)

A 2x do týždňa a menej

B 3 - 4x do týždňa

C 5 a viac krát do týždňa

D každý deň

PROGRAM WORKSHOPUPROGRAM WORKSHOPU

Vysoký krvný tlak a poruchy tukov Vysoký krvný tlak a poruchy tukov (cholesterolu)(cholesterolu)

Zistenie vedomostí hlasovacím zariadením

cca 5 min.

O vysokom krvnom tlaku podľa definície hypertenzie hovoríme vtedy, ak je tlak krvi :

A viac ako 150/90mmHg

B viac ako 130/80mmHg

C viac ako 140/90mmHg

Vysoký tlak je často sprevádzaný bolesťami hlavy, závratmi, dýchavicou atď.

A áno, súhlasím

B nie, hypertenzia najčastejšie nemá žiadne príznaky

C vysoký tlak vieme zistiť aj bez zmerania tlaku krvi

Ktoré hodnoty tlaku krvi považujeme za optimálne?

A viac ako 130/80mmHg

B menej ako 120/80mmHg

C menej ako 140/90mmHg

Ktorý cholesterol je „dobrý" - teda chráni pred aterosklerózou?

A LDL cholesterol

B HDL

C triacylglyceroly

D celkový cholesterol

Aké sú odporúčané hodnoty celkového cholesterolu v krvi?

A pod 6,0 mmol/l

B pod 3,0 mmol/l

C pod 6,0 mmol/l v zdravej populácii a u ľudí, ktorí už majú srdcovocievne ochorenie pod 4,5 mmol/l

D pod 5,0 mmol/l v zdravej populácii u ľudí, ktorí už majú srdcovocievne ochorenie pod 4,5 mmol/l

Koľko porcií ovocia a zeleniny by sme mali denne skonzumovať?

A 5-7 porcií

B každý deň aspoň 1 porciu

C vhodná je konzumácia aspoň jednej porcie každý druhý deň

D postačuje jedna väčšia porcia denne (500 gramov a viac)

PROGRAM WORKSHOPUPROGRAM WORKSHOPU

Ukončenie hlasovania! Ukončenie hlasovania!

Vysoký krvný tlak a poruchy Vysoký krvný tlak a poruchy tukov (cholesterolu)tukov (cholesterolu)

15.15 – 16.15 hod.

(45 min. prezentácia + 15 min. diskusia)

Artériová hypertenzia Artériová hypertenzia (vysoký krvný tlak) (vysoký krvný tlak)

v prevencii kardiovaskulárnych v prevencii kardiovaskulárnych ochorení (1)ochorení (1)

Edukačný workshop - časť I.Edukačný workshop - časť I.

Celková úmrtnosť 2001

1. Ezzati et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002;360:1347-1360.

Úmrtnosť (v tisícoch ; total 55.861.000)

0 80007000600050004000300020001000

Vysoký tlak krvi

Tabak

Vysoký cholesterol

Nechránený sex

Vysoký BMI

Fyzická inaktivita

Alkohol

Podvýživa

Úmrtnosť na ICHS sa zvyšuje s výškou TK Úmrtnosť na ICHS sa zvyšuje s výškou TK Meta-analýza 61 štúdií (1 mil. vyšetrených) Meta-analýza 61 štúdií (1 mil. vyšetrených)

Lewington S et alLewington S et al. . Lancet 2002; 360:1903–13Lancet 2002; 360:1903–13

Úmrtnosť na ICHS sa zvyšuje s výškou TK Úmrtnosť na ICHS sa zvyšuje s výškou TK Meta-analýza 61 štúdií (1 mil. vyšetrených) Meta-analýza 61 štúdií (1 mil. vyšetrených)

Lewington S et alLewington S et al. . Lancet 2002; 360:1903–13Lancet 2002; 360:1903–13

Úmrtnosť na mozgovú porážku sa zvyšuje s výškou TK Úmrtnosť na mozgovú porážku sa zvyšuje s výškou TK - 1 mil. vyšetrených- 1 mil. vyšetrených

Lewington S et al. Lancet 2002; 360:1903–13Lewington S et al. Lancet 2002; 360:1903–13

Úmrtnosť na mozgovú porážku sa zvyšuje s výškou TK Úmrtnosť na mozgovú porážku sa zvyšuje s výškou TK - 1 mil. vyšetrených- 1 mil. vyšetrených

Lewington S et al. Lancet 2002; 360:1903–13Lewington S et al. Lancet 2002; 360:1903–13

KontrolovaníKontrolovaníKontrolovaníKontrolovaní

NekontrolovaníNekontrolovaníNekontrolovaníNekontrolovaní

Edward J. Rocella, PhD, MPH. National Heart, Lung and Blood Institute. Bethesda, Maryland. Edward J. Rocella, PhD, MPH. National Heart, Lung and Blood Institute. Bethesda, Maryland. Paper given at ASH. New York, May 1999.Paper given at ASH. New York, May 1999.

6 6 miliárd miliárd ľudíľudí6 6 miliárd miliárd ľudíľudí

20%

3-3-29%29%

Výskyt vysokého tlaku krvi Výskyt vysokého tlaku krvi a a jejeho ho kontrola vo svetekontrola vo svete

HypertoniciHypertoniciHypertoniciHypertonici

NormotoniciNormotoniciNormotoniciNormotonici

Výskyt vysokého tlaku krvi Výskyt vysokého tlaku krvi stúpa stúpa

s vekom .... s vekom ....

Kearney et al. Lancet 2005;365:21723

Údaje z USA, Kanady, Španielska, UK, Nemecka, Grécka, Talianska, Švédska, Austrálie a Japonska

14,421,2

32,6

44,8

60,3

71,2

6,29,9

23,3

42,0

61,3

80,3

0

20

40

60

80

100Muži Ženy

Výskyt vysokého TK (%)

2029 703039 4049 5059 6069

Dobre kontrolovaný krvný tlak u liečených Dobre kontrolovaný krvný tlak u liečených hypertonikov je skôr výnimkou ... hypertonikov je skôr výnimkou ...

Dobre kontrolovaný krvný tlak u liečených Dobre kontrolovaný krvný tlak u liečených hypertonikov je skôr výnimkou ... hypertonikov je skôr výnimkou ...

27%22% 6% 9%

24%

< 140/90

140/90

USACanada UK India

Belgium EgyptItalyFrance

Cina3%

Australia

19 %

Spain Zaire

25%28% 2.5%10%20%

27%22% 6% 9%

24%

< 140/90

140/90

USACanada UK India

Cina3%

Australia

19 %

25%28% 2.5%10%20%

TK TK (mmHg)(mmHg)

Aká je kontrola tlaku Aká je kontrola tlaku krvi na Slovensku ? krvi na Slovensku ?

Klinicko-epidemiologická štúdia Klinicko-epidemiologická štúdia hypertenzie a ostatných rizikových faktorov hypertenzie a ostatných rizikových faktorov

koronárnej aterosklerózy(KESHSR)koronárnej aterosklerózy(KESHSR)Sninčák M, Balažovjech I, Macháčová E., 2006 Sninčák M, Balažovjech I, Macháčová E., 2006

Výskyt vysokého TK v Výskyt vysokého TK v skupine osôb skupine osôb 25-64-ročných 25-64-ročných je je 41,4 %41,4 %

z každých 10 hypertonikov, z každých 10 hypertonikov, ktorí vedia o svojej ktorí vedia o svojej hypertenzii, hypertenzii, 3 neužívajú 3 neužívajú žiadnu liečbu žiadnu liečbu

z každých 10 hypertonikov, z každých 10 hypertonikov, ktorí užívajú ktorí užívajú antihypertenzíva, u siedmich antihypertenzíva, u siedmich liečba nie je efektívnaliečba nie je efektívna (efektívna kontrola v (efektívna kontrola v 30%) 30%)

Hypertonici, ktoríHypertonici, ktorí „„nevedia“ o svojom nevedia“ o svojom

ochoreníochorení ktorí neužívajú ktorí neužívajú

farmakologickú liečbufarmakologickú liečbu ktorí sú „zle ktorí sú „zle

kontrolovaní“ kontrolovaní“

reprezentujú až reprezentujú až 80,6 80,6 %% všetkých zistených všetkých zistených hypertenzných osôb. hypertenzných osôb.

Kontrola TK v kardiologických ambulanciách Kontrola TK v kardiologických ambulanciách (UN Bratislava, Ružinov) (UN Bratislava, Ružinov)

Dosahovanie cieľových hodnôt u jednotlivých Dosahovanie cieľových hodnôt u jednotlivých kardiológov, resp. internistovkardiológov, resp. internistov

Kamensky et al., 2009Kamensky et al., 2009

Hodnota TK pri 1,2 a poslednej vizite

1. * 2. 3. 4. 5. 6. Spolu

1. vyš. STK < 160mmHg 74% 84% 77% 77% 77% 69% 78%1. vyš. TK < 140/90mmHg 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%1. vyš. TK < 120/80mmHg 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%2. vyš. STK < 160mmHg 68% 90% 89% 88% 88% 83% 87%2. vyš. TK < 140/90mmHg 20% 29% 33% 20% 29% 24% 28%

2. vyš. TK < 120/90mmHg 4% 2% 3% 3% 3% 1% 3%3. vyš. STK < 160mmHg 73% 78% 97% 95% 94% 88% 90%3. vyš. TK < 140/90mmHg 16%16% 25% 72%72% 33% 60%60% 26% 46%46%3. vyš. TK < 120/80mmHg 1% 2% 12% 3% 11% 3% 7%

Výskyt liečenej hypertenzie v SR – počet liečených Výskyt liečenej hypertenzie v SR – počet liečených hypertonikov (LH) na 100 príslušníkov 15-64r. hypertonikov (LH) na 100 príslušníkov 15-64r.

populácie podľa tlaku krvi (VII JNC)populácie podľa tlaku krvi (VII JNC)

ProjektProjekt MONIKA MONIKA

17

55

83

45

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

r.2002 r.2002

LH Neliečené osoby s príslušným TK

I. štádium II. štádiumHypertenzia

Projekt Projekt CINDI CINDI

24 29

4653

76 71

5447

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

r.1998 r.2003 r.1998 r.2003

LH Neliečené osoby s príslušným TK

I. štádium II. štádiumHypertenzia

Baráková a kol., projekt MONIKA Avdičová a kol., projekt CINDI

OMNIBUS: SRDCOVO-CIEVNE OCHORENIA

Znalosť hodnoty optimálneho krvného tlaku zdravého dospelého človeka

% všetkých respondentov, jún 2008, báza: 1022 respondentov

nesprávna odpoveď; 39%

nevie; 16%správna odpoveď

(120/ 80); 45%

Otázka: „Aké sú hodnoty optimálneho krvného tlaku zdravého dospelého človeka?"

OMNIBUS: SRDCOVO-CIEVNE OCHORENIA, júl 2010

Znalosť hodnoty optimálneho krvného tlaku zdravého dospelého človeka

% všetkých respondentov, porovnanie

54%

34%

12%

52%

37%

11%

49%

37%

14%

37%

45%

39%

48%

15%

16%

správna odpoveď (120/ 80)

nesprávna odpoveď

nevie

júl 2010

október 2009

jún 2009

október 2008

jún 2008

Otázka: „Aké sú hodnoty optimálneho krvného tlaku zdravého dospelého človeka?"

Hodnoty krvného tlaku Hodnoty krvného tlaku (mmHg), (mmHg),

ktoré už znamenajú ktoré už znamenajú hypertenziu hypertenziu

pri rôznych spôsoboch určenia pri rôznych spôsoboch určenia TK TK

SSTKTK DTKDTKAmbulancia Ambulancia lekáralekára

140140 9090

24-24-hodinové hodinové ABPMABPM

125-125-130130 8080

Priemerný dennýPriemerný denný 130-130-135135 8585Priemerný nočnýPriemerný nočný 120120 7070

Domáce Domáce meraniemeranie

130-130-135135 8585

Rizikové faktory hypertenzieRizikové faktory hypertenzie

Ovplyvniteľné:Ovplyvniteľné:• ObezitaObezita

• Prisálanie stravyPrisálanie stravy

• Nadmerný príjem Nadmerný príjem alkoholualkoholu

• Nedostatok Nedostatok fyzickej aktivityfyzickej aktivity

• Nadmerný stresNadmerný stres

NeovplyvniteľnNeovplyvniteľné:é:

Rasa Rasa (africkí američania (africkí američania mávajú hypertenziu mávajú hypertenziu častejšie) častejšie)

Genetická Genetická predispozícia predispozícia (osoby (osoby s pozitívnou rodinnou s pozitívnou rodinnou anamnézou majú vyššiu anamnézou majú vyššiu šancu, že budú mať šancu, že budú mať hypertenziu) hypertenziu)

Vyšší vekVyšší vek

Ako si správne odmerať tlak Ako si správne odmerať tlak krvi ? krvi ?

Pred meraním TK je sedieť v pokoji niekoľko minút v tichej miestnosti.

vždy merať TK 2Xmerať TK 2X s časovým intervalom 1 – 2 minút, ev. aj tretí krát, ak sú prvé dve úplne rozdielne

merania TK vždy ráno, ev. aj večer, pred užitím liekov a vždy pri ťažkostiach. Nemerať príliš často ....

štandardná manžeta (12 – 13 cm dlhá a 35 cm široká) ak je veľký obvod ramena

(obézni) širšia manžeta malý obvod - malá manžeta

manžeta v úrovni srdca ...manžeta v úrovni srdca ...

pri 1. meraní zmerať TK na oboch ramenách –ev rozdiel pri periférnom postihnutí ciev.

neskôr merať TK na ramene s vyšším TK

u starších, u diabetikov, so sklonom k nízkym hodnotám TK -zmerať TK aj postojačky (v 1. a 5. minúte od postavenia sa)

Čo robiť, ak napriek týmto opatreniam mám stále vysoký

tlak krvi ? Farmakologická Farmakologická

liečba sa odporúča, liečba sa odporúča, ak hodnoty TK sú ak hodnoty TK sú trvale nad 140/90 trvale nad 140/90 mmHg a viacmmHg a viac

u osôb s cukrovkou s cukrovkou alebo s ochorením alebo s ochorením obličiek sa obličiek sa odporúča začať odporúča začať s farmakologickou s farmakologickou liečbou už pri liečbou už pri hodnotách 130/80 hodnotách 130/80 mmHg.mmHg.

Užitočné informácie o Užitočné informácie o liečbe: liečbe:

Názov lieku, jeho Názov lieku, jeho dávkovanie a dobu dávkovanie a dobu užívaniaužívania

Aké najčastejšie nežiadúce účinky nežiadúce účinky možno ev. očakávaťmožno ev. očakávať

Či je potrebné pri ich Či je potrebné pri ich užívaní niečoho sa užívaní niečoho sa vystríhaťvystríhať – špecifické jedlo, pitie, iné lieky a možné interakcie

Začatie farmakologickej liečby Začatie farmakologickej liečby (podľa ESC/EHS (podľa ESC/EHS

Odporúčaní, 2007)Odporúčaní, 2007)

Iné RF, PO, choroba

Normálny

STK 120-129 alebo DTK 80-84

Vyšší normálny

STK 130-139 alebo DTK 85-89

HT 1. stupňa

STK 140-159 alebo DTK 90-99

HT 2. stupňa

STK 160-179 alebo DBP 100-109

HT 3. stupňa STK ≥180 alebo DTK ≥110

Žiadne iné RF Bez liečby Bez liečby

Zmeny životného štýlu počas niekoľkých mesiacov, potom lieková terapia, ak nie je TK pod kontrolou

Zmeny životného štýlu počas niekoľko týždňov, potom lieková terapia, ak nie je TK pod kontrolou

Zmeny životného štýlu

+ okamžitá lieková terapia

1-2 rizikové faktory

Zmeny životného štýlu Zmeny životného štýlu

Zmeny životného štýlu počas niekoľko týždňov, potom lieková terapia, ak TK nie je pod kontrolou

Zmeny životného štýlu počas niekoľko týždňov, potom lieková terapia, ak TK nie je pod kontrolou

Zmeny životného štýlu

+ okamžitá lieková terapia

≥3 RF, metabolický syndróm alebo poškodenie orgánu

Zmeny životného štýlu

Zmeny životného štýlu

+ uvážiť liekovú terapiu Zmeny životného štýlu

+ lieková terapia

Zmeny životného štýlu

+ lieková terapia

Zmena životného štýlu

+ okamžitá lieková terapia

DiabetesZmeny životného štýlu

Zmeny životného štýlu

+ lieková terapia

KV alebo obličkové ochorenie

Zmeny životného štýlu

+ okamžite lieková terapia

Zmeny životného štýlu

+ okamžite lieková terapia

Zmeny životného štýlu

+ okamžitá lieková terapia

Zmeny životného štýlu

+ okamžitá lieková terapia

Zmena životného štýlu

+ okamžitá lieková terapia

Pár rád na záver (1)Pár rád na záver (1)

liečba vysokého TK je jednoduchá, liečba vysokého TK je jednoduchá, netreba sa jej báť ...netreba sa jej báť ...

na strane druhej - na strane druhej - je to liečba na je to liečba na celý život ...celý život ...

HTN HTN často nemá príznaky,často nemá príznaky, nebolí, nebolí, ale je najzávažnejším tichým ale je najzávažnejším tichým zabijakom !!! - nutné kontroly TK zabijakom !!! - nutné kontroly TK domácim meranímdomácim meraním

Pár rád na záver (2)Pár rád na záver (2) Je dobré poznať lieky, ktoré Je dobré poznať lieky, ktoré

treba použiť iba pri veľmi treba použiť iba pri veľmi vysokých hodnotách tlaku krvivysokých hodnotách tlaku krvi

Ak máte niektoré Ak máte niektoré nežiadúce nežiadúce účinky liekovúčinky liekov, treba ich lekárovi , treba ich lekárovi čo najskôr oznámiť, aby vám čo najskôr oznámiť, aby vám liečbu mohol patrične upraviťliečbu mohol patrične upraviť

Po dosiahnutí adekvátnych Po dosiahnutí adekvátnych hodnôt TK lieky hodnôt TK lieky nevysadzovať !!nevysadzovať !! môže viesť môže viesť k závažným problémomk závažným problémom

Viac na:Viac na:www.tvojesrdce.sk www.tvojesrdce.sk

Poruchy metabolizmu Poruchy metabolizmu tukov tukov

(cholesterolu....) (cholesterolu....) v prevencii kardiovaskulárnych v prevencii kardiovaskulárnych

ochorení (2)ochorení (2)