nuevos paradigmas en terapia mÉdica …

NUEVOS PARADIGMAS EN TERAPIA MÉDICA ANTIGLAUCOMATOSA

Prof. Dr. Juan R. Sampaolesi Glaucoma Center, Buenos Aires, República Argentina.

¿Con qué droga empiezo? ¿Es efectiva? ¿Es suficiente? ¿Necesito menor PIO, con qué droga sigo? ¿Sustituyo o agrego? ¿Cómo llego al esquema de TMMT? ¿Si no regula con TMMT?

TABLA DE ESTIMA DE LA PIO TARGET

¿con que droga empiezo?

Si la pilocarpina ya no se usa como terapia crónica…..

Si los betabloqueantes no puede regular el perfil diario……

Si los alfa 2 agonistas tienen una variabilidad diaria de 8 mm Hg……

¿Prostaglandinas o asociación fija BB-IAC?

¿Pero la Asociación Fija T-D no es tan efectiva como los Análogos Prostaglandínicos?

Fechtner RD, Airaksinen PJ, Getson AJ, Lines CR, Adamsons IA Efficacy and tolerability of the dorzolamide 2%/timolol 0.5% combination (COSOPT) versus 0.005% (XALATAN) in the treatment of ocular hypertension or glaucoma: results from two randomized clinical trials. Acta Ophthalmol Scand 2004:82:42-48; COSOPT versus XALATAN Study Groups.

Konstas AG et al: Twenty four hour Diurnal Curve Comparison of Commercially Available Latanoprost 0.005% versus the Timolol and Dorzolamide Fixed Combination. Ophthalmology 2003: 110:1357-1360.Coleman AL, Lerner F, Bernstein P, Whitcup SM., A 3-month randomized controlled trial of bimatoprost (LUMIGAN) versus combined timolol and dorzolamide (Cosopt) in patients with glaucoma or ocular hypertension. Jules Stein Eye Institute, UCLA, Los Angeles, California 90095, USA. Ophthalmology 2005, Feb: 112(2): 357-358

NINGUNO REALIZO UNA CURVA DIARIA DE PRESION CORRECTAMENTE, NINGUNO LE TOMO LA PIO A LOS PACIENTES A LA MAÑANA EN LA CAMA.......

med

ia e

n m

m H

g.

variabilidad en mm Hg.

19.2

2.1 m

edia

en

mm

Hg.

variabilidad en mm Hg.

19.2

2.1

Acción del Análogo prostaglandínico

sobre la media y la variabilidad

Acción de la combinación fija Timolol-Dorzolamida

sobre la media y la variabilidad

Análogos prostaglandínicos versus Combinaciones fijas

en el perfil diario de presión intraocular

67.00 % regula la CDP

33.34% regula la CDP

Influencia en la presión venosa en el drenaje de humor acuoso

PIO

Presión venosaPresión arterial

Demostrado por L. Bito 2001Realizaciòn: Hector Frioni, junto a Visiòn Producciones, Bs.As., Argentina.

Influencia en la presión venosa en el drenaje de humor acuoso

PIO

Presión venosaPresión arterial

Demostrado por L. Bito 2001Realizaciòn: Hector Frioni, junto a Visiòn Producciones, Bs.As., Argentina.

mea

n in

mm

Hg.

variability in mm Hg.

19.2

2.11

40

35

30

25

15

10

05

3 4 5 6

Final Results

Results expressed in mean and variability in the graph of distributed figures of the Daily Ocular Pressure Curve (mm Hg.).

El 50 % no reguló su PIO en la CDP con TMMT

El 70 % no obtuvo su PIO Target en la CDP

EL 72 % mostró progresión del daño anatomofuncional El 100 % de estos pacientes fue a cirugía………..

• El esquema tradicional de TMMT consiste en la aplicación de:

TRES DROGAS EN TRES INSTILACIONES DIARIAS

Por qué no agregamos una 4ta medicación?

Porque para adicionar la 4ta droga se deben instilar entre 4 y 6 gotas por día. Porque el efecto aditivo es insuficiente. Porque la compliance del paciente disminuye significativamente. Porque el paciente no tolera esa cantidad de fármacos y vehículos…

PERO QUE PASARIA SI PUDIESEMOS APLICAR CUATRO DROGAS EN TRES INSTILACIONES DIARIAS?

ESTO DISMINUIRÍA AUN MÁS LA PIO?

SERÍA UN NUEVO PARADIGMA DE LA TMMT?

ES NECESARIA UNA TMMT MÁS EFECTIVA?

DISEÑO DE PROTOCOLO: ESTUDIO COMPARATIVO RANDOMIZADO DOBLE CIEGO DE 30 DIAS EN 90 OJOS DE 90 PACIENTES CON GCS/PEX. REALIZADO CON CDP CON INTERNACION Y 5 TOMAS DIARAS, A LAS 6.00 AM, 9.00 AM, 12.00, 3.00 PM Y 6.00 PM.

BRAZO 1: PROSTAGLANDINA + ASOC. FIJA T-D. (3 inst/dia) BRAZO 2: KRYTANTEK (2 inst/día) BRAZO 3: PROSTGLANDINA + KRYTANTEK. /(3 inst/dia)

DRA. GLORIA FERGUSSON DR. JUAN SAMPAOLESI Bs. As. Argentina.

Articulo en revisión para publicación en Journal of Glaucoma

BRAZO 1: TRAVATAN COSOPT PRE Y POST TRATAMIENTO BRAZO 2: KRYTANTEK PRE Y POST TRATAMIENTO

BRAZO 3: KRYTANTEK + TRAVATAN PRE Y POST TRATAMIENTO

Conclusiones:

La asociación de Kritantec con un análogo prostaglandínico aborda una TMMT que contiene 4 drogas en 3 instilaciones diarias.

Esta combinación es más efectiva que la TMMT clásica tanto en las tomas aisladas como en el perfil diario de PIO del paciente.

Al tratarse de drogas que disminuyen la producción de H.A. en la asociación fija Kritantec y que aumentan la facilidad de salida por la vía uveoscleral por la PGS, se logra un efecto aditivo muy significativo

Esta nueva combinación no rompe el esquema de TMMT de Zimmerman, y no disminuye la compliance del paciente.

En este estudio el 7 % de los ojos no regularon su PIO en el rango normal durante su curva diaria de presión post tratamiento, mientras que el 70 % no regularon su PIO con el esquema clásico!!!!!!

Lineamientos Generales

1. Siempre que se puede, comenzar con PGS. 2. Si no es suficiente, y estoy cerca de la Target,

cambio por PGS-BB (T.I.) 3. Si no es suficiente y estoy lejos de la Target,

añado BB-IAC (T.M.M.T.) 4. De ambas formas [PGS-BB] + IAC o PGS + [BB-

IAC] tengo igual potencia hipotensora 5. Monoterapia - T.intermedia - T. Máxima- Las/Cx

Si el 60 % de los pacientes perimétricos no regulan con TMMT y el 72 % va a cirugía por progresión, qué

podemos hacer

• Iniciar la terapia médica mucho antes, sin defectos de papila ni CVC si es posible

• No creer que la TMMT es agresiva, más agresiva (e irreversible) es la enfermedad

• Si hay progresión, asumir que el perfil diario no esta regulado, (aún si no le gusta realizar CDP)

• No esperar que las cosas mejoren solas, pues no lo harán…(manual del pesimista, de Eric Marcus)

NUEVO ALGORITMO DE TERAPEUTICA MEDICA EN EN GLAUCOMA AÑO 2015. DR. JUAN SAMPAOLESI

5.000.000 DE

AMERICANOS NUNCA LO

VIERON VENIRGLAUCOMA SIN DOLOR. SIN SÍNTOMAS.