nursing management for pediatric respiratory...

โรงพยาบาลสงขลานครนทร

18 พฤษภาคม 2561

พว.ปราณ จนทรมณย

Nursing management for

Pediatric respiratory diseases

การดแลระบบทางเดนหายใจ

แบงเปน 2 ระดบ คอ 1. การดแลระดบปอด เพอปองกนและแกไขภาวะหายใจลมเหลวระดบปอด คอ Hypoxemia และ Hypercapnia (Hypercarbia) ซงสาเหตเกดจากปจจย 4ประการ เชน Hypoventilation, diffusion defect, V/Q mismatch, shunt วธการดแล: 1.1 ดแลทางเดนหายใจใหโลง 1.2 รกษาอนามยของปอด : aerosol therapy, lung expansion therapy เปนตน1.3 การบ าบดดวยออกซเจน1.4 การบ าบดโดยปรบความดนในชวงหายใจออกใหเปนบวก เพอใหมกาซคางในถงลม ปองกนถงลมแฟบ เพม FRC ลด shunt

2. การดแลระบบทางเดนหายใจระดบเซลล เพอปองกนภาวะ tissue hypoxiaโดยการ 2.1 ท าใหการแลกเปลยนกาซระดบปอดด 2.2 ดแลการขนสงกาซในเลอดใหเปนปกต อยาใหมภาวะทท าให Hb ปลอยออกซเจนใหเซลลลดลง2.3 ดแลใหมเลอดไปเลยงอวยวะตางๆ ไดเพยงพอ 2.4 ท าใหเมตาบอลซมของเซลลปกต : รกษาภาวะ sepsis ขจดสารพษตางๆ 2.5 ลดการใชออกซเจนของเซลลลง : (ไข ชก สน ดน เปนตน)

ท าไมเดกจงเสยงตอภาวะ respiratory distress and

Respiratory failure ไดงายกวา

ผใหญ

ทางเดนหายใจสวนตนในผใหญเปรยบเทยบกบเดก

https://images.search.yahoo.com/search/images

1. Large tongue2. Smaller pharynx3. obligate nose breather until 6

months4. Large epiglottis5. larynx is more anterior and superior6. Smaller airways >> resistance 7. Narrow subglottic region8. Large tonsil and adenoid >> OSA

http://www.learnpicu.com/respiratory/upper-airway-abnormalities

9. smaller and Fewer alveoli 10. Decreased cartilage in airways11. กลามเนอทใชในการหายใจยงพฒนาไมเตมท >>เพม tidal volume ไดไมเตมท12. ศนยควบคมการหายใจยงอยในระหวางการพฒนา >>irregular respiration, apnea ไดงาย13. Oxygen consumption มากกวา >> เกด hypoxemia ไดงายoxygen consumption 6-8 ml/kg/min in a child vs. 3-4 ml/kg/min in adult

http://www.ped.si.mahidol.ac.th/site

www.uwppc.org/educational-resources/self-study-modules/...care/.../content.htm

ภาวะหายใจล าบาก (Respiratory distress)

หมายถง ภาวะทมความผดปกตของการหายใจ มการใชแรงและใชพลงงานในการหายใจมากกวาและเรวกวาปกต ท าใหมความล าบากในการขบคารบอนไดออกไซดออกจากรางกาย และน าออกซเจนเขาไปใหเพยงพอกบเมตาบอลสมของรางกาย ซงจะน าไปสภาวะหายใจลมเหลวไดในทสด

Signs of Respiratory distress

: Tachypnea: Tachycardia:Increased respiratory effort >> nasal flaring,sternal nothretraction, suprasternal notch retraction, intercostalretraction, subcostal retraction, , Head bobbing >severe >impending failure: Abnormal airway sound >> Stridor , wheezing, grunting: agitate , sweating

ภาวะหายใจลมเหลว (Respiratory failure)

หมายถง ภาวะทระบบหายใจท าหนาทแลกเปลยนกาซออกซเจนกบกาซคารบอนไดออกไซดไดไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย ท าใหเกดภาวะ hypoxemia หรอ hypercapnia หรอทงสองแบบรวมกน โดยภ า ว ะ น อ า จ เ ก ด แ บ บ เ ฉ ย บ พ ล น แ ล ะ แ บ บ เ ร อ ร ง

Clinical criteria of respiratory failure

“RCA (2-R, 2-C, 1-A)” R espiratory rate เพมขน ชา�ลงมาก R etraction (ใชแรงในการหายใจ) เพมขนC olor (cyanosis) >> late sign C onscious change >> drowsinessA ir entry ลดลง >> decrease breath sounds

Laboratory criteria: PaO2 < 60 mmHg: PaCO2 >50 mmHg

: pH < 7.3

Cause of respiratory distress and respiratory failure in children

1. Airway Diseases >> (upper and lower airway obstruction) Croup, epiglottitis, asthma, bronchiolitis, foreign body

aspiration etc.2. Lung Tissue Diseases >> pneumonia, ARDS, pulmonary contusion, pulmonary edema etc. 3. Non-respiratory causes >> CNS depression, musculoskeletal disorders,thoracic disorders or injuries, shock etc.

ภาวะฉกเฉนทน ามาสภาวะ cardiac arrest

Respiratory distress

Respiratory failure

Cardiopulmonary failure/shock

Cardiopulmonary arrest

1. ประเมนภาวะพรองออกซเจน2. observe ระดบความรสกตว 3. Record V/S 4. monitor O2 Sat5. ใหเดกอยในทาทสบายทสด ศรษะสง ระวงอยาใหเดกรอง เพราะจะยงเพม oxygen Consumption6. ใหออกซเจน เพอแกไขภาวะพรองออกซเจนในเลอด (Hypoxemia)และระดบเซลล (Hypoxia)7. observe อาการทบงถงภาวะหายใจลมเหลว พรอมรายงานแพทยเพอใหการชวยเหลอ8. ท าใหทางเดนหายใจโลง ดดเสมหะเมอจ าเปน และใช pressure ทเหมาะสม9. กรณพนยา ตองประเมนและฟงปอดทงกอนและหลงพนยาทกครง

Nursing management for respiratory distress

ขอบงชในการใหออกซเจน1. หายใจล าบาก มเสยงดง ปกจมกบาน อกบม การหายใจเรว ใชกลามเนอ

ชวยในการหายใจ หายใจแบบหวอากาศ เปนตน2. Supportive treatment of tissue hypoxia 3. มภาวะ Hypoxemia4. ลด work of breathing 5. ลดการท างานของกลามเนอหวใจ6. มภาวะ pneumothorax

ออกซเจน

การเลอกใหออกซเจน แบงได เปน 2 ระบบ คอ1.Low flow or variable performance oxygen delivery system :ใหออกซเจนความเขมขนไมคงท เปลยนแปลงตามการหายใจของผปวย เชน nasal cannula, partial rebreathing mask, simple mask, etc.

2. high flow or fixed performance oxygen delivery system : ใหออกซเจนความเขมขนคงท ไมเปลยนตามการหายใจ เชน venturi mask, HHHFNC, air entrainment nebulizer ซงตอกบ oxygen box, collar mask etc.

Venturi mask ใหกาซความเรวสงผานทอทมรตบแคบ อากาศรอบๆจะถกดงเขามาเจอจางความเขมขนของออกซเจนทางรเปดดานขาง ความเขมขนของออกซเจนมหลายขนาด เชน รอยละ 24,28,31,35,40,60 เหมาะส าหรบผปวยCLD

•Venturi mask คลาย Simple face maskแตมทอพลาสตกขนาดใหญตอจากหนากาก ปลายอกขางตอเขากบjet adaptor สามารถปรบความเขมขนของออกซเจนไดแนนอน ทรอยละ24,26,28,30.. 50 โดยชองเปดดานขางใหอากาศภายนอกเขาไปผสม เหมาะส าหรบผปวยโรคปอดอดกนเรอรง•6.5 Oxygen box or Hood or Hut tent เปนกลองพลาสตกทใชครอบ

- เปนระบบทใหออกซเจนทาง nasal cannula ในปรมาณมากพรอมเครอง ผลตความอนชน

- ลดความตานทานของทางเดนหายใจในขณะทผปวยหายใจเขา- เกดแรงดนบวกในระบบ ทงขณะหายใจเขา/ออก (CPAP) ท าใหชวยเปด

ทางเดนหายใจทตบแคบ- ท าใหการแลกเปลยนกาซดขน - ลด work of breathing- ใหความชมชนแกทางเดนหายใจ

ท าใหเสมหะระบายดขน- comfort

Heated Humidifier High flow nasal cannula :HHHFNC

Indication Contraindication

- Acute respiratory tract infection• Bronchiolitis• Pneumonia– Respiratory distress– ลด Post extubation failure

-Respiratory acidosis with pH < 7.25- Pneumothorax- Pneumomediastinum-ชองจมกอดตน เชน Choanalatresia- มการบาดเจบหรอผาตดบรเวณ ศรษะ , nasopharynx

HHHFNC

สตร 1. เรมตน 3MV แลวเพมขนตามอาการของผปวย

สตร 2≤10Kg (2 L/kg/min)

10 kg (2 L/kg/min ใน 10 kg แรก) จากนน 0.5 L/kg/min

การปรบ flow

- Oxygen blender แบบเกา or set แบบประยกต or dragger ventilator - Oxygen gas source จาก O2 pipeline- Flow meter air & O2 กรณไมใช blender- Heated humidifier & heated wire circuit(เพอลดการกลนตวเปนหยดน า) - Nasal cannula ทเหมาะสมกบรจมก (ขนาดครงหนง)- สาย oxygen 2 สาย + สาย oxygen ตดสน 1 สาย- Y connector- Slip joint- ขอตอของสายระบายทรวงอก No. 16 / สายยางเหลอง

อปกรณทใชในการตอ HHHFNC

https://med.mahidol.ac.th/nursing/ACNER/admin/file_doc/20170807061605.pdf

http://www.armstrongmedical.net/neonatal/patient-interfaces/neonatal-high-flow-nasal-cannula

ระบบการท าความชน (Humidification)

โพรงจมกและทางเดนหายใจสวนตน จะท าหนาทปรบอณหภมและความชนของอากาศใหทงอนและชน จนเทากบอณหภมของรางกาย (37°C)

จดประสงคของการบ าบดความชน

1. ปองกนการสญเสยน าและความรอนจากทางเดนหายใจ และชวยรกษาอณหภมของรางกาย

2. สงเสรมการท างานของ mucocilliary elevator ท าใหการระบายเสมหะดขน ลดความเสยงจากการตดเชอทางเดนหายใจ

อปกรณท าความชนรวมกบออกซเจน

ม 2 ประเภท คอ 1. Humidifier :การท าใหน าระเหยเปนไอแลวลอยปะปนไปในอากาศ หรอการท าใหน าอยในสภาวะของกาซเชนเดยวกบอากาศ 2. Nebulizer :การท าใหน ากลายเปนฝอยละอองเลก ๆ แขวนลอยไปกบอากาศ Humidifier แบงเปน 1.Active humidifier ม 2 ชนด คอ 1.1ชนดทไมท าใหอนชน (unheated humidifier) เชน bubble humidifier 1.2 ชนดทท าความอนชน (heated humidifier) มกใชกบเครองชวยหายใจ ตงอณหภมประมาณ 37°C เนองจากกาซทผปวยหายใจเขาถก bypass ทางเดนหายใจสวนบนไป

2. Passive humidifier หรอ heated humidifier exchanger : HMEs เปนอปกรณกกเกบความอนชนจากลมหายใจของผปวยขณะมการหายใจออก และปลอยความอนชนกลบคนผปวยเมอมการหายใจเขาผานอปกรณ HMEs จงเรยกวาเปนจมกเทยม และยงกรองแบคทเรยได

Bubble humidifier(ใหความชนในรปแบบของไอน า )

https://www.sidramedicalsupply.com/bubble-humidifier

Jet nebulizer(ใหความชนในรปแบบฝอยละออง)

Heated humidifier

การดแลและขอควรระวงขณะใหออกซเจน Nasal cannula

1. เลอกขนาด nasal cannula ใหพอเหมาะ 2.คอยตรวจสอบการอดตนจากน ามก เสมหะ และท าใหจมกโลงเสมอ 2. ระวงสายกดทบ 3. อาจเกดการระคายเคองบรเวณแกมทตดพลาสเตอร 4. ไมควรให flow มากกวา 6 LPM เพราะไมชวยเพม FiO2 5. Flow ทสงท าใหเยอบจมกแหง เลอดก าเดาไหล ปวดแกวห ทองอด และเกดการขยอนได

FiO2 0.24-0.44https://www.youtube.com/watch?v=BD79VxUlsis

การดแลและขอควรระวงขณะใหออกซเจน : Nasal cannula

5. Flow rate ทแนะน า >> ในทารก (1 เดอน -1 ป) = 0.5-1 LPM>> ในเดกเลก (1-5 ป) = 1-2 LPM>> ในเดกโต (6-12 ป) = 1-4 LPM

6. ใช bubble humidifier เทานน7. ระดบน าใน humidifier ควรอยเหนอขดต าสดเสมอ มฉะนนจะไมไดความชน8. เตมน ากลนใน humidifier เทานน กอนเตมควรเทน าทเหลอทงกอนเสมอ

1. ประเมนลกษณะการหายใจ อตราการหายใจ O2 saturation2. เฝาระวงแผลกดทบจากการกดของ mask 3. หามเปด flow ต ากวา 5 LPM >> CO2 retention4. ไมควรเพม Flow มากกวา 10 LPM เนองจากไมชวยเพม FiO25. flow สง อาจเกดการระคายเคองเยอบตา ตาแหง มการเซาะของลมใตผวหนงรอบดวงตา6. ใชกบเครองท าความชนแบบ bubble humidifier เทานน7. ไมควรใชพนยา เนองจากละอองฝอยไมสามารถระบายออกไดทน จงกลนตวเปนหยดน าและเขาสทางเดนหายใจ

การดแลและขอควรระวงขณะใหออกซเจน: Simple mask

FiO2 0.35 – 0.5

การดแลและขอควรระวงขณะใหออกซเจน

Partial-rebreathing mask 1. เปด flow ไมต ากวา 6 LPM เพอให bag โปงตลอดเวลาทงชวงหายใจเขา ออก และเพอปองกน CO2 retention2. หากขนาด mask ไมเหมาะสม >> ครอบ mask ไมสนท >> reservoir ไมโปง ไมได FiO2 ตามทตองการ 3. ม Reservoir bag ท าหนาทเกบออกซเจนเพมเตมจากโพรงจมกและชองวางของ mask 4. ใชอปกรณท าความชนชนด humidifier เทานน

Partial-rebreathing mask

Capnography

(FiO2 0.4-0.6)

Non- rebreathing mask

การดแลและขอควรระวงขณะใหออกซเจน

Non- rebreathing mask1. เฝาระวงแผลกดทบจากการกดของ mask2. หากขนาด mask ไมเหมาะสม >> ครอบ mask ไมสนทmask รว >> reservoir ไมโปง ไมได FiO2 ตามทตองการ 3. เปด flow ไมต ากวา 10 LPM เพอให Reservoir bag โปงตลอดเวลา ทงกอนตอกบผปวย และระหวางใชงาน4.ผปวยตองออกแรงในการเปด one way valve ทงชวงหายใจเขา ออก5. ใชอปกรณท าความชนชนด humidifier เทานน

FiO2 > 0.9

valve

valve

การดแลและขอควรระวงขณะให: Oxygen box1. ไมตองใสน าแขงใน box2. อยาพนฝอยละอองใสหนาหรอศรษะเดกโดยตรง อาจกระตนเดกทารกหยดหายใจ (cold stress) ได 3. ระหวางเปด box ควรน า oxygen มาจอใหเดก4. การวด Oxygen analyzer ใหวางใกลกบจมกและปากของเดก5. หามเทน าใน corrugated tube กลบเขากระบอก 6. ขอบ box ตองกวางไมกดทบล าคอและไหลของเดก7. เดกเลกควรเปด flow rate มากกวา 7 LPM >>ปองกน CO2 retention8. ใชอปกรณท าความชนชนดฝอยละอองเทานน

FiO2 0.3-0.7

การดแลและขอควรระวงขณะใหออกซเจน : HHHFNC

1. เปดและตรวจสอบอตราการไหลของ flow rate ตามแผนการรกษา2.ประเมนทางเดนหายใจ : ลมเขาถงชายปอด ลกษณะและอตราการหายใจ3. ประเมนภาวะขาดออกซเจน : ปลายมอปลายเทาซด เยน คล า4. monitor O2 saturation 5. ดแลให nasal cannula กระชบรจมกเสมอ5. Nose care & airway clearance6.คอยดแลท าความสะอาดไมใหชอง cannula อดตน7.ประเมนภาวะทองอดตง ใส OG ทกครง8. ประเมนการเกดแผลกดทบบรเวณรอบรจมก

https://images.search.yahoo.com/search/images

การดแลและขอควรระวงขณะใหออกซเจน : HHHFNC

9. บรเวณแกมทงสองขาง ควรแปะ tegaderm or duoderm กอนตดพลาสเตอรทบสายคลอง เพอปองกนการระคายเคอง10. ส ารวจความอนของ circuit ตรวจดละอองน าในสาย และไลน าทงทก 1-2 ชม.11. เมอพนยา ใหถอด nasal cannula ออกจากจมกทกครง12. ประเมนระดบอณหภมของ humidifier ใหอยทระดบทเหมาะสม คอ 36 – 37 องศาเซลเซยส หรอระดบ 2-3 และต าแหนงไฟกระพรบอยทต าแหนงหนากาก 13. เตมน าใหอยในระดบทก าหนดเสมอ

Aerosol therapy ม 3 กลม คอ

1. Nebulizer (ฝอยละอองของเหลว)

2. Pressurized metered-dose inhaler(pMDI)

3. Dry powder inhaler (DPI)

Aerosol therapy(การใหยาในรปของฝอยละอองบ าบด)

Nebulizer ม 3 ชนด คอ

1. jet nebulizer ใชกาซทมแรงดนสงไหลผานทอเลกๆ ท าใหเกดแรงดนดงยาท

เปนของเหลวทอยในกระเปาะขนมาตามทอและแตกเปนฝอยละออง เมอถกแผนกน

จะท าใหฝอยละอองแตกเปนอนภาคขนาดเลกลง เขาสหลอดลมฝอยได แบงเปน

small volume nebulizer และ large volume nebulizer

2. Ultrasonic nebulizer ใชพลงงานไฟฟาเปนตวท าให transducer เกดการ

สนสะเทอน เกดเปนคลนความถสง ท าใหของเหลวแตกเปนฝอยละออง ขนาดเลก

กวา 2 ไมครอน ใชกบผปวยทมเสมหะเหนยว และใช SVN ไมไดผล

ไปกระตน piezo element ใหไปสนสะเทอนแผนโลหะ

ท าใหของเหลวแตกเปนฝอยละอองและผานแผนกนซงม

ชองเลกๆ (aperture plate ) ทเปนตวก าหนดขนาด

ของฝอยละอองทได

3. Vibrating mesh nebulizer ท างานโดยใชพลงงานไฟฟา

>>ใชส าหรบผปวยเดกทก าลงหอบ เหนอย เพราะสามารถ

ใหออกซเจนไปพรอมๆ กบการพนฝอยละอองยา

>>ปรมาตรวมของสารละลายทใหปรมาณฝอยละอองมากทสดคอ 4 ml

>> สารละลายทใชผสมยาพนคอ 0.9%NSS เทานน

>> ปรมาตรของสารละลายทนอยทสดทใชในเดกเลก

ในการใหยาทาง SVN ประมาณ 2.5-3 ml

>> เปด Flow rate ประมาณ 6-8 LPM จะไดอนภาคขนาด

1-5 ไมครอน ท าใหยาเขาสปอดและทางเดนหายใจสวนปลายได

เทคนคการพนยาแบบ Small volume nebulizer: SVN

>> ตองเหนฝอยละอองออกมาจาก nebulizer กอนน าไปตอใหผปวย

>> ขณะพนยา วาง mask ใหแนบกบใบหนา ปดปาก จมกพอด

>> ขณะพนยาใหกระเปาะ nebulizer วางในแนวตง

>> Nebulization time ประมาณ 10-15 นาท

>> SVN จะม dead volume ประมาณ 1 ml

การเคาะกระเปาะพนยาชวงทยาใกลหมดเปนระยะๆ

จะท าใหยาเหลอคางลดลง

>> กระเปาะพนยาตองมลกษณะเปนรปโคง

ท าให dead volume ลดลง

>> อนในองมอกอนเสมอ หากกระบอกยาเยน

>>เขยากระบอกยาขนลงในแนวดง 4-5 ครง กอนพนทกครง

>> เปดฝาครอบกระบอกยา ถออปกรณพนยาในทาตงตรงกอนใชงาน

>> ใหผปวยหายใจออกทางปากจนสด

>> ประกบรมฝปากกบกระบอกพนยาใหสนท หรอหางจากปากประมาณ 2 นว)

>> กดยาพรอมกบสดหายใจเขาชาๆ ประมาณ 3-5 วนาท

>> น ากระบอกพนยาออก แลวปดปาก กลนหายใจประมาณ 10 วนาทหรอเทาทท าได

>> หามหายใจออกผานกระบอกยา

>> เชดปากกระบอกยาและปดฝาครอบทกครง

>> บวนปากทกครงหลงพนยา steroid

เทคนคการพนยาแบบ Pressurized metered-dose inhaler without spacer

>>spacer ชวยลดปรมาณยาตกคางในปาก ท าใหยาเขาปอดเพมเปน 20%

>> spacer ชวยลดความเรวของฝอยละอองยาทพงออกมาจาก pMDI และชวยกกละออง

ยาใหแขวนลอยอยใน spacer ท าใหเดกสดยาเขาปอดไดดขน

>> อนในองมอกอนเสมอ หากกระบอกยาเยน

>>เขยากระบอกยาขนลงในแนวดง 4-5 ครง กอนพนทกครง

>> เปดฝาครอบกระบอกยา และตอเขากบ spacer

>> ตอ spacer กบ mouth piece ในเดกโต หรอตอกบ mask ในเดกเลก

>> ในการกดยาผาน spacer แตละครง ใหเดกโตหายใจประมาณ 3-4 ครง ในเดกเลก 5-

10 ครง ไมจ าเปนตองกลนหายใจหากไมมแรง

>> หากหายใจทางปากได ใหหายใจทางปาก

เทคนคการพนยาแบบ pMDI with spacer

>> น า spacer ออกจากเดก

>> ระยะหางระหวางการพนยาครงทหนงกบครงทสองผาน spacer หางกน 15 sec.

>> บนทกจ านวนครงของการใชยาเสมอ

>> เลกใชยาเมอจ านวนครงของการใชยาครบแลว หากใชเกน ฝอยละอองทเหนอาจม

ตวยานอยหรอไมมตวยาเลย ท าใหผปวยขาดยาได

>> spacer ทเหมาะกบเดกควรมความจมากกวา 100 ml ความยาว 10-13 cm. สวนใหญ

ทใชทวไปมความจ 140 -750 ml และม one way valve

>> ปดฝากระบอกยาทกครงเมอเลกใชงาน

>> บวนปากทกครงหลงพนยา steroid

เทคนคการพนยาแบบ pMDI with spacer

>> ตองการความแรงของการสดลมหายใจเขา (inspiratory flow ) (> 30 LPM/min)

เพอผลกใหยาแตกเปนฝอยละอองขนาดนอยกวา 5 ไมครอน

>> ไมสามารถใชในเดกทอายนอยกวา 6 ป

>> ไมสามารถใชในเดกทก าลงหอบเหนอย

>> ไมตองเขยากระบอกยากอนพน

>> ไมจ าเปนตองใช spacer

>> บวนปากทกครงหลงพนยา steroid

หลกการ เปาลมหายใจออกทางปากใหสด >อม>

หายใจเขา แรง เรว >กลน 5-10 วนาท

> หามหายใจออกผานกระบอกยา

Dry powder inhaler (DPI)

อปกรณพนยาและ interface อาย

Small volume nebulizer with mask < 3 ป

Small volume nebulizer with mouthpiecepMDI with spacer with mask

≥ 3 ป < 4 ป

pMDI with spacer with mouthpieceDPI pMDI

≥ 4 ป ≥ 6 ป ≥ 6 ป

แนวทางการเลอกใชอปกรณ aerosol therapy ทเหมาะกบอาย

>> รายงานแพทยเพอใหการชวยเหลอ ระหวางรอแพทยใหปฏบตดงน คอ

>> เปดทางเดนหายใจใหโลงโดยท า head tilt – chin lift

>>ใหออกซเจน : Bag mask ventilation with 100% oxygen กรณผปวยหายใจชาหรอมอเทาคล า, O2 Sat drop, V/S unstable

>> ดดเสมหะในชองปากและโพรงจมก

>> record V/S

>> เตรยมอปกรณส าหรบใสทอหลอดชวยหายใจไวขางเตยง

Nursing management for respiratory failure

1. Failure to Oxygen

2. Failure to remove CO2

3. Increased WOB

4. Cardiovascular failure

5. Neuromuscular weakness

6. CNS failure

Intubation : Indications Pitfall for intubation

1. ไมไดจดทา sniffing position2. ขนาด face mask ไมเหมาะสม3. ไมได pre- oxygenation4. Hyperventilation ขณะ Ambu

bag >> ลมเขาทอง5. Blined suctioning 6. สงเครองมอผดวธ

ขนตอนการใสทอชวยหายใจ1. Prepare2. Pre oxygenation3. Pretreatment >> vagolytic drug : ลดสารคดหลงจากทางเดนหายใจ เชน atropine >> sedative drug : ยานอนหลบ ลดความเจบปวด เชน fentanyl,dormicum, ketamine>> Induction medication : ใหยาน าสลบ เพอลดการเปลยนแปลงของระบบไหลเวยนขณะใสทอ เชน etomidate, propofol4. Paralysis : rocuronium, succinylchloline5. Pass Tube : ใสตามความลกทตองการ6. Position : ตรวจสอบต าแหนง โดยการฟง เอกซเรย monitor ETCO2 ตดพลาสเตอรผกยด7. Procedure record : จดบนทกสญญาณชพ ยา ปญหาทเกดระหวางใสทอ ชนดและขนาดของทอชวยหายใจ ความลก

อปกรณส าหรบใสทอชวยหายใจ

Laryngoscope blade และ Handle

Endotracheal tube 3 size

สาย suction ถงมอ sterile stethoscope stylet

Syringe disposable

Oral airway

Sedative drugMuscle relaxant

10-15 sec

15-45 sec45-60 sec60 sec60-90sec

Induction medication

vagolytic drug

>30 kg

10-30 kg

< 10kg

สายออกซเจน

Self inflating bag

Mask

Monitor

Ventilator

Pediatric Endotracheal Tube Size Depth Suction size

Uncuffed ETT = Age/4 + 4

Newborn No. 3 or 3.5

12 + Age/2or

3 x Tube size

2 x ขนาดของสาย

Cuffed ETT = Age/4 + 3.5

Classically > 8 years.

4 3 2

Sniffing position

จาก Pediatric resuscitation

https://airwayjedi.com/category/pediatric-intubation/

http://pediatrics.aappublications.org/content/126/5/e1345

http://keywordsuggest.org/gallery/604974.html

1. เตรยมอปกรณทงหมดส าหรบใสทอชวยหายใจ

2. ชวยแพทยใสทอชวยหายใจ โดย

- จด sniffing position

- ชวย bag mask ventilation กรณชวยแบบ 2 คน

- เตรยม ETT + lubricate+ stylet พรอมดด ETT

- เตรยม Handle with laryngoscope ทเหมาะสม พรอมตรวจสอบความสวางกอนสงใหแพทย

- เตรยมสายดดน าลาย เสมหะ โดยสงใหเมอแพทยตองการ

- สง ETT ใหแพทย และรบดง stylet ออกเมอ ETT ผานสายเสยง

- ชวยตรวจสอบต าแหนงของ ETT กอน strape

3. เฝาระวง โดยตด monitor ตงแตกอนใส เฝาระวงขณะก าลงใส และหลงจากใส ETT แลวอยางนอย 10 -15 นาท

ถาหากระหวางแพทยก าลงพยายามใส ETT เชน O2 Sat เรมตก , EKG change (PVC, bradycardia) ให

รายงานแพทยทนท

สรปบทบาทของพยาบาลในการชวยใสทอชวยหายใจ

รไดอยางไรวา ETT อยใน trachea

• เหน ETT ผานสายเสยง ( vocal cord) ชดเจน

• ฟงดวย stethoscope

• Equal chest rising

• Colorimetric PetCO2 detector >> **standard of care**

• Chest X-Ray

Oral airway ไมแนะน าในคนไขทรสกตว

ใชเพอยกโคนลนไมใหตกลงปดกนทางเดนหายใจ โดยใสเขาไปทางปากลงไป วางอยท oropharynx

ทอทยาวเกนไป ปลายทออาจดนฝาปดกลองเสยงไปชนกบผนงดานหลงของล าคอ ท าใหทางเดนหายใจถกอดกนยงขน

ทอทสนเกนไป ปลายทออาจดนโคนลนใหตกไปทางดานหลงและอดกนทางเดนหายใจได

www.springer.com/cda/content/document/cda_download...

Displacement tube

Obstruction tube

Pneumothorax

Equipment failure

Deterioration after Intubation

C: NS รสกตวด ม gag reflex

A: irway ไมมการอดกนทางเดนหายใจสวนบน

L: ung ไมมหอบเหนอย CXR ปกต

M: uscle มแรงในการหายใจ NIF>-20 cmH2O

S: ecretion ไมมาก ไอออกไดเอง

CALMS Criteria for Extubation

ภาวะปอดแฟบพบบอยในเดก เกดจาก เสมหะเหนยว ไอออกไมได

มการอดกนทางเดนหายใจทงจากมสงกดขวางภายในหลอดลม surfactant ไมเพยงพอ ถง

ลมโดนกดเบยด และ ความยดหยนของปอดนอยลง

วธการบ าบด

1. การออกก าลงกายฝกหายใจ เชน การหายใจแบบ purge lips breathing (หายใจ

เขาใหลกทสดกอนเปาลมหายใจออก ) : เกมสเปาผานหลอดน า เปากระดาษ เปาลกปงปอง

2. Sustained maximun inspiration (SMI) therapy : สดหายใจเขาชาๆ ลกๆ แลว

คางไว ประมาณ 3-5 sec แบงเปน

2.1 Volume oriented device บงความสามารถของผปวยเปน volume หนวยเปน ml

2.2 Flow oriented device : Cliniflo, triflo บงความสามารถของผปวยเปน flow

หนวยเปน ml/sec

วธการบ าบดเพอใหปอดขยายตว ( lung expansion therapy)

Volume oriented device

cliniflo

หายใจออกทางปาก แลวดดคางไว 3-5 sec ท า 10 ครง/ชม.Volume = flow x timeMinimal 100ml/secMaximal 600 ml/sec

triflo

3. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) therapy ขยายปอด

ดวยการใหความดนบวกเพอเพม alveolar pressure ในชวงหายใจเขา ท าใหถงลมขยาย

และเสมหะถกขบออกไดงาย เชน BiPAP

4. CPAP therapy ใหคาดนบวกคงททงการหายใจเขา- ออก โดยจะไปชวยเพมความจปอด

หลงการหายใจออกปกต (FRC) ท าใหปอดขยายมากขน

5. EzPAP therapy ผปวยทเหนอยจะดขน ชวยลด WOB

flow ทเพมขนใน EzPAP จะท าใหเกดแรงดนบวกเขาสปอดตลอดทงชวงหายใจ

เขาและออก ท าใหปอดขยายมากขน

6. PEP therapy ท าใหเกดแรงดนบวกในชวงหายใจออก ดวยการหายใจผานรแคบๆ

แรงดนทเกดขนจะแทรกผานหลอดลมทตบท าใหปอดขยายและชวยขบเสมหะ ใชกบผปวยท

หายใจไมเหนอย ไมตองการออกซเจน มแรงหายใจ

interface Ambient air inlet

Input flow 5-15 LPMPressure port

EzPAP

“Coanda effect”

input flow

EzPAP

nebulizer

interface

NB flow 6-8 LPM

EzPAP (Positive airway pressure system)

https://www.youtube.com/watch?v=R4fpb6a4AdI

วธการใช EzPAP1. ตอ EzPAP เขากบ interface เชน mask or mouthpiece

2. ตอสายออกซเจนเขากบ gas inlet เพอจาย input flow

3. ตอ pressure gauge เขากบ pressure port เพอวดคาความดนบวก

4. จดผปวยใหอยในทา semi or upright position

5. ครอบ mask ใหสนทกบใบหนา หรออม mouthpiece ใหสนท

6. คอยๆ ปรบเพม ลด input flow เพอใหไดคาความดนบวกในชวงหายใจออก (expiratory

pressure) ทเหมาะสม (5-8 cmH2O)

7. เมอไดคา input flow ทเหมาะสมใหน า pressure gauge ออก ปดจกท pressure port ให

สนท

8. ใหผปวยหายใจประมาณ 2-3 นาทแลวหยดพก ท าซ าทก 1-2 ชม. เวลาตน

9. หากตองการพนยาฝอยละออง ใหน าชดพนยาตอระหวาง interface

และ EzPAP พรอมตอสายออกซเจนเขากบ gas inlet ทกระเปาะพน

interface

NB flow 6-8 LPM

nebulizer

PEP Pressure port

Slip joint

One way valve

PEP therapy

วธใช PEP mask therapy1. จดทาใหผปวยนงหรอกงนง2. ตอ mask or mouthpiece เขากบ PEP 3. ครอบ mask ใหแนบสนทกบหนาผปวย4. ใหผปวยหายใจเขาออกประมาณ 10-20 ครงตอนาท แลวหยดพก ท าซ าทก 1-2

ชวโมงเวลาตน5. ตอ pressure gauge เพอวดคาความดนบวกขณะหายใจออก6. หากไอ มเสมหะใหหยดเพอดดเสมหะกอน7. กรณตองการพนยาฝอยละอองใหน าชดพนยาตอระหวาง mask และ PEP8. ขณะใชพยายามอยาใหผปวยตานหรอรองไห เพราะจะยงเพมคาความดนในชวง

หายใจออกใหสงขน

ขอบงใชและขอหามของการใช EzPAP และ PEP therapy

-Atelectasis ทใช incentive spirometer แลวไมไดผล- bronchial drainage

- Respiratory failure-IICP-Pneumothorax-TB-Congenital lung cyst-Hemodynamic instability-Sinusitis-Pulmonary hemorrhage -Hemoptysis-Epistaxis

indication contraindication

Thank you