nutricion parenteral formulando macro micronutrientes
Post on 10-Sep-2015
64 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
Tema 12 NUTRICI PARENTERAL
Dr. David Berlana Martn Hospital Valle Hebrn
Barcelona - Espaa
-
Tema 12 NUTRICI PARENTERAL
Formulando NPT.
Requerimientos generales : Aporte macro y micronutrientes.
Requerimientos especficos.
NP Perifrica: Formulacin, clculo osmolaridad.
-
VIA ACCESO NP PERIFERICA
REQUERIMIENTOS CALORICOS
PROTEINAS LIPIDOS GLUCOSA
ELECTROLITOS
VITAMINAS y OLIGOELEMENTOS
VOLUMEN
-
La finalidad de la Nutricin Artificial es frenar el catabolismo y limitar las prdidas
proticas (N2) Aportes calricos adecuados.
En general:
Aportar aminocidos suficiente para conseguir balance positivo: entre 1 - 2 g / da.
Relacin Kcal no proteicas : g N2 80-150
La glucosa mxima metabolizacin 3 - 5 mg/kg/min (7 g / Kg /d).
Lpidos si no hipertrigliceridemia, aporte 0,7-1,5 g/kg/d.
Relacin Glucosa: Lpidos (60:40) (mximo 40/60 en I Resp).
Componentes de la Nutricin
-
Requerimientos Protenas:
Mantenimiento 0.8 1g/kg
Catablicos 1.2 2g/kg
IRC (dilisis) 1.2 1.5g/kg
Energa : 20 30 kcal/kg
Fluidos: 30 40 ml/kg BN = N administrado N eliminado
N administrado (g/d) = Protenas administradas (g)/6.25 N eliminado (g/d)= N ureico orina (g/dl) + 4 g **
Peso real >1.25 Peso ideal: Peso de dosificacin= Peso ideal + 0.25x(Peso real-Peso ideal)
-
Peso de dosificacin:
Peso actual (PA): bajo peso y normopeso
Peso ajustado (PAj): sobrepeso y obesidad
Formulas
Peso ideal (PI):
A) Metropolitan Life Insurance Company: PIKg = (50+0,75)*(tallacm- 150)
B) Clnica Mayo (en Kg): Hombre: Talla (m)2 * 22,1; Mujer: Talla (m)2 * 20,6
Peso ajustado (PAj) (Wilkens; para IMC de 26 a 35):
PAj (en Kg) = [(Peso actual Peso ideal)*0,25] + Peso ideal
Requerimientos
-
Calculo de requerimientos:
Ecuaciones predictivas: Harris Benedict, Mifflin St. Jeor, Ireton Jones, FAO / OMS 1985...
Recomendaciones ESPEN: entre 20 40 Kcal / Kg (25 - 30 Kcal / Kg, valor estandard)
Requerimientos calricos
-
Requerimientos calricos
-
Requerimientos
Dextrosa: 60 % 80% Kcal no proteicas.
-
Aminocidos Definen el pH de la NP (5.5-6) Capacidad buffer que estabiliza emulsin. Concentraciones bajas aminocidos dan pH < 5 ->
desestabilizacin. Soluciones peditricas: menor pH Aportes de cistena: 40mg L-cysteina ClH /g AA 0.285 mEq Cl/50mg L-cys
Fuente de nitrogeno
Aporte calrico 4 kcal/g aa (1 g N= 6.25 g aa)
-
Las protenas se metabolizan para obtener energa en pacientes con estrs; reemplazar con protena
exgena para evitar una malnutricin proteica.
La cantidad y el tipos de AA depende de:
a) Nivel estrs:
b) Patologa y edad del paciente.
A partir del clculo del BN proporciona una estimacin de la prdida masa corporal. Un BN negativo
indica paciente catablico.
Determinacin emprica: administrar las protenas necesarias entre 1-2 g/Kg/da,
segn nivel catablico o grado de malnutricin hasta conseguir BN positivo (entre 2 - 4 g)
segn tolerancia.
Aminocidos - Protenas
-
PROTENES
Balance Nitrogenado= N aporte - N eliminado N aporte: gramos de protena /6.25
N eliminado:Urea orina (g/L) x 0.46 x vol orina (24h) + 4 g. (otras prdidas)
-
PROTEINAS
-
Aminocidos
Marca comercial Tipo de solucin N (g / L) % AA esencial % AA no esencial
Aminoplasmal L Estandard 8,03 / 16,06 40 60
Aminoplasmal PO Postoperatorio 15 / 19,35 40 60
Aminosteril Hepa Insuficiencia heptica 12,9 50 50
Aminosteril Estndard 13,29 / 15,4 43 57
Nephrotect Insuficiencia renal 16,3 60 40
Synthamin Estandard 9,1 / 14 / 16,5 40 / 45 60 / 55
Tauramin Estndard rica en taurina 12,3 / 15,4 / 19,6 43 57
Vamin Estandard 13,5 i 18 45 55
Dipeptiven Modulo de AA (glutamina) 20 - 100
Composicin soluciones AA:
-
FORMULAS ESPECIFICAS:
Formulas especializadas para enfermo renal (IR): formulados con AA esenciales. No han
demostrado ventajas.
Formulas especializadas para la insuficiencia heptica (IH) - encefalopata: diseadas
fundamentalmente AA ramificados y menor numero de aromticos. Indicaciones muy limitadas.
Glutamina: estrs metablico grave, paciente crtico, ciruga, trauma, dosis recomendada entre
0,3 0,5 g/Kg/dia (20 40 g/ da).
Taurina: No ha demostrado que revierta alteracin de la funcin heptica.
PROTEINAS
-
Aminocidos en Pediatra
RNPT 2,5-4 g/kg/d RNT 2,5 g/kg/d Lactante 2-2,5 g/kg/d Nio 1,5-2,0 g/kg/d Adolescente 0,75-1,5 g/kg/d
Protenas viscerales Prealbmina Transferrina RBP
Nitrgeno ureico en plasma BUN 20 aporte excesivo
REQUERIMIENTOS MONITORIZACIN
Shulman RJ & Phillips S. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 587-607
-
Modelos de idoneidad del aporte proteico
- aminograma de RNT alimentados al pecho
- aminograma en sangre de cordn umbilical - aminograma de RNPT alimentados con LM enriquecida
Cambios en el contenido de aa respecto a las frmulas para adultos.
Edad de corte : 15 meses. Aminocidos esenciales (9) + Aa condicionalmente esenciales . Cistena
(40 mg/g aa), tirosina, arginina, carnitina y taurina; menor contenido en glicina, Met y Phe.
Aminocidos en NP
-
Aminocido Vaminolact Primene
Aminoplasmal Ped
Leche materna
Isoleucina Leucina Lisina Metionina Fenilalanina Treonina Triptfano Valina Histidina Cistena/cistina Tirosina Taurina Alanina Aspartato Glutamato Glicina Prolina Serina Arginina
47 107 86 20 41 55 21 55 32 15 8 5 96 63 109 32 86 58 63
67 99 109 24 42 37 20 76 38 19 9 6 79 60 99 40 30 40 84
28 50 90 16 38 60 12 32 60 29 23 0
116 38 196 0 54 20 44
48 104 81 19 41 53 20 54 30 16 39 3 47 101 181 30 85 55 46
mg/g aa
-
Necesidades energticas Pediatra
GET = GEB + actividad + efecto termognico de la alimentacin + crecimiento + (factor de estrs).
-
Recomendaciones prcticas Pediatra
Los recin nacidos pretrmino son pacientes de riesgo nutricional elevado.
La NP debe comenzarse en el primer da de vida, si la situacin clnica lo permite
Debe iniciarse la nutricin enteral tan pronto como sea posible. Las protenas deben proporcionarse en una cantidad entre 3.5 y 3.8
g/kg/da. Necesidades calricas entre 100 y 120 kcal/kg/da La glucosa debe aumentarse progresivamente hasta llegar a 10-13 mg/kg
por minuto, segn tolerancia. Los lpidos deberan infundirse a lo largo de 24 horas hasta una tasa
mxima de 3 g/kg y da.
-
Hidratos De Carbono Dextrosa:
Anhidra : 4 Kcal/g. Monohidratada : 3,4 Kcal/g. Concentraciones: 5%- 70%. pH: 3.5 5.5. Va perifrica 10%. Requerimientos mnimos: 100g/da. Mxima velocidad metabolizadora 5mg/Kg/min. Si exceso: hipertrigliceridemia, lipogenesis, colestasis, acidosis.
Relacin Glucosa: Lpidos (60%:40%)
-
Lpidos
Requerimientos: 1-1,5 g/Kg/da; (mximo 2,5 g/Kg/d) 30-40% Kcal no prot
Ayudan a restringir el aporte de glucosa Administracin continua en NPT: Menor manipulacin. Menor riesgo de infeccin. Previene procesos de peroxidacin y degradacin de
vitaminas. Disminuyen la osmolaridad de la NP (NPP).
Intermitente (8-16 h)
-
Emulsiones Lipdicas Fuente energtica: 10 Kcal/g.
Fuente de grasas esenciales:
Linoleico (-6): 1%-2% Kcal totales. Linolenico ( -3): 0,5% Kcal totales.
Fosfolpido/trigliceridos ( 0,06).
10%: 0,12. 20%: 0,06. 30%: 0,04.
Aportan aproximadamente 14-15 mmol fosfato/L
-
Componentes de las emulsiones lipdicas
FUENTE DE LA GRASA (aceite de semilla de soja, de oliva, MCT, etc.)
LECITINA DE HUEVO: Emulgente. GLICEROL: Isotonizante y estabilizante. OLEATO SDICO: Coemulgente. HIDROXIDO SDICO: Para alcanzar el pH (7-8) VITAMINA E
Vitamina K variable segn tipo de lpido y lote
-
Lpidos: tipos de emulsiones
Soja
MCT/LCT
ClinOleic
15% 25%
Saturados Monoinsaturados PUFA
60%
60% 10% 30%
15% 65% 20%
Intralipid
Lipofundina
Oliva
40% 30% 30% Emulsin lipdica con Patrn especfico de cidos Grasos
SMOF
-
Fuente: soja o girasol (16-20 C)
60% PUFA: cido linoleico (w-6)
PG proinflamatorias
Disminucin del aclaramiento TG
Depresin del SRE
Mayor poder de peroxidacin
Fitosteroles: colestasis a largo plazo
Necesitan carnitina para b-
oxidacin
MCT: coco o palma (6-12 C)
LCT: soja o girasol (c. grasos
esenciales.)
Mezcla fsica 50%
Menor peroxidacin (PUFA 31%).
Menor afectacin inmunolgica y del
SRE
Independientes de carnitina.
Ms rpidamente oxidados.
Escasa tendencia a acumulacin.
Produccin de cuerpos cetnicos.
LCT LCT /MCT
-
LCT/MCT reesterificados glicerol. Relacin p/p: 36% MCT y 64%
LCT < velocidad de oxidacin MCT < produccin de cetonas. < riesgo de sobrecarga grasas < alteraciones hepticas < inmunosupresin.
3 (20-22 tomos de C): EPA: 2,5% DHA:2,2%
Fcilmente oxidables: aditivar a la mezcla antioxidantes
Necesitan carnitina para la -oxidacin
Modulacin respuesta inflamatoria.
LIPIDOS ESTRUCTURADOS PESCADO
80% aceite de oliva(-9 de 18 tomos de C); 20% aceite de soja AG monoinsaturados: 60% Alto contenido en antioxidantes (- Tocoferol) Menor riesgo de peroxidacin Menor actividad proinflamatoria e inmunosupresora
OLIVA
-
LIPIDOS
-
LIPIDOS 1 g de lpidos proporciona 10 Kcal (9 + 1 glicerol)
Requerimientos : 0,7 1,5 g / Kg
Propuesta de dosificacin en funcin hipertrigliciridemia:
Trigliciridemia mg/mL (mmol/L) CTCAE NCI Propuesta dosificacin (g/Kg/d)
2,8-3,4)
301 350 (>3,4-4)
Grado II
hasta 0,5 351 400 (>4-4,5)
401 450 (>4,5-5)
STOP 451 500 (>5-5,6)
501 1000 (>5,6-11,4) GradoIII
>1000 (>11,4) Grado IV
Relacin Glucosa: Lpidos (60%:40%)
-
ELECTROLITOS ELECTROLITO Adultos
SODIO (nivel plasmatico140 mEq / L) mEq/Kg/dia 1 - 2 (+ prdidas)
POTASIO (nivel plasmatico entre 3,5 - 5 mEq / L) mEq/Kg/dia 1 - 2 (+ prdidas) CLORO (nivel plasmatico 100 mEq / L)
mEq/Kg/dia 1,5 2, mantener equilibrio
acido - base CALCIO mEq/dia 10 15
MAGNESIO mEq/dia 8 20
FSFORO mmol/dia 20 40 ACETATO
mEq/dia 70 120, mantener equilibrio acido - base
Recomendaciones y cantidades mximas :
-
Electrolitos Calcio 10 - 15 mEq. Magnesio 8 - 20 mEq. Fsforo 20 - 40 mmol. Sodio 1 - 2 mEq/kg. Potasio 1 - 2 mEq/kg. Acetato segn eq. cido-base. Cloruros segn eq. cido-base.
Lpidos
IR
Prdidas extras
Aminocidos
-
Electrolitos Bicarbonato incompatible con NP:
Puede precipitar con calcio y magnesio (carbonato clcico y magnsico).
Puede formarse CO2
Se puede utilizar acetato en la NP para corregir la acidosis.
Es preferible usar sales orgnicas: calcio (gluconato) fosfato (no disponibles en EEUU)
Compatibilidades precipitacin
Estabilidades emulsin (Cationes divalentes)
-
Vitaminas
Tiamina (B1) 6 mg Riboflavina (B2) 3.6 mg Niacina (B3) 40 mg cido flico 600 mcg cido pantotnico 15 mg Piridoxina (B6) 6 mg
Cianocobalamina (B12) 5 mcg Biotina 60 mcg c. ascrbico (C) 200 mcg Vit A 3300 UI Vit D 200 UI Vit E 10 UI Vit K 150 mcg
-
Oligoelementos Cromo 10 15 mcg Cobre 0.3 - 0.5 mg Hierro no se aade Manganeso 60 - 100 mcg Selenio 20 - 60 mcg Zinc 2.5 - 5 mg
Mn y Cu en enf. hepatobiliar.
Ya presentes en Aa como contaminantes.
Fe desestabiliza los lpidos
-
Vitaminas y Oligoelementos Las vitaminas (hidro y liposolubles) y oligoelementos, administrar diariamente.
Consideraciones:
Vitamina E i K en emulsin lipdica (vit K no aportar de rutina).
Considerar reducir y adaptar a la situacin clnica en el paciente crnico (renal,
heptico).
Considerar circunstancias especficas (quemado crtico) administracin de dosis elevadas
algunos oligoelementos (Cu, Se, i Zn).
-
Vitaminas y Oligoelementos: Situaciones especficas
Pocos estudios ajuste de vitaminas y oligoelementos en pacientes con IR o IH:
IR aguda:
vitaminas D, B6, C, retinol o acido flico niveles bajos.
Hemodilisis:
perdida vitamina C, E, K, tiamina, folato, magnesio, calcio, Se i Zn.
Rara acumulacin oligoelementos en estos pacientes no s probable,
eliminacin tambin a gastrointestinal.
IH o colestasis:
existe una situacin de dficit vitaminas hidro- y liposolubles, administracin
diaria.
dficits oligoelementos (Zn i Se) habitual, pero no Mn y Cu, eliminacin por va
heptica (riesgo de acumulacin).
-
VITAMINAS Recomendaciones y Preparados VITAMINAS
Recomendaciones AMA - NAG
Cernevit (Baxter)
Soluvit + Vitalipid (Fresenius)
Vitamina A 3300 3500 3300
Vitamina D 200 220 200
Vitamina E 10 11,2 10
Vitamina B1 3 3,51 3,2
Vitamina B2 3,6 4,14 3,6
Vitamina B6 4 4,53 4
Vitamina C 100 125 100
Nicotinamida 40 46 40
Pantotenico 15 17,25 15
Biotina 60 68 60
Ac Flico 400 414 400
Vitamina B12 5 6 5 Vitamina K 0,5 - 0,15 Volumen amp / vial - 5 mL 10 mL (5 + 5)
-
Vitamina FDA* CERNEVIT SOLUVIT VITALIPID
Tiamina (B1) 6 mg 3,51 mg 3,1 mg Riboflavina (B2) 3,6 mg 4,14 mg 4,9 mg
Niacina (B3) 40 mg 46 mg 40 mg cido Flico 600 mcg 414 mcg 400 mcg
cido Pantotnico 15 mg 17,25 mg 15 mg
Piridoxina (B6) 6 mg 4,53 mg 4 mg Cianocobalamina (B12) 5 mcg 6 mcg 5 mcg
Biotina 60 mcg 69 mcg 60 mcg cido Ascrbico 200 mg 125 mg 100 mg
Vitamina A 3.300 UI 3500 UI 3300 UI Vitamina D 200 UI 220 UI 200 UI Vitamina E 10 UI 11,20 UI 10 UI Vitamina K 150 mcg 0 150 mcg
En el ao 2000 la FDA introdujo cambios en las presentaciones de multivitamnicos Parenterales para adultos para ajustarlos a las necesidades.
-
Oligoelementos OLIGOELEMENTOS Recomendaciones AMA
Zinc 2,5 4 mg
Coure 0,5 1,5 mcg
Seleni 20 60 mcg
Crom 10 15 mcg
Mangans 60 100 mcg
Molibd -
Iode -
-
Oligoelementos
Composiciones desarrolladas en los aos 70-80 (adaptadas a pacientes estables en NP de larga duracin)
Formulaciones: altos niveles Cu y Mn
1 ampolla/da independientemente del peso corporal y estado metablico Las dosis deberan adaptarse en funcin de la patologa
A mayor peso debera considerarse dosis diarias mayores
-
Elemento traza FDA* ADDAMEL (10ml)
DECAN (40 ml)
Cromo mcg 10 Valorar eliminar en insuficiencia
renal
10,3 15
Cobre mg 0,3 0,4-0,5 si perdidas
gastrointestinales 0,15 si colestasis
1,27 0,48
Hierro mg 1 1,34 1 Manganeso mcg 55 275 200
Selenio mcg 60 (100 ms si hay deficiencias)
32 70
Zinc mg 4 (aumentar si perdidas gastrointestinales)
6,5 10
Yodo mcg 0,1 (Europa) 0,13 1,520 Flor mg 1 (Europa) 0,95 1,450
Molibdeno mcg 20 (Europa) 19 25 Cobalto mcg 1,470
-
VOLUMEN REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS:
Los requerimientos con NP son lo mismos que con fluidoterapia convencional: 30
- 40 mL / Kg /dia.
Adultos, sin prdidas extras, entre 2.500-3.000 ml/da estndard.
Pacientes muy desnutridos, o en insuficiencia cardaca o IR oliguria,
disminuir aporte.
Factores que aumentan las necesidades de fluidos
Fiebre
Prdidas aumentadas: gastrointestinales, quemados, drenajes, fstulas,
orina...
-
Necesidades hidrcas
< de 50 aos:
1500 ml + 20 ml por cada kg que exceda 20 kg Ej 70 kg = 1500 ml + 20 ml x 50 kg = 2500 ml
> 50 aos 1500 ml + 15 ml por cada kg sobre de 20 kg
< 20 kg; 1-10 kg 100ml/kg; 10-20 kg 1000ml + 50 ml /kg por sobre 10kg
30 -40 ml/kg/dia ASPEN
Frmula Holliday -Segar
-
METABOLISMO DEL AGUA
CANTIDAD TOTAL DE AGUA
ACT (% Peso) Prematuros 80
3 meses 70
6 meses 60
10-18 aos H: 59 M: 57
Adulto H: 60 M: 50
Adulto atltico H: 70 M: 60
Adulto obeso H: 50 M: 42
Ancianos H: 52 M: 46
Edad Sexo Masa muscular Cantidad tejido graso
-
ESTIMACIN DE LAS NECESIDADES HDRICAS DIARIAS
Peso corporal
1os 10 Kg 100 ml/Kg
10-20 Kg 50 ml/Kg
> 20 Kg 20 ml/Kg
METABOLISMO DEL AGUA
Ejemplo: 70 Kg
(10x100) = 1.000 ml
(10x50) = 500 ml
(50x20) = 1.000 ml
Edad
Adulto atltico 40 ml/Kg
Adulto 35 ml/Kg
Anciano 30 ml/Kg
1 ml/Kcal gasto energtico
-
VOLUMEN recomendaciones ESPEN:
Calcular requerimientos de lquidos en funcin del peso corporal. Realizar balance de lquidos diariamente (evitar sobrecarga o deshidratacin).
Balance de lquidos diario: prdidas por fstulas, enterostomas; o bien existencia de tercer espacio.
Monitorizar peso de pacientes: aumento de peso > 1 Kg / semana, posible retencin de lquidos.
-
Requerimientos Resumen Protenas:
Mantenimiento 0.8 1g/kg; Catablicos 1.2 2g/kg
IRC (dilisis) 1.2 1.5g/kg
Energa : 20 30 kcal/kg
Dextrosa: 60 % 80% Kcal no proteicas.
Lpidos: 20% 40% Kcal no proteicas.
-
Requerimientos micronutrientes
Electrolitos Mantenimiento de necesidades, reposicin de
prdidas Na+ 40 mEq K+ 60-80 mEq Ca++ 10 mEq Mg++ 10 mEq Fosfat 10-15 mMol/ 1000 kcal
Control con ionograma Vitaminas: Hidrosolubles: complejo B i vit C
Liposolubles: A,E tocoferoles, D, K
Oligoelementos: Zn, Cu, Cr, Mn y Se
-
Factores que influyen en la estabilidad de la emulsin
Intervalos de seguridad: Aminocidos: 2-5%
Glucosa: 5-35%
Lpidos: 1.5-5%
-
Nutricin Parenteral en situaciones especficas
NP en Ciruga Digestiva NP en Insuficiencia Renal Control electrolitos Otras situaciones
-
Aparato Digestivo
-
Nutricin Parenteral: tipo de frmula
-
Cirurgia Colo Rectal, Resecciones
Ileostomas, colostomas...
Objetivos dietticos Disminuir prdidas agua y electrolitos Reducir volumen total residuos y aumentar
consistencia Disminuir frecuencia emisin
Fistulas intestinales
-
Secreciones Na meq/L
K meq/L
Cl meq/L
HCO3 meq/L
Estomago 60 10 130
Duodeno 140 5 80
leo 140 5 104 30
Colon 60 30 40
Pncreas 140 5 75 115
Bilis 145 5 100 35
-
SNG aspiracion, ostomas, resecciones... Consideraciones generales:
vaciado gstrico post-reseccin intestinal: Menor activacin colon continuidad Mayor yeyuno residual
-
COMPOSICIN NP CG ostoma IC Aportes: 20 35 Kcal/Kg/da Hidratos de carbono: 70 85% Kcal no protecas Lpidos: 15 30% Kcal no proteicas. Mx 1 g/Kg/d Aminocidos: * Estables: 0.8-1 g/Kg/da * Estresados: Hasta 2 g/Kg/da
Estabilizado: ir n NPT/semana
Si yeyunostoma terminal: Agua y Na+ evitar deshidrata Fluidos: 35 mL/Kg (si >60 aos: 30 mL/Kg)
-
COMPOSICIN NP - SIC Micronutrientes: Hidrosolubles: Absorcin en yeyuno proximal * Vit B12: 1000 mcg/mes en reseccin ileal > 60 cm * cido flico: Suplementar si reseccin de yeyuno proximal
Liposolubles: Dficit por esteatorrea y uso colestiramina. * Vit K: 60% sintetizada por bact colnicas, 40% de dieta. En reseccin colnica suplementar 10 mg/semana Mg: Prdidas intestinales
Zn: Diarrea provoca dficit provoca diarrea Se: Prdidas por diarrea
-
Intervenciones teraputicas:
Monitorizacin electrolitos (sangre y orina);
Suplemento electrolitos;
Evaluacin de micronutrientes y vitaminas en pacientes de larga duracin;
Modificacin de la formula y manera de administrar.
-
Pacientes anricos o oligricos no dializados, suelen requerir restriccin de lquidos.
Los requerimientos de los macronutrientes estn + influenciados por la severidad de la enfermedad de base, tipo e intensidad de TRR, estado nutricional y las complicaciones asociadas, que por la IRA.
Tratamiento conservador: dietas hipoproteicas (
-
Monitorizar electrolitos individualizando aporte (fosforo, K, Mg y Ca)
La IRA se asocia con alteraciones de fluidos, electrolitos y equilibrio cido-base, como hipo- e hipernatremia, hipercalemia, hiperfosfatemia y acidosis metablica
Monitorizar concentraciones sricas de micronutrientes (Zn, Se, tiamina, ac flico, vit C, A i D) individualizando aporte.
En relacin a frmula de NP, si hay alteraciones electrolticas, las frmulas 3-en-1 sin electrolitos o formules individualizadas son ms adecuadas.
Insuficiencia renal aguda (ESPEN)
-
El aporte estndar de nutrientes no plantea problemas en pacientes con catabolismo normal sometidos a filtracin
En caso de terapia de reposicin renal es necesario aumentar el aporte proteico. El mx recomendado 2.5g/kg/d
Terapia de Dilisis o Hemofiltracin
-
Electrolitos
Restriccion de K, Mg y fosfat en la NP innecesario si TRR diario. Els niveles sricos de electrolitos dependen de la composicin de soluciones utilizadas en TRR, y de la intensidad de la TRR
Hipofosfatemia e hipomagnesemia es frecuente durante TCRR Micronutrientes: aports estndards (ESPEN-C) Vit hidrosolubles: estandar en HD conservador; Dx2, en TCRR Monitorizar vitamina A por acumulacin Vitamina C mx 50 mg/d (en TCRR prdida hasta 100 mg/d) TRR: dficit de Se y tiamina
Terapia de Reposicin Renal
-
Requerimentos proteicos ESPEN 2009 SEMICYUC-SENPE 2011
Tto conservador, catabolismo leve
0.6-0.8 (max. 1)g prot/kg/d 0.6-0.8 (max. 1)g prot/kg/d
TRR, catabolismo moderado
1.0-1.5 g prot/kg/d
1.0-1.5 g prot/kg/d
HD intermitente: prdida 8-12g aa/sesin 1.2-1.4g prot/kg/d (IV)
Dialisis peritoneal: prdida 13-14g prot; 18-20g prot en irritacin peritonal 1.2-1.5g prot/kg/d (IV)
TContinua RR, hipercatabolismo severo Hasta a 1.7 g prot/kg/d
1.5-2.2 g/kg/d Prdida 10-15 g aa/d
-
Desequilibrios electrolitos
Na K Fosfato Calcio Mg
-
Principal catin extracelular; V.N.: 135-145 mEq/L Es la principal sustancia activa osmtica del lquido extracelular cambios
en su concentracin plasmtica suelen reflejar cambios en el equilibrio hdrico.
METABOLISMO DEL SODIO
Osm plasm= (2x[Na]) + [Glucosa]/18 + [BUN]/2.8
(V.N.: 280-295 mOsm/Kg)
LA EVALUACIN DEL SODIO SIEMPRE VA UNIDA A LA VALORACIN DEL BALANCE DE FLUIDOS
-
METABOLISMO DEL SODIO: HIPONATREMIAS
HIPONATREMIA
OSMOLARIDAD ISOTNICA HIPERTNICA
HIPOTNICA Pseudohiponatremia: Hiperlipidemia Hiperproteinemia
Soluciones hipertnicas libres de Na (pe, Manitol) Hiperglucemia*
(*) Glucemia 100mg/dl (>100mg/dl) Na 1,6 mEq/L (Na corregido= [Na]plasma+1,6)
-
METABOLISMO DEL SODIO: HIPONATREMIAS
HIPONATREMIA HIPOTNICA
HIPOVOLMICAS HIPERVOLMICAS EUVOLMICAS
Hiponatremia Sintomtica: < 125 mEq/L (severa) - Sntomas: Anorexia, naseas, vmitos, leo paraltico, calambres musculares, cefalea y confusin.
-Signos: Hiporreflexia, hipotona, convulsiones, letargia y coma.
-
METABOLISMO DEL SODIO: HIPONATREMIAS
HIPONATREMIA HIPOTNICA
HIPOVOLMICAS Na, H2O
HIPERVOLMICAS EUVOLMICAS
Etiologa: Prdidas de volumen I. Diuresis excesiva: diurticos tiazdicos, diurticos osmticos (manitol, glucosa).
II. Prdidas de sangre (hemorragias)
Prdidas cutneas (quemaduras, heridas abiertas)
Tercer espacio (leo paraltico, pancreatitis, peritonitis, ascitis)
Prdidas gastrointestinales (vmitos, diarrea, SNG, obstruccin intestinal, fstulas, drenaje de ascitis o derrame pleural)
Contenido en Na de las secreciones g.i
Estmago: 60 mEq/L; Duodeno: 140 mEq/L
Pncreas: 140 mEq/L; Bilis: 145 mEq/L
-
METABOLISMO DEL SODIO: HIPONATREMIAS
HIPONATREMIA HIPOTNICA
HIPOVOLMICAS Na, H2O
HIPERVOLMICAS EUVOLMICAS
Tratamiento: S.F. 0,9% Dficit de Na: [140-Na] x ACT; ACT= Peso (Kg) x 0,6 (H) {0,5 (M)} Obesos (IMC>30Kg/m2 o P>130%Pideal): Peso Corporal Ajustado (PCA)
PCA (hombres)= [(P actual-P ideal) x 0,30] + P ideal
PCA (mujeres)= [(P actual-P ideal) x 0,25] + P ideal
Reposicin rpida Riesgo de Sde. desmielinizacin osmtica - max [Na]plasm: 8-12 mEq/L en 24 h y 15mEq/L/24hDao neurologico!!
- 50% 24h; 50% 48-72h
-
METABOLISMO DEL SODIO: HIPONATREMIAS
HIPONATREMIA HIPOTNICA
HIPOVOLMICAS HIPERVOLMICAS Na, H2O
EUVOLMICAS
Etiologa: Hipervolemia = volumen extracelular IR, IC, Cirrosis PostQx (FTIV + hipoalbuminemia) Salida de lquido desde el espacio intravascular al intersticial (hipoalbuminemia) Paciente oncolgico: enfermedad heptica infiltrativa, ascitis maligna, enfermedad veno-oclusiva, obstruccin tumoral venosa, etc.
Edema con fvea en miembros inferiores; ascitis; edema pulmonar Tratamiento:
Restriccin de Na y lquidos Diurticos (furosemida): Vigilar hipoK concomitante
-
METABOLISMO DEL SODIO: HIPONATREMIAS
HIPONATREMIA HIPOTNICA
HIPOVOLMICAS HIPERVOLMICAS
EUVOLMICAS Na, H2O
Etiologa: SIADH (secrecin ADH o respuesta renal a la ADH)
reabsorcin renal de agua con excrecin normal de Na No edemas, ni IC, IH, ni IR; ganancia de peso Orina concentrada (Osm orina>100 mOsm/Kg); [Na]orina > 40 mEq/L
Tumores: Pulmn Cabeza y cuello Neuroblastomas Linfomas Pncreas y duodeno Ovario y mama
Enf. pulmonares: TBC Neumona Ins. Respiratoria
Ictus PostQx inmediato Dolor, estrs
Frmacos: Morfina, dolantina Fenotiazinas, IMAO Tricclicos, Tiazidas Carbamacepina Vincristina, Vinblastina Carboplatino, Cisplatino Ciclofosfamida, Ifosfamida
-
METABOLISMO DEL SODIO: HIPONATREMIAS
HIPONATREMIA HIPOTNICA
HIPOVOLMICAS HIPERVOLMICAS
EUVOLMICAS Na, H2O
Tratamiento:
Restriccin de lquidos (
-
METABOLISMO DEL SODIO: HIPERNATREMIAS
HIPERNATREMIAS
HIPOVOLMICAS HIPERVOLMICAS EUVOLMICAS
Prdida de lquidos hipotnicos (pe, diuresis osmtica) Clculo del dficit de agua:
Dficit de agua (Litros)= ACT x ([Na plasm/140] 1) 1: Corregir hipovolemia con S.F. 0,9%
2: Corregir dficit de agua con suero hipotnico (G5%; S.F. 0,45%)
-
METABOLISMO DEL SODIO: HIPERNATREMIAS
HIPERNATREMIAS
HIPOVOLMICAS HIPERVOLMICAS EUVOLMICAS
Administracin de soluciones salinas hipertnicas o grandes cantidades de S.F. Tto: Restriccin de sodio y uso de diurticos para restaurar natremia y volemia.
-
METABOLISMO DEL SODIO: HIPERNATREMIAS
HIPERNATREMIAS
HIPOVOLMICAS HIPERVOLMICAS EUVOLMICAS
Etiologa ms frecuente: diabetes inspida (volumen elevado de orina hipotnica y polidipsia). Tto: Administrar G5% para compensar las prdidas urinarias.
-
1) Pseudohiperpotasemia: Hemlisis, extraccin contaminada con K, trombocitosis (>400.000) y leucocitosis (>100.000).
2) Desplazamiento extracelular del K: acidosis metablica (Si pH0,1[K]0,6mEq/L), -bloqueantes, intoxicacin digitlica y traumatismos.
3) Alteracin de la eliminacin: Diurticos ahorradores de K (triamtereno, amilorida, espironolactona) , IECA, AINES, Trimetoprim, Pentamidina, Ciclosporina, Tacrolimus.
4) Otras causas: Sde. lisis tumoral (citostticos), Insuf. Renal.
METABOLISMO DEL POTASIO: HIPERPOTASEMIAS
Causas:
-
METABOLISMO DEL POTASIO: HIPERPOTASEMIAS
Tratamiento Dosis Tiempo inicio Mecanismo de accin
Gluconato Ca 1-2 amp 1-2 min Tto de primera eleccin en urgencias con alt ECG y arritmias
Bicarbonato Na 1M 50-100 ml 30 min Alcalinizacin pH: redistribucin del K intracelular
Glucosa + insulina 250 ml G10%
+ 5-10 UI
15-45 min Redistribucin intracelular del K
Poliestirensulfonato sdico 15-60 g 1 h Aumento excrecin fecal de K
Furosemida 20-80 mg 5-15 min Aumento eliminacin renal de K
Hemodilisis 2-4 h Inmediato Elimina el K del plasma
Asintomtico si [K+] < 5,5 mEq/L
-
i. Corregir equilibrio cido-base ii. Utilizar diurticos ahorradores de K (espironolactona) iii. Tratamiento emprico K i.v.:
Si [K] >3 mEq/L: Por cada 10 mEq K, la [K] 0,1 mEq/L Si [K] 10mEq/h: monitorizacin cardaca i administracin
per CVC minimizar riesgo de flebitis. Concentracin mxima de soluciones de infusin:
Va perifrica: 80 mEq/L //
Correccin hipomagnesemia: Si coexisten HipoK e HipoMg, corregir primero Mg
Tratamiento
Hipopotasemia
-
Principal anin intracelular; V.N:2,7-4,5 mg/dl
METABOLISMO DEL FSFORO: HIPOFOSFATEMIA
2) Empleo de frmacos:
Insulina Diurticos Anticidos (Al+3) Sucralfato Dosis elevadas de
carbohidratos
1) Situaciones de riesgo:
Depleccin de los depsitos (desnutricin, caquexia cancerosa, alcoholismo)
Aporte insuficiente Nutricin parenteral Cetoacidosis diabtica Alcalosis Vmitos o aspiracin
nasogstrica
Sepsis, TCE (crticos)
Factores de riesgo:
-
METABOLISMO DEL FSFORO: HIPOFOSFATEMIA
Consecuencias: Alt. Respiratorias: Fatiga diafragmtica, Insuficiencia respiratoria aguda
Alt. Cardacas: Insuficiencia cardaca, arritmias Alt. Neuromusculares: Mialgia, debilidad muscular, disfagia, leo
Alt. Neurolgicas: Parestesias, ataxia, confusin
Tratamiento:
Clasificacin Concentracin de fsforo (mg/dl) Dosis de reposicin i.v.
(mmol/Kg)
Leve 2.7 2.3 0,08 0,16 mmol/Kg
Moderada 2.3 1.5 0,16 0,32 mmol/Kg
Severa < 1.5 0,32 0,64 mmol/Kg
(1) En pacientes obesos (IMC>30kg/m2 o peso>130% PCI) usar PCA
(2) En Ins. Renal administrar el 50% de la dosis emprica
(3) Diluir en 100-250 ml S.F. 0,9%/G5% y administrar en 4-6 horas. Velocidad mxima de infusin: 7,5 mmol/h.
-
Insuficiencia renal Acidosis respiratoria y metablica Hemlisis, lisis celular Trombocitosis (usar sangre anticoagulada) Hipoparatiroidismo (hipoMg y pseduohipoPTH) Intoxicacin por Vit D
METABOLISMO DEL FSFORO: HIPERFOSFATEMIA
Causas:
Manifestacin Clnica:
Deposicin de fosfato clcico en tejidos blandos (vasos, piel, subcutneo)
Mayor riesgo cuando el producto [Ca] x [P] >70
-
METABOLISMO DEL FSFORO: HIPERFOSFATEMIA
Tratamiento:
Quelantes orales
Acetato Clcico + Acidosis - IR, hipercalcemia Carbonato clcico
Hidrxido de Aluminio - Intoxicacin por Al y Mg en IR - Sales de aluminio: estreimiento - Sales de Magnesio: diarrea
Hidrxido de Magnesio
Sevelamer Es un gel. Cuidado si administracin por SNG (obstruccin)
Pacientes con funcin renal normal: hidratacin y diurticos
-
Causas:
METABOLISMO DEL CALCIO: HIPOCALCEMIA
Hiperfosfatemia ( Calcio inico) Alcalosis metablica ( unin a protenas plasmticas niveles de calcio inico) Hipoalbuminemia ( Calcio total; Calcio ionico =) Hipoparatiroidismo Administracin de sangre con citratos Frmacos: Foscarnet, pentamidina, calcitonina, bifosfonatos, furosemida Pancreatitis aguda (saponificacin) Hipomagnesemia
V.N.:Concentracin total: 8,5 10,5 mg/dl
Hipocalcemia: Calcio total < 8,5 mg/dl o Calcio inico < 1,12 mmol/L
55%
45%
Ionico UPP
-
METABOLISMO DEL CALCIO: HIPOCALCEMIA
Tratamiento:
La hipocalcemia asintomtica asociada a hipoalbuminemia no requiere tratamiento. Nivel Ca corregido
1 corregir las causas: Si alcalosis metablica: correccin equilibrio cido-base Si hipomagnesemia: corregir primero los niveles de Mg!!!! Si hiperfosfatemia: reducir aportes de P, administrar agentes quelantes
Gluconato clcico (va perifrica) o cloruro clcico (va central; necrosis tisular si extravasacin). Usar catter diferente al empleado para NPT.
Velocidad mxima de infusin: 0,8-1,5 mEq/min. Si > riesgo de arritmias.
Diurticos tiazdicos: Hidroclorotiazida o clortalidona disminuyen la excrecin renal de Ca.
-
METABOLISMO DEL CALCIO: HIPERCALCEMIA
Causas:
Tumores (mama, pulmn, mieloma mltiple y LNH) Acidosis metablica ( unin a protenas plasmticas niveles de calcio
inico) Hiperparatiroidismo Diurticos tiazdicos, sales de aluminio o magnesio Intoxicacin Vit. D. IR: ingesta de anticidos (carbonato clcico)
[calcio total] > 10,5 mg/dl
[calcio inico] > 1,5 mmol/L
-
METABOLISMO DEL CALCIO: HIPERCALCEMIA
Tratamiento:
La hipercalcemia leve responde bien a la hidratacin y deambulacin. En hipercalcemia grave (>13 mg/dl):
1 Hidratacin: S.F. 0,9% 200-300 ml/h (2500-4000 ml). Contraindicado en ICC
2 Hidratacin + furosemida (10-20 mg/6h) Bifosfonatos: hipercalcemia tumoral Calcitonina: excrecin renal de calcio. Desarrolla taquifilaxia en 2-3 das. No usar fosfatos para correccin hipercalcemia: riesgo de precipitacin en
tejidos blandos.
-
METABOLISMO DEL MAGNESIO: HIPOMAGNESEMIA
Causas:
Prdidas gastrointestinales o absorcin:
ingesta diettica Enfermedad celaca Sde. intestino corto Enteritis rdica Pancreatitis crnica (esteatorrea) Diarrea aguda o crnica Fstulas intestinales o biliares Cortocircuito quirrgico del intestino delgado
Desnutricin: Sde. de realimentacin Pancreatitis aguda (saponificacin en grasa necrtica peripancretica) Aporte insuficiente en NPT Frmacos nefrotxicos Renales (prdidas excesivas):
-
METABOLISMO DEL MAGNESIO: HIPOMAGNESEMIA
Tratamiento:
Clasificacin Concentracin de magnesio (mg/dl) Dosis de reposicin i.v. (mEq)
Leve-Moderada 1.0 1.5 8 32 mEq
Severa < 1.0 32 64 mEq
(1) En pacientes obesos (IMC>30kg/m2 o peso>130% PCI) usar PCA.
(2) En Ins. Renal administrar el 50% de la dosis emprica.
Pacientes con NP o suplementacion iv
-
METABOLISMO DEL MAGNESIO: HIPERMAGNESEMIA
HiperMg leve: 2,5-4 mg/dl. Suelen ser asintomticas. HiperMg moderadas: 4-12,5 mg/dl. Provocan naseas, vmitos, diaforesis, hipotensin,
debilidad muscular y bradicardia. HiperMg severas: >12,5 mg/dl. Pueden provocar parlisis respiratorias, hipotensin,
bloqueo auriculo-ventricular y parada cardaca.
Tratamiento:
Suspender el aporte de Mg. Administrar diurticos del asa o tiazidas. En pacientes sintomticos: Cloruro clcico si CVC; Gluconato clcico si catter
perifrico.
-
Otras situaciones... Hiperglicemia
Control peridico glicemia c/6h, c/8h, c/12h Se recomienda objetivo 140-180 mg/dL (7,8-10 mmol/L)
Tratamiento:
Limitar aporte glucosa < 4 mg/min/Kg Aporte insulina lenta exgena (glargina) o bien insulina rpida regular en NP (inicio 0.1 UI /g glucosa; si 0.3 UI/ g glucosa instaurar bomba iv)
Insuficiencia Heptica: Encefalopata heptica grado III-IV Modificar frmula con soluciones AA ramificados; reduccin aporte nitrogenado 1 g/ Kg/ da.
-
Nutricin Parenteral. Tipos
Total
Suficiencia nutricional. Elevada osmolaridad. Va central. Continua o cclica.
Hipocalrica: Aa; HdC y minerales. Incompleta. Mx. 5 das.
Normocalrica: Todos los nutrientes. Cuasi completa. 5-10% glucosa, 3- 4%
AA, 3-5% lpidos. Mx 7-10 das (salvo
nutricin mixta).
Perifrica < 900 mOsm
-
Soporte nutricional por va perifrica Nutricin Parenteral Perifrica Hipocalrica (NPPH) Alternativa a la fluidoterapia convencional
SG 5 % 500 ml /6 h 25 g x 4 = 100 g de glucosa O bien SG 10% 1500 ml; 150 g glucosa
Favorecer la retencin de nitrgeno Contrarrestando prdidas de nitrgeno del catabolismo
proteico muscular, situacin estrs quirrgico.
Infusin de Glucosa + AA Osmolaridad igual o inferior a 650 mOsm/L
-
Indicaciones Nutricin Parenteral por va perifrica
Pacientes no desnutridos, ciruga electiva sin complicaciones (durante 5 - 7 das postoperatorio)
Situaciones ayuno intermedio (7-14 das) Pacientes dieta oral cubren < 60% requerimientos Tratamiento temporal
Espera inicio NPT Pacientes de NPT, por motivos de fiebre, infeccin de
catter... , retirada va central (cvc) A la espera de comprobacin va central
-
LIMITE OSMOLARIDAD
Factores limitantes:
Aminocidos (AA) y glucosa.
AA 1 g = 10 mOsm
Glucosa 1 g = 5 mOsm
Lpidos 20% 1g = 0.71 mOsm
Na , K 1 mEq x 2 mOsm; Ca 1 mEq x 1.4 mOsm
SEGURIDAD:
Tromboflebitis.
NP perifrica
900 mOsm / L* *Lmite osmolaridad para va perifrica
-
Nutricin Parenteral Perifrica Hipocalrica (NPPH) Composicin:
Mezcla binaria: aminocidos + glucosa
Aminocidos (g de Nitrgeno) 9 Glucosa(g) 100 Kcal totales 625 Kcal no proteicas 400 Kcal no prot/ g N 44 Volumen (ml) 2000 Administracin: va perifrica
< 650 mOsm/l pH 5-6
-
N P Perifrica
Recomendaciones Europa
Aminocidos 40 - 70 g (6,4- 11,2 g nitrgeno)* Glucosa 100 - 160 g Lpidos 30 - 65 g kcal totales 900 - 1300 (70% requerimientos energticos totales)
Glucosa/lpidos 60/40 (relacin calrica) Osmolaridat 750 mOsm/l *1 g de N equivalen a 6,25 g protenas
-
Clculo Formulacin
-
Hombre postoperatorio, ciruga mayor de 70 kg
Requerimientos proteicos Paciente de 70 kg necesitara 84 g de protenas 14 g de Nitrgeno
1 g nitrogeno equivale a 6,25 g protenas
1,2 g/kg/dia
-
Requerimientos energticos
Frmula Harris-Benedict (GEB) Hombre:
66 + 13,7 x peso (kg) + 5 x altura (cm) 6,8 x edad Mujer:
655 + 9,6 x peso (Kg) + 1,7 x altura (cm) 4,7x edad
Factor agresin/estrs patologia subyacente Ciruga 1,2 - 1,4 Politraumatismo; Sepsis; Quemados 1,3 - 1,5
25-30 kcal/kg/da
-
Requerimientos energticos Hombre, ciruga mayor, 70 kg, 175 cm y 40 aos.
Kcal totales
Requerimientos energticos: Harris-Benedict 66 + 13,7 x peso (kg) + 5 x altura (cm) 6,8 x edad
66 + 13,7 x 70 kg + 5 x 175 cm 6,8 x 40 aos=1628 kcal 1.628 kcal x 1,2 = 2.000 kcal totales Factor agresin 1,2
-
Requerimientos energticos
20% kcal, procedentes de les protenas 30 % kcal, procedente del lpidos 50 % kcal, procedente del H C
20 % kcal proteicas 80 % kcal no proteicas
Procedente 60% del HC Procedente 40% del lpidos
-
Requerimientos energticos
kcal no proteicas Procedentes de la glucosa y de los lpidos
14 g N x 6,25 x 4 kcal = aprox 400 kcal
Osmolaridad 1 g AA = 10 mOsm
2000 kcal - 400 kcal = 1600 kcal no prot
kcal totals - kcal de las protenas
-
Requeriments energtics
glucosa/lpido = 60/40
60 % 960 kcal Kcal no proteicas : 1600 40 % 640 kcal 960 kcal: 4 kcal/1 g = 240 g glucosa
(oxidacin 1 g glucosa = 4 kcal) Glucosa 1 g = 5 mOsm
640 kcal: 9-10 kcal/1 G = 60-70 g lpids (oxidacin 1 g de lpido= 9 kcal 10 Kcal) Lpidos 20% 1g = 0.71 mOsm
kcal no proteicas
-
Formulacin NPT
Nitrgeno 14 g Glucosa 240 g Lpidos 70 g Kcal Totales 2000 kcal kcal no proteicas 1600 kcal Kcal no proteicas/g Nitrgeno 114 kcal/g N Volumen final 2000 ml Necesidades 1500 ml + 20 ml por cada kg que exceda 20 kg = 2500 ml NP 2000 ml + medicacin + (reposicin prdidas) Osmolaridad (mosm/l) > 1000 va central Electrolitos, oligoelementos, vitaminas
-
Nutricin Parenteral
MUCHAS GRACIAS
-
Slide Number 1 Tema 12 NUTRICI PARENTERALSlide Number 3Slide Number 4Componentes de la NutricinRequerimientosRequerimientosRequerimientos calricosRequerimientos calricosRequerimientosAminocidosAminocidos - ProtenasPROTENESPROTEINASAminocidosPROTEINASAminocidos en Pediatra Slide Number 19Necesidades energticas PediatraRecomendaciones prcticas PediatraHidratos De CarbonoLpidosEmulsiones LipdicasComponentes de las emulsiones lipdicasLpidos: tipos de emulsionesSlide Number 27Slide Number 28LIPIDOSLIPIDOSELECTROLITOSElectrolitosElectrolitosVitaminasOligoelementosVitaminas y OligoelementosVitaminas y Oligoelementos: Situaciones especficasVITAMINAS Recomendaciones y PreparadosSlide Number 39OligoelementosSlide Number 41Slide Number 42VOLUMENNecesidades hidrcasMETABOLISMO DEL AGUASlide Number 46VOLUMENRequerimientos ResumenSlide Number 49Factores que influyen en la estabilidad de la emulsinNutricin Parenteral en situaciones especficasSlide Number 52Nutricin Parenteral: tipo de frmulaCirurgia Colo Rectal, ReseccionesSlide Number 55SNG aspiracion, ostomas, resecciones...COMPOSICIN NP CG ostoma ICCOMPOSICIN NP - SICIntervenciones teraputicas:Slide Number 60Slide Number 61Slide Number 62Slide Number 63Slide Number 64Desequilibrios electrolitosSlide Number 66Slide Number 67Slide Number 68Slide Number 69Slide Number 70Slide Number 71Slide Number 72Slide Number 73Slide Number 74Slide Number 75Slide Number 76Slide Number 77Slide Number 78Slide Number 79Slide Number 80Slide Number 81Slide Number 82Slide Number 83Slide Number 84Slide Number 85Slide Number 86Slide Number 87Slide Number 88Slide Number 89Slide Number 90Otras situaciones...Nutricin Parenteral.TiposSoporte nutricional por va perifricaIndicaciones Nutricin Parenteral por va perifricaNP perifricaNutricin Parenteral Perifrica Hipocalrica (NPPH)N P PerifricaSlide Number 98Requerimientos energticosRequerimientos energticosHombre, ciruga mayor, 70 kg, 175 cm y 40 aos.Requerimientos energticosRequerimientos energticos Requeriments energticsFormulacin NPTNutricin Parenteral_fin.pdfBlank Page
top related