nutriția artificială
Post on 01-Jun-2018
227 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
1/44
NUTRITIA ARTIFICIALA
Curs nr. 12
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
2/44
Definiie- NUTRITIA ARTIFICIALA
Este aportul calorico-azotat de provenien exogen,administrat pentru a acoperi necesarul unui bolnav care
nu poate s se alimenteze, aport care cuprinde cel puin 2din cele 3 principii alimentare de baz (glucide, lipide,proteine) asociate electroliilor, vitaminelor ioligoelementelor.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
3/44
FAZELE RASPUNSULUI LAAGRESIUNE
FAZA DE REFLUX: mentinerea fluxului sang la organelevitale; scurta durata Scaderea debitului cardiac Scaderea temperaturii centrale Scaderea consumului de oxigen
Cresterea nivelului de catecolamine, glucagon Scaderea insulinei Cresterea glicemiei serice
FAZA DE FLUX: asigurarea combustib proceselorreparatorii; 5-10 zile Cresterea debitului cardiac Cresterea temperaturii centrale Cresterea consumului de oxigen Cresterea nivelului de catecolamine, glucagon Insulina normala sau crescuta
Gluconeogeneza hepatica crescuta
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
4/44
HIPERMETABOLISM SIHIPERCATABOLISM GLUCIDE
Cresterea gluconeogenezei hepatice Cresterea consumului de glucoza de catre tesuturi, sistemul RE Cresterea productiei de glucoza nu este diminuata de aportul
exogen
Rezistenta la insulina - hiperglicemie LIPIDE
Eliberare din tesuturile adipoase Cresterea nivelului de AG liberi Oxidarea AG in scop de combustibil
PROTEINE Eliminare crescuta din muschii scheletici Utilizare AA de catre ficat pt sinteza de subst implicate in
inflamatie si reparatie Bilant azotat negativ
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
5/44
Mijloace de evaluare a statusuluinutritivDate clinice Anamneza ncearc s identifice anumite
manifestri funcionale (anorexia, tulburri de absorbieintestinal sau de tranzit),
prezena unor boli asociate care pot influena statusul nutritiv(infecii cronice, boli endocrine sau neoplazice, boli pulmonare,ciroz hepatic, insuficien renal),
consumul de medicamente cu efect catabolic ( steroizi,imunosupresive, chemoterapie) sau
existena unor boli genetice cu semnificaie n statusul actual.
Examenul clinic are ca prim obiectiv msurarea greutiicorporale. Raportul dintre greutatea ideal i cea actualpoate da o imagine a gradului de denutiie
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
6/44
Mijloace de evaluare a statusuluinutritiv
Denutrii minor medie severGreutatea actual/ideal 0,8-0,9 0,7-0,8 0,7
Dimensiunea pliului cutanat (Skinfold thickness, SFT)
este corelat cu adipozitatea subiectului, cu o precizie de 3-5%. Msurat la nivelul tricepsului, el are o valoare medie laadult de 12,5 mm (la brbai ) i de 16,5 mm la femei.
Circumferina braului (Midarm circumference, MAC) se
msoar la nivelul mijlocului distanei dintre acromion iolecran. Ea are o valoare medie de 29,3 cm la brbai i de28,5 cm la femei.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
7/44
Markeri biologici
Albumina plasmatic - considerm o denutriie moderatcnd albuminemia este de 2,1-2,7% i una sever cnd estesub 2,1%.
Transferinaeste o protein seric care leag 2 ioni de Fetrivalent formnd un complex fier-siderofilin. Valorilenormale sunt de 200-400 mg %. O valoare a transferinei de100-150 mg% reflect o denutriie moderat iar sub 100mg%, o denutriie sever.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
8/44
Teste care evalueaz pierderile
proteice Bilanul azotat se calculeaz prin diferena dintre aportul
azotat i pierderile azotate.
Pierderile pe cale digestiv nu depesc 1-2 g/zi n
absena unei boli gastrointestinale. Pierderile cutanate nu depesc 0,1-0,4 g/m2/zi. n absena unor pierderi anormale, zilnic se pierd 2 g
azot. Azotul urinar total (TUN) se gsete n uree, acid uric,
amoniac, aminoacizi i creatinin. 90% din azotul urinar se elimin prin uree (UUN),scznd la 65-70% n traume severe i sepsis.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
9/44
Bilanul azotat
Pierderile de azot/zi = TUN + 2 g (piele itubdigestiv)
sau Pierderile de azot/zi = UUN + 20%UUN (pentru
componentele neureice) + 2g
Aportul de azot se calculeaz n funcie de aportulproteic. Se admite c 1g azot provine din 6,25 gproteine, cu mici variaii pentru diferii aminoacizi.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
10/44
Tipuri de denutriie
Malnutriia hipoalbuminemic proteino-energetic(hypoalbuminemic form of protein-calorie malnutrition, HAF-PCM) asociat formelor destress i reaciilor de faz acut a agresiunii;
Malnutriia marasmic(marasmic form of protein-calorie malnutrition, MF-PCM) asociat unei carene
de aport alimentar adecvat.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
11/44
Necesarul energetic
Suportul nutritiv trebuie s asigure un aport caloric ct maiapropiat de consumul energetic msurat, cu scopul de amicora ct mai mult balana energetic negativcaracteristic pacienilor n perioada postoperatorie.
Standardul de aur pentru evaluarea cheltuielilor energeticel reprezint metoda calorimetriei indirecte (CI) care
utilizeaz consumul de O2 (VO2), producia de CO2 (VCO2)i excreia de azot urinar.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
12/44
Necesarul energetic
n absena calorimetriei indirecte pentru determinareacheltuielilor energetice bazale (Basal Energy Expenditure:BEE) se utilizeaz o formul predictiv:
BEE = 25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice) Bolnavii critici, prezentnd o stare hipercatabolic, necesit o
corecie a BEE cu un coeficient care variaz necesarul caloric
Factorii de corecie utilizai sunt:
activitate minim: BEE x 1,2 postoperator: BEE x 1,25
stress sever: BEE x 1,6
boala canceroas: BEE x 1,6
arsuri: BEE x 2,1
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
13/44
Aprecierea necesarului de proteine,
glucide i lipide
Fiecare dintre cele 3 principii alimentare au o anumit valoarecaloric rezultat prin arderea acestora. Astfel: proteinele produc 4,1 kcal/g, glucidele 3,7 kcal/g lipidele 9,3 kcal/g.
Necesarul aportului proteiczilnic este de minimum 0,54g/kgc/zi, optim fiind de 0,8 g/kgc/zi. n strile catabolice caracteristice bolnavilor critici, aportul trebuie s
fie de 1,2-1,6 g/kgc/zi.
Acesta trebuie s reprezinte 15% din totalul aportului caloric, ncondiii bazale, crescnd n condiii de stress sever pn la 30%.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
14/44
Aprecierea necesarului de proteine,
glucide i lipide
Necesarul aportului glucidic zilnic de baz este de 3-4g/kgc/zi care trebuie s acopere 50- 60 % din ntregul necesar
caloric.
Necesarul aportului lipidiczilnic de baz este de 1,2-2g/kgc/zi care trebuie s acopere 25-30 % din ntregul necesar
caloric.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
15/44
Vitaminelesunt substane organice fr valoare energeticproprie, pe care organismul nu le poate sintetiza, cuexcepia vitaminei K. Ele se mpart n 2 mari grupe:
Vitaminele hidrosolubile: B1 (tiamina), B2 (riboflavina),B3 (niacina), B6 (piridoxina), B8 (biotina), B9 (folat), B12(cobolamina) i C.
Vitaminele liposolubile: A (retinolul), E (-tocoferol), K
(K1 = philochinon; K2 = metachinon).
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
16/44
Oligoelementelepot deveni, de asemenea deficitarela bolnavul critic printr-o nutriie inadecvat.
Exist 10 oligoelemnte eseniale: Cuprul, Seleniul,Zincul, Cromul, Fierul, Manganul, Molibdenul,Cobaltul, Fluorul i Iodul.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
17/44
Ci de suport nutriional
Nevoile nutriionale ale pacienilor sunt ndeplinite printr-ovarietate de ci de livrare, precum i cu o serie de formulenutriionale si echipamente de administrare.
In funcie de contextul clinic asigurarea nutriiei la pacientulcritic se poate realiza pe cale: Enteral
Parenteral Mixt
Trebuie sincont de prezenaunei cide alimentaieaccesibil, de prezenamotilitiiintestinale ide accesul la
anumite formule nutritive specifice.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
18/44
Nutriia enteral
Numele de alimentaie enteral vine din limba greaca: enteron= intestine, aadar alimentaia enteral const n orice formde alimentaie care folosete tractul gastrointestinal.
1. Nutriia pe termen lung: gastrostom, jejunostom
2. Nutriia pe termen scurt: sonda nazogastric,nazoduodenal, nazojejunal.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
19/44
Indicaiile nutriiei enterale
Bolnavi malnutrii cu un aport alimentar oral inadecvat de 5zile
Bolnavi cu o stare nutritiv satisfctoare dar cu un aportalimentar oral inadecvat de 7-10 zile
Bolnavi cu arsuri extinse (limiteaz sepsisul i pierderilemasive proteice) Bolnavi cu rezecii intestinale extinse (pn la 90%)
(favorizeaz regenerarea mucoasei intestinale restante),bolnavi cu fistule enterocutanate cu debit redus (sub 500ml/zi).
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
20/44
Contraindicaiile nutriiei
enterale
Starea de oc manifest clinic
Obstrucie intestinal complet
Ileusul intestinului subire Ischemie intestinal.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
21/44
Nutriia enteral
Metode de administrare
Alimentaiacontinueste folositpentru a preveniintoleranagastrointestinalsi de a minimiza riscul de
aspiraie.
Alimentaiaintermitentpoate fi utilizatla pacieniistabilicare au o capacitate de absorbieadecvatpentru a tolera
mesele bolus.
Un dispozitiv de infuzie enteral(pompa de alimentare)poate spori siguranaiacurateeameselor enterale.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
22/44
Nutriia enteral
Produsele farmaceutice
Formule polimerice administrate prin sonda gastric,duodenalsaujejunal. Au osmolaritatea in jur de 300
mosm/l iconin1 sau 1,5 kcal/ml.
Exemple: Fresubin , Ensure , Survimed , Pulmocare
Aceste produse conintoinutrieniinecesari pentru opersoanianume : proteine, carbohidrai, lipide, fibre,electrolii, vitamine ioligoelemente.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
23/44
Complicaiile nutriiei enterale
Complicaii mecanice: obstrucia sondei dealimentaie, refluxul gastroesofagiancu aspiraiaconinutului gastric n cile respiratorii i apariiapneumoniei de aspiraie, malpoziia sondei dealimentaie, iritaii sau eroziuni ale mucoaseifaringiene sau esofagiene.
Complicaii gastrointestinale: diareea.
Complicaii metabolice:intolerana la glucoz,dezechilibre ale sodiului, potasiului, fosforului,zincului.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
24/44
Nutriia enteral
Produse oficinale (de buctrie)
Produse mcinatesi dizolvate sau suspendate in ap,pentru a putea fi administrate printr-un tub relativ
subtire cu diametrul de 2-3 mm.
Conin:
Proteine: din lapte, albude ou, carne macinat, mazre
Lipide: uleiuri de msline, soia, floarea soarelui, porumb,glbenude ou
Glucide: amidon, zaharoz, lactoz, fructoz.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
25/44
Nutriia parenteral
Asigur furnizarea de substane nutritive intravenos.
Aceasta este utilizat la pacienii care nu pot ndeplini
obiectivele lor nutriionale pe cale oral sau enteral.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
26/44
Indicaiile nutriiei parenterale
Aport alimentar oral imposibil (malnutriie, disfunciigastrointestinale, stri postoperatorii, fistulegastrointestinale, anomalii ale tractului digestiv, anorexianervoas)
Aport alimentar oral insuficient (obstrucii gastrointestinale,malabsorbie, pierderi cronice prin diaree sau vom, arsuri,stri hipercatabolice, sindromul de intestin subire scurt),
terapie adjuvant (n boli inflamatorii intestinale,pancreatite, insuficien hepatic, insuficien renal, bolimaligne)
Aport alimentar oral riscant (com).
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
27/44
Alimentaia mixt
Poate fi utilizat ca o punte de legatur intre nutriiaparenteral si enteral (sau oral), la pacienii a cror stareclinic nu garanteaz o nutriie enteral complet, dar alcrui statut nutriional este cel mai bine gestionat cu oanumit form de nutriie enteral.
Chiar i o cantitate mic de alimentaie enteral va pastra
circulatia entero-hepatic i bariera funcional a tractuluigastro-intestinal.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
28/44
Administrarea PN
Trei posibiliti:
n paralel sau secveniala componentelor
individuale;
Sub forma unor soluii incomplete;
Soluii complete (3 n 1)
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
29/44
Preparate nutritive pentru alimentaia
parenteral
Administrarea glucidelor
Glucoza este soluia cea mai frecvent administrat, ndiverse concentraii, aducnd un aport caloric diferit
Cantitatea maxim administrat pe cale parenteral estede 15 g glucoz/kgc/zi tamponat cu 1 unitate insulin la4-5 g glucoz. La bolnavul diabetic tamponarea se va facecu 1 unitate insulin la 1-2 g glucoz.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
30/44
Administrarea proteinelor
Sunt soluii levogire de aminoacizi care conin att aminoacizieseniali ct i neeseniali sau formule modificate.
Soluiile modificate de aminoacizi :
formulele hepatamine utile n tratamentul encefalopatieihepatice, n stadiile terminale ale cirozei hepatice (coninaminoacizi ramificai: sau conin un nivel minim de aminoaciziaromatici)
formulele stress utile n strile postoperatorii, septice i
posttraumatic (conin aminoacizi ramificai). formulele nephramine utile n tratmentul insuficienei renale curetenie azotat sever (conin un aport minim de azot provenindnumai din aminoacizi eseniali).
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
31/44
Administrarea lipidelor
Lipidele se administreaz sub form de emulsii sau suspensiide chilomicroni
Formulele comerciale furnizeaz un aport caloric de 1-2
kcal/ml. Osmolaritatea acestor soluii este asemntoareplasmei, putnd fi administrate i pe ven periferic.
Doza uzual este de 1-1,5 g/kgc/zi, rata de administrarepentru 500 ml soluie 10% fiind de 50 ml/or.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
32/44
Complicaiile nutriiei parenterale
Complicaii tehnice: leziunea pleurei sau a plmnuluicu apariia pneumotoracelui, puncia arterei subclavieperforarea peretelui posterior al venei subclavia iinseria cateterului n spaiul pleural, malpoziia
cateterului, leziuni ale plexului brahial (pareze de nervmedian, radial sau ulnar), ale mediastinului (hematom,uneori cu fenomene compresive pe vena cavsuperioar) sau ale ductului toracic, embolia, obstruciacateterului, tromboza venoas.
Complicaii septice: infecia de cateter.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
33/44
Complicaiile nutriiei parenterale
Complicaii metabolice: ale metabolismului glucidic (hiperglicemia, hipoglicemia,
acidoza respiratorie cu hipercapnie), ale metabolismului proteic (acidoza metabolic hipercloremic,
dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici, hiperamonemia,
azotemia prerenal), ale metabolismului lipidic (hiperlipidemia, hiperamilazemia i
hipoxia prin blocarea lipoidic alveolo-capilar, ale metabolismului electroliilor (hipofosfatemia, hipercalcemia
/ hipocalcemia, hiperpotasemia /hipopotasemia i
hipermagnezemia / hipomagnezemia ), alterarea probelor funciei, deficitul de acizi grai eseniali.
Complicaii legate de tubul digestiv: atrofia intestinal,colecistita necalculoas.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
34/44
Avantajele nutriiei enterale fa
de cea parenteral
Exclude toate riscurile legate de cateterizareaintravenoas
Preparatele nutritive administrate nu necesit
sterilizare Este mai ieftin
Favorizeaz troficitatea mucoasei intestinale
Reduce necesarul de insulin.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
35/44
Avantajele nutriiei parenterale
fa de cea enteral
Sigurana c substanele nutritive administrate ajung incelule
Scurtarea intervalului pn la prima administrare
Flexibilitate mai mare a formulelor nutritive n funcie dedatele clinice (posibilitatea restrngerii aportului delichide sau de sare)
Existena unor formule prefabricate pentru suportulanumitor stri metabolice
Evitarea unor complicaii de tipul diareei, aspiraiei; Posibilitatea administrrii atunci cnd intestinul estenefuncional.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
36/44
Dezavantajele nutriiei enterale
comparativ cu cea parenteral
Nivelul de absorbie este incert Riscul de aspiraie pulmonar
Apariia simptomelor gastrointestinale (mai ales ncazul formulelor bogate n lipide sau administrateprea des)
Nu exist formule specifice anumitor stri
metabolice.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
37/44
Dezavantajele nutriiei
parenterale fa de cea enteral
Necesit reguli mai stricte de asepsie la preparare iadministrare
Necesit o instruire suplimentar a personalului iun echipament mai complex
Risc mai mare de complicaii septice Cost mai ridicat Risc mai mare de complicaii metabolice
Risc de atrofie intestinal dac mucoasa intestinalnu este altfel stimulat.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
38/44
Model de formulare a uneialimentaii parenterale totale
1. Stabilirea necesarului caloric, proteic,glucidic i lipidicla un adult de 70 kg:
necasarul caloric: 30 kcal/kgc 30 x 70 = 2100
kcal/zi
necesarul proteic: 1,4 g/kgc 1,4 x 70 = 98 gproteine/zi 98 x 4,1= 401,8 kcal
necesarul glucidic: 3,5 g/kgc 3,5 x 70 = 245 gglucide/zi 245 x 3,7= 906,5 kcal
necesarul lipidic: 1,2g/kgc 1,2 x 70 = 84 glipide/zi 84 x 9,3= 781,2 kcal
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
39/44
2. Stabilirea raportului dintresubstanele nutritive administrate
glucide: Glucoz 20% 1500 ml 1200 kcal(57%)
proteine: Aminoplasmal LS10 10% 500 ml 400 kcal (19%)
lipide : Intralipid 20% 250 ml 500 kcal(24%)
Total: 2100 kcal
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
40/44
Nursingul bolnavului critic nutritartificial
Difer n funcie de tipul de nutriie artificial aleas.
Nutriia enteral pe sond nasogastric sau pejejunostomie (gastrostomie) are multiple avantaje, este de
preferat dar necesit din partea celui care ngrijete bolnavulacces la preparatele nutritive preformate, n funcie depatologia bolnavului sau pregtirea lor dup reete specifice.
Administrarea lor, intermitent sau cu nutripompa necesit opredigerare la termostat.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
41/44
Nutriia enteral
Poziiasondei de alimentaietrebuie sfie cert nstomac iar poziiabolnavului trebuie sprevinaspiraiatraheobronica coninutuluigastric.
Tranzitul intestinal trebuie urmritntruct frecvent,mai ales la nceputul alimentaiei, poate apreadiareea.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
42/44
Alimentaia total parenteral
Pune probleme legate de calea de administrare i de ritmuladministrrii.
De obicei este nevoie de o ven central pentru soluiilehipertone, ven care trebuie binentreinut. Zilnic se vadetermina glicemia (uneori chiar la 6 ore), ionograma i
creatinina.
Apariia febrei pune n discuie infecia de cateter. Dac nucedeaz la schimbarea truselor de perfuzie i a soluiilor i,dac se exclude orice alt focar, cateterul se extrage i se
face cultur bacterian din captul distal al acestuia. Trebuie urmrite i semnalate apariia semnelor de
deshidratare> sete excesiv, scderea turgorului, cefalee,greuri, vrsturi, tegumente reci, palide.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
43/44
n ambele cazuri
n ambele cazuri trebuie: monitorizaizilnic indicii clinici iparaclinici de
nutriie, trebuie calcualat aportul caloric raportat la grame azot
i, n funciede determinrilede azot seric iurinar, este necesar efectuarea bilanuluiazotat care va
reflecta o eventualstare catabolica bolnavului caretrebuie combtut.
Trecerea de la alimentaiatotalparenteralla cea mixtiapoi la cea enterali, n final, per oralesteelementul fundamental care trebuie scluzeascterapia nutritiva bolnavului critic.
-
8/9/2019 Nutriia Artificial
44/44
Monitorizarea bolnavului nutritartificial
Evaluari nursing Intraru/iesiri orar sau la 8 ore Rata de infuzie ent/parent la 4 ore Greutatea zilnic Tempearatura la 8 ore
Determinari ale statusului nutritiv Albumina, transferina saptamanal TG preinf, postinf apoi sapt Bilantul azotat urinar sapt
Status fluide/electroliti Electroliti plasmatici zilnic Mg, Ca, P la 3 zile Functia hepatica sapt
top related