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NUTRITION ENTERALEIndications et contre indications

Julien PASCALClermont Ferrand

DESC Réanimation médicale Montpellier Février 2009

Avantages de la NE / NPT

• Maintien de l’intégrité de la muqueuse intestinale• Diminue l’incidence des translocations bactériennes • Stimule le flux splanchnique et le tissu lymphoïde digestif • Sécrétion d’IgA biliaires • Diminue l’incidence des hyperglycémies et des besoins

en insuline• Coût (direct et indirect)

Contre indications

• Absolues – État de choc– Patients comateux sans protection des voies

aériennes– Occlusion digestive mécanique

• Relatives– Péritonite localisée– Fistule non shuntée– Abcès intra abdominaux– Grêle court < 30cm– Hémorragies digestives actives sur VO

Jolliet et al. Intensive care Med. 1998

Indications

Dès lors qu’un jeûne total ou partiel de plus d’une semaine est prévisible

Association de glucides (40-60%), de lipides (20-40%) et de protéines (15-25%)

Voie entérale préférentielle Non-indications

Patients non dénutris chez qui le jeûne prévisible < 1 semaine et le niveau d’agression peu sévère

Patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lesquels, les thérapeutiques curatives ont été arrêtées Conférence de consensus SRLF 2003

Indications

• Hypermétabolisme majeur bonne évaluation des besoins nutritionnels

• Transit même si absence de BHA• Agression = risque de dysfonction digestive

– Endogène (inflammation systémique, troubles de la perméabilité)

• Œdème de la paroi digestive• Diminution du péristaltisme• Pullulation microbienne

– Exogène (Antibiotiques, vasopresseurs, pas de NE)• Sécrétion de médiateurs de l’inflammation

• Précautions de mise en oeuvre

Shelly et Al. Anaesthesia 1987

Quand – Comment – Quoi - Qui• Tableau d’introduction précoce de NE

G. Nitenberg et Al. Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation. Elsevier

Si objectifs nutritionnels non atteints à H72, association NE / NPT (hormis chez le brûlé)

Artinian et Al. Chest 2006

Méthodologie

• Site de NE : – Toujours privilégier site gastrique (rôle duodénum)– Nasojéjunal (autopropulsée – lestée,

positionnement endoscopique, scopique)Indications: obstruction ou résection gastrique, pancréatite aigue nécrosante, échec voie gastrique

– GPE (gastrostomie percutanée endoscopique)

Méthodologie

• Site de NE : – Toujours privilégier site gastrique (rôle du

duodénum)– Nasojéjunal (autopropulsée – lestée,

positionnement endoscopique, scopique)Indications: obstruction ou résection gastrique, pancréatite aigue nécrosante, échec voie gastrique)

– GPE (gastrostomie percutanee endoscopique)

Méthodologie

• Quelle sonde– Le plus petit diamètre possible (8 – 12 Fr)– En polyuréthane ou silicone– Rp pour vérification position– Éviter la position sous-cardiale– Risque d’obstruction après injection de

médicaments• Rinçure par 20cc de S. physio• Attention à la galénique

Méthodologie

• Quel débit• Débit : 25 – 35Kcal/ kg de poids idéal• Association de glucides (40-60%), de lipides

(20-40%) et de protéines (15-25%)• Mode continue: augmente la tolérance digestive

– Débuter d’emblée à 60ml/h ( risque de retard de nutrition, pas de différence / inhalations)

– Perte acidité gastriqueDesachy et Al. ICM 2008

Spilker et Al. Chest 1996

Méthodologie

• Surveillance– Position (clinique et radiologique)– Résidu gastrique, toutes les 4heures (réinjecter)

• A partir de quel RG intervenir?– 150 – 300mL/4h – > 400mL/4h– Au delà : évolution du RG, et tolérance clinique– Rechercher cause

(hypokaliémie, hypophosphorémie, Position antrale, hypomagnésémie, HTIC)

conférence consensus SRLF 2003

McClave et Al. CCM 2005

Gestion des problèmes et complications

• Liés à la voie d’abord– SNG:

• Oesophagite• Fausses routes• Obstruction• Déplacement• Sinusite• Autres: obstruction oesophagienne

– GPE: Antibioprophylaxie durant 48 1ères heures (infections de paroi, péritonites localisées) hématomes de paroi, fuites perforations gastriques, hémorragies intragastriques.

Gestion des problèmes et complications

• Liés à la nutrition entérale– Intolérance digestive haute: incidence 10%

• Position proclive 30°, interrompre si RG > 400mL/4h, prokinétiques (Erythromycine3mg/kg / 8h)

– Pneumopathies d’inhalation: cp la + grave• Glucose dans les aspirations trachéales

– Diarrhée: 40% incidence

• Causes infectieuses: clostridium difficile, asepsie rigoureuse• Hypo-albuminémie• Nécessité de protocoles de service• TTT: ralentisseurs du transit (lopéramide 4 à 16mg/j), fibres,

sacharomyces boulardii (accord faible)Conférence de consensus SRLF 2003

Gestion des problèmes et complications

• Effets indésirables des prokinétiques– Erythromycine (3mg/kg/6-8h en IV sur 30min) :

• Troubles du rythme / QT long• Effet sur flore bactérienne (macrolide..)

– Métoclopramide (10mg/8h, IV, solution buvable) :• Agoniste dopaminergique • Augmente tonus sphincter inférieur de l’œsophage• Effet neurologiques – Sd extrapyramidal

Supériorité érythromycine / métoclopramide

Conférence de consensus SRLF 2003

N Guyen et Al. CCM 2006

Quels mélanges

• Mélanges polymériques:– Isocalorique (1kcal/ml) légèrement hypo-osmolaire

– Mélange hypercalorique hyperprotidique (hyperosmolaire)– Mélange hypocalorique (hypo-osmolaire)

• Mélanges semi-élémentaires (Peptamen HN, Réabilan)

Indiqué chez les patients avec syndrome du grêle court, pancréatite aigue nécrosante

• Eléments traces et vitamines tant que débit < 2000cc/jVitamine K 10mg / semaine et Folates 50mg/semaineCes mélanges contiennent 1g Na et 2g K / L

Quelles indications

• Brûlures étendues graves– Augmentation du métabolisme et du catabolisme– Adapter à la dépense énergétique de repos (DER) -

facteur de correction 1.5– Intérêt de la NE précoce– Nutrition entérale hypercalorique hyperprotidique– Pas d’association NE et NPT (mortalité)

Chiarelli et Al. Am J Clin Nutr 1990

Conférence de consensus SRLF 2003

Quelles indications

• Polytraumatisme :– Indication d’une nutrition entérale précoce– Jéjunostomie d’alimentation peropératoire– Apports adaptés à la DER, facteur de

correction: 1.3

• Etat de choc :Le plus précocement après rétablissement état hémodynamique satisfaisant

Conférence de consensus SRLF 2003

Quelles indications

• Post opératoire– Chirurgie viscérale majeure

• Nutrition en préopératoire (7-10j) / patient dénutri• Nutrition entérale précoce chez le dénutri• Pas d’augmentation de l’incidence de lâchage de sutures en

amont de l’anastomose

• Patient de neuro-réanimation– Nutrition entérale hypercalorique hyperprotidique– Prévention des ACSOS avec CSG– Sédation influence l’atonie gastrique

Conférence de consensus SRLF 2003

Beier – Holgersen et Al. Gut 1996

Quelles indications

• Pathologie respiratoires– BPCO (incidence dénutrition 20-75%)

• Quotient respiratoire – production de CO2• Substitution en micronutriments : Mg, Ph, Ca, K

– SDRA• Maintien de NE en DV• Place des immunonutriments (Acide

eicosapentaénoique (EPA) acide gammalinolénique (GLA)) amélioration du rapport Pa02/Fi02

Van der Voort et Al. Gut 1998 L’Her et Al. ICM 2002

P. Singer et Al. CCM 2006

Conférence de consensus SRLF 2003

Quelles indications

• Insuffisance rénale aigue– Si EER, nutrition entérale normoprotidique

(1.5g/kg/jour)

• Insuffisance hépatique aigue– Incidence dénutrition 40%– SNG malgré varices oesophagiennes – Si encéphalopathie: apports hypoprotidiques

(0.5g/kg/jour)

Conférence de consensus SRLF 2003

Quelles indications

• Pancréatite aigue grave– Intérêt de la nutrition entérale précoce– En post pylorique (en aval de l’angle de Treitz)

effet sur la réponse inflammatoire et l’évolution clinique

– Mélange semi-élémentaire

• Patient obèse– Apports calculés sur un IMC entre 25 et 30

Windsor et Al. Gut 1998

Conférence de consensus SRLF 2003

Évaluation

• Nécessité d’une évaluation de nos pratiques. Indice de performance

• De Jongue et Al. CCM 2001:– Étude prospective multicentrique, NE et NPT– Ratio prescrit / requis: 78%– Ratio reçu / prescrit : 71%– Facteurs de risque de diminution des

prescriptions:• Amines, VVC, EER

Conclusion

• Diminution de la mortalité malgré l’incidence des pneumopathies

• Nécessité de protocoles– De mise en route d’une nutrition artificielle– De gestion des complications

• Adapter aux besoins nutritionnels • Place d’une nutrition mixte (NPT ET NE)

pour atteindre les objectifs nutritionnels• Évaluation ponctuelle de nos pratiques