odyolojİk testler ve tanisal hatalar*

ODYOLOJİK TESTLER VE TANISAL HATALAR*

MEHMET AKŞİT, Ph.D.DUYSEL

* Bu çalışma 14 Mayıs 2010 tarihinde I. Ulusal Otoloji ve Nörootoloji Kongresinde sunulmuştur

Konuşmayı Alma Eşiği(SRT)

Sağ Sol 55

Konuşmayı Ayırdetme

(SDS)Sağ Sol

% 80

Uyaran Seviyesi95 dB 110dB

120110

250 500 2000 800040001000

100

70

80

90

40

60

125-10

0

10

50

20

30NA

NA

Maskeli

DOĞRU MASKELEME

1. Sağ kulağın kemik yolu eşikleri maskeli olarak ölçülmemeliydi.

Aşırı maskeleme nedeniyle bu eşikler olduğundan daha yüksek

saptanmıştır.

2. Sol kulak hava yolu eşikleri maskeli olarak saptanmalıydı.

Sol kulağın maskesiz hava yolu eşikleri ile sağ kulağın -maskesiz-

kemik yolu eşikleri arasındaki fark 40 dB’den daha fazladır.

3. Sol kulakta konuşmayı alma eşiği maskeli olarak saptanmalıydı.

Konuşma testlerinde uyaran seviyesi karşı kulağın Konuşmayı Alma

Eşiğinden 25 dB veya daha yüksekse maske uygulanır.

4. Sol kulakta konuşmayı ayırdetme puanı maskeli olarak

saptanmalıydı

5. Sol kulakta 1000 ve 2000 Hz.de kemik yolu eşikleri yetersiz maske

nedeniyle doğru saptanamamıştır

YAPILAN YANLIŞLIKLAR

120110

250 500 2000 800040001000

100

70

80

90

40

60

125-10

0

10

50

20

30

YANLIŞ ÖLÇÜM: Maske Kullanmama

120110

250 500 2000 800040001000

100

70

80

90

40

60

125-10

0

10

50

20

30

DOĞRU ÖLÇÜM

250 500 2000 800040001000

40

125-10

0

10

50

20

30

120110

100

70

80

90

60

HATA: SSO’YA GÖRE TANI KOYMA

Akustik Refleks Eşikleri

.30 cc

Saf ses eşik ortalamasına göre tanı

koymak zaman zaman yanılgıya

neden olur. Örneğin köşe tümörüne

rağmen saf ses eşikleri normal

sınırlardaysa “patoloji yok” denemez.

Şekildeki örnekte de saf ses eşikleri

normal sınırlardadır. Ancak 500

Hz.deki göreceli düşüş, düşük

amplitudlu timpanogram ve 500 Hz

refleks eşiğinin yükselmiş olması

vestibüler patoloji (örneğin vestibüler

neuritis) uyarısı yapmaktadır.

Vestibüler neuritis olan hastalarda

refleks eşiklerinin yükselmiş olması,

patolojinin uzun süreli etkisi

olabileceğini de göstermektedir.

250 500 2000 800040001000

40

125-10

0

10

50

20

30

120110

100

70

80

90

60

VESTİBÜLER NEURİTİS

Vestibülde ortaya çıkan bir

patoloji, perilenfin içten stapes

tabanına yaptığı basıncın

artmasına neden olabilir.

Bu durumda orta kulak

sisteminin esnekliği azalacağı

(gerginliği artacağı) için

timpanogram amplitudunda

düşüş görülecektir.

Perilenf basıncındaki artış aynı

zamanda alçak frekans saf ses

eşiklerinde ve akustik refleks

eşiklerinde yükselmeye neden

olur.

KEMİK YOLU EŞİĞİNİ YÜKSELTME

250 500 2000 800040001000

40

125

-10

0

10

50

20

30

120110

100

70

80

90

60

Kemik yolu, hava yolu eşiğinden

daha kötü bulunduğunda, bazı

uzmanlar hava/kemik yolu

eşiklerini eşitleme yoluna

gitmektedir. Bu, odyolojide en sık

yapılan “düzeltme”lerden biridir.

Gerekçe olarak KBB hekimlerinin

“böyle istediği” söylenmektedir.

Gerekçe ne olursa olsun,

odyogram üzerinde tahrifat

yapılmaması gerekir. Bulunan

değerler “uyumsuz” bile olsa,

bulunduğu gibi işaretlenmelidir.

Yorumlama KBB hekimine

bırakılmalıdır.

STAPES FİKSASYONU

120110

250 500 2000 800040001000

100

70

80

90

40

60

125-10

0

10

50

20

30

STAPES FİKSASYONU

0.30 cc

MALLEUS / INCUS FİKSASYONU

120110

250 500 2000 800040001000

100

70

80

90

40

60

125-10

0

10

50

20

30

MALLEUS / INCUS FİKSASYONU

.70 cc

Odyolojik bulgular açısından

Malleus/İncus fiksasyonu, Stapes

fiksasyonundan iki şekilde ayrılır:

1- Timpanogram normal

amplitudludur.

2- Hava yolu işitme eşikleri yüksek

frekanslara doğru artış gösterir.

Bu farklılıkların nedeni, malleus / incus

bağlantısındaki fiksasyonun orta kulak

mekanizmasının kütle etkisini

arttırmasıdır.

Stapes fiksasyonunda ise, sistemin

esnekliğini azaltmaktadır.

Hava/Kemik Aralığı Her Zaman İletim Patolojisini Göstermez - 1

120110

100

70

80

90

60

250 500 2000 800040001000

40

125-10

0

10

50

20

30

Large Vestibular Aquaduct

(LVA)

Genellikle travma sonrası,

progresif ve/veya dalgalanan

işitme kaybı şeklinde görülür.

Hava/kemik aralığı 250 ve 500 Hz

de daha belirgindir.

Timpanogram normaldir. Akustik

refleksler kaydedilemez.

250 500 2000 800040001000

40

125-10

0

10

50

20

30

120110

100

70

80

90

60

Akustik Refleks Eşikleri

Hava/Kemik Aralığı Her Zaman İletim Patolojisini Göstermez - 2

Superior Semicircular Canal

Dehiscence (SSD)

Üst yarım daire kanalındaki

kemik doku yarılmasıyla

ortaya çıkar.

Stapes fiksasyonuna benzer

bir işitme kaybı şeklinde

görülür.

Timpanogram normal ve

akustik refleksler mevcuttur.

Cerrahi olarak müdahale

edilebilir. Ancak sonuçlar

tartışmalıdır.

Superior Semicircular Canal Dehiscence

Kaynak: http://otosurgery.org/sscd_surgery.htm

Pre-Op Post-Op

250 500 2000 800040001000125

40

-100

10

50

20

30

120110

100

70

80

90

60

ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ - 1

İki komşu test frekansı arasında

25 dB veya daha fazla eşik farkı

varsa, frekanslar arası maskeleme

yapmak gereklidir. Örnekte, 1000

Hz ile 500 Hz arasında 45 dB eşik

farkı bulunmaktadır. Hastanın

1000 Hz eşiği gerçekten 80 dB

olabilir. Ama 1000 Hz de 80 dB

uyaran verildiğinde 500 Hz bölgesi

de harekete geçecektir. Hasta

aslında 500 Hz. deki

hareketlenmeye cevap veriyor

olabilir. Odyoloğun hastanın

gerçek eşiğinden emin olması

gerekir.

ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ - 2

250 500 2000 800040001000125

40

-100

10

50

20

30

120110

100

70

80

90

60Beyaz Gürültü

Böyle bir durumda, “iyi” eşiğe

en yakın “kötü” eşiğin 15 dB

altında test edilen kulağa (ipsi

kulak) beyaz gürültü verilir.

Örnekte, 1000 Hz eşiğinin 15

dB altından (80-15=65 dB)

beyaz gürültü verilmektedir.

ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ

250 500 2000 800040001000125

40

-100

10

50

20

30

120110

100

70

80

90

60Beyaz Gürültü

Beyaz Gürültü, doğal olarak “iyi

eşiklerin” de kötüleşmesine neden

olacaktır.

“Beyaz Gürültü” 1000 Hz.i

maskelemediği için, 1000 Hz

eşiğinde değişiklik olmaması

gerekirdi. Ancak, 1000 Hz eşiği 10

dB den fazla düşüyorsa, hasta

aslında 500 Hz.den etkileniyor

demektir.

Örnekte, 1000 Hz ve üstü

frekanslarda beyaz gürültü sonrası

eşik elde edilememesi, kokleada ölü

bölge olduğunu göstermektedir.

İŞİTSEL NÖROPATİ - Giriş

“İşitsel Nöropati” veya “İşitsel Senkranizasyon Bozukluğu”, odyolojide

yanlış kullanılan tanımlardan biridir.

Gerçek “işitsel nöropati”, işitme siniri aksonlarda miyelin kılıfındaki

bozulmadan kaynaklanan bir patolojidir.

Ancak klinikte, iç saç hücrelerinde, iç saç hücre/işitme siniri

snapslarında, işitme siniri dendritlerinde, işitme siniri çekirdeğinde veya

aksonunda görülen patolojilere veya bunların çeşitli kombinasyonlarına

“işitsel nöropati” veya “senkronizasyon bozukluğu” denilmektedir.

Sonuç olarak “işitsel nöropati”, “özel bir durum”u ifade etmekten çıkıp “bir

çok şeyi” ifade eder hale gelmektedir.

İŞİTSEL NÖROPATİ - Giriş

Aslında “İşitsel Nöropati”nin klinik bulgusu ve bu bulguların tanı koymadaki

yetersizliği söz konusu “tanı yanlışlığı”na yol açmaktadır.

“İşitsel nöropati” denilen tüm hastalarda (gerçek nöropati olsun veya

olmasın) şu odyolojik bulgular elde edilmektedir:

Saf Ses Eşikleri: Belirli bir konfigürasyon yok.

OAE: Mevcut (genellikle)

Supresyon: Etkisiz

Timpanogram: Normal

Akustik Refleksler: Yok

ABR: Koklear mikrofonikler mevcut. I, III, V dalgaları yok veya aşırı

morfolojik bozukluk.

Orta ve Geç Latanslar: Mevcut (genellikle)

Şid

det

dB

Konuşmayı Alma Eşiği:Sağ kulak: 20 dBSol kulak (M): 85 dB

0

10

20

30

40

5060

70

80

90

100

110

125 250 500 1000 2000 4000 8000

Frekans Hz.

XX

XX X

İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek

95 dBnHLAlterne

İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek

ABR: Alterne polaritede dalgalar yok.Negatif/Pozitif polaritelerde koklear mikrofonikler kaydedildi.

SOL SAĞ

SAĞ DPOAE SOL DPOAE

İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek

OAE: mevcut

1000 Hz.105 dBnHL

500 Hz.95 dBnHL

Tonal ABR

İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek

ABR: 1000 ve 500 Hz ton burst uyaran kullanıldığında V. Dalga elde edildi!

“İşitsel nöropati” tanısı hatalı

Radyolojik incelemede 8. Sinir patolojisi saptandı.

İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek 2

V. Dalga

Koklear mikrofonik elde edilen hastalarda V.Dalga da görülebilir.

Kesin tanı için 3 aylık takipler önerilir.

Hasta işitme cihazından yararlanabilir.

Yanılgıya Neden Olan Diğer Hatalar

• Buşon kontrolü yapmadan işitme testi yapmak

• Tarama testlerini doğumdan birkaç saat sonra yapmak

• Bebeklerde yüksek frekans timpanogramı kullanmamak

• Timpanogram probunu kanal duvarına dayamak

• ABR’de artefaktı V.Dalga zannetmek

• V.Dalgayı artefakt zannetmek

• OAE testinde uyaran seviyesine dikkat etmemek

• Küçük çocuklarda serbest saha testlerine güvenerek

tanıya gitmek

• ……………………………

SON SÖZ

İyi bir odyoloji kliniği için ekipman çok

önemlidir

Bu ekipmanın doğru kullanılması gereklidir.

Ancak ekipmanın doğru kullanılması, doğru

tanı koymak için yeterli değildir!

Odyolojik yeterlilik, teorik bilgi yanında iyi bir “usta-çırak” ilişkisi gerektirir.

Geri bildirim olmadan klinik tecrübe gerçekleşemez. KBB’de kesin tanı alan

dosyalar, odyolojiye geri dönmelidir.

SON SÖZ

Odyoloji ekibi, “tanı koyma” mantığına sahip olmalıdır.