Üst solunum yolları · anamnez bize yol gösterir mi ? en duyarlı olgu tanımı sırası ile 1-...
Post on 04-Mar-2020
12 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Şaşırtan Viral Enfeksiyonlar
Viral Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları
Tanı Yöntemleri
Uzm.Dr Fatma Yılmaz Karadağ
İstanbul Medeniyet Üniversitesi GEAH
OLGU-Anamnez
65 yaş, erkek, bekar, İspanya’da yaşıyor
Şikayet: nefes darlığı, halsizlik
Hikaye: Hastanın 2 gün önce aniden başlayan
halsizlik, burun akıntısı ve yaygın kas ağrısı mevcut.
Aile hekimi antibiyotik başlamış. Dün uçakta nefes
darlığı başlamış ve gittikçe artmış. Hasta, Türkiye
gezmek için gelmiş.
( Ateş, öksürük, başağrısı, balgam çıkarma ve ishal öyküsü yok.)
OLGU-Fizik
Muayene
Özgeçmiş: Diabetes mellitus, hipertansiyon, kronik
iskemik kalp hastalık
Fizik Muayene
*Ateş: 36.7oC, SS: 25/dk, Nabız: 122 /dk TA:180/90
mmHg
* Genel durum orta, bilinç açık, takipneik
* Orofarenks hafif hiperemik
* Akciğer sesleri; eksprium uzun, nadir ronküs, ral yok
OLGU-Laboratuvar
Acil
12.03.2015
1.Gün
13.03.2015 2.Gün
14.03.2015
3.Gün
15.03.2015
WBC
(mm 3)
29000
% nötrofil
95.1
Hb (gr/dl) 14.3
Hct ( %) 44
PLT
( mm3)
198000
CRP
(mg/dl)
19.2
OLGU-Laboratuvar
Acil
12.03.2015
Glukoz
(mg/dl)
446
AST
(IU/ml)
65
ALT 24
BUN 62
Kreatinin 1.74
Na/K/Cl
(mEq/L)
133/4.8/ 103
Albümin
(gr/dl)
3.9
Kreatin
Kinaz (IU/ml)
387
LDH 707
OLGU- Ayırıcı Tanı
1. S.pneumoniae
2. S.aureus
3. Influenza
4. MERS-CoV
5. Legionella
6. Chlamydia pneumoniae
Toplum Kaynaklı Pnömoni
Mikrobiyolojik Tanı İçin Hangii
Testler Yapılmalı ?
1. Kan kültürü
2. İdrarda legionella antikoru
3. Nazofarenks sürüntü kültür
OLGU- Tedavi–Klinik İzlem
Ampirik olarak
* oseltamivir 2x75 mg
* levofloksasin 1x 500 mgr
Yoğun bakım ünitesine yatırıldı.
YBÜ yatışının 3. saatinde entübe ediliyor
(pH: 7,17; pCO2:64,9; pO2: 59,6; BE: (-) 4)
OLGU-Laboratuvar
Acil
12.03.2015
1.Gün
13.03.2015 2.Gün
14.03.2015
3.Gün
15.03.2015
WBC
(mm 3)
29000 22800 17800 14000
% nötrofil
95.1 87.1 85.2 85.0
Hb (gr/dl) 14.3 15,1 14,2 15,7
Hct ( %) 44 44 41 46
PLT
( mm3)
263000 198000 179000 180000
CRP
(mg/dl)
19,2 22,5 11,7 9,3
OLGU-Laboratuvar
Acil
12.03.2015
1.Gün
13.03.2015
2. Gün
14.03.2015
3.Gün
15.03.2015
Glukoz
(mg/dl)
446 222 221 305
AST
(IU/ml)
65 59 61 509
ALT 24 25 33 292
BUN 62 83 111 128
Kreatinin 1.74 1,22 1,35 2,36
Na/K/Cl
(mEq/L)
133/4.8/ 103 139/5/ 142/5,7 143/4
Albümin
(gr/dl)
3.9 3,3 3 2,8
Kreatin
Kinaz (IU/ml)
387 321 --- 900
LDH 707 774 --- 579
OLGU- Tedavi–Klinik İzlem
YBÜ’de takiplerinde ateş olmadı
Yatışının 2. günü => Kardiak arrest
Akut koroner sendrom
Yatışının 3. günü => Exitus
OLGU- Tedavi–Klinik İzlem
Kan Kültür: Bakteri üremedi
Trakeal Aspirat Kültür: Bakteri üremedi.
Nazofareneal sürüntü kültür:İnfluenza A pdm H1N1
Solunum Yolu Virüs Tanımak Neden
Önemlidir?
Gereksiz antibiyotik kullanımı engellemek
Antiviral tedavi hemen başlamak
İnfeksiyon yayılımını önlemek
Epidemiyolojik verilerin analizi
Üst Solunum Yolu Virüsleri
Respiratuar sinsityal virüs (RSV)
Metapneumovirüs
İnfluenza virus
Parainfluenza virüs
Rhinovirus
Coronavirus
Adenovirus
Bocavirus
Tanı Yöntemleri
1. Hızlı antijen tanı testler
2. Hücre kültürü
3. Direkt flöresan antikor (DFA)
4. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)
*Multipleks
*Reverse transkriptaz
Hangi Bölgeden Örnek Alınmalı
1. Nazal /nazofarengeal sürüntü
2. Boğaz sürüntüsü
3. Nazofarengeal aspirat ( yatan hasta)
4. Burun yada boğaz çalkantı suyu
Nazal Sürüntüsü Boğaz sürüntüsü
Örnek Alma Zamanı ve
Taşınması
Semptomların başladığı ilk 24 saatte alınmalı
Semptomlar başladıktan 4-5 gün sonra alınmamalı
Örnek 48 saat içinde işlem görecek ise
buzdolabında saklanabilir.
> 48 saat işlem görecek ise (-) 80oC
2010 Aralık-Nisan 2011 döneminde başvuran 82 hasta
Nazofarengeal sürüntü ( 2 adet)
Hastaların % 72 semptomlar başladıktan 24 saat içinde
başvurmuş.
Hızlı antijen tanı test ( RapidTesta Flu II)-RT-PCR (Verigene Test)
*Yanlış negatif grup : 11.4±10.9 saat
*Doğru pozitif grup: 22.0±17.3 saat
p=0.009
Japonya
Anamnez Bize Yol Gösterir mi ?
Poliklinik hastaları
382 boğaz sürüntüsü / hücre kültür yöntemi
175 örnekte influenza virüs,3 örnekte adenovirus
Influenza A H1N1: 97
Influenza A H3N2 : 39
Influenza B : 39
Osaka K et al.2013
Anamnez Bize Yol Gösterir mi ?
En duyarlı olgu tanımı sırası ile
1- Amerika % 85
2- Yeni Zerlanda % 67
3-İtalya % 66
Ani başlangıçlı, ateş > 380C ve sistemik ( başağrısı, kırgınlık-yorgunluk, titreme) ve solunum sistemi ( öksürük, nazal konjesyon, boğaz
ağrısı) semptomlarından en az bir tanesi eşlik edecek
Ateş > 37.80C + öksürük yada boğaz ağrısı
Ani başlangıçlı ateş, titreme, başağrısı ve myalji gibi semptomlardan
en az ikisinin olması
Osaka et al.
2013
Olgu tanımında tek başına ateş varlığı yeterli olmadığı, ateş ve öksürük birlikte olması
infuenza tanısı kuvvetlendirmektedir.
Virüs Kültür
Altın standart bir yöntemdir
Hücre kültürü veya embriyolu tavuk
yumurtasına inoküle edilir.
Üreme sitopatik etki, hemadsorbsiyon , IFA
ile gösterilir.
48-72 saatte sonuçlanır
Altın standart olmasına rağmen sadece
konfirmasyon amacı ile kullanılır
İmmunfloresan Yöntem
Direkt ve indirekt yöntemle
Virüs kültürüne göre spesifitesi ve sensitivitesi
düşük
Deneyimli laboratuvar elemanı
Solunum yolu örneğinin kalitesi önemli
(solunum epiteli içermeli)
30-60 dk sonuç verir
Direkt Floresan Antikor Testi
Adenovirüs
İnfluenza A
İnfluenza B
Human metapneumovirüs
Parainfluenza virüs (Tip1,2 ve 3)
Respiratuar sinsityal virüs
Nükleik Asit Testler
RT-PCR; sensitivite ve spesifitesi en
yüksektir
4-6 saat içinde sonuç vermektedir.
Tiplendirme yapabilir
Hangi üst solunum yolu virüslerini sadece
PCR yöntemi ile tespit edebiliriz?
Coronavirüs
Parainfluenza virüs tip 4
Rhinovirüs
Bocavirüs
Viral Solunum Paneli ( RV- 15)
Human Adenovirus DNA PCR
Human Coronavirus 229E/NL63 RNA PCR
Human Coronavirus OC43 RNA PCR
Human Parainfluenza Virus 1 RNA PCR
Human Parainfluenza Virus 2 RNA PCR
Human Parainfluenza Virus 3 RNA PCR
Human Parainfluenza Virus 4 RNA PCR
Human Rhinovirus A/B/C RNA PCR
Human İnfluenza A Virus RNA PCR
Human İnfluenza B Virus RNA PCR
Human Respiratory Syncytial Virus A RNA PCR
Human Respiratory Syncytial Virus B RNA PCR
Human Bocavirus 1/2/3/4 DNA PCR
Human Enterovirus RNA PCR
Human Metapneumovirus RNA PCR
*2781 boğaz sürüntü ve nazofarengeal aspirat incelenmiş.
*Hücre kültür, IFA ve real time PCR yöntemi kıyaslanmış
*Hücre kültür ve IFA => 33 (%1.19) İnfluenza A, 42 ( % 1.51) RSV
*RT-PCR => 189 (% 37.43) (influenza A: 64, RSV: 125)
*RT-PCR: sensitivitesi : % 100
*RT-PCR : spesifitesi influenza A = % 88, RSV= % 77
Hızlı Antijen Testi
İnfluenza A ve B viral nükleoprotein antijen tespit etmek
Sonuç 15 dk ve daha kısa sürede verilir
Test sonucu pozitif yada negatif
Testin duyarlılığı çocuklarda daha yüksektir
Kültür ve PCR yöntemlerine göre duyarlılık oldukça düşüktür.
Hızlı Antijen Test Sonucunu
Etkileyen Faktörler
1. Kitin duyarlılık ve özgüllüğü
2. Örnek tipi ve alınma zamanı
3. Testin uygulandığı zaman periyodunda toplumdaki influenza prevalansı
4. Hastanın klinik özellikleri
* 26 farklı test, 159 çalışma
* Duyarlılık: %62 (%95 CI; %57.9 –%66.6), özgüllük %98.2 (%95 CI; %97.5–%98.7)
* Çocuklarda > erişkinlere
* İnfluenza A > influenza B
•* ifluenza A‟da B‟ye göre daha iyi ulunmuĢtur (10)
Hızlı Antijen Testi Yorumlanması
Hızlı Antijen Test İnfluenza
Mevsimi Mevsimi Değil
Pozitif Yalancı pozitif
Negatif Yalancı negatif
Diagnostic Accuracy of Rapid Antigen Detection
Tests for Respiratory Syncytial Virus Infection:
Systematic Review and Meta-analysis.
RSV hızlı antijen tanı testi ile ilgili yapılan
71 çalışma incelenmiş.
Çocuklarda duyarlılık daha yüksek olduğu
tespit edilmiş.
Sensitivite : % 80
Spesifite: % 97
Chartrand et al. J Clin Microbiol 2015; 53(12):3738-49
Serolojik Testler
Serolojik testleri akut infeksiyon tanısında
yeri yoktur.
Araştırmalarda kullanılabilinir.
Konvelans döneminde antikor titresinde 4 kat
artış tespit etmek ( 10-14 gün sonra)
Yöntemlerin Karşılaştırılması
Virüs Tipleri Tespit Oranı
Hızlı Antijen
Testi
3 % 20
DFA 8 % 20
Hücre Kültürü 7 % 35
NAAT (PCR) 15 % 63
Ginocchio et al. J Clin Mic 2011; 44-48
Mart- Nisan 2008 , 100 hasta
1 ay – 14 yaş
Ateş > 380C , öksürük ve/veya boğaz ağrısı
Burun sürüntü kültür
Hızlı antijen tanı testinde pozitif çıkan vakalar
hücre kültüründe üreme tespit edilmemiş.
Hızlı tanı testinin çok fazla etkin olmadığı
gösterilmiş
Hızlı tanı testi
(Clearview Exact Influenza A&B , Inverness Medical)
Hücre Kültür , MDCK
( Madin-Darby köpek böbrek hücreleri)
İmmuno –kaptür ELİSA
( NIC Laboratory , LyonYON; Fransa )
Toplam 150 örnek
* burun sürüntü: 85
* farenks sürüntü :65
100 örnek hücre kültür/IC-ELİSA), rRT-PCR
ve hızlı antijen tanı testi
50 örnek ise ek olarak in-house PCR
Hücre Kültür: Madin-Darby Canine Kidney (MDCK)
IC-ELİSA; Ulusal Influenza Merkezi, Lyon, Fransa
rRT-PCR: TaqMan One step PCR kiti
Hızlı test; Influenza A+B Rapid Test , Roche
Aslan ve ark. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Derg 2012, 42(3): 93-
Aynı anda çeşitli virüslerin amplifikasyonu ile çok
sayıda virüsün daha düşük maliyetle ve hızlı bir şekilde
tespitine olanak sağlamaktadır.
2010-2011
1 ay- 8 yaş ( ort: 6.5 ay)
160 nazofarenks sürüntü
55 örnekte virüs tespiti
5 olgu=> 2 farklı virüs
1 olgu => 3 farklı virüs
En sık rhinovirüs
2. sık: Influenza A
*H3N2: 9 hasta
*H1N1: 2 hasta
Ecemiş ve ark.İzmir Dr Behçet Uz Çocuk Hast Dergisi 2012; 2(1):1-5
Sonuç
Erken dönem antiviral tedavi başlamak, gereksiz
antibiyotik kullanımını ve infeksiyon yayılımını
önlemek için tanı testleri gerekli
Hücre kültürü altın standart ama pratik değil
En duyarlı tanı yöntemi PCR
Hızlı antijen tanı testi hızlı ancak duyarlılığı
oldukça düşük
top related