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BBV+ Generalversammlung 3.12.2009Beat Meister
Belegarzthonorar 2010
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Was ist das Problem
� Der bisherige Bern OKP Tarif wird ab 1.1.2010 nicht mehr gültig sein, da der Bundesrat die Beschwerde einiger Krankenkassen gutgeheissen hat.
� Die Tarifverhandlungen zwischen den Berner Privatspitälern und den Krankenkassen sind gescheitert.
� Der Kanton muss einen Tarif festlegen
� Der Kanton muss für die Festsetzung eines Tarifs zwingend den Preisüberwacher anhören.
� Der Kanton kann den OKP in seiner Form wie er seit 2005 gültig nicht weiter als Tarif verordnen.
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Tarif für allgemeine Abteilung ab 2010
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Forderung VPSB : Durchschnitskosten für Fallgewicht 1.0 (Baserate) soll 10‘905 sein
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Krankenkassen fordern Tagespauschalen inklusive Alles von ca. 900.- bis 1583.-
(umgerechnet ca 7497.- als Baserate)
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Arzthonorare: Für alle Ärzte zusammen 235.-/Tag
ca. Minus 25 % gegenüber OKP 2005
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Preisüberwacher :„Forderungen des VPSB : Viel zu hoch ! „
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GEF und Preisüberwacher wollen AP-DRG
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GEF muss Abweichen vom PW begründen
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Aktuelle Beurteilung
� APDRG kommt
� Der Preis der Baserate wird noch verhandelt
� Gegen den festgesetzten Tarif wird es Einsprachen geben
� Alle Abrechnungen ab 2010 haben das Risiko einer Tarifunsicherheit
� Substanziell betrifft die Tariffestsetzung nur grundversicherte Patienten
� Wo keine Verträge bestehen, dürfte dieser Tarif auch alle Patienten mit dem Zusatz „allgemein ganze Schweiz“ betreffen
� Bei zusatzversicherten Patienten muss der Anteil, den die Grundversicherung bezahlen muss, ausgeschieden werden. Eine Abrechnung mit APDRG ist somit auch für diese Patienten nötig
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Was ist zu tun ?
1) Erstellen der DRG – Rechnung
2) Honorierung des Belegarztes in diesem System
3) Umdenken
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Erstellen der DRG – Rechnung
� Für die DRG Rechnung ist eine vollständige Codierung der Krankheiten und Eingriffe nötig
� Codes alleine genügen nicht
� Für die Codierrevisionen müssen sämtliche medizinischen Akten vorhanden sein :
- Austrittsbericht- OP-Bericht- Bakteriologien, Labor, RX etc.
� Der Belegarzt muss dem Codierteam des Spitals diese Akten zur Verfügung stellen
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Honorierung des Belegarztes
� Kassen zahlen pro Fall eine einzige Pauschale ans Spital
� Der Arztanteil an dieser Pauschale beträgt im Durchschnitt ca. 20%
� Der Anteil ist unterschiedlich je nachdem was gemacht wird
� Der Anteil für die Aerzte ist dementsprechend unterschiedlich von Spital zu Spital (Streubreite ca. 17 – 27% )
� Für die Honorierung der Aerzte steht dem Spital die Geldmenge von ca. 20% des DRG Ertrages zur Verfügung
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DRG Pauschale für einen Fall =
Baserate * Fallgewicht
Baserate wird politisch festgesetzt
Fallgewicht kann durch korrekte Codierung beeinflusst werden
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DRG Pauschale für einen Fall =
Kosten + (Gewinn oder Verlust )
Kosten können von uns beeinflusst- Fallauswahl- Liegedauer- Material- und Personalaufwand
werden
Um überleben zu können müssen die Kosten reduziert werden
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Modell Honorierung des Belegarztes : Ziel
Phase 1 (ab 1.1.2010)
Das Belegarzt-Entgelt wird wie bisher absolut mittels OKP 2008 berechnet, jedoch proportional dem DRG-Fallpauschalensystem-bedingten Ertrag angepasst
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Modell Honorierung des Belegarztes : Meccano
� Die Base Rate wird spitalspezifisch aufgrund der Kosten festgelegt
� Eine BR(OKP) wird individuell für jedes Spital berechnet aus durchschnittlichem OKP-Ertrag (Arzt und Spital) dividiert durch Case Mix Index (CMI).
� Der Prozentsatz, um welchen die vertraglich festgelegte oder festgesetzte BR von der BR(OKP) abweicht, wird berechnet.
� Das Arztentgelt wird für jede Behandlung um diesen Prozentsatz (im Vergleich zum OKP-Tarif 2008) angepasst.
� Die Ärzte deklarieren weiterhin die OKP-Positionen.
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Modell Honorierung des Belegarztes : Beispiel
� Der durchschnittliche OKP-Ertrag (OKP 2008) beträgt im Spital X total pro Fall CHF 10’000 (Arzt und Spital), und der Anteil der Arztentschädigungen beträgt CHF 2'000 (20%) und der Spitalertrag CHF 8'000 (80%).
� Der CMI des Spitals X war im Jahr 2008 bei 0.85
� Die auf ein CMI von 1.0 hochgerechnete BR(OKP) beträgt somit CHF 11'764.
� Die effektive, vertraglich festgelegte oder festgesetzte BR für Spital X beträgt aber nur CHF 9’800 (83.3% von CHF 11'764).
� Der Arztteil wird somit im OKP-Tarif linear um 16.7% gekürzt.
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Modell Honorierung des BelegarztesProbleme
� Wenn die Base Rate pro Spital festgelegt wird, können sich unterschiedliche Arztabgeltungen von Spital zu Spital für dieselbe Diagnose ergeben
� Die unterschiedliche Codierung hat ebenfalls Unterschiede zur Folge
� Arzt und Spital sind an einer optimalen Codierung interessiert.
� Arzt und Spital sitzen in einem Boot
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Modell Honorierung des BelegarztesProbleme
� Es besteht das Risiko, dass der Pool die OKP-Vergütungen nicht abzudecken vermag.
� Ein wesentliches Problem stellen die Mehrfacheingriffe dar. Mehrfachbehandlungen sollten nur wo medizinisch notwendig gemacht werden.
� Eine Rehospitalisation innert einer gewissen Zeitspanne werden gem. AP-DRG nicht vergütet, so dass diese Vergütung auch nach OKP wegfällt.
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Modell Honorierung des BelegarztesProblem Zusatzversicherte
� Bei Zusatzversicherten Patienten muss der Anteil zu Lasten der Grundversicherung am Gesamthonorar abgezogen werden.
� Durch rückwirkende Korrekturen am Tarif ( wie sie unvermeidlich sind) müssen auch die Zusatzrechnungen rückwirkend korrigiert werden.
� Dadurch entsteht ein gigantischer Aufwand
� Der BBV+ such daher den Dialog mit den Versicherungen.
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Zusammenfassung
� DRG kommt
� Arzthonorar sinkt proportional zum Honorar des Spit als
� OKP als Verteilmechanismus ist wahrscheinlich einzi g vernünftige und praktikable Lösung
� Bei 20 % nur Grundversicherten und einem Verlust vo n 20% gegenüber bisheriger Honorierung ergibt sich ein Um satzverlust für den Arzt von 4%
� Spareffekt der Ärzte sollen vom Spital durch Bonibelohnt werden
� Ohne Sparen geht es nicht !!
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