olgu-2€¦ · olgu-2 dr. mustafa büyükavcı atatürk Üniversitesi tıp fakültesi Çocuk...

OLGU-2

Dr. Mustafa Büyükavcı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Hematoloji-Onkoloji Ünitesi Erzurum

• 9 yaş

• Erkek

Şikayeti

• Halsizlik

• İştahsızlık

• Öksürük

• Kilo kaybı

• Ateş

• Göğüs ağrısı

Hikayesi

• Bir aydır

– halsizlik, iştahsızlık

– öksürük

– ateş

– kilo kaybı (5 kg)

• Son iki gündür

– göğüs ağrısı (yattığında artan, oturduğunda azalan)

FM

• Genel durumu orta-bozuk

• Cilt altı yağ dokusu azalmış

• Cilt ve konjonktivalar soluk

• Öne eğilmiş pozisyonda oturuyor, sırt üstü yatamıyor

• Prekordial dinlemekle sürtünme sesi mevcut

• Sternum sol alt kenarda 2/6 sistolik üfürüm

TKS

• BK: 453 000/mm3

• Hgb: 10,7 g/dl

• Plt: 273 000/mm3

PY

• %36 nötrofil,

• %18 çomak,

• %2 promyelosit,

• %6 lenfosit,

• %4 myelosit,

• %4 metamyelosit,

• %1 blast,

• %29 monosit-myeloblast

Kİ

• %58 myeloblast

• %22 nötrofil

• %10 lenfosit

• %7 monosit

• %3 metamyelosit

Sitokimyasal boyalar

• PAS (-)

• Peroxidaz (+)

• Sudan Black (+)

Akım sitometrisi (Kİ)

• CD13: %75

• CD15 : %60

• CD33: %60

• Anti MPO: %84

• CD11B: %60

• CD41: %30

• CD45: %80

Tanı ve izlem

• AML- M4

• Hidrasyon

• Ateşi olması üzerine Meropenem ve TMP-SMX

• PA AC grafisi: kardiyomegali

• EKO: perikardial effüzyon

1 GÜN SONRA

• Perikardial tamponad

• Perikardiyosentez, drenaj

– Sitoloji

– Akım sitometrisi

PERİKARD SIVISI

Akım sitometrisi: CD13: %40 CD15 : %80 CD33: %50 Anti MPO: %60 CD45: %55

Perikard biyopsi: Akut iltihabi eksüdatif fibrinöz materyal

Perikard mayi sitoloji: Benign sitoloji

İZLEM-1

• Santral venöz kateter takıldı

• Exchange transfüzyon (BK: 453 000/mm3)

• 4. gün: EKO normal, perikardial tüp çıkarıldı

• 4. gün: AML-BFM protokolü başlandı

– ADE (Ara-C, Daunorubicin, Etoposit)

Sitogenetik (FISH)

Kemik iliği:

• t(15,17): (-)

• t(9,22): (-)

• t(4,11): (+)

t(4,11) pozitifliği anlamlı mı?

• AML tanılı bir çocukta t(4,11) pozitifliği :

A. Kötü prognoz göstergesidir

B. İyi prognoz göstergesidir

C. Prognostik bir önemi yoktur

D. İlk remisyonda Kİ transplantasyonu endikasyonudur

t(4,11) pozitifliği

• MLL yeniden düzenlenmesi (11q23 band) pozitif lösemili olgularda prognoz daha kötü

(Cerveira N, et al. Mol Oncol. 2012;6:553-64.)

• MLL yeniden düzenlenmesi – t(1;11)

– t(9;11) prognoz iyi

– t(4;11)

– t(6;11) prognoz kötü (Balgobind BV, et al. Blood. 2009;114:2489-96.)

Tedavi planı ne olmalıdır?

A. Kemoterapi ile devam edilmelidir

B. İlk remisyonda allojeneik KİT yapılmalıdır

C. İlk remisyonda otolog KİT yapılmalıdır

D. Kemoterapi ile remisyon sağlanamazsa KİT yapılmalıdır

AML- KİT endikasyonları

• TR-1: – Düşük risk grubunda gerek yok

• FAB-M3/t (15,17); • Down sendromu; • İndüksiyon tedavisinin 15’inci gününde kemik iliği M1 olan t (8,21) veya inv (16)

pozitif olgular

– Doku tipi uygun kardeş varlığında düşük risk dışındaki tüm hastalar

• TR-2:

– Doku tipi uygun kardeş varlığında tüm olgular

(Creutzig U et al. Blood. 2001;97:3671-2) (Creutzig U, et al. Blood. 2012;120:3187-205)

İZLEM-2

• KİT: Aile içi bakılan doku gruplarında uygunluk yok.

• Anne hamile olduğu için doğacak bebeğin doku grubu tayini ve kordon kanı toplanması için yönlendirildi.

İZLEM-3

• ADE

• 28. gün Kİ: % 18 blast – Konsolidasyon (Pred, VCR, 6-TG, ADR, Ara-C, İT)

• Kİ: M1 – HAM (HD-ARA-C: 3 g/m2 x 6 & Mitoxantron: 10

mg/m2 x 2)

• Kİ: M1 – Yoğunlaştırma (HD-ARA-C: 3 g/m2 x 6 & VP-16:125

mg/m2 x 4)

İZLEM-4

• İdame tedavisine başlandı (Kİ: M1)

• Proflaktik kranial RT (1800cGy) verildi.

• İdame tedavisi 4. ay:

– Kardeş kordon kanından doku uygunluğu saptandı

KİT

İdame tedavisi alırken remisyonda hastaya

A. KİT yapalım

B. Rölapsı bekleyelim

İZLEM-5

• İdame tedavisi 12. ay KİT (kordon kanı+Kİ): – 9 aylık kardeş donörden

– Hazırlık rejimi: Busulfan-Siklofosfamid

– GVHD profilaksi: CsA.

• Gerekçe: (yüksek risk) – Geç remisyona girdi

– Başlangıçta BK sayısı yüksek

– t (4;11) pozitif

İZLEM-6

Tedaviden (KT ve KİT) 16 ay sonra:

• PY:

– Myeloblast (auer rod +) görüldü.

• Kİ:

– %44 myeloblast

– %20 myeloid

– %24 lenfoid

– %12 eritroid

İZLEM-7

Akım sitometrisi:

– CD13: % 72

– CD33: % 54

– CD15: % 20

– CD117: % 30

– HLADR: % 50

– CD3, 5,7, 14, 19, 22: (-)

Sitogenetik:

– t(8;21): (-)

– t(15;17): (-)

– inv 16: (-)

– t(4,11): (+)

Tedavi planı ne olmalı

KT & Kardeş donörden KİT sonrası 1.Kİ relapsı:

A. KT

B. KT & aynı donörden KİT

C. KT & akraba dışı donörden KİT

D. KT & aynı donörden lenfosit infüzyonu

KT planı ne olmalı

KT & Kardeş donörden KİT sonrası 1.Kİ relapsı:

A. FLAG

B. IDA-FLAG

C. HAM

D. Clofarabin

Relaps-Refrakter AML’de KT

• FLAG • IDA-FLAG

(Tavil B, et al. Pediatr Hematol Oncol. 2010;27:517-28)

• HAM (Wells RJ, et al. J Clin Oncol. 2003;21:2940-7)

• FLAG-liposomal doxorubicin (Quarello P, et al. J Pediatr Hematol Oncol. 2012;34:208-16.)

• Clofarabine, CTX, VP-16 (Miano M, et al. Leuk Lymphoma. 2012;53:1693-8)

• Clofarabine, Ara-C (Moreno L, et al. J Pediatr Hematol Oncol. 2012;34:e17-21)

• Gemtuzumab ozogamicin (Zwaan CM, et al. Br J Haematol. 2010;148:768-76.)

• MTX & L-Asp (Buaboonnam J, et al. Pediatr Blood Cancer. 2013 doi: 10.1002)

• Sorafenib (Watt TC, et al. Pediatr Blood Cancer. 2012;59:756-7)

İZLEM-8

• Kimerizm %100

• Akraba dışı donör taraması

• KT başlandı

İZLEM-9

• Relaps-1 (Kİ):

– IDA FLAG (1) başlandı

– KİA: remisyonda

– IDA FLAG (2)

– KİA (1 ay sonra ): remisyonda

– FLAG (3)

– İdame KT: 6-TG & Ara-C

İZLEM-10

• İlk relapstan 13 ay sonra (idame tedavisi devam ederken):

– Pansitopeni gelişti

– PY: Özellik yok

– KİA: %80 blast

İZLEM-11

2. Kİ relapsı: • Akım sitometrisi:

– CD13: %74 – CD33: %52 – CD117: %39 – HLA-DR: %28 – CD5: %32 – CD10: - – CD19: - – CD22: - – Anti-MPO: - – TdT: -

• Sitogenetik: – FLT3/D835: (-)

2. Kİ relapsı: Tedavi seçeneğiniz ne olurdu

A. FLAG, IDA-FLAG

B. Gemtuzumab ozogamicin ± KT

C. Clofarabine ± KT

D. MTX & L-Asp

İZLEM-12

Refrakter hastalık kabul edilen hastaya

• 1. kür

– CTX (440 mg/m2/g x 5)

– VP-16 (100 mg/m2/g x 5)

– Clofarabine (20 mg/m2/g x 5) (Hijiya N et al. Blood. 2011;118:6043-9)

• 2. kür Cl-E-C (2 ay sonra; Kİ remisyonda)

İZLEM-13

• 3 hafta sonra hasta FN

• Tedavinin 5. gününde exitus oldu.

TEŞEKKÜRLER