omuz İnstabilitesi slap lezyonlar ve proksimal biseps patolojileri … · 2019. 12. 4. · •...

Omuz İnstabilitesi

SLAP lezyonlar ve proksimal biseps patolojileri

İnternal Sıkışma Sendromu

Dr. Alper Deveci

1

Sunum Akışı ve Öğrenim Hedefleri

• Omuz instabilitelerine yaklaşım

• SLAP lezyonlar ve proksimal biceps lezyonları

• İnternal impingement

• Tüm çıkıkların % 50’si

• Genel popülasyonda insidansı %2

• Yüksek rekürrens oranı

– 20 < yaş ilk çıkık : %95 rekürrens

– Temas ve yarışma sporları

– Hiperlaksite

– Kemik defekt

Doğal anatomik ve biyomekanik zemin

Patolojik anatomi

• Bankart Lezyonu – 1906 Perthes – Glenoid anteriorundan labrumun ayrılması temel

lezyondur. – 1938 Bankart – 2 tip anterior dislokasyon

• Baş kapsülün zayıf olduğu yerden

• Fibrokartilajenöz labral hasarla birlikte Glenoid labrumun travmatik ayrılması ‘Bankart Lezyonu’

Bankart Lezyonu en sık gözlenen patolojik lezyondur. Fakat tek başına

sorumlu temel lezyon değildir.

İnstabiliteden sorumlu tek başına temel bir lezyon yoktur.

Patolojik anatomi

• Hiperlaksite

• Hiperlaksite ? İnstabilite ? !!!

1. Kollajen eksikliği 2. Kapsüloligamentöz kompleks plastik deformasyonu (tekrarlayan mikrotravma ya da tek makrotravmatik olay)

‘’Akut anterior dislokasyonlarda %38 ligamentöz deformasyon, %62 kapsüloligamentöz yapının glenoid boynundan ayrılması (Artroskopik çalışma)’’

‘Circle Concept’ Kapsülolgamentöz komplekste yapısal hasar. (Kadavra çalışması) Anterior kapsüler yapılara ek olarak posterior kapsüler yapılarda hasar olmadıkça humeral dislokasyon oluşmaz.

Patolojik anatomi

• Humerus başı impaksiyon kırıkları – Hill-Sachs lezyonu- humerus başı posterolateralde

defekt – Fonksiyonel ark içinde (90 derece abd, eks rot. da

glenoid rime angaje olursa- instabilite – %35-40 defekt (kadavra çalışması)-instabilite ?

• Glenoid rim kırıkları

– %20-25 fazlası-instabilite ?

Sınıflandırma

• Yön Tek yönlü

Anterior % 95

Posterior % 5 (%50 tanısal hata)

Superior-nadir (Ciddi RC yetmezliği)

İnferior-nadir

İki yönlü

Çok yönlü

• Derece

– Subluksasyon

– Dislokasyon

Sınıflandırma

• Travma tipi

– Makrotravmatik

– Mikrotravmatik

• Semptom süresi – Akut

– Subakut

– Kronik (6 haftadan uzun çıkık pozisyonda kalma)

– Rekürren

Sınıflandırma

• Yaş

– 20 yaş altı (%90 rekürrens) (daha fazla elastisite, daha fazla plastik deformasyon-kollojen tip ağırlığı farklı)

– 20-40

– 40 yaş üstü (%10 rekürrens) • Rotator cuff yırtığı %30, 60 yaş üstü %80, • Tuberkulum majus kırığı %42)

Sınıflandırma

• Mental durum

– Volanter (İstemli) – sekonder kazanç, öğrenme, selektif kas kontraksiyonu – cerrahi başarısız

– Volanter olmayan

• Primer nöromusküler hastalık veya sendrom

– Ehlers Danlos sendromu, Marfan Sendromu

Sınıflandırma

• Matsen

TUBS Traumatic, Unidirectional Bankart Surgery

Mikrotravmatik veya gelişimsel lezyonlar

AMBRII Atraumatic,Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift, Internal closure

Öykü

• Çıkık – Başlangıç travmanın şiddeti

• Yüksek enerjili travma (musabaka sporları ve motorlu araç kazaları)

–Glenoid-humeral kemik defekt • Minimal travma ile midrange te rekürrens- kemik lezyon

– Çıkığın oluşma pozisyonu – Uykuda veya overhead pozisyonda çıkma – glenoid defekt – Hasta tarafından redükte edilen subluksasyonlar ve dislokasyonlar-

generalize ligamentöz laksite – Sinir yaralanması – İnstabilite nedeni ile hareket kısıtlılığı

Öykü

• Rekürren subluksasyon – Semptomlar silik – Gerçek bir çıkık öyküsü yok – Kayma ve yer değiştirme hissi – ‘Dead arm’

• Aksiller sinirin gerilmesi ya da sekonder RC semptomları – İnternal impingement

• Eksternal rotasyonda posterior RC ‘ın posterior glenoid ve labruma karşı labrumun posteriorda sıkışması-ligamentöz disfonksiyon

Fizik Muayene

• Hangi pozisyonda instabilite – sorgulama ve demonstrasyon • Bilateral • Atrofi ve asimetri – gözlem • Hassasiyet - palpasyon • Aktif ve pasif ROM • Deltoid, RC ve skapular stabilize edici kaslar • Dirence karşı muayene ile skapular disfonksiyon ve kanatlaşma

Fizik Muayene

• Stabilite değerlendirmesi – Load and shift test – Anterior apprehension test – Jobe relocation test – Posterior clunk testi – Anterior-posterior çekmece

testi

Fizik Muayene

• Hiperlaksite

– 0 derece abduksiyonda 85 dereceden fazla eksternal rotasyon

– Sulcus test

– Gagey hiperabduction test(20 dereceden fazla fark)

– Beighton hiperlaxity scale

Radiografik Değerlendirme

• X-ray

– Rutin:

• Anteroposterior • Aksiller lateral

– Özel • İR AP grafi – Hill Sach • Apikal oblik – Hill Sach • West point – Aİ glenoid rim

kırıkları • Stryker notch

• Çift kontrast artrografi

• Yumuşak doku ve labral defekt

• Genişlemiş aksiller poş

• CT – Çift kontrast CT artrografi: Yumuşak doku ve labral

defekt

– 3D: Kemik defekt tespit ve ölçümünde en sensitif test

• Direk grafide glenoid kortikal çizgisinde düzleşme, kemik defekt

• Rekürrens

• Düşük ROM instabiliteleri

• Başarısız cerrahi

• Hill-Sach, glenoid rim, glenoid versiyon

MRI

• Yumuşak doku

• MRI ve MRA (Abd. Eks. Rot.)

• Gadolinium MRI: En iyi minimal invasif

yöntem

– Labral ve kapsüler yapı

– HAGL

Anestezi altında muayene

Anestezi altında muayene

1. Klinik tanıyı desteklemek

2. Çok yönlü instabiliteler (Normal muayenede tespit edilemeyen planlardaki instabiliteler)

Normal Omuzda;

Anterior translasyon

– Normal omuz minimal anterior translasyon

Posterior translasyon

– Glenoid çapının %50 sine kadar normaldir.

Artroskopik Muayene

• Artroskopik muayene

– İnstabilite varlığında doğrulama

– Eklem içi patolojilerin değerlendirilmesinde

– Çevre dokuya sıvı kaçağı yanlış yorumlamaya neden olabilir.

Tedavi

Anterior İnstabilite

• Açık & artroskopik – Bankart onarımı veya kapsüler plikasyon

– Glenoid defekt

• Latarjet prosedürü

• İliak krest ekstrakapsuler kemik grefti

– Humeral Defekt

• Orta derece (%25)-Artroskopik remplisage

• İleri humeral defekt (%35-45)-Latarjet prosedürü (indirek glenoid arkı artırarak)

– Açık Jobe kapsülolabral rekonstrüksiyon

– Açık Neer kapsüler shift

• Günümüzdeki genel yaklaşım; eğer endikasyonu uygunsa artroskopik Bankart onarımı ve/veya kapsüler plikasyondur.

Artroskopik Cerrahi

• Endikasyonlar

– Primer çıkık yüksek risk (kontakt ve yarışma sporları, overhead sporlar, 20 yaş<)

– Konservatif tedavi sonrası rekürrens

• Kontrendikasyonlar

– Koopere olmayan ve medikal anstabil hastalar

• Göreceli kontrendikasyonlar

– %25 (6 mm) glenoid defekt

– Angaje Hill-Sach lezyon (humerus başının %30’u)

– HAGL

Artroskopik Bankart tamiri tekniği

• Hill-Sachs – Remplissage

Çok yönlü omuz instabiliteleri

Primer anormallik; zayıf gevşek inferior poş

• Sık ve önemli sakatlık olmadığı sürece cerrahi endike değildir.

• RC ve çevre kas dokusu rehabilitasyonu önemlidir.

• Cerrahi tedavi; rehabilitasyondan fayda görmeyen ve volanter dislokasyona sahip olmayanlarda endikedir.

• Standart tek yönlü instabilitelerdeki yöntemlerle düzeltilemezler.

• Yaklaşım instabilitenin en yüksek olduğu yöne göredir.

– Sulcus sign +3 ve semptomlar inferior instabilite ile ilgili ise • Hem anterior hem de posterior instabilite eşlik eder. • Anterior kapsüler shift, rotator intervalde daraltma inferior laksiteyi düzeltecektir.

– Sulcus sign +1 ve +2, posterior instabilite ve hafif inferior semptomlar var • Posterior kapsüler prosedürler

Posterior instabilite

• %2-4

• Bilinç kaybı, epilepsi, elektrik çarpması, intoksikasyon, travmatik

(direkt)

• Atravmatik veya tekrarlayan mikrotravma ile kazanılmış rekürren

subluksasyon, travmatik posterior dislokasyona göre daha çok görülür.

Mikrotravmatik& atravmatik posterior instabilite

Horizontal adduksiyon+İR da

sublukse (öğrenilmiş)

Tedavi Konservatif&Cerrahi

Mikrotravmatik& atravmatik posterior instabilite

Omuz abduksiyonda selektif olarak internal rotatorları

kullanarak posterior sublukse (öğrenilmiş)

Tedavi (Genelde Cerrahi)

Sadece kas kontraksiyonu ile

subluksasyon

Psikolojik zemin var - sekonder kazanç

İnstabiliteye yönelik tedavi gerektirmez

Travmatik dislokasyon

Tedavi Konservatif&Cerrahi

Posterior instabilite

Primer Tedavi : Konservatif (Rehabilitasyon)

1. En az 4-6 hafta uygun rehabilitasyon programı başarısız ise,

2. Habituel omuz çıkığı ekarte edildi ise,

3. Emosyonel stabil,

4. Ağrı ve instabilite varsa,

Cerrahi

Posterior instabilite

• Reverse” Bankart, Putti-Platt prosedürleri

• Kas transferleri ve kapsülorafiler

• Kemik bloklar

• Glenoid osteotomileri

En iyi sonuçlar travmatik posterior çıkıklardadır, fakat çok sık

görülmemektedir.

SLAP (Superior Labral Anterior to Posterior)

• Mekanizma

– Ekstrinsek: Üst ekstremite traksiyonu

– İntrensek: Fırlatma sporlarında – torsiyonel peel-back (Burkhart ve

Morgan)

• İleri yaş

• Dejeneratif- periferik vaskülaritede azalma

• Kompresyon

• Makaslama

Labral lezyonlar

1. Superior

2. Anterior- superior midglenoid

3. Anterior- inferior midglenoid

4. İnferior

5. Posteroinferior

6. Posterosuperior

Ekvator üzeri lezyonlar; RC ve biceps patolojileri SLAP

Ekvator altı lezyonlar (split, ayrılmamış) ise instabilite hakkında fikir

vericidir.

SLAP

SLAP

• Synder

– Tedavi seçeneğini belirleme ve uzun dönem sonuçları öngörme

– 4 temel ve 1 kompleks lezyon - kombinasyon

• Tip 1

– Sadece yıpranma var

– Biceps ankor yapışma yeri sağlam

– Basit debritman

• Tip 2

– Labrumun ve biseps ankorunun glenoidin

üstünden ayrılmasıdır.

– Artroskopik tamir < 35 yaş

– Biseps tenodez&tenotomi >50 yaş

• Tip 3 – Meniskoid tip labrum – Kova sapı yırtık – Eksizyon ve biseps ankorunun supraglenoid tuberküle tespiti

• Tip 4

– Kova sapı yırtık biseps tendonuna uzanır.

– Biseps tendonun kalınlığının %30 undan az ise eksizyon

– Yaşlı, 1/3 ünden fazla tutulum, labral yırtık eksizyonu ve biseps

tenodezi

• Tip 5-10

– Kompleks yırtıklar

– Tip 2 komponenti veya

labral ayrılma varsa tamir

edilir. Diğer durumlarda

rezeksiyon yapılır.

Proksimal biceps patolojileri

• Omuzun ağrı jeneratörü

• Tendinosis +, tendinit -

• İnflamatuar, dejeneratif, travmatik

• Supraglenoid tüberkül, SLAP, tendon (eklem içi ve dışı), bisipital ark

• Bisipital ark: CH ve SGHL, superior bisipital groove birlikte yapışması ile oluşur.

• Ant. Subscap, post. SS ile kuvvetlendirilir.

İnternal impingement

• Glenoidin posterosuperior yüzü ile RC internal teması

• Abd + Ekstansiyon +Eks. Rot.

• Fırlatma hareketinin - cocked

• İnternal rotasyon kaybı

• Parsiyel RC yırtığı, posterior-superior labral yırtıklar, anterior laksite

• Rehab. Posterior kapsül germe

• Artroskopik labrum + cuff onarımı

• Posterior kapsüler gevşetme

Subkorakoid impingement

Goldthwait , 1909

RC (Subskapularisin, korakoid ile T.Minus arasında sıkışması

Belirgin korakoid, Gerber

Korakoid üzerinde hassasiyet

Korakoid impingement test +

Lidokain enjeksiyonu

CT, MRI

Kt- H : 8.7 add, 6.8 fleks.

Korakoid tip-proksimal humerus 6.8 (6 mm) mm < —- impingement ?

Artroskopik korakoplasti + subskapularis onarımı