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Orientation diagnostique devant un calcul.Bilan métabolique.
JP Haymann
UPMC / INSERM U702
Service d’Explorations Fonctionnelles Hôpital Tenon
La clinique
Volume urinaire 1280 ml
Maalouf N et al 2004
Maalouf N et al 2004
Définition IDF 2005
• Obésité abdominale
– Tour de taille homme >94 cm et femme >80 cm
• Triglycérides >1.5g/l (1.7 mM)
• HDL chol <400 mg/l homme (1 mM) et
<500 mg/l femme (1.3 mM)
• Pression artérielle >130-85 mmHg ou traitement
• Glycémie >1.0 g/l (5.5 mM)
Définition canadienne: « la taillehypertriglycéridémique »
• Tour de Taille > 90 cm
• Triglycérides > 2mmol/l
Composition des calculs:fréquence des lithiases uriques
• Plus de 50 % des patients ayant une lithiased’acide urique ont une intolérance auglucose ou un diabète.( Sakhaee K et al2002.)
• Parmi les lithiasiques: fréquence élevée decalculs d’acide Urique chez les diabétiques(33%) par rapport aux non diabétiques(6%). (PAK YC 2005)
La Radiologie
Le calcul et/ou la cristallurie
• Madame B 32 ans suivi pour lithiases rénalesbilatérales depuis 2004 (30 ans). Originaire deNouméa. Sondes JJ (incrustée après 1 mois) +urétéroscopie.
• Autres antécédents: gastrite chronique, alternanceconstipation-diarrhée, infections urinaires/3 moisdepuis 2 ans;
• Composition calcul : ND
• Traitement actuel : Mopral
• 53 kg; 1m63.
D’après Daudon M…
Diagnostic : infection chronique des voies urinaires…
Le bilan métabolique
Urines de 24 heures
Volume totalCréatinine
UréeCalcium
PhosphoreSodium, Potassium
Acide UriqueOxalate
MagnésiumCitrate
Bilan Sanguin
Créatininémie, UrémieCalcémieUricémie
PhosphorémieIonogramme, Bicarbonates
Protides TotauxGlycémie à jeûn
Urines au Réveil
CristalluriepH (par pHmétrie
Densité (ou osmolalité)
Facteurs de risque de lithiase : objectifs
Diurèse > 2 litres/jCalciurie < 3,8 mmol/lOxalurie < 0,3 mmol/lUricurie < 2.5 mmol/lCitraturie > 1 mmol/lpH urinaire > 5,5 et < 7Magnésurie > 1,5 mmol/lNa+ urinaire < 150 mmol/jUrée urinaire < 6 mmol/kg/j
D’après « Lithiase rénale » MS Flammarion 1999
Exploration plus complète?
- Age jeune- Atteinte bilatérale- Activité lithiasique- Néphrocalcinose
Charge calcique per os
Urine 2Urine 1
60min 90min 120min
Sang 1 Sang 2
TEST DE PAKSCHEMA DU PROTOCOLE
• Monsieur B 30 ans suivi pour lithiasesrénales bilatérales depuis 1997 (23 ans).
10 séances de lithotritie, 1 néphrostomie,1 UPR + laser.
• Autres antécédents: 2 pyélonéphrites.
• Composition calcul : Br>CA (noyauCA>OCP + Prot + un peu C1C2
• 80 kg; 1m70 RAS
SANG S0 S1 S2 S3 S4 S5
Créatinine µmol/l 125,6 119 112,5
pH 7,302 7,446 7,463 7,475 7,476
pCO2 mmHg 50,8 47,1 47 46,5 48
HCO3- mmol/l 24,4 32 33,2 33,8 35,1
Ca ionisé mmol/l 1,21 1,02
Na mmol/l 142 142
K mmol/l 4,6 3,2
Protides mmol/l 71 61
Phosphates mmol/l 0,91 0,62
Magnésium mmol/l 0,95 0,84
URINES U0 U1 U2 U3 U4
Débits ml/min 2,02 4,41 7,4 6,8 6,82
Créatinine µmol/l 7243 2677 1532 1515 1528
Cl. Créat. ml/min 116,5 99,2 95,2 86,6 92,6
pH 7,158 7,38 7,432 7,53 7,582
pCO2 mmHg 45,3 46,9 45,7 44 45,3
HCO3- mmol/l 15,4 27,1 30 36,6 42,7
UVxHCO3- µmol/min 31,11 119,5 222 248,9 291,2
TmHCO3- mmol/l FG 24,1 30,8 30,8 30,9 31,9
Delta pCO2 -5,5 -0,2 -3 -2,5 -2,7
Cl. Créat. moyenne (ml/min) :
Cl. Créat. moyenne corrigée (ml/min/1,73 m2) :
TmHCO3- moyen (mmol/l FG) :
Delta pCO2 max (mmHg) :
Né le : 13/02/1977 Taille : 169 cm Poids : 82 kgs
Date : 19/02/2008 Surface corporelle : 1,96 m²
Facteurs de risque de lithiase : objectifs
Diurèse > 2 litres/jCalciurie < 5-6 mmol/jOxalurie < 0,2 mmol/l <0.49 mmol/jUricurie < 4-5 mmol/jCitraturie > 1,4 mmol/j
D’après « Lithiase rénale » MS Flammarion 1999
Mr D…
Facteurs de risque de lithiase : objectifs
Diurèse > 2 litres/jCalciurie < 5-6 mmol/jOxalurie < 0,2 mmol/l <0.49 mmol/jUricurie < 4-5 mmol/jCitraturie > 1,4 mmol/j
D’après « Lithiase rénale » MS Flammarion 1999
Calciurie
Calcium ionisé
PTH élevée ou normal PTH
HPT I ou III
Mutation inactivatrice
du CaSR
Hypercalciurie
• Mr Anthony J, 36 ans, 72 kg,adressé pour lithiase rénalerécidivante
• Calciurie en régime libre: 16.2mmole/24h (Ca/créat 1); cl créat149 mL/min
• Calciurie en régime pauvre en Ca:11.3 mmole/24h (Ca/créat 0.7); clcréat 139 mL/min
• Hyperparathyroïdie primairesymptomatique
• Indication opératoire formelle
Delta 0.64
• Patiente âgée de 48 ans adressée pour maladielithiasique. Lithiases rénales bilatérales (3 àdroite, 2 à gauche) en 1997. Lithotrities etureteroscopie.
• Antécédents: PTI traité par corticoidespendant 8 mois.
• Traitement: néant
• Taille 1.71 m; Poids 68Kg
= 0.97
Calcium ionisé
PTH élevée ou normal PTH
HPT I ou III
Mutation inactivatrice
du CaSR
calcitriol
SarcoidoseLymphome
MyelomeMetastases osseusesPTH rpMilk alcali syndromeIntox Vit A ou DImmobilisation
Hypercalciurie
Calcium ionisé
Hypercalciurie
OUI NON
Hypercalciuries diététiques
Facteurs de risque de lithiase : objectifs
Diurèse > 2 litres/jCalciurie < 5-6 mmol/jOxalurie < 0,2 mmol/l <0.49 mmol/jUricurie < 4-5 mmol/jCitraturie > 1,4 mmol/j
D’après « Lithiase rénale » MS Flammarion 1999
Na+ urinaire < 150 mmol/jUrée urinaire < 6 mmol/kg/j
Calciurie
Calcium ionisé
Hypercalciurie
OUI NON
Absorption intestinale ?
Hypercalciuries diététiques
Hypercalciuries idiopathiques
Hypercalciuries secondaires
+/- Résorption osseuse…
Hypercalciuries diététiques
Hypercalciuries secondaires
HA expliquée avec calcitriol normalHA expliquée avec calcitriol élevé+/- Résorption osseuse expliquée
Hypercalciurie
HPT ISarcoidoseGranulomatoseIntox Vit A ou DImmobilisationAgent pharmacologiqueFuite rénale de calciumFuite rénale de phosphates
OUICalcitriol ?
NON
Régimeagents pharmacologiquesmaladie de PagetHyperthyroidieHypercorticismeostéoporoseacidose métabolique (rénale ou extrarénale)
Calcium ionisé
Hypercalciuries secondaires
Delta > 0,6
Fuite rénale de calcium…
suite…
Hypercalciuries diététiques
Hypercalciuries secondaires
HA expliquée avec calcitriol normalHA expliquée avec calcitriol élevé+/- Résorption osseuse expliquée
Hypercalciuries idiopathiquesHypercalciuries idiopathiques
HA non expliquée avec calcitriol normalHA non expliquée avec calcitriol élevé+/- Résorption osseuse non expliquée
Hypercalciuries idiopathiques : les candidats
Proteines structurellesTRPV5TRPV6CaSR
Proteines régulatricesVDRKlothoFGF23/FGF7ER et
Hypercalciuries idiopathiques : les autres…
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Hypercalciurie
OUICalcitriol ?
NON
Calcium ionisé
Hypercalciuries secondaires
Traitement
Atteinte osseuse ?I Rénale ?
Melton L 1998
Risque de fracture chez lithiasique…
Vezzoli 2003
• Patiente âgée de 38 ans adressée pour maladielithiasique. Lithiase rein gauche avecexpulsion spontanée.
• Antécédents: 1 pyélonéphrite à l’age de 23 anset cystites récidivantes depuis l’enfance.
• Traitement: Seroplex.
• Composition du calcul : inconnue
• Taille 1.71 m; Poids 68Kg
= 1.13
Facteurs de risque de lithiase : objectifs
Diurèse > 2 litres/jCalciurie < 5-6 mmol/jOxalurie < 0,2 mmol/l <0.49 mmol/jUricurie < 4-5 mmol/jCitraturie > 1,4 mmol/jNa+ urinaire < 150 mmol/jUrée urinaire < 6 mmol/kg/j
D’après « Lithiase rénale » MS Flammarion 1999
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