ortopediskt magasin 1 2013
Post on 30-Mar-2016
301 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Ortopediskt Magasin 1/2013 1
2 Ortopediskt Magasin 1/2013
Ortopediskt
Ortopediskt Magasin 1/2013 33 Ortopediskt Magasin 1/2013
RedaktionMedlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.
Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år2013 vecka 13, 23, 40 och 52.Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.
Ansvarig utgivare:Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se
Redaktion:Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Hel-singborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042-406 24 06, e-post anders.wykman@skane.seFackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: borje@ortopedisktmagasin.seOrtopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuteriga-tan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.comSpecialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedklini-ken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bern-hoff@gmail.comSpecialistläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Uni-versitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion.se
Redaktionsadress:Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61.e-post: borje@ortopedisktmagasin.seHemsida: www.ortopedisktmagasin.seHemsida SOF: www.ortopedi.se
Manuskript och annonser skickas till redak-tionsadressen ovan.Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna In-dustriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi.se.Prenumeration:4 nr 150:– per år för medlemmar.Övriga 200:– per år.
Annonspriser:För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser:Mikael Törneman, tel 073-22 93 222,epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.Upplaga: 2.000 ex.
Tryck:Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 1 2013.ISSN 0349-733X
Medarbetare i detta nr:Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Magnus Karlsson, magnus.karlsson@med.lu.se Hans Mallmin, hans.mallmin@akademiska.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail.com Michael Ullman, michael.ullman@vgregion.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Jenny Utbult, jenny.utbult@gmail.com Harriet Larsson, harriet.larsson@yahoo.se Kersti Samuelsson, kersti.samuelsson@lio.se Görel Kjellman, gorel.kjellman@liu.se Tore Dalén, tore.dalen@urthop.umu.se Olof Leonardsson, olof.leonardsson@skane.se Acke Jernberger, acke.jernberger@telia.com Marianne Arner, marianne.arner@sodersjukhuset.se Johanna von Kieseritzky, johanna.kieseritzky@sodersjukhuset.se Thorsten Schriever, thorsten.schriever@sodersjukhuset.se Farnoush Tabaroj, farnoush.tabaroj@sodersjukhuset.se Jesper Ohlsson, jesper.ohlsson@ortopedisktmagasin.se Hedvig Örneholm, hedvig.orneholm@med.lu.se Camilla Bergh, camilla.m.bergh@vgregion.se Erik Svensson, erik@ortopedteknik.se Ingela Byström Dahne, Ulla Tang, ullatang@live.se Magnus Lilja, m.lilja@ossur.com Maria Arpe, maria.arpe@hs.hj.se Lina Magnusson, lina.magnusson@hhj.hj.se Christoffer Ramirez, christoffer.ramirez@ot-center.se Daniel Söderlund, daniel.soderlund@akademiska.se, Margareta Berg, congress@surgicon.org
Ska AT försvinna i den nya läkarutbildningen?
FOTO: Börje Ohlsson.
ledarenEU-utbildning à la all inclusive 5
pompes hörnaInget att skratta åt 6
tyskt prisPer Aspenberg hyllad 8 läkarutbildningenSlopad AT på förslag 10
poliopatientenVad kan ortopedtekniken göra? 14
polio Många med resttillstånd 16 protespatienten och tandvårdAntibiotika behövs 20
årets avhandling Om höftfrakturer 22
sko med rullsulaBra för diabetesfoten 24
är du en ledare?Ny kurs 27
dupuytrens kontraktur Ny behandling 28
uppsala 2013En historia för sig 32
vem ska leda ortopedin?Pengarna v/s professionen 34
fantasi eller framtidOm 3D-printing 36
sof-hörnanPatientsäkerhetsstipendium 38
epiphysenKlinikens behov eller forskningens 40
silikonlinerEn studie 42
octfNu också i Sverige 44
armamputeradeProjekt för livskvalitet 45
första gången i asienISPO-möte i Indien 46
det bidde en svenskNy ordförande i ISPO 49
kandidatuppsatserSvenska presentationer 50
transradialt amputeradeNy hylstyp 52
mofVad är det? 55
solskenshistoriaNattlig taxi räddade benet 56
vinspaltenAllt ni inte visste om Schweiz 58
innehåll
Ortopediskt
4 Ortopediskt Magasin 1/2013
Bli ett med Genium.Den nya generationen av benprotessystem. Gå som vanligt utan närmare eftertanke, bakåt och framåt, ibland fort, ibland sakta, gå uppför och nedför trappor, kliva över hinder och sitta avspänt – detta är en dröm för protesbärare som knäleds-systemet Genium kan uppfylla.
Nya funktionen OPG (optimerad fysiologisk gång) gör att kraftansträngningen och behovet av koordi-nation för brukaren minskar betydligt, särskilt vid gång i sluttningar eller på ojämnt underlag.
Andra uppskattade egenskaper är:• induktiv laddning av protesen• interaktiv fjärrkontroll• fem inställbara extralägen • batteridrifttid på fem dagar• upp till 150 kg brukarvikt
Otto Bock Scandinavia AB • Tel. 011-280600 • email: info@ottobock.se • www.ottobock.se
n ny läkarutbildning står för dörren. Detta får också konsekvenser för morgondagens specialistutbildning i ortopedi!
Arkitekturen bakom ortopedisk sjukvård är komplex. De flesta kirurgiska ingreppen görs inom ortopedin. Detta är naturligtvis för-
knippat med stora möjligheter. Eftersom andelen relativa indikationer är stort inom ortopedin fordras också ett särskilt ansvar. Rörel-
seorgan är visserligen väsentligen konstanta över tid om man bortser från tillväxt och åldrande, men omvärlden förändras. Från design
av operationssalar och ny teknologi som ställer nya krav på fysisk och kognitiv ergonomi, situationsmedvetande, checklistor och systematiskt lagarbete
till psykomotoriska färdigheter och implantat samt biomaterial. Och så evidensbaserad medicin, indikationer, tyst kunskap och läkekonst förstås.
Maciej Zarembas nyligen publicerade serie i DN om sjukvårdens stora systemskifte – från läkekonst till bokföring var välinitierad. Det är tankeväck-
ande att läsa om svensk sjukvård beskriven i termer av ultraliberal och stalinistisk på en gång. Det gläder SOF att Zaremba citerat Karin Bernhoffs kloka
reflektioner kring den osynliga hand som styr prioriteringar inom sjukvården.
Sjukvården behöver ett väl fungerande ledarskap
Hur skall alla dessa facetter kunna integreras i framtidens ortopediutbildning? Till maximal nytta för patienter, samhälle och skattebetalare? Ett eget
ansvarstagande för det livslånga lärandet är ofrånkomligt. Men fokus på t ex vårdval och sjukvårdens organisation tenderar just för tillfället att göra
bilden en aning suddig vilket zoomar in betydelsen av ett välfungerande ledarskap i sjukvården.
En ny EU-anpassad 6-årig läkarutbildning innebär att AT integreras i grundutbildningen som därmed blir ”All Inclusive”. Detta kommer att tvinga
fram en reform av ST-utbildningen. Nya generationer av läkarstudenter och ortopeder står ständigt för dörren. Deras medfödda egenskaper må vara
relativt konstanta över tid. Men deras förvärvade egenskaper och värderingar förändras kontinuerligt. Att förändra utbildning, träning och praxis är
en trög process.
Vi måste ständigt arbeta med dessa frågor för att kunna locka de mest begåvade och lämpade unga läkarna till ortopedin!
En EU-anpassad läkarutbildning visar också på vikten av internationalisering. Här har UEMS och EBOT en viktig roll att fylla för att skapa gemen-
samma europeiska plattformar och miniminivåer. Hanne Hedin och Rickard Wallenstens långvariga engagemang och arbete i UEMS ortopediska
sektion har varit mycket viktiga för att positionera ortopediska utbildningsfrågor i ett europeiskt perspektiv.
SOF satsar på ledarutbildning
Mot bakgrund av det snabbt förändrade vårdlandskapet satsar SOF nu på en skräddarsydd ledarskapsutbildning tillsammans med IFL Handelshög-
skolan Executive Education. Syftet är att erbjuda en avancerad ledarskapsutbildning för specialister i ortopedi. Kanske kommer några kursdeltagare
också lockas till att senare genomföra en fullständig MBA-utbildning? Mer information om utbildningen presenteras längre fram i detta nummer av
OM eller på www.ortopedi.se.
Den nya EU anpassade läkarutbildningen innebär ”All inclusive” avseende legitimation och en ny ST-utbildning i sitt kölvatten. Dagens sjukvårds-
system ger oss också anledning att reflektera över Hippokrates ed ”…. I renhet och fromhet vill jag tillbringa mitt liv och utöva min konst….”.
Det lär bli en delikat balansgång.
LI FELLänDER-TSAI
(Som den uppmärksamme läsaren redan sett inleder vi det nya året med en ny vinjettbild. Den är tagen av Staffan Larsson.)
EU-utbildningà la all inclusive
Ortopediskt Magasin 1/2013 5
E
6 Ortopediskt Magasin 1/2013
Ett exempel är definitionen av skratt (ge-lotologi) i nordisk familjebok: ”En följd av täta och stötvis förlöpande utandningar, mer eller mindre högljudda, åtföljda af sammandragningar i ansiktets muskler, särskildt kring munvinkeln.”
Man börjar skratta långt innan man kan tala, och skrattet har uppenbarligen viktiga biologiska och sociala funktioner. Skador/sjukdomar i hypothalamus kan ge impe-riösa skrattattacker, vilket måste vara mer socialt inkapaciterande än många andra former av inkontinens.
Det humoristiska är i hög grad tids-bundet: Filmer som Pompe skrattade sig fördärvad åt som valp blir nu snarast pin-samma när man ser om dem som gam-hund, och likaså de fräckisar som Pompes föräldrar nästan fick epileptiska anfall av ger idag inte några som helst kontraktio-ner i m. risorius. Är det inte märkligt hur tidsandan förändras med klara bäst-före-datum? Många Monty Python och Hasse å Tage-sketcher ter sig idag antikverade och bornerade, nu när man googlar fram dem på YouTube.
Càrl-Gustav Lindstedt berättade att när han turnerade i 50-talets Sverige kunde man aldrig köra samma föreställningar i de
större industriorterna som i de rurala folk-parkerna: det som rev ner skrattorkaner i Malmö, föll platt till marken i Åhus. Herr Lindstedt hade också den professionella fördelen att bara hans apparition fram-kallade skratt. Kanske inte främst för hans jovialiska utseende och mimik per se, men det hade uppenbarligen bildats betingade reflexer likt Pavlovs saliverande hundar. Man förväntade sig att nu skulle det bli kul. Det kunde naturligtvis vara besvärande i vardagslivet:
—Jag skulle vilja köpa ett kilo ström-ming.
—Ha ha ha! Ett kilo strömming! Fniss, fniss, fniss. Strömming, . .
Vad är roligt egentligen? Det är det ovän-tade och absurda som sticker ut. Ett exem-pel är en jordbruksdebatt anno dazumal i riksdagens första kammare.
Jordbruksminister Sköld: –Inget av vad herr Lindman har sagt gagnar de svenska bönderna.
Amiral Lindman: --Det är möjligt, men kunde man strö ut allt vad herr Sköld har sagt på våra svenska åkrar, skulle vi få en härlig gröda.
Skrattet var öronbedövande, debatten var över.
Den blide, hypersensible sagofarbrorn Beppe Wolgers skrev också Bunt ihop dom,
en föga politisk korrekt sketch som Lars Ekborg med briljans och känsla framförde. Herr Ekborg fångade väl inte riktigt dialek-ten, men man hör att proveniensen avses emanera någonstans från norr om Sundby-berg, kanske Uppsala.
Monologen argumenterar för att man ska göra lampskärmar - sånna mä tofs på - av dom skitiga lappdjävlarna. Mopedister, zigenare, hottentotter, stockholmsdjävlar och kärringar över 40 är det också bara att bunt ihop å slå ihjäl.
Men upprinnelsen till Bunt ihop var provinsialläkarens i Strömsund berättelser från primärvården i norra Jämtland: Man-nen som bad att få ta med ett amputerat finger hem till katten; och telefonsamtalet från den som sluntit med motorsågen. Dr Bèrgström frågar ”Är det stor skada skedd?”
”Man kan kast in hatten”.
Radioshower på 40-talet spelades ofta in med publik, tills man kom på att man kunde klippa in skrattsalvor, vilket blev både billigare och bättre. Och sedan början av 50-talet spelas alla TV-komedier in med inklippta skratt. Povel Ramel betraktade skratt på burk som en stor och banbrytande innovation inom gelotologin
En variant är situationskomedin. Det är timing på bråkdelar av sekunder, där long-örer lätt blir till horrörer.
Humorn får också en extra krydda mot en svart bakgrund: Molière dog i en he-moptys bakom scenen efter att ha gjort en succés pyramidale i den inbillningssjuke. En annan gripande rulle är när den kon-genialt klantige komikern och trollkarlen Tommy Cooper dör på scenen under pu-blikens skratt: man trodde att Mr Coopers kollaps ingick i showen, men å andra sidan måste det vara en ljuv hjältedöd för en skå-despelare: mors subita på scenen under pu-blikens jubel.
För övrigt anser Pompe att den groteska överdokumentationen i både journaler och dussintalet kvalitetsregister utmanar löjet. Bunt ihop dom.
Pompes HÖRNA
Tråkig läsning om gelotologi
Ortopediskt Magasin 1/2013 7
En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut!
– säkra ditt beslut
Ekel
und
& W
ik, 2
012
Toul Meditech AB • Tunbytorpsgatan 31 • 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.steristay.se
Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord
SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden.
SteriStay är lika smidigt att använda som ditt vanliga instrumentbord!
Effektivt* • Tystgående • Flexibelt* Hjälper dig att skapa en ultraren luftmiljö med < 5 cfu/m3 luft
kring dina sterildukade instrument, vilket motsvarar de nya kraven på mikrobiologisk renhet i operationssalen (SIS-TS 39:2012)
8 Ortopediskt Magasin 1/2013
Prisad professor: Per Aspenberg. FOTO: Göran Billeson. Infälld den vackra medaljen.
er Aspenberg tog emot utnäm-
ningen i höstas i Berlin på Tysk-
lands stora årliga trauma och or-
topedkonferens. Med endast den
gamla skoltyskan i bagaget höll han en hel tim-
mes hedersföreläsning där han redogjorde inte
bara för sin forskning inom frakturläkning
utan också passade på att tala forskningsmoral.
Utmärkelsen har delats ut sedan 1986 och
första priset gick till Robert Bruce (Bob) Salter,
Kanada så Per Aspenberg har nu hamnat i den
mest aktade av kungalängder. Anmärknings-
värt är att svenska forskare mottagit medaljen
hela tre gånger. (Prof. Jan Gillquist, Linköping
1991, Lars Lidgren, Lund 1993.) Inget annat
land utom Tyskland självt har så många med-
aljörer.
I sitt tacktal tog Per upp att de största forsk-
ningsframstegen inom ortopedin gjorts när
den korsbefruktats med andra vetenskaper.
Som exempel nämnde han Friedrich Pauwels
själv som inte bara var ortoped utan även
biomekaniker. ”Man måste fråga sig vilket
fält som är framtidens samarbetsvetenskap”,
säger Per. Han tror själv att det i dessa tider
av resursbrist kommer att handla om ”beha-
vioral economics” eller psykologisk ekonomi
på svenska. Den vetenskap som beskriver vad
som styr beslutsfattande, riskbedömning och
människans rationalitet. ”Det räcker inte att
sitta kring lunchbordet och gnälla, man måste
förkovra sig och tillägna sig verktygen för att
kunna förändra”.
Varför fick du detta fina pris?-Troligen av två skäl, det ena är väl att de an-
ser att jag gjort en del bra forskning, det andra
är att de tror att jag kan prata tyska”.
Vilket skulle bevisas! Aspenbergs forsk-
ningskvalitet är det ju ingen som betvivlar och
nu vet vi att även tyskan håller!
Tack Per Aspenberg. Vi är så stolta!
KARIn BERnHOFFSpecialistläkare, Akademiska Sjukhuset,
Uppsala
Tyska ortopederprisar Per AspenbergPer Aspenberg, Linköping har tilldelats Tysk ortopedisk förenings ärofyllda Pauwels-medalj.
PAv Karin Bernhoff
Ortopediskt Magasin 1/2013 9DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel +46 40 39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se
Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (Tillf.)
Dimo Tzotzis Mobil 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping Norrbotten (Tillf.)
Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (Tillf.)
by
Vår smartaste ortos inom post-op
KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST:
Vår nya post-operativa knä- och armbågsortos X-Act ROM är oerhört flexibel. Du kan ställa in och låsa den med 10 graders intervall. Samtidigt kan skenans proximala och distala band justeras oberoende av varandra vilket gör det möjligt att skapa utrymme för exempelvis ett förband.
Dessutom är X-Act ROM skränkbar på fyra olika ställen vilket ökar möjligheterna att justera den efter patientens behov.
Och med vår unika Quick-clip-spänne blir X-Act ROM extra lätt att ta av och sätta på.
X-Act ROM är helt enkelt vår lättaste, tåligaste och mest exakta postoperativa höft, knä -och armbågsortos hittills.
Beställ ett prov- exemplar hos din produkt- specialist
10 Ortopediskt Magasin 1/2013
mars 2013 lade Stefan Lindgren,
professor vid medicinska fakulte-
ten, Lunds universitet och den som
fått uppdraget att leda utredningen
av den nya läkarutbildningen, fram sina förslag
för regeringen. Som representant för Svensk
Ortopedisk Förening träffade jag därför Stefan
strax innan jul över en mugg glögg och en lus-
sebulle för att få höra lite om framtidsplanerna
för ortopedin i Sverige.
Är inte läkarutbildningen bra som den är?
-1969 var året då läkarut-
bildningen i Sverige senast
fick ett genomgripande nytt
ansikte. Efter detta har utbild-
ningen varit ganska oföränd-
rad, uppdelade i två separerade
perioder. Först läser man 5,5 år på ett univer-
sitet, med högskoleverket som tillsynsmyndig-
het. Efter det gör man en allmäntjänstgöring
(AT) om minst 18 månader, en utbildning som
landstingen ansvarar för med Socialstyrelsen
som tillsynsmyndighet. När AT är fullgjord når
man sin läkarlegitimation.
-Detta är inte en lyckad uppdelning. Riks-
revisionen har t.ex. påpekat att ansvaret för
Utredningsförslag:
Längre utbildning och slopad ATDen framtida läkar- och ortopedutbildningen – regeringens utre-dare professor Stefan Lindgren ger sin syn. SOF:s vetenskaplige sekreterare Magnus Karlsson har träffat honom och fått svar på sina frågor.
IAv Magnus Karlsson och Hans Mallmin
Stefan Lindgren utredare.
Ortopediskt Magasin 1/2013 11
läkarutbildningen är oklar och Högskoleverket
menar att det finns kvalitetssäkringsproblem
med allmäntjänstgöringen, som formellt är en
del av utbildningen till legitimerad läkare även
om AT-läkaren inte längre är student. På detta
sätt uppfyller inte den svenska läkarutbild-
ningen EU:s direktiv som säger att läkarutbild-
ningen ska vara minst sex år med universitet
som huvudman.
Hur ser nya utbildningsupplägget ut?
-Därför är det nu dags att totalt omforma lä-
karutbildningen. Syftet med översynen är att
utbildningen fram till legitimation ska få ett
tydligt och samlat upplägg som bättre stämmer
överens med vårdens behov. Dessutom skall en
tillsynsmyndighet vara ansvarig för hela ut-
bildningen. Förhoppningen inom myndighe-
terna är enligt Lindgren att man redan under
2013 kan inhämta remissvar och komma till
beslut rörande den nya läkarutbildningen mot
slutet av året.
Svensk Ortopedisk Förening kommer då att
få en viktig roll med att motivera behovet av
ortopedi inom utbildningen. När beslutet väl
är fattat kommer lärosätena enligt Lindgren att
behöva fram till 2015 för förberedelser innan
den nya utbildningen kan ta in sina första stu-
denter. Processen går alltså snabbt framåt.
Hur kommer utbildningen att styras?
Den nya förordningen kommer enligt Lind-
gren inte att detaljstyra utbildningen. I stället
kommer den att ge översiktliga krav till lä-
rosätena på vad en färdig läkare skall kunna.
Detta gäller såväl rena kunskapsfrågor som
kompetens. Sedan är det upp till respektive
utbildningsort att sätta samman de specifika
kursplanerna, något som lärosätena gör i sam-
råd med regionen och inblandade vårdgivare.
Men hur omfattande de olika kurserna skall
vara, när de skall komma i utbildningen och
vilken typ av undervisning som skall ges kom-
mer inte att regleras av förordningen. I stället
kommer man att ge förslag på lämpliga utbild-
ningstyper där honnörsordet kommer att bli
”studentaktiverat lärande”.
Vill dock den enskilda undervisningsorten
lägga upp utbildningen med andra metoder är
detta möjligt, så länge man inför myndigheten
(Högskoleverket) kan visa att denna undervis-
ning når de uppsatta målen för läkarutbild-
ningen.
På samma sätt kan man regionalt starta spe-
cifika kurser eller ge olika tyngd åt etablerade
kurser. Det viktiga är inte hur man gör utan att
man uppnår målen. Når man inte de genom
förordningen uppsatta målen kommer Hög-
skoleverket vid sina återkommande inspektio-
ner att ge en erinran, där lärosätet oftast får ett
år på sig att korrigera bristerna. Uppnår man
under året inte kraven mister universitetet sin
examensrätt och med det möjligheter att driva
utbildningen vidare.
Vad är det genomgående temat i den nya utbildningen?
-Grundstenen i den nya utbildningen kommer
att blir studentaktiverat kontinuerligt lärande
med krav på återkommande utvärderingar.
Tanken är att man skall lämna uppdelningen i
speciella kurser som man läser intensivt för att
sen kanske endast flyktigt ägna tankar åt detta
ämne under resten av utbildningen. I stället
skall de centrala kunskapsområdena återkom-
ma gång på gång, där man i det kontinuerliga
lärandet successivt skaffar sig kunskap. Borta
är att läsa t.ex. histologi under en sammanhål-
len period för att i stället återkomma till detta
ämne när det behövs för vidare lärande och
då med en djupare och djupare förståelse ju
längre utbildningen framskrider.
Men återigen framhåller Lindgren att vill ett
lärosäte ordna en specifik kurs är det upp till
den lokala programnämnden att göra detta, ett
initiativ som är helt acceptabelt om man bara
uppnår de definierade målen och håller sig
inom de givna ekonomiska ramarna.
Hur lång blir utbildningen?
Ett av regeringens specifika direktiv var enligt
Lindgren att skapa en 6-årig läkarutbildning.
I dag har Sverige, om allmäntjänstgöringen
inräknas, en av Europas längsta läkarutbild-
ningar. Först 5,5 år på universitet, sedan ofta
vikariat innan allmäntjänstgöringen eftersom
man inte är garanterad AT-plats, och sedan AT
som kan vara upp till 24 månader. I många fall
kan därför legitimationen inte hämtas ut för-
rän 8-10 år efter man startat utbildningen.
Detta är enligt Lindgren inte acceptabelt
med dagens europeiska gemensamma mark-
nad då regeringen vill att den svenska model-
len skall likriktas mot den europeiska. I stället
föreslås en ändrad studiegång från 11 terminer
till 12 terminer och med stor sannolikhet kom-
mer också allmäntjänstgöringen att försvinna.
Men man kan inte, enligt Lindgren, lägga
”ett förkortat AT-block under den sista termi-
nen då det kommer att ske så stora förändring-
arna under samtliga terminer så att det kom-
mer att krävas 12 terminer för att införskaffa
den kunskap som kommer att krävas för att nå
målen för läkarutbildningen.
Ytterligare ett specifikt direktiv från reger-
ingen var enligt Lindgren att den nya läkarut-
bildningen skall leda till ett mer vetenskapligt
betraktelsesätt. Ytlig breddkunskap skall ersät-
tas av fördjupad kunskap, dock med kravet att
alla studenter skall uppnå en viss kärnkompe-
tens. Vi skall helt enkelt få nya doktorer som
tänker mer kritiskt och mer evidensbaserat.
Därför har man redan i examensförordningen
2007 infört vetenskapliga arbeten på bachelor-
nivå under utbildningens första del (en halv
termins forskningsprojekt) och på master-nivå
(en hel termins forskningsprojekt) mot slutet
av utbildningen. Detta är också i linje med
Bolognaprocessen som syftar till harmonise-
ring av de europeiska utbildningarna. Om en
student av något skäl vill hoppa av efter halva
tiden skall studenten enligt direktiven kunna
erhålla en bachelor-examen. Studenter som
fullgjort hela utbildningen lämnar universite-
tet med en master-examen. Därför krävs forsk-
ningsmetodik som en del av utbildningen.
Kommer det att finnas en röd tråd genom utbildningen?
-Ett annat krav i direktivet är att den nya ut-
bildningen skall ge en mer tydlig progression
av kunskap. Studenterna skall inte läsa ett
ämne för att efter kursen kunna ”allt” och se-
dan lägga dessa böcker åt sidan. I stället skall
man återkomma till de centrala frågeställning-
arna på ett mer strukturerat sätt men med oli-
ka perspektiv och med möjlighet för studenten
att för varje gång plöja djupare i frågeställning-
arna. Den nya kunskapen måste sedan utvär-
deras kontinuerligt och i dessa utvärderingar
skall samtliga krav vara uppnådda. Är kraven
inte uppfyllda blir inte studenten godkänd och
får då inte heller fortsätta sin utbildning. Som
student har man rätt att tentera 4 gånger och
gå kursen 2 gånger. Klarar man inte kraven på
dessa försök avskiljs man för gott från utbild-
ningen, krav som faktiskt gäller redan i dag.
På detta sätt vill man att framtida arbetsgivare
tydligare skall veta lägsta nivå som den nya ar-
betstagaren har.
Integrerad kunskap
Man vill alltså bättre integrera kunskaper och
färdigheter, skapa möjligheter för fördjupning
samt kontinuerligt mäta progressionen under
12 Ortopediskt Magasin 1/2013
utbildningen. Men förordningen kommer inte
ålägga lärosätena med vad de skall göra – en-
dast ålägga dem vilka mål som skall uppnås.
Som exempel kan man nämna anatomi. Vilken
nivå av anatomisk kunskap krävs för en legi-
timerad läkare? Vad är det för mål man skall
ha uppnått? Definierar man dessa mål måste
sedan alla studenter uppnå dem, inte bara de
med speciellt intresse i ämnet. Däremot skall
man inte sätta upp mål för anatomiundervis-
ningen som bara framtida kirurger har nytta
av.
Man måste också utvärdera att studenterna
verkligen uppnår de definierade målen. Bara
för att man läst en kurs är det inte självklart att
man kan det man skall. Generationer av dokto-
rer har under sin utbildning genomgått dissek-
tionsövningar och pluggat anatomiska böcker.
Men är detta relevant kunskap? Givetvis skall
man kunna anatomi, men vilken nivå krävs av
en färdigutbildad läkare för att kunna gå vida-
re mot olika specialistutbildningar? Skall man
kunna alla foramina i skallens ben och kunna
beskriva kranialnervernas tredimensionella
förlopp? Eller är detta specialistkunskap för
framtida neurokirurger och öronläkare? Om
så är fallet skall detta inte undervisas på läkar-
utbildningen utan under ST-utbildningen.
Hur är det med det anatomiska kunnandet
i dag? Skall studenterna börja dissekera igen?
Ger den höga kostnaden detta innebär till-
räckligt tillbaka till studenterna? Eller kan man
med dagens 3D-teknik och datorkraft lika gär-
na fortsätta med modeller och strukturerade
datorprogram? Detta är frågor som man måste
ta upp när man strukturerar upp den nya ut-
bildningen. Men igen, om efter diskussioner
ett lärosäte då väljer att ha en anatomikurs i
början av utbildningen med dissektioner är
detta enligt Lindgren okey, så länge momenten
återkommer under kurserna för att ge studen-
terna möjligheter till fördjupning och så länge
studenterna når de uppsatta målen.
Kommer allmäntjänstgöringen (AT) att försvinna?
En annan stor förändring är att AT-tjänsten
enligt Lindgren med största sannolikhet kom-
mer att försvinna. Detta är ännu en anpassning
till dagens Europa då det i detta perspektiv är
få länder som har kvar allmäntjänstgöring som
ett krav. En av anledningarna är att AT i det
närmaste är oreglerat utan specificerade krav
på vad tjänstgöringen skall innehålla. Visser-
ligen har man AT-skrivningar, en modell som
testar kunskaper. Däremot har färdigheter inte
Ortopediskt Magasin 1/2013 13
utvärderats strukturerat och den tanke som nu
införs i läkarutbildningen med strukturerad
kunskapsprogression och kontinuerlig utvär-
dering, förekommer inte alls under AT. I stället
är det upptill de egna regionerna att sy ihop
en AT-tjänst. Ibland har AT-placeringarna va-
rit utmärkta men ibland har de inte fungerat
alls och i dag har vi ingen kvalitetsmässig kon-
troll på de färdiga AT-läkarnas kunskaper. Rent
administrativt föreligger också ett problem då
även om AT-tjänsten ingår i utbildningen till
legitimerad läkare så har AT en annan tillsyns-
myndighet än universitetsutbildningen.
Hur påverkas specialistläkarutbildningen (ST) om allmäntjänstgöringen (AT)
försvinner?
Nu kommer vi in på spekulationer då specia-
listläkarutbildningen inte ingår i Lindgrens ut-
redningsuppdrag. Men man kan väl ändå gissa
att när AT-tjänsten försvinner kommer nya
krav på ST-läkarutbildningen.
Kunskapsmål som man tidigare inhämtade
under AT-tiden kommer nu att till viss del be-
höva inhämtas under ST-utbildningen. Tankar
pågår därför om alla kirurgiska specialistut-
bildningar skall inledas med ett gemensamt
basår där man inhämtar kunskap i akut om-
händertagande, svenska lagar, regler och för-
ordningar, detta för att skapa en samsyn för
de doktorer som skall praktisera i Sverige i den
idag europeiserade utbildningen.
Enligt Lindgren är vi redan där. I dag har
50% av alla som inhämtar sin läkarlegitima-
tion utbildat sig utanför Sveriges gränser.
Därför ökar behovet att i början av specialist-
utbildningen skapa en gemensam bas för alla
läkare som skall arbeta i Sverige. Men hur detta
skall ordnas i framtiden kommer att bli före-
mål för framtida diskussioner.
Viktigt att minnas är att ortopedikunskaps-
stoffet under grundutbildningen blir all orto-
pedi som den legitimerade läkaren och fram-
tida icke ortopedspecialisten kommer att stöta
på när AT inte lägre finns!
Är detta med en ny och strukturerad utbild-
ning bara fagra ord? När man hör Lindgrens
målande bild av framtiden kan man inte annat
än att ryckas med i entusiasmen. Men många
ser också målen som allmänt hållna rekom-
mendationer där det inom varje utbildnings-
ort kommer att bli huggsexa om utbildnings-
resurserna för att profilera sina egna ämnen.
Tyvärr kan man nog inte helt utesluta ett så-
dant scenario och därför bör Svensk Ortope-
disk Förenings alla medlemmar redan nu fun-
dera på framtiden. Hur skall vi bäst tydliggöra
vikten av en gedigen ortopedisk utbildning?
Skall vi söka samsyn över hela landet så att alla
utbildningsorter får en likartad omfattning av
ämnet ortopedi? När skall ortopedin tas upp i
utbildningen? På vilken nivå? Och om AT för-
svinner, hur skall vi ställa oss till de krav på en
förändrad specialistutbildning som detta kom-
mer att kräva? Detta är för ortopedin oerhört
betydelsefulla frågor som bör lyftas till diskus-
sion inom vår förening.
Viktigt att SOF hörs
Vi tror att SOF de närmaste åren kommer att
bli djupt engagerat i den framtida läkarut-
bildningen som en remissinstans. Dessutom
kommer SOF att bli en av de viktigaste före-
språkarna för att placera ortopedin inom lä-
karutbildningen (i kamp med övriga speciali-
teterna).
Vi tror personligen inte att det nu inlämna-
de dokumentet blir det slutgiltiga förslaget då
detta mer diskuterar de allmänna hållna målen
med läkarutbildningen.
Däremot kommer vår röst att vara ytterst
viktig först som remissinstans och sen när de
olika lärosätena skall framföra och definiera
vad som är kärnkunskap i ortopedi för en
framtida läkare.
Och, denna påverkan kommer nog att vara
minst lika viktig när socialstyrelsen i samråd
med regioner och vårdgivare lägger upp rikt-
linjerna för vad en framtida ortoped skall
kunna. I vår värld hade det ideala varit om alla
landets lärosäten kunde nå en samsyn rörande
ortopedins kärnkunskaper som måste inhäm-
tas under läkarutbildningen men även under
specialistutbildningen. Med en samsyn och
stark gemensam hållning anser vi att det finns
ökade möjligheter att lokalt påverka de olika
programnämnderna vid de olika utbildnings-
orterna så att även i framtiden ortopedin blir
ett av utbildningens viktigaste områden.
Konkurrensen kräver nya insatser
Detta kommer att bli en allt viktigare fråga i
dagens konkurrensutsatta klimat. Vi funderar
därför på, då denna fråga inte är en liten upp-
gift att driva, om inte en av Svensk Ortopedisk
Förening utsedd styrgrupp skulle bildas för att
arbeta vidare med utbildningen av de framtida
ortopederna.
Dessa och andra utbildningsfrågor kommer
i vår att diskuteras vidare i styrelsen men även
på verksamhetschefsmötet under SOF-veckan
i Uppsala, ett möte där även Stefan Lindgren
medverkar med närmare information om den
framtida medicinska och ortopediska utbild-
ningen i Sverige.
Finns det redan nu kollegor i föreningen
som skulle vilja engagera sig mer i dessa frå-
gor går det bra att redan nu anmäla intresse till
SOF´s utbildningsansvarige, professor Hans
Mallmin, Uppsala (hans.mallmin@akademis-
ka.se)
MAGnUS KARLSSOnvetenskaplig sekreterare, SOF
HAnS MALLMInutbildningsansvarig, SOF
14 Ortopediskt Magasin 1/2013
Sverige hade vi förhoppningsvis den
sista stora polioepedemien 1953. Den
och flera tidigare lämnade efter sig en
grupp barn som inte helt återhäm-
tade dig från sina infektioner utan fick nedsatt
funktion i framförallt de nedre extremiteterna
men även delvis i de övre. Dåtidens recept var
träning, träning och åter träning för att återfå
så mycket förlorad muskelkapacitet som möj-
ligt. Var det helt omöjligt att göra detta kunde
man tänka sig att försörja med ortoser för att
underlätta förflyttning. Senare noterades di-
agnosen postpolio, utmattningssyndrom i de
kvarvarande musklerna till följd av livslång
överansträngning hos ett stort antal av polio-
patienterna.
Fokus på avlastning och hjälpmedel
Synen på rehabilitering för poliopatienter
förändrades och fokus lades istället på avlast-
ning och systematiskt bruk av hjälpmedel som
kunde underlätta för de kvarvarande aktiva
musklerna. I Sverige idag ser vi åter en ökning
av patienter med sviter efter polio. Det är ofta
unga personer invandrade från andra länder
och det är nu viktigt att vi tar lärdom av våra
erfarenheter och försörjer dessa patienter med
lämpliga hjälpmedel och tränar på ett adekvat
sätt. Det är också viktigt att vi förmedlar det
vi har lärt oss om postpolio till både patienter
och anhöriga för att ge goda möjligheter till
livskvalitet och hälsa genom hela livet.
Generellt är det viktigt att hjälpmedel till
patienter med nedsatt muskelfunktion är så
lätta som möjligt. Då kan den muskelkapacitet
som finns utnyttjas för aktivitet snarare än att
bära onödigt vikt i ortosen. Detta gäller även
de skor eller ändringar av egna skor som pa-
tienten eventuellt försörjs med. I en studie av
friska personer beräknas syrekonsumtionen
vid löpning sjunka med 1% per 100g minskad
vikt per sko. Moderna material som kompo-
sit och olika smarta textilier, kan ofta ersätta
metallskenor och läderkorsetter och på så vis
spara mycket vikt för patienterna att släpa på.
En Knä-Ankel-Fot ortos i kompositmaterial
kan i bästa fall väga hälften så mycket som en
traditionellt tillvekad ortos.
Teamet kartlägger behovet
Naturligtvis är det också viktigt att ortoped-
ingenjören tydligt tar reda syftet men här får
Ortopedtekniken och poliopatientenMed den ökade invandringen ökar också poliofallen i Sverige. Vad kan ortopedtekniken göra för att hjälpa dessa patienter?
IAv Jenny Utbult
Ventilerande lätt textilfoder för ortos. FOTO: Jenny Utbult.
Ortopediskt Magasin 1/2013 15
man ofta god hjälp av de polio- och postpolio-
enheter som finns på ett flertal ställen i landet.
Dit kommer patienten för en helhetsbedöm-
ning av både läkare och specialiserade sjuk-
gymnaster och i samråd med det teamet kan
ortopedingenjören diskutera vilken funktion
ett ortopedtekniskt hjälpmedel skall ha för att
bäst tillvarata de funktioner som finns och fö-
rebygga framtida postpoliosyndrom.
Att träna lagom
Jamileh Moini Lindvall, sjukgymnast på post-
poliomottagningen Danderyds Sjukhus i
Stockholm berättar att de idag är noga med att
kartlägga varje individs behov och att en första
kontakt med dem därför innebär flera träffar
och undersökningar med olika professioner.
Från sjukgymnastiskt håll är de noga med att
informera patienterna om lämplig träningsdos
och hjälpa till med övningar som gör att pa-
tienten inte tränar på toppen av sin förmåga
utan kring 50-60%.
På mottagningen finns också möjlighet till
kontakt med kurator, läkare och arbetstera-
peut. Om patienten i fråga är under 18 år finns
istället sjukgymnastkontakten på habilitering-
en och eventuella vidare vårdkontakter styrs
därifrån.
I många fall är de enkla lösningarna mest ef-
fektiva. Om inte detta grundläggande krav
uppfylls kommer hjälpmedlet obönhörligen
hamna i garderoben oavsett hur god intentio-
nen med det var.
Enkla men mycket effektiva lösningar kan
vara skoändringar som utjämnar benlängds-
skillnad för en mera symmetrisk kroppshåll-
ning och gång eller en utökning av under-
stödsytan som säkerställer att foten hamnar
korrekt på underlaget när den sätts i.
Andra exempel är ankel-fotortoser med be-
gränsningar i rörelseomfånget som kan skapa
ett extenderande moment i knäet och på så
vis påverka mera proximala leder och ge ökad
stabilitet för en patient med svag quadriceps
utan att själva ortosen behöver sträcka sig över
knäleden.
Även om muskelsvagheterna finns endast
unilaterala är det också viktigt att förbygga
förslitning och överansträngning på den kon-
tralaterala sidan och de flesta patienterna an-
vänder därför fotbäddar bilateralt.
Moderna leder ökar möjligheterna till symmetriskt gångmönster
Moderna leder med möjlighet att låsa och låsa
upp i gångcykelns olika faser ger också ökade
möjligheter att komma närmare än ett sym-
metriskt gångmönster och energieffektiv gång.
Ett flertal studier av gångare med ortos låst
i sträckt läge och olåst läge visar på en signi-
fikant ökning av syreförbrukningen vid gång
med låst knäled.
Gånghastigheten och antal steg per minut
ses också öka förutsatt att ortoserna väger lika
mycket. Dock ställer de mer komplicerade le-
derna krav på ökat samarbete mellan ortoped-
ingenjör och sjukgymnast för att säkerställa att
patienten har rätt fysiska förutsättningar och
får adekvat träning.
JEnny UTBULTLeg. ortopedingenjör, Huddinge,
TeamOlmed Nord
KällorPhysiological and ergonomics factors in
running shoe design, Applied Ergonomics, Vo-
lume 15, Issue 4, December 1984, Pages 281-
287
RTP, Riksförbundet för trafik och polioska-
dade
Henrik Gonzalez, Tomas Olsson, Kristian
Borg, Management of postpolio syndrome,
The Lancet Neurology, Volume 9, Issue 6, June
2010, Pages 634-642
Preliminary Evidence for Effectiveness of a
stance control orthosis, McMillan et al, JPO
2004;vol 16, page 6
Kaufman KR, Irby SE, Mathewson JW, et al.
Energy-efficient knee-ankle-foot orthosis: a
case study. J Prosthet Orthot 1996;8(3):79-85
Korsett i förstärkt filt, lika stadig som en läder- eller plastkorsett, men lättare och mer behaglig att bära. FOTO: Karin Roos. Starkare material öppnar för möjlighet att göra enkelledade ortoser och spara vikt på det viset.
16 Ortopediskt Magasin 1/2013
Vad gråhårig du är” utbrast en
gammal svenskfödd man när han
slog sig ner i besöksstolen.
”Ja, om några år är jag pensione-
rad sjukgymnast”, utbrast undertecknad.
”Det är allt tur, för när du gått i pension är vi
nog snart döa allihop”, blev det något burleska
svaret.
”Du måste hjälpa mitt ben bli starkt igen”
vädjade en ung, icke svenskfödd man som hal-
tade in med ett atrofierat ben senare samma
dag.
Dessa besök kan på ett sätt illustrera arbe-
tet på dagens och framför allt morgondagens
postpoliomottagningar, vars besökare helt
kommer att utgöras av personer med annan
etnicitet. Detta ställer nya krav på kunskaper
om innebörder och konsekvenser av olika kul-
turer, religioner och traditioner. Lika viktigt
kommer det att vara att också förmedla kun-
skap om både rättigheter och skyldigheter uti-
från vårt lands värdegrund med dess lagar och
regelverk.
I Sverige finns enligt Statistiska Centralby-
rån över 1,2 miljoner immigranter som under
2010 utgjorde 19,2% av befolkningen. Antalet
personer som är födda utomlands med någon
form av funktionsnedsättning är mellan 80 –
90 000 i Sverige och personer som haft polio
ökar på landets postpoliomottagningar främst
i våra storstäder, där mellan 20-30% av besö-
karna har annan etnicitet (RTP 2009). I Sve-
rige finns nu cirka 15 000 personer med rest-
tillstånd efter polio, i Östergötland uppskattas
siffran till 600 personer varav 500 personer
nu är kända vid postpoliomottagningen som
sedan år 2010 finns på Rehabiliteringsmedi-
cinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linkö-
ping.
Under perioden 1999-2009 har olika upp-
gifter samlats in från personers nybesök på
sjukgymnastmottagningen för polioskadade i
primärvården i Östergötland.
Exempel på frågor som efter hand har väckts
är:
• Finns det skillnad i aktuell funktion bero-
ende på etnicitet?
• Vilka likheter och skillnader finns i perso-
ners levnadshistorier utifrån deras poliosjuk-
dom och etnicitet?
Datainsamling
Data har samlats in med kvalitativa skattning-
ar (polioformulär), funktionsbedömning och
ett formulär med frågor om ”poliominnen”.
Polioformuläret är utvecklat av professor
Gunnar Grimby och medarbetare vid post-
poliomottagningen på Sahlgrenska sjukhuset
i Göteborg. Formuläret innehåller bland an-
nat medicinska/sociala bakgrundsdata, samt
frågor och skattningar av funktion från olika
perioder under livet.
Vill Du berätta?
Nästan alla som kom till mottagningen hade
ett behov av att berätta sina ”poliominnen”
som ofta var ”oberättade”. Att initialt bara
lyssna gav värdefull information om personens
bakgrund, både socialt, kulturellt och över tid.
Funktionsbedömningen började alltid med
frågan ”Kan Du ange vilka problem som är
Dina tre största i upplevd turordning?”
Svaren skrevs ner ordagrant, för att sedan
grupperas. Dessa svar var sedan grunden för
En retrospektiv genomgång av insamlade data och erfarenheter har genomförts vid en sjukgymnastmottagning för personer med rest-tillstånd efter polio. Insamlingen av data har skett under en 10-års-period, där fokus på analysen har varit besökarnas etnicitet. Besö-karna som inte var födda i Sverige (icke-svenskfödda) var yngre, hade sämre funktion och behovet av rehabilitering var större jämfört med besökarna som var födda i Sverige (svensk-födda). Många lik-heter fanns däremot i besökarnas ”poliominnen”, skillnaden var att minnena härrörde från olika tidsperioder.
Av Harriet Larsson, Kersti Samuelsson och Görel Kjellman
Resttillstånd efter polio
”
Illustration 1. I framtiden kommer svenskfödda personer med resttillstånd efter polio att utgöra en minoritet på landets postpoliomottagningar, majoriteten kommer i stället att utgöras av icke svenskfödda personer.
Ortopediskt Magasin 1/2013 17
funktionsbedömningen som också innehöll
bedömning/test av gång, andningsvolymer,
skolios, smärta, hjälpmedel/ortoser och polio-
engagemang i extremiteter/bål.
Sammanfattning av resultat
Undersökningsgruppen bestod av 453 per-
soner. Personer med annan etnicitet utgjorde
endast 8%, = 38 personer. För gruppen med
annan etnicitet var medelåldern lägre och
året de insjuknat låg senare i tiden, jämfört
med personer födda i Sverige. I gruppen med
svenskfödda var kvinnor klart överrepresente-
rade (Tabell 1).
De tre största problemen som enligt per-
sonerna försvårade aktivitet/delaktighet var
värk/smärta (30%), muskelsvaghet (23%)
och gångsvårigheter (15%). Skillnader fanns
mellan andelen svenskfödda respektive icke
svenskfödda personer när det gällde kategorier
av huvudsakliga problem (Tabell 2)
I båda grupperna upplevdes smärta/värk
som det största problemet. I den svensk-födda
gruppen skattade kvinnorna högre smärta än
männen, däremot fanns ingen könskillnad i
den icke-svenskfödda gruppen. Kanske större
acceptans för att uttrycka smärta oavsett kön,
kan ha en kulturell förklaring? En somalisk
kvinna markerade långt utanför pappret på
visuell analog smärtskattning vilket fick tolken
att utbrista: ”Ni svenskar har smärta på linje,
hos oss finns den i hela kroppen”
Den främsta orsaken till smärta/värk var
överbelastning i leder/muskler på grund av
muskelsvaghet, där mol- och trötthetsvärk i
nedre ländrygg var vanligast. Vid bedömning
av smärta i relation till gånghastighet, fann vi
inget samband mellan dessa i någon av grup-
perna vid en bedömning av självvald normal/
maximal gånghastighet på en 10 meters gång-
sträcka (Larsson & Norlin ). Gånghjälpmedel,
rullstol samt ortoser var signifikant vanligare
(p<0,05) hos gruppen icke svenskfödda.
Vid självskattning av nuvarande funktions-
nedsättning på en 5-gradig skala visade det sig
att icke svenskfödda skattade sin funktions-
nedsättning som mer allvarlig jämfört med
svenskfödda, vilket också överensstämde med
klassificeringen av muskelfunktionen i bål och
extremiteter (Tabell 4 och 5).
Klassificering av muskelsvaghet
En vanlig klassificering vid polio är den som
beskrivits av G Grimby (1994):
Illustration 2. Probleminventering.
Illustration 3. Lärorik kommentar från frustrerad tolk.
Illustration 4. Många icke svenskfödda berättar att ”en spruta” orsakat deras poliosjukdom.
Illustration 5. Varningsord för att undvika polio!
Tabell 1. Könsfördelning, åldersfördelning samt insjuknad år hos svenskfödda och icke- svenskfödda.
Tabell 2. Andel smärta/värk, muskelsvaghet och gångsvårigheter hos svenskfödda och icke- svenskfödda.
Tabell 3. Smärtskattning när det är som mest ont, VAS (0-10).
Tabell 4. Skattad funktionsnedsättning för hela gruppen (n=453).
Tabell 5. Fördelning av grav muskelatrofi på grund av polioengagemang i nedre extremiteter för respektive grupp. P-värde gäller skillnad mellan grupperna.
18 Ortopediskt Magasin 1/2013
Ingen polio: Inget polioengagemang i angi-
ven extremitet/bål under den initiala perioden.
Stabil polio: Ingen subjektiv/objektiv ök-
ning av muskelsvagheten efter regress av initial
period.
Instabil polio: Subjektiv/objektiv ökad eller
ny muskelsvaghet efter bästa perioden.
Grav muskelatrofi: Muskelstyrka 2 (0-5-ska-
la) eller lägre i flera av extremiteternas eller bå-
lens funktionellt viktiga muskler. Bedömning
av ökad muskelsvaghet ej möjlig.
Vid en jämförelse mellan personer som var
svenskfödda respektive av annan etnicitet,
kunde man framför allt se att det var signi-
fikant fler personer med grav muskelatrofi i
nedre extremiteter hos gruppen med annan
etnicitet (Tabell 5).
Ålder vid insjuknande hade betydelse för
funktionsförmåga senare i livet hos svensk-
födda, där 18% insjuknande i vuxen ålder (>
20 år). Dessa personer skattade en mer allvar-
lig funktionsnedsättning och hade signifikant
mindre andningsvolym (p<0,001), dessutom
var dessa personer svagare i bålmuskulaturen
vid undersökning (p<0,01), jämfört med per-
soner som insjuknat under sin barndom. Hos
personer med annan etnicitet har det inte varit
möjligt att göra denna analys eftersom det är så
få personer som insjuknat i vuxen ålder.
Skolios var vanligare hos kvinnorna i hela
gruppen, där 66% hade någon form av sko-
lios, strukturell och/eller funktionell, jämfört
med 54% av männen (p<0,05). Personer med
skolios hade som förväntat lägre medelvärde
vid mätning av vitalkapacitet, 2,4 liter jämfört
med de personer utan skolios som hade ett
medelvärde på 2,8 liter (p<0,02). Misstanke
finns att ett snett bäcken i sittande kan vara bi-
dragande orsak till värk i ländrygg och var till
skillnad från benlängdsskillnaden bortglömt
beträffande interventioner. Majoriteten angav
exempelvis att längre bilresor gav ökad rygg-
värk.
Andelen utfärdade remisser efter nybesök
till andra rehabiliteringsaktörer, inom vård,
omsorg och annat samhälligt stöd (assistenter-
sättning, bilstöd, parkeringstillstånd, färdtjänst
etc), var fler för personer med annan etnicitet.
I denna grupp var personerna i arbetsför ålder,
hade mer uttalad muskelsvaghet och ett större
och eftersatt behov av rehabilitering.
Troligen är det främst personer med annan
etnicitet och uttalad muskelsvaghet, som upp-
täckts i Primärvården och som remitteras till
postpoliomottagning. Personer med mer dis-
kreta symptom kan fortfarande vara okända
och därmed inte komma i fråga för rehabili-
teringsåtgärder.
Under den aktuella 10-årsperioden hade 76
personer avlidit, samtliga svenskfödda, deras
ålder vid dödsfallet visade ingen avvikelse jäm-
fört med normalpopulationen.
Berättelser
En vanlig uppfattning som framkom vid frå-
gan om vad som orsakat personernas polio-
sjukdom var att personer med annan etnicitet
ofta svarade att de fått ”en spruta” vid besök
hos läkare som sedan resulterade i pareser.
Däremot visste de inte vad sprutan innehöll,
kanske kan det ha varit något febernedsättande
medel eller poliovaccin. Några kunde svara att
en ”trafikolycka” var orsak till sjukdomen. Att
dessa uppfattningar är vanligt förekommande
har bekräftats bland annat av en läkare från
Irak, som själv är poliodrabbad. En förklaring
kan vara att externa faktorer till sjukdom är
mer accepterade och inte alls lika skuldbelagda
som att vara utsatt för en smitta.
Denna skamsenhet kan jämföras med
smärtsamma minnen hos äldre svenskfödda
när de berättat om skam/skuldkänslor hos de-
ras mödrar då anticimex besökte hemmet för
sanering efter insjuknandet innan polioviruset
blev känt. Många av dagens 30- och 40-talis-
ter kanske minns hur de varnades för att leka i
lövhögar och äta äpplekart, innan polioviruset
upptäcktes i mitten av 50-talet. Om detta har
bl a historiker Per Axelsson skrivit i sin av-
handling (2004).
Poliominnen från epidemisjukhus, vanföreanstalter och hemmet
I den svenskfödda gruppen hade 84% fått
sjukhusvård med en medelvårdtid på 5 må-
nader (spridning 0-36 månader) medan ma-
joriteten i den icke svenskfödda gruppen hade
vårdats i hemmen, ibland efter besök hos lä-
kare. Osäkerhet beträffande den akuta vården
fanns hos alla de personer som hade insjuknat
i späd ålder.
Isolering och starkt kaffe var vad de flesta
svenskfödda berättade om från tiden på epi-
demisjukhusen, en del fick värmeinpackningar
och lavemang. En rullstolsburen man från
Irak, som fick polio strax efter födelsen, berät-
tade att hans mormor eldade i en sandgrop där
han sedan bäddades ner och fick ligga under
lång tid ”detta räddade nog mitt liv” avslu-
tade mannen med. När mannen under funk-
tionsbedömningen fick frågan om han hade
någon gångförmåga, hoppade han kvickt ner
i huksittande på golvet tog tag med händerna
runt vristerna och med utnyttjande av pendel-
kraft i sidled förflyttade han sig mycket snabbt
i korridoren. Detta gångsätt finns beskrivet
i professor Patrik Haglunds skrift ”Barnför-
lamningsföljderna och deras behandling från
medicinsk och social synpunkt ” från 1913 och
har där klassats som ”kråkgång”, andra gång-
sätt var t ex hand-och knägångare. Haglund
var en pionjär inom det ortopediska området
och gjorde kliniskt enkla kategoriseringar av
”vanförheten”.
Sjukgymnaster, bandagemästare och ortope-
der var viktiga personer på vanföreanstalterna
där eftervården ägde rum och kompetens från
polioepidemierna har betytt mycket för dessa
professioners utveckling. Målet med vistelsen
var främst att få lära sig ett yrke för att inte se-
nare ligga samhället till last. Den kirurgiska be-
handlingen gavs tidigast ett par år efter insjuk-
nandet vid återbesök på vanföreanstalten, när
inte gymnastik och ortopediska bandage givet
tillräcklig utdelning. Steloperationer utfördes
för förbättrad funktion liksom förlängning,
förkortning och transferering av senor. Fyra av
de icke svenskfödda personerna hade fått kor-
rigerande ingrepp av gamla felställningar i sina
fötter efter ankomst till Sverige. Viktigt är, att
innan dylika ingrepp sker förvissa sig om att
orealistiska förhoppningar inte finns om resul-
tat hos icke svenskfödda.
Varierande språk- och poliokunskap
Förutom orealistiska förhoppningar om medi-
cinska åtgärder, var bristande kontinuitet till
olika behandlingar och ibland uteblivna besök
mer förkommande hos personer med annan
etnicitet under perioden. Fördomar om han-
dikapp från det gamla hemlandet, som ofta är
relaterat till användning av hjälpmedel gjorde
det svårt för några personer att acceptera ex-
empelvis kryckkäppar, som mer signalerade
handikapp än deras haltande gång.
Båda grupperna har uttryckt besvikelse över
Tabell 6. Utfärdade remisser efter nybesök.
Ortopediskt Magasin 1/2013 19
att ofta få träffa nya läkare, nästan alla i den
svenskfödda gruppen hade erfarenheter av att
sjukvården hade otillräcklig kompetens om
deras sjukdom och postpoliosyndromet.
Konklusion och reflektion
Både likheter och skillnader fanns mellan
svenskfödda och icke svenskfödda i denna stu-
die. Antalet icke svenskfödda med resttillstånd
efter polio kommer att öka på våra postpolio-
mottagningar och misstanke finns att personer
med postpoliosyndromets mer ”osynliga sym-
tom” som till exempel trötthet och minskad
ork, kan förbli oupptäckta vid sjukvårdsbesök.
Polio får inte förbli en bortglömd sjukdom
utan måste finnas med som en differentialdi-
agnos i primärvården, när personer söker för
besvär som ingår i postpoliosyndromet och
som inte kan förklaras av andra orsaker eller
av annan sjukdom . Förutom bättre kunskap
om postpoliosyndromets varierande symtom-
bild så måste vi ha ökad beredskap för att icke
svenskfödda har andra behov av vård och om-
händertagande än svenskfödda besökare.
HARRIET LARSSOnleg sjukgymnast, Rehab med klin, US,
Linköping
KERSTI SAMUELSSOnleg arbetsterapeut, docent, Rehab med
klin, US, Linköping
GÖREL KJELLMAnleg sjukgymnast, med dr, avd för sjuk-
gymnastik, Inst för Medicin och Hälsa, HU, Linköping
PER LAGMAnillustrationer
LitteraturAxelsson P. Höstens spöke – de svenska po-
lioeppidemiernas historia. [Avhandling] Umeå
universitet, Humanistiska fakulteten, Historis-
ka studier 2004.
Björkman J. Polio bröt mot föreställningar
om epidemier SvD april 2004. http://www.
svd.se/kultur/understrecket/polio-brot-mot-
forestallningar-om-epidemier_139792-svd
Grimby G, Borg J, Borg K, Ståhlberg E.
”Postpoliosyndromet- Nytillkomna funk-
tionsnedsättningar hos poliodrabbade” Läkar-
tidningen 1992;89(39): 3179-3181
Einarsson G, Grimby G. Disability and han-
dicap in late poliomyelitis. Scand J Rehabil
Med 1990;22(2):113-21
Haglund P. Barnförlamningsföljderna och
deras behandling från medicinsk och so-
cial synpunkt, A.-B. Nordiska bokhandeln in
Stockholm. 1913
Halstead LS, Rossi CD. Postpoliosyndrome:
”Clinical experience with 132 consecutive out-
patients. In research and clinical aspects of the
late effects of poliomyelitis.” edited by
Halstead LS and Wiecher DO. Birth Defects:
Orig Art Series 1987; 23:13-26
Larsson L-E, Norlin R. Hur går det till när
man går - En introduktion till gånganalys. Stu-
dentlitteratur 1996.
RTP Allt du behöver veta om postpolio. En
guide för dig som själv har haft polio eller ar-
betar inom vården. Personskadeförbundet -
RTP 2009
RTP Vaccination. ”Konsensus kring polio-
vaccination.” Konferensrapport Personskade-
förbundet - RTP 1994
Smittskyddsinstitutet. Sjukdomsinforma-
tion om polio. http://www.smittskyddsinstitu-
tet.se/sjukdomar/polio
Thorén-Jönsson A-L, Grimby G. Adapta-
tion and ability in daily occupations in people
with poliomyelitis sequelae. J Rehabil Med
2001;33(1):4-11
Polio orsakas av enterovirus, med tre olika stammar av spinal, bulbär och encephalitisk typ. Smitta sker via luften eller av förorenat avloppsvatten. Majoriteten av de smittade får enbart övergående influensa-symptom, men hos 1-2% går viruset över till centrala nervsystemet och angriper de motoriska framhorns-cellerna i ryggmärgen och orsakar olika grad av pareser. Den sista polioepidemin ägde rum 1953 i Sverige då 5 000 personer insjuknade. Vaccin framställdes i början på -50 talet, allmän vaccinering skedde 1957 i Sverige med avdödat så kallat Salkvaccin. I länder utanför Norden används vanligen levande, så kallat Sabinvaccin, som tas oralt via droppar. Fyra sprutor är obligatoriska, en femte rekommenderas vid resa till länder där polio ännu förekom-mer. (Nigeria, Pakistan, Afganisthan) Postpoliosyndrom (PPS)Läkaren Lauro Halstead, själv poliodrabbad, var initiativtagare till det första symposiet 1984 i Warm Spring, USA, där följande definition fastställdes för postpolio.En säkerställd poliodiagnos, helt eller delvis funktionellt tillfrisknande, en stabil period på minst 15 år, därefter tillkomst av två eller flera hälsoproblem. (Ny eller ökad muskelsvaghet, minskad uthållighet, trötthet, värk i leder/muskler, köldkänsla, funktionsbortfall och för en mindre del andningsproblem. Ingen annan medicinsk förklaring skall finnas. Dessa kriterier har modifierarats och kompletterats under årens lopp. Förklaring till PPS är främst att reserver av framhornsceller saknas. Mellan 60-80% av de polioska-dade drabbas av postpoliosyndrom. I Sverige finns i dag ca 15 000 personer med resttillstånd efter polio och genom invandring kommer an-talet personer med polio från andra länder att öka.
De bästa resultaten får du med utrustning från Scanex
SCANEX Medical Systems ABLa Cours Gata 6, 252 31 Helsingborg
042 - 37 34 00email@scanex.se - www.scanex.se
Marknadens bästa US och MR från Esaote - speciellt utvecklade för ortopeder
SE MER OM ESAOTE
esaotegroup
20 Ortopediskt Magasin 1/2013
u har Läkemedelsverket tillsam-
mans med Smittskyddsinstitutet
tagit ett initiativ och samlat in
utlåtanden från olika specialiteter
när det gäller just behovet av förebyggande
antibiotika vad gäller patienter med tidigare
endokardit, hjärtklaffar, ledproteser, organ-
transplanterade i kombination med dental ki-
rurgi. Den förra artikeln i OM var mitt skrift-
liga bidrag där jag representerat ortopedin. Vi
(24 specialitetsföreträdare) träffades också i ett
tvådagarsinternat, där vi försökte enas kring
gemensamma svenska riktlinjer. Efter olika
genomgångar och ett flertal omskrivningar
så har de nya rekommendationerna fastställts
och publicerats på Läkemedelsverkets hem-
sida i oktober 2012. (www.lakemedelsverket.
se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsre-
Antibiotika vid tandvårdI förra numret av OM gavs en bakgrundsbild av ämnet i en artikel av undertecknad. Debatt om behovet av antibiotikaprofylax vid tandvård till protespatienter har förts inte minst internationellt och något riktigt konsensus har inte funnits. Olika rekommendationer har getts både mellan olika länder och också inom olika länder som beskrevs i förra artikeln.
Av Tore Dalén
N
Ortopediskt Magasin 1/2013 21
kommendationer/121019_Indiaktioner%20
f%C3%B6r%20antibiotikaprofylax%20i%20
tandv%C3%A5rden%20-%20ny%20rekom-
mendation.pdf)
För ortopedins del så har dessa riktlinjer
utarbetats primärt för artroplastik-patienter,
men kan ju i tillämpliga delar användas för an-
dra patienter.
Sammanfattning ortopediska riktlinjer.
Det är extra viktigt med god munhygien, och
detta bör ju patienterna informeras om redan
före en protesoperation, men även fortsätt-
ningsvis.
Bakteriespridning till ledprotesen sker lätt-
are hos patienter med riskfaktorer och därför
kan antibiotikaprofylax övervägas till dessa
patienter vid tandextraktion, tandstensskrap-
ning och dentoalveolär kirurgi om patienten är
nyopererad med ledprotes (< 3 mån), eller för-
utom tidigare inopererad ledprotes har minst
3 av nedanstående riskfaktorer;
Övervikt, BMI >35-40
Rökning
Anemi
Dålig munhälsa
Primär eller förvärvad immunbrist
ASA ≥3
Hög ålder (> 80-85)
Mycket långvariga käkingrepp
Preparat och doser
Profylax bör ges som en engångsdos 60 minu-
ter före ingreppet.
Förstahandsval: Vuxna; Amoxicillin 2g,
Barn; Amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt
Vid penicillinallergi för vuxna Klindamycin
600 mg.
Av intresse kan även vara att efter 3-5 års
förhandlande har nu även AAOS (American
Academy of Orthopaedic Surgeons) och ADA
(American Dental Association) nyligen kom-
mit överens och gett ut gemensamma rekom-
mendationer i december 2012 (www.aaos.org/
Research/guidelines/PUDP/PUDP_guideline.
pdf).
Det är en grundlig genomgång av området
(325 sidor) som sedan avslutas relativt försik-
tigt i tre sammanfattande rekommendationer
där man nu avråder från tidigare föreslagen
generell profylax, man konstaterar att det sak-
nas stöd för användning av yt-antibiotika och
slutligen rekommenderar man god munhygien
hos ledprotespatienter.
Dessa rekommendationer ryms helt inom
de svenska riktlinjerna.
TORE DALénLektor, Umeå Universitet, Sundsvalls
sjukhus
22 Ortopediskt Magasin 1/2013
Sverige ådrar sig omkring 18 000 per-
soner årligen olika typer av höftfraktu-
rer, och kostnaden i Sverige under det
första året efter frakturen uppskattas
till över 100 000 kr. Vid pass hälften av höft-
frakturerna är lokaliserade till lårbenshalsen
(cervikala). Huvudmålet med denna avhand-
ling var att utröna vilken behandling som är
bäst lämpad för olika patientgrupper med fel-
ställda cervikala höftfrakturer.
Behandlingen av felställda cervikala höft-
frakturer innebär ett val mellan osteosyntes
(spikning eller skruvning) och höftprotes
(konstgjord höftled). Traditionellt har man i
Sverige tidigare främst använt osteosyntes för
denna frakturtyp. Efter en rad kliniska studier
runt millennieskiftet med mycket dåliga re-
sultat för osteosyntes, har dock behandlings-
mönstret i landet ändrats mot en större an-
vändning av höftproteser generellt.
Principiellt finns två typer av höftproteser:
totalprotes där både ledkulan och ledskålen
byts ut, och halvprotes där endast ledkulan
byts ut. En särskilt stor ökning har skett avse-
ende halvproteser. Höftproteser kan också in-
sättas antingen med eller utan bencement.
Färre komplikationer med protes
I en 10-årsuppföljning av en randomiserad
multicenterstudie, omfattande mentalt klara
och relativt friska patienter över 70 år med fel-
ställda cervikala höftfrakturer, konstaterades
fortsatt bättre resultat med protes även på lång
sikt.
Patienterna som behandlats med osteo-
syntes hade under hela uppföljningstiden fler
höftkomplikationer än de som behandlats
med protes (46 procent jämfört med 9 procent
efter 10 år). Patienter som behandlats med os-
teosyntes utan höftkomplikationer angav mer
smärta och sämre rörlighet fyra månader efter
frakturen, än de med protes utan höftkompli-
kationer, och osteosyntespatienterna nådde
inte vid något tillfälle en bättre nivå än pro-
tespatienterna avseende smärta eller höftfunk-
tion.
Detta motbevisar antagandet att det för pa-
tienten är en fördel i sig, att behålla sitt led-
huvud. Även om en mindre grupp lever tio år
eller mer efter sin höftfraktur visar resultaten
att långtidskomplikationer efter protesbe-
handling inte är något stort problem.
Svenska Höftprotesregistret registrerar to-
tala höftproteser sedan 1979 och halvproteser
sedan 2005. Samtliga kliniker som utför höft-
proteskirurgi i Sverige deltar i registret, och
täckningsgraden avseende individuella höft-
protesoperationer är nära 100 procent.
Risker för omoperation
Med patienter hämtade från Svenska Höft-
protesregistret undersöktes utfallet efter ope-
rationer med totalprotes och halvprotes efter
felställda cervikala höftfrakturer. Vid analys av
detta stora landsomfattande material kunde ett
antal riskfaktorer för omoperation identifieras.
En påverkande faktor var vilken operations-
teknik som användes. Bland annat konstate-
rades att främre lateral snittföring var kopplat
till en lägre risk för omoperation av totalprotes
generellt, och halvprotes på grund av luxation
(urledvridning). Detta innebär att registerdata
stöder nyligen publicerade resultat från kli-
niska studier.
Bakre snittföring har tidigare förmodats
minska den specifika risken för totalprotes-
lossning, vilket också var ett fynd i denna av-
handling. Proteslossning, som är den domine-
rande orsaken till omoperation av planerade
totalproteser, har dock i höftfrakturgruppen
en något mindre betydelse, motsvarande 16
procent av omoperationerna. Omoperation
av halvprotes på grund av lossning var alltför
ovanligt förekommande för vidare analys (en-
dast 9 fall eller 0,4 promille).
Risk med bipolär protes
Analysen innefattade också vilken typ av halv-
protes som använts. Bipolära proteser har ett
mindre innerhuvud som ledar mot ett större
yttre huvud, till skillnad från unipolära pro-
teser som endast har ett stort huvud, ledande
mot ledskålen.
Bipolär protes visade sig utgöra en riskfak-
tor för omoperation, liksom ocementerad pro-
tes; de förra på grund av luxation, infektion
och protesnära fraktur, de senare framförallt
på grund av protesnära fraktur.
Anledningen till problemen med bipolära
proteser är oklar. I Sverige reserveras oftast
halvproteser för de äldsta patienterna, vilket
gör jämförelser med resultat från andra länder
svåra. Risken för omoperation var ökad både
generellt och med avseende på alla de vanli-
gaste orsakerna.
Någon typ av problem med handhavandet
kan misstänkas, då de vanligaste bipolära pro-
teserna sätts samman i såret. För att efterforska
någon för registret okänd påverkande faktor
krävs djupanalys.
Resultaten stämmer dock överens med ti-
digare fynd från Svenska Höftprotesregistret,
där bipolära proteser hade sämre resultat när
de vanligaste protesstammarna med sina res-
Årets avhandling:
Arthroplasty for Femoral Neck FractureEn höftfraktur är ett hårt slag för den drabbade individen, och en ekonomisk belastning för samhället. Det exakta antalet höftfrakturer globalt är omöjligt att fastställa, men för år 2000 har antalet uppskat-tats till 1,6 miljoner, vilket också antas öka framgent.
IAv Olof Leonardsson
Guldchanser!
Årets bästaavhandlingar
belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Två Bästa Ortopediska Avhandlingar.
Vi delar ut två resestipendier till valfria internationella kongres-ser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller:
• medlem i SOF• två stipendietagare utses av sty-relsen för SOF och stipendierna de-las ut vid årsmötet följande år• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014• resestipendierna delas ut till de två personer som under året för-svarat de avhandlingar som be-döms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden
Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:docent Anders Wykman, Ortoped-kliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wyk-man@skane.se
Ortopediskt Magasin 1/2013 23
pektive uni- och bipolära huvuden jämfördes.
Risken för omoperation på grund av ace-
tabulumerosion (broskslitage i ledskålen) var
som väntat större med unipolära än bipolära
proteser. Denna komplikation drabbade dock
endast 1,7 promille av patienterna och får så-
ledes anses mindre betydelsefull för den större
delen av de oftast åldrade halvprotespatien-
terna. Den ökade risken för protesnära fraktur
med ocementerade proteser är i linje med an-
dra aktuella studier. Eftersom inte heller någon
klar fördel avseende höftfunktion kunnat visas
med ocementerade proteser talar detta starkt
för att cementerade proteser bör vara första-
handsval.
Större risker för män
Män hade jämfört med kvinnor en högre
risk för omoperation av både totalprotes och
halvprotes. Män löpte också större risk att dö
under det första året efter frakturen. Att resul-
taten generellt sett är sämre för män med höft-
fraktur är välkänt sedan tidigare. Orsakerna till
detta är däremot inte helt klara.
Vidare konstateras att svenska ortopeder
fortlöpande ändrar sin praxis utifrån veten-
skapliga fynd och resultat. Antalet patienter
i Svenska Höftprotesregistret som opererats
med totalprotes på grund av akut fraktur
ökade från knappt 400 år 1999 till nära 800 år
2005.
På liknande sätt sågs ett ökande antal halv-
protesoperationer utförda på grund av akut
fraktur från knappt 3 900 år 2005 till omkring
4 500 år 2009. Som en följd av minskande os-
teosyntesanvändning har också antalet pro-
tesoperationer på grund av misslyckad osteo-
syntes minskat.
Så kallade monoblock-proteser betecknar
halvproteser som tillverkas i ett stycke, utan
möjlighet för kirurgen att modifiera till exem-
pel protesens halslängd. Denna typ av protes
ger ett välkänt dåligt resultat och använd-
ningen av denna minskade under tidsperioden
från 18 procent till under 1 procent. Modulära
proteser avser proteser (uni- och bipolära) till-
verkade i delar, vilka sätts ihop under opera-
tionen.
Denna typ ökade generellt, medan använd-
ningen av bipolära proteser 2009 minskade
drastiskt till förmån för unipolära, vilken nu är
den mest använda halvprotestypen. Särskilt de
sistnämnda förändringarna torde vara en följd
av rapporter från Svenska Höftprotesregistret,
eftersom kliniska studier haft svårt att påvisa
någon skillnad mellan uni- och bipolära pro-
teser.
I ett samarbete mellan Svenska Höftprotes-
registret och det nationella höftfrakturregistret
Rikshöft genomfördes en enkätstudie med pa-
tienter opererade på grund av felställda cervi-
kala höftfrakturer.
Syftet med samarbetet var att kunna inklu-
dera samtliga behandlingsalternativ, det vill
säga förutom totalprotes och halvprotes även
osteosyntes.
Den totala svarsfrekvensen var 79 procent,
vilket får anses som klart godkänt i denna åld-
rade och sköra patientgrupp. Året efter frak-
turen angav patienter med totalprotes mindre
smärta och var mer nöjda med operationsre-
sultatet än de som behandlats med osteosyntes.
Detta gällde patienter både över och under
70 år. I gruppen över 70 år rapporterade to-
talprotespatienterna också mindre smärta och
var mer nöjda än halvprotespatienterna. Detta
talar för att användningen av totalprotes, som
för närvarande väljs till omkring 15 procent av
patienterna med felställda cervikala höftfrak-
turer nationellt, bör öka ytterligare.
Denna ökning bör kunna omfatta både det
yngre och det äldre åldersspannet. Totalprotes
torde vara lämpligt för större delen av de pa-
tienter som är relativt aktiva och mentalt klara,
i princip oavsett ålder. Således bör patientens
biologiska snarare än kronologiska ålder av-
göra behandlingsvalet.
Sammanfattningsvis stöder resultaten i
denna avhandling användandet av höftprotes
som förstahandsmetod vid felställda cervikala
höftfrakturer. Risken för långtidskomplika-
tioner efter höftprotes ter sig inte som något
stort problem och totalprotesanvändningen
bör ökas ytterligare i höftfrakturgruppen. Att
risken för omoperation är högre med bipolära
halvproteser gör att unipolära proteser kan
vara att föredra, framförallt för de äldsta pa-
tienterna som löper en mindre risk för aceta-
bulumerosion.
Slutligen bör frakturrelaterad proteskirurgi
utföras via främre lateral snittföring och med
cementerade proteser.
Avhandlingen försvarades 1 juni 2012 i
Malmö.
OLOF LEOnARDSSOnspecialistläkare, Skånes Universitetssjuk-
hus, Malmö
Guldchanser!
Årets bästaavhandlingar
belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Två Bästa Ortopediska Avhandlingar.
Vi delar ut två resestipendier till valfria internationella kongres-ser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller:
• medlem i SOF• två stipendietagare utses av sty-relsen för SOF och stipendierna de-las ut vid årsmötet följande år• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014• resestipendierna delas ut till de två personer som under året för-svarat de avhandlingar som be-döms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:
docent Anders Wykman, Ortoped-kliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wyk-man@skane.se
Guldchanser!
Årets bästaavhandlingar
belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Två Bästa Ortopediska Avhandlingar.
Vi delar ut två resestipendier till valfria internationella kongres-ser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller:
• medlem i SOF• två stipendietagare utses av sty-relsen för SOF och stipendierna de-las ut vid årsmötet följande år• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014• resestipendierna delas ut till de två personer som under året för-svarat de avhandlingar som be-döms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden
Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:docent Anders Wykman, Ortoped-kliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wyk-man@skane.se
24 Ortopediskt Magasin 1/2013
nkel mekanik förklarar flera av
skons effekter för vilka naturliga
samband finns.
När man står still går kroppens
belastningslinje i framkanten av underbe-
net ned mot underlaget, som möter med lika
stor reaktionskraft. Fotens längsgående valv
gör att kraften fördelas till framfoten och hä-
len. När man går, är det bara en kort tid man
står på bägge fötterna, medan man skiftar över
kroppstyngden från den ena foten till den
andra. Det räcker därför att bara beakta hur
kraftspelet sker inom en fot under stödfasen.
Om man skulle stå med en sko vars sula är
utformad till en pik. så måste kroppens belast-
ningslinje, se Figur 2, gå genom pikspetsen för
att kunna stå still. Så fort kroppen kommer
att luta framåt faller belastningslinjen framför
pikspetsen och skon tippar framåt för framfo-
tens tryck inte kan mötas av någon reaktions-
kraft. Detta kan ske utan någon rörelse i fot-
leden. Däremot måste benmusklerna reglera
sina krafter för att balansera i sidled, så foten
inte vrickas och man faller omkull.
Som att gå på styltor
Om inte precis såsom på en ”pik-sko”, så har
effekten utnyttjats kliniskt vid behov att ge
avlastning av framfoten, t ex. med en gips-
ortos försedd bygel. Figur 3. Med pikskor på
båda fötterna blir gången som att gå på styltor,
framfoten utnyttjas inte i frånskjutet av steget.
En variant av skosula är tippsulan. Den enk-
lare mekaniken kanske underlättar att förstå
rullsulans funktion och vilka faktorer som är
av betydelse.
Figur 4 visar fotbenen stående på en grå
tippsula där rullsulans avrullning bytts ut mot
en tippkant (t) som i fall 1 ligger proximalt om
stödpunkten för metatarsalhuvudena (bakom
t) och i fall 2 distalt om (framför t). Isättnings-
punkten för klacken är angivet med i.
Gående
Ju mer man lutar sig framåt desto närmare
kommer kroppens belastningslinje till tip-
punkten t. Samtidigt läggs alltmer av kropps-
tyngden (K) på metatarsalhuvudena och när
den går genom punkten t, tas här hela tyng-
den K. Sulans tåparti tippar inte nedåt förrän
belastningslinjen passerat framför tippunkten.
I fall 1 sker detta efter att belastningslinjen
gått sträckan (a – b) och i fall2 sträckan (a +
c ). Således kan personen i fall 2 stå med hela
kroppstyngden (K) på framfoten utan att su-
lan tippar och någon avlastning sker inte för-
rän även sträckan (c) tillryggalagts. I praktiken
innebär det att en sådan sko vill glappa vid
hälen, eftersom vadmuskulaturen måste öka
sin dragkraft (F2), och lyfta hälen för att tippa
sulan framåt. Ju längre c är desto större kraft
(F2) krävs, vilket samtidigt ökar trycket på me-
tatarsalhuvudena. Således tippar sulan lättare
framåt ju närmare belastningslinjen i stillastå-
ende, som tippunkten placeras. På samma sätt
minskas belastningen på hälen, om klackens
isättningspunkt ligger nära, helst på, kroppens
belastningslinje, som går genom hälen när fo-
ten sätts i, se Figur 5.
Diabetesfoten behöver skor med rullsulaRedan på 80-talet beskrev Paul Brand effekten av rullsula. Sedan dess har skoförsörjning med rigid rullsula efter läkta diabetiska fotsår visat sig kunna ge tillfredställande skyddande avlast-ning av vävnaden inom det skadade området. Varför inte på nytt ta upp frågan, när nu också sportskoindustrin lovordar sådana skor?
Av Acke Jernberger
E
Figur 2. ”Pik-sko, svårare att balansera än en skridsko.
Figur 3. Bygel-gips-ortos med svart gummiklack.
Ortopediskt Magasin 1/2013 25
I en sko, som lätt tippar framåt kan krop-
pens fall framåt inte hejdas genom att gå upp
på framfoten som i en normal sko, utan man
måste ta ett steg framåt. Därför ska patien-
ten varnas, att inte gå nära trappavsatser eller
trottoarkanter vid bruk av rullsula, utan hålla
minst ett stegs avstånd.
Stegets stödfas börjar med att hälen sätts i
mot marken. Med rull-klack som på bilden,
Figur 5, blir reaktionskraftens avstånd (b) från
fotledens rörelse-centrum kortare än vid nor-
mal klack.
Moderna tennisskor har getts en bakåt ut-
dragen klack, se Figur 6.
Reaktionskraften med hävarmen (c) vill
plantarflektera foten i fotleden, medan sträck-
musklerna på underbenet, som ska bromsa
rörelsen, så att inte framfoten klampar i med
fart, har den korta hävarmen (a). För att upp-
väga reaktionskraften måste sträckmusklernas
kraft var c/a gånger större för att motsvara
reaktionskraften. Det finnas troliga samband
mellan benhinneinflammation och bakåt ut-
dragen klack.
Om man går med en instabil skos rullsula,
vad sker då? Vi antar att sulan är rigid. Om den
inte är rigid utan deformeras vid belastning
blir det osäkert hur och vad som sker. I Figur
7 ses en tänkt fot i den träsko Norrköpings
lasarett använde som behandlingssko. Under
stegets stödfas kommer belastningslinjen att
vandra från klackens isättningen (i) till (l) då
foten lyfts. Om man fyller ut sulan med gröna
området u på Figur 7, så sker rullning utan
något avbrott, i annat fall står skon stilla tills
belastningslinjen har passerat (l).
Kroppen vaggar i sidled när man går
Under gång vaggar kroppen i sidled. Skor-
nas och fötternas längdriktning pekar inte i
gångriktningens, se Figur 8. Vid löpning är
dessa riktningar mer riktade framåt och den
dubbla stödfasen försvinner och man stöder
bara på en fot i taget.
Den vågformade linjen i Figur 8 motsvarar
kroppens tyngdpunkt förflyttning framåt un-
der steget och kraften i frånskjutet får den rikt-
ning som foten skjuter ifrån. Avrullningen får
således inte vare sig skons eller fotens längd-
axel och hos en fot med kollapsat fotvalv står
dessutom framfoten abducerad. Men under
löpning med rullsula på skon, sker rullningen
nära nog i färdriktningen.
B Nigg et al. , skriver att under gång med
den instabila MTB-skon finns en ökad dor-
siflexion av foten i första halvan av stödfasen
jämfört med den stabila kontrollskon, Ledrö-
relser visade bara en tendens till minskat rörel-
seomfång för knä och höftled. Stillastående var
Figur 4. Fall 1: tippunkt (t) proximalt om metatarsalhuvudet (framfotsaxeln) och fall 2: tippunkt distalt om metatarsalhuvudet (t).
Figur 5. Isättning av rullklack.
Figur 6. Isättning med utdragen klack.
Figur 7. Träsko med rullsula.
26 Ortopediskt Magasin 1/2013
tryckcentrums svängningar fler och väsentligt
större i MTB-skon än i kontrollskon. Elektro-
myografiska intensiteten ökade för alla testade
muskler vid användning av den instabila skon
och avsevärt för tibialis anterior.
Mindre topptryck
I stående ger MBT-skorna 21% mindre topp-
tryck under hålfoten och 11% mindre topp-
tryck under hälen i jämförelse med vanliga
träningsskor, men 76% kompensatoriskt ökat
tryck under tårna, enligt L Stewart et al., såle-
des en tydlig förskjutning av belastningstryck-
et mot framfoten.
N Ramstrand et al. undersökte om MTB-
skor förbättrar balansen. Tjugo kvinnor över
50 år anmodades att bära Masai Barefoot Tech-
nology skor så mycket som i åtta veckorna för
att se om skorna förbättrade balansen, men
inga säkra skillnader observerades vid tre olika
balansprov som utfördes innan och efter vid
jämförelse med kontrollgrupp.
Förbättrad balans under rörelse
En grupp med MBT-skor och en annan grupp
med Reflex Control skor utförde ett 6-veckors-
program för att träna balansen med dessa skor.
I jämförelse med en kontrollgrupp, som inte
utförde balansträning fann S Turbanski et al.
ingen förbättring av balans i stående, men Re-
flex Control gruppen visade förbättrad balans
under rörelse.
Den instabila
skon fungerar
som ett rörel-
sehinder under
daglig aktivitet
och ökar belast-
ningsvariationer
under gång har
T Stöggl et al.
visat, men att det
minskar efter 10
veckors träning
till samma nivå
som konventio-
nella skor.
B Nigg et al.
testade fyrtio manliga golfspelare med icke di-
agnostiserad smärta i ländryggen, av vilka fick
hälften använda instabila skor och andra hälf-
ten reguljära golfskor under 6 veckor.
Spelarnas gradering av ryggsmärtans nivå
vid försöksperiodens slut sjönk i testgruppen
med 17.5 på en 100 mm:s skala och för kon-
trollgruppen med 3,6 mm, men ingen ändring
av den statiska eller dynamiska balansen, ej
heller i förmågan till golfprestation i jämfö-
relse med kontrollgruppen. Man kan således
tryckt våga rekommendera instabila skor till
golfare med ryggbesvär utan risk att det nega-
tivt ska kunna påverka deras golfspel.
ACKE JERnBERGERdocent i ortopedi, f.d. klinikchef,
Norrköping
Figur 8. Riktningar för gång, skor och fötter.
Skor för golfare med ryggbesvär.
Fotbok på USBDe yrkesgrupper
som medicinskt arbe-
tar med foten ska vara
sammanlänkade till ett
skyddsnät som hin-
drar att amputation av
foten blir nödvändigt
i framtiden. Fotvår-
darna är de som be-
handlar flest kunder och ofta fortlöpande
under flera år. Med tillräcklig egen kunskap
och med kännedom om övriga vårdgivares
möjligheter att behandla, kan de mycket
tidigt upptäcka dold diabetes och/eller ar-
terioskleros och hänvisa kunden till läkare,
utöver att dessutom skydda foten mot fort-
satt skada.
En dag år 1977 var en fantastisk upp-
levelse vid “The Ortho-Diabetic Service
Centre, Rancho Los Amigos Hospital, Uni-
versity of California”. Den dagen behand-
lades 104 patienter för sina fotbesvär med
tillgång till alla specialister, från kurator
till ögonläkare, ortopedskotekniker till
kärlkirurg utan remittering, allt utfördes
vid patientens besök. Professor William F.
Wagner deltog aktivt i läggandet av gång-
gipsar enligt det vårdprogram han skapat.
Ambitionen väcktes att införa programmet
i Sverige. Med tiden kom uppmaning från
Skolverket att skriva en lärobok på högst
150 sidor som handledning till medicinska
fotterapeuter, vilket besvarades med Bo-
ken on Foten, 1996. Innehållet i boken har
utökats med beskrivningar av det kliniska
förloppet hos patienter med olika skador.
Fotens anatomi, fotterapi, hudföränd-
ringar, Wagner’s vårdschema vid diabetiska
och/eller arteriosklerotiska fotskador, prin-
ciper för skoterapi Amerikanska diabeti-
kerförbundets krav på undersökningsru-
tiner vid den årliga kontrollen av fötterna
har bifogats i svensk översättning, m.m. in-
går i bokens motsvarnde 350 A4-sidor med
375 färgbilder.
Antalet färgbilder skulle kosta alltför
mycket att trycka och bilderna skulle inte
kunna återges färgrikt i storformat. Boken
säljs som fil på ett USB-minne av Supina-
tor/Radings AB. Pris 448 kr + 6% moms.
ACKE JERnBERGER
Ortopediskt Magasin 1/2013 27
ill du som läkare och ortoped vara
med och driva utveckling av fram-
tidens sjukvård och ledning av or-
topedisk verksamhet? Behöver du
utveckla din förmåga att leda och få mer kun-
skap om ledning för att ta på dig ett framtida
ledningsuppdrag?
Svensk Ortopedisk Förening i samverkan
med IFL vid Handelshögskolan i Stockholm
erbjuder ett ledarutvecklingsprogram – Att
leda sjukvård - för yngre specialistkompe-
tenta ortopeder som har potential och intresse
för framtida ledar- och chefsroller. Program-
met syftar till att ge ökad förståelse för sam-
manhanget för ett ledaruppdrag, ge ökad
självkännedom och förstärkt trygghet hos var
och en för ett effektivt personligt ledarskap
samt ge formella och informella verktyg för
styrning av verksamhet.
Nya perspektiv och ökad kunskap
Programmet ger ökad kunskap om vad ledar-
skap i vården innebär, nya perspektiv och ett
värdefullt nätverk av andra blivande chefer.
Programdatum: 18-20 september 2013, 9-11
december 2013 och 5-7 februari 2014.
Avgift: ca 38 000 kr exkl moms (exakt pris
beror på antal deltagare). Internatkostnader
samt kostnad för IDI-test tillkommer. Avgift
och internatkostnader delas upp och fakture-
ras vid tre tillfällen. Sista anmälningsdag: 15
april 2013.
Läs mer på hemsidan
För mer information och anmälningsblan-
kett se Svensk Ortopedisk Förenings hemsida,
www.ortopedi.se eller sofkansli@ortopedi.se.
Är du en framtida ledare? Eller har du som chef en medarbetare med ledarpotential?
V
28 Ortopediskt Magasin 1/2013
Ny behandling avDupuytrens kontrakturKollagenas vid Dupuytrens kontraktur- ny lovande behandling eller dyr version av nålfasciotomi?
Av Marianne Arner, Johanna von Kieseritzky, Thorsten Schriever och Farnoush Tabaroj
I
Insprutning av kollagenas, en relativt smärtsam procedur för patienten (Fig 1A).
april 2011 lanserades i Europa injek-
tion av kollagenas som en helt ny be-
handling vid Dupuytrens kontraktur,
ett av de vanligaste sjukdomstillstån-
den i handen. Vi presenterar här våra första
erfarenheter av denna behandling.
Dupuytrens kontraktur (DC) är en godar-
tad fibroproliferativ sjukdom som drabbar
bindvävsplattan i handflatan, den sk palmar-
aponeurosen. Genetisk predisposition, etnici-
tet, kön och ålder anges som riskfaktorer [1].
Miljöfaktorer som diskuterats är t. ex. rökning,
alkoholintag, trauma, diabetes, epilepsi och
antiepileptika [1]. Prevalensen varierar mellan
0,26% och 56% beroende på ålder och studie-
population [2]. Vid DC utvecklas successivt
bindvävsknutor och strängar i handflata och
fingrar, vanligast i ring- och lillfinger.
DC är inte smärtsam, även om viss lokal
ömhet kan förekomma i initiala stadier. Kon-
trakturerna i fingrarna progredierar nästan
alltid, med tidsperspektiv från månader till
år. Patienterna besväras ofta av svårigheter att
ta på handskar, att komma in med handen i
trånga utrymmen, att tvätta sig i ansiktet och
om det gäller höger hand, att hälsa. Detta kan
vara ett stort socialt handikapp för många pa-
tienter.
Behandlingen av DC har hittills varit kirur-
gisk med borttagande av bindvävssträngarna,
sk fasciektomi. Patienter som får DC i tidig
ålder behöver ofta opereras vid upprepade
tillfällen p.g.a. recidiverande kontrakturer. För
Ortopediskt Magasin 1/2013 29
varje operation blir kirurgin svårare
och risken för komplikationer som
nerv-kärlskada eller ledstelhet ökar.
Vid flergångsrecidiv väljer man ib-
land att steloperera fingret eller t o m
att amputera det.
Injektion av Clostridium histoly-
ticum kollagenas i bindvävssträngar
vid DC med efterföljande utsträck-
ning av fingret är en helt ny behand-
lingsmetod som utvecklats i USA. Preparatet
XiapexR registrerades i Europa i april 2011.
Lanseringen föregicks av ett stort antal kon-
trollerade studier [3, 4, 5, 6].
Vid introduktionen i Sverige under 2011
uppstod i många landsting diskussion kring
kostnadseffektvitet, vem som skulle ge denna
nya behandling och lämpliga ersättningsni-
våer till vårdgivarna inom sjukförsäkrings-
systemet. Farhågor uttrycktes angående ökade
Fig. 1B efter extensionsprocedur samt nedan tabell 2. T.h. nedan fig. 2, ortoshandske.
30 Ortopediskt Magasin 1/2013
läkemedelskostnader och indikationsglidning.
I Stockholm beslöts att den handkirurgiska
specialistkliniken på Södersjukhuset ensam,
och i begränsad omfattning, skulle få ersätt-
ning för kollagenasbehandlingar under 2011.
Krav ställdes på att alla behandlingar skulle
följas upp i det nystartade kvalitetsregistret för
handkirurgi, HAKIR (www.hakir.se).
Under hösten 2011 behandlades konsekutivt
71 patienter (55 män) i ålder 29-91 år med Du-
puytrens sjukdom. Indikation för behandling
var en väldefinierad bindvävssträng med ex-
tensionsdefekt i metacarpophalangeal (MCP)
och / eller proximal interphalangeal (PIP)-led
på minst 20 grader. Majoriteten av patienterna
rekryterades från operationsväntelistan på kli-
niken.
Exklusionskriterier var tidigare operation
i fingret och andra sjukdomar i handen med
påverkan på rörligheten.
Före behandlingen uppmättes aktiv rörlig-
het i samtliga fingrar och grov kraft (Jamar
dynamometer) i handgreppet. Patienterna
fyllde i den enkät som ingår i kvalitetsregistret
HAKIR. Enzymet bereddes enligt tillverkarens
anvisningar för antingen MCP- eller PIP-leds-
sträng. Injektionen gavs utan lokalbedövning
och fördelades inom ett centimeterlångt om-
råde i strängen (fig 1A). Det är helt avgörande
att enzymet appliceras i bindvävssträngen och
inte i intilliggande kärl-nervsträngar eller i un-
derliggande böjsena.
Efter injektionen packades handen in i ett
mjukt förband och patienten återkom efter
24 timmar för sk extensionsprocedur. Efter
att lokalanestesi lagts i handflatan sträcktes se-
dan det behandlade fingret ut så att bindvävs-
strängen rupturerade (Fig. 1B).
Alla patienter fick en ortoshandske med
böjbara metallskenor volart för de behandlade
fingrarna (fig 2). Skenorna applicerades med
maximal extension i fingrarna och patienterna
uppmanades använda handsken dygnet om i
en vecka, sedan enbart nattetid under totalt 3
månader.
För att motverka svullnad och stelhet fick
patienterna såväl muntliga som skriftliga in-
struktioner om högläge och rörelseträning.
Patienterna skickades till handrehabiliteringen
endast vid eventuella problem. Läkarbesök
skedde vid injektion, extension och en vecka
efter behandling. De patienter som fick sår-
bildning fick vid behov återkomma till sjuk-
sköterska för såromläggning.
Samtliga 71 patienter efterundersöktes tre
månader efter behandling avseende rörlighet,
kraft och förekomst av eventuella komplika-
tioner.
Samma enkät som före behandlingen fylldes
i, med tillägg av två frågor om nöjdhet med
behandling respektive med bemötande (enligt
HAKIR).
Frågor ställdes också om upplevelse av obe-
hag vid injektion och vid extension samt om
antal dagar till återgång i dagliga aktiviteter
alternativt antal sjukskrivningsdagar. Samtliga
undersökta patienter hade bara fått en injek-
tion i ett finger.
Resultat
Medelextensionsdefekt i MCP-leder (n=60)
minskade med 47o (95% CI 42-49) från 57 till
10 o och för PIP leder (n=11) med 43o (95% CI
33-53), från 58 till 15o. Resultat för varje indi-
viduellt finger visas i fig 3. Extensionsdefekten
minskade hos alla patienter. Tre MCP leder
hade kvarvarande defekt på 60-65 grader och
erbjöds senare ytterligare en injektion. Grov
kraft var oförändrad före och efter behand-
lingen.
Av 21 patienter i arbetsför ålder var en sjuk-
skriven i 14 dagar. Denne hade ett manuellt
arbete och fick ett relativt stort hudsår vid ex-
tensionen. Patienterna angav återgång i dagliga
aktiviteter efter i medeltal 1,6 dagar (median
0).
Resultaten för enkät före och 3 månader ef-
ter injektion redovisas i tabell 1. Tyvärr före-
kom ett ganska stort bortfall, vilket vi kommer
att minimera till ettårsuppföljningen. Signifi-
kant minskade värden noterades för samtliga
symptom, mest avseende stelhet och hand-
funktion i dagliga aktiviteter. QuickDASH
score minskade med 12,8.
Komplikationer: Samtliga patienter fick
svullnad, hematom och ömhet i den behand-
lade handen, med stor variation i graden
av besvär. Lymfangit/lymadenit förekom
Fig.3.
Ortopediskt Magasin 1/2013 31
Tabell 1.
hos två patienter och sju rapporterade viss
känselstörning i fingret.
Alla dessa besvär hade avklingat efter en
vecka. I 24 fall (34%) sprack huden över bind-
vävssträngen i samband med extensionsproce-
duren.
Två av dessa sår var inte läkta förrän efter
ungefär två veckor. Inga infektioner tillstötte
och i inget fall misstänktes böjsenruptur, li-
gament- eller nervskada. Ingen patient fick
någon kvarstående flexionsinskränkning eller
misstanke på CRPS (Complex Regional Pain
Syndrome).
Diskussion
Det finns betydande vetenskaplig evidens för
att kollagenasbehandling effektivt minskar
extensionsdefekt vid Dupuytrens kontraktur
[6,7] och biverkningsprofilen är väl beskriven
[8].
I vår konsekutiva uppföljning uppstod
inga allvarliga komplikationer och vi kunde
bekräfta de goda behandlingsresultaten på
kort sikt. Vi håller nu på att sammanställa ett-
årsresultaten för de 71 patienterna. Ytterligare
drygt 300 behandlingar har sedan dess givits
på vår klinik. Några lärdomar redovisas i tabell
2. Samtliga patienter följs i kvalitetsregistret
HAKIR.
Trots en hög läkemedelskostnad (cirka 7
000 kr/ampull), är kollagenasbehandling-
en på kort sikt kostnadseffektiv eftersom
operationssalsresurser ej behövs och behovet
av handrehabilitering är minimalt. Patienterna
kan klara sina dagliga aktiviteter som vanligt
redan efter några dagar och behöver oftast inte
vara sjukskrivna. Förespråkare för nålfascioto-
mi hävdar att lika goda resultat till en mycket
lägre kostnad kan fås med den metoden. Nål-
fasciotomi har tidigare inte förekommit så
mycket i Sverige, men har varit vanlig ute i
Europa [9].
Metoden går ut på att man med ett flertal
stick med en skarp kanyl perforerar bindvävs-
strängen och därigenom kan räta ut ett eller
flera fingrar.
I en nyligen publicerad randomiserad studie
av nålfasciotomi jämfört med öppen fasciekto-
mi var recidivfrekvensen 85% respektive 21%
efter 5 år [10]. Recidivfrekvensen 3 år efter kol-
lagenasbehandling på drygt 1000 behandlade
fingrar var i en nyligen publicerad studie 35%
[8].
I en relativt färsk metanalys konstaterades
bristen på studier med hög evidensgrad [11]
inom DC behandling. I
denna studie var recidiv-
frekvensen 50-58% för
nålfasciotomi efter 3-5 år,
12-39% för öppen fasci-
ektomi efter 1,5-7,3år och
10-31% för kollagenasbe-
handling efter upp till 4
år. Kollagenasbehandling
tycks således stå sig väl i
jämförelse med andra be-
handlingsmetoder åtmins-
tone på medellång sikt.
Randomiserade långtids-
studier mellan nålfascio-
tomi och kollagenas med
standardiserad definition
av recidiv saknas i nuläget,
men är på gång i Sverige.
Sammanfattning
Sammanfattningsvis me-
nar vi att kollagenasbe-
handling vid DC är en
lovande ny behandling,
som dock måste hanteras
med respekt med tanke på
potentiella komplikatio-
ner. Det är positivt om vi
framöver kan minska antalet svåra recidivo-
perationer med risk för nervskada, stelopera-
tion eller amputation. Injektionsbehandlingen
ger oss också möjlighet att hjälpa även gamla
och svårt multisjuka patienter som ej anses
klara en operation och efterföljande rehabili-
tering. Recidivfrekvensen efter kollagenasbe-
handling måste följas framöver och jämföras
med andra metoder. Vi behöver också lära oss
mer om injektionsteknik och skapa nationell
konsensus om indikationer och ekonomiska
ersättningsmodeller.
Acknowledgement: Vi vill tacka leg sjukskö-
terska Milica Puric, handmottagningen, Sö-
dersjukhuset för all god assistans.
MARIAnnE ARnERdocent, överläkare
JOHAnnA VOn KIESERITzKyspecialistläkare handkirurgi
THORSTEn SCHRIEVERspecialistläkare ortopedi och handkirurgi
FARnOUSH TABAROJST-läkare handkirurgi
TORKEL EKqVISTfotoenheten, Södersjukhuset
övriga vid Handkirurgiska kliniken,Södersjukhuset, Stockholm
32 Ortopediskt Magasin 1/2013
Fas 3-jobb för akademiker i 1600-talets Uppsala
är prinsessan Kristina föddes1626
hade Uppsala funnits ganska länge.
Det var redan ärkebiskopssäte (än
idag) och Universitetet pressade
blomster och utbildade präster sedan 1477.
Arbetslösheten bland akademiker var högre än
idag och man hade fas 3-jobb i olika trädgår-
dar och i Domkyrkan. Folk ville inte flytta till
obygden då heller fastän blombeståndet nog
hade varit bättre där.
Slott med mordisk historia
Slottet, som började byggas av Gustav Wasa
1549, och där de brutala Sturemorden ägde
rum, hade inte startat sin caféverksamhet ännu
trots att byggnaden varit utgångspunkt för Er-
iksgator i flera år. Och även om caféet funnits
var restaurangmomsen fortfarande för hög för
att någon skulle kunna anställas.
Trots pampiga byggnader kunde man inte gå
torrskodd, eller ens hitta vägen mellan Dom-
kyrkan och Slottet. Trots alla karlar skulle det
som vanligt krävas ett fruntimmer för att få
ordning i röran.
Kristina ordnade Uppsalas första stadsplan
Drottning Kristina satte igång med Uppsa-
las stadsplan. Det är tack vare henne ni ledigt
kommer att kunna promenera till alla aktivi-
teter under ortopediveckan. Hon gjorde också
den arbetsmarknadspolitiska åtgärden att bör-
ja tänka på Botaniska trädgården som gav jobb
åt de arbetslösa medicinarna, bl.a Olof Rud-
beck d.ä. (På 1700-talet fick Linné ärva hackor
och spadar men då hade medicinarna börjat
gråblocka på Akademiska sjukhuset.)
Röra i Rom
Drottning Kristina kunde handskas med både
ärkebiskopar och professorer så Uppsala blev
sist och slutligen en mycket fin liten stad.
Och precis som alla duktiga kvinnor i en
mansdominerad värld blev hon modig och
klok.
Och eftersom hon hade lyckats så bra med
karlarna i Uppsala gav hon sig år 1654 i kast
med Vatikanen. (Troligen blev hon head-hun-
För att ni ska veta vilken stad ni kommer att besöka i augusti och för att ni ska bli lite bättre på Trivial Pursuit fortsätter vi framåt i Uppsalas historia.
Av Karin Bernhoff
och Katarina Lönn
N
Ortopediskt Magasin 1/2013 33
Kollagenas vid Dupuytrens kontraktur- ny
lovande behandling eller dyr version av nålfas-
ciotomi?
Marianne Arner*, Docent, överläkare
Johanna von Kieseritzky*, Specialistläkare
handkirurgi
Thorsten Schriever*, Specialistläkare orto-
pedi och handkirurgi
Farnoush Tabaroj*, ST läkare handkirurgi
*alla vid Handkirurgiska kliniken, Söder-
sjukhuset, Stockholm
Kontaktperson: Marianne.Arner@soder-
sjukhuset.se
tad till projektet av något bemanningsföretag.)
Men som ni vet är Rom fortfarande en röra
och Vatikanen inte direkt modernt. Det är
svårt att komma in som konsult utifrån och
försöka förändra en verksamhet.
Även den bästa kan gå bet.
Vi är i alla fall glada att hon gjorde Uppsala
så fint och att ni alla i augusti kommer att upp-
www.nordicortopedica.se
leva både vetenskap och slott (men
vi skippar Sturemorden)!
Välkomna!
KARIn BERnHOFFMötesgeneral
KATARInA LÖnnVerksamhetschef
Den anrika domkyrkan i Uppsala.
34 Ortopediskt Magasin 1/2013
lla vi som läste Zarembas artikelse-
rie i Dagens nyheter (http://www.
dn.se/kultur-noje/hur-mycket-ar-
en-patient-vard) om sjukvården
kan konstatera att den inte alltid funkar opti-
malt. Det visste vi redan. Visst tog han i lite,
men ingen av oss kan säga att vi inte känner
igen oss i det han beskriver. Framför allt kan vi
alla uppleva en känsla av maktlöshet, att inte
kunna påverka vården för våra patienter.
Soki Choi, civilekonom, som disputerade
på fusionen mellan Karolinska och Huddinge
sjukhus beskrev dilemmat med konkurrensen
mellan management och profession. Läkarna
är sura på administrationen som inget fattar av
sjukvård och administrationen tycker läkarna
är besvärliga som inte fattar sjukvårdsstyrning.
Se artikel i OM 2011. http://www.ortopedisk-
tmagasin.se/nyheter/168/1-2011-konsertpia-
nisten-som-blev-sjukvardsforskare
Sjukvård kontra industri
Historiskt skiljer sig sjukvård från industri. Pa-
tron, fabriksägaren, var inte alltid själv skolad
i ingenjörskonsten. Det var säkert ett plus om
Vem ska leda ortopedin?Om vi vill operera rätt patient på rätt indikation vid rätt tillfälle, vem ska se till att vi får göra det? Ekonomerna? Politikerna? Vi själva?
Av Karin Bernhoff
A
Soki Choi.
Ortopediskt Magasin 1/2013 35
OrthoEvidence - hjälper kliniskt verksamma ortopeder
För att på ett framgångsrikt sätt kunna tillämpa evidensbaserad ortopedi krävs att man som ortoped kontinuerligt håller sig à jour med
aktuell forskning. Men att på egen hand kunna vara uppdaterad och värdera all ny vetenskap är en omöjlig uppgift. OrthoEvidence är en fri
utbildningsresurs vars syfte är att hjälpa kliniskt verksamma ortopeder att ta del av och använda sig av evidensbaserad vetenskap inom ortopedi.
OrthoEvidens filtrerar stora mängder publikationer inom ortopedi och angränsande forskningsområden och identifierar de som har hög kva-
litet och som bedöms vara relevant.
De utvalda studierna sammanfattas och presenteras på ett sätt som är lättläst och lättillgängligt. Det gör att OrthoEvidence användare på ett
tidseffektivt sätt kan hålla sig uppdaterade med de mest relevanta forskningsframstegen inom ortopedi!
SOF har sedan några månader inlett ett samarbete med OrthoEvidence och hoppas att SOF-medlemmarna ska ha stor nytta av den här fort-
bildningsresursen. För att få tillgång till allt och kunna läsa rapporterna i sin helhet behöver man skapa en egen användarprofil. Man kan skapa
sitt eget konto genom att gå in på www.myorthoevidence.com. Ange OE Promo Code: soa2013.
OLA ROLFSOnspecialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal
ägaren fattade vad som hände i salpetersjude-
riet eller i processen av dynamittillverkning
men så var inte alltid fallet. Patron skötte af-
färerna och sysslade med management. Ingen-
jörerna anställde man ofta från Tyskland.
Samarbetet och den ömsesidiga respekten
för varandras områden, management och pro-
fession, har århundraden på nacken.
Sjukvården däremot var aldrig någon affär
och ägdes av alla och ingen Den styrdes oftast
av den mest kunnige professorn eller överläka-
ren. Professionen stod för både kunnande, ut-
förande och management. Det var helt säkert
inte optimalt men det fanns folk i toppen som
fattade vad som hände på golvet.
Vi kan knappast utbilda alla sjukvårdsadmi-
nistratörer till läkare, men vi läkare kan fak-
tiskt lära oss så mycket om sjukvårdsstyrning
att vi kan påverka och leda.
Det handlar om människor
Per Aspenberg talade i sitt tacktal i Tyskland,
i samband med att han förärades den presti-
gefulla Pauwels-medaljen, om ”behavioral eco-
nomics”, (se sid 8).
Efter decennier av försök att applicera indu-
striella metoder på sjukvård så måste vi kanske
äntligen förstå att verksamheten inkluderar
människor. Jobbigt, men så är det. Både i form
av produkter, utförare och ledare vilket gör
det hela oerhört komplext. Ekonomi som tar
med människan i kalkylen är nog här för att
stanna. Se mer på; (http://www.youtube.com/
watch?v=Fa-mIosWOK8).
Med kunskap kan vi åstadkomma mer
För att kunna förstå hur allt fungerar måste
vi ha kunskap. Utan kunskap framstår vi som
gnälliga barn som tigger efter högre vecko-
peng. De flesta av oss vill ha en läkare som
chef, men få av oss vill vara chefer. Kanske vi
är rädda att göra sådant vi inte tror oss kunna?
Vi tänker nog likadant med våra operativa in-
grepp. Vi gör ju gärna sådant som vi vet att vi
kan och som vi vet är framgångsrikt. Det är
helt rätt inställning.
Men tänk om vi kunde lite mer om styrning
och management. Kanske skulle fler av oss då
vilja ta ett ledarskap? Kanske skulle vår känsla
av maktlöshet minska? Kanske kan vi ta del i
styrningen av vården på ett konstruktivt och
ortopediskt klokt sätt?
Ortopedin drabbas först
Ortopedin är en av de absolut största speciali-
teterna i vårt land. Vi genomför i särklass flest
operativa ingrepp. Vår specialitet är den första
som drabbas när politiska vindar vänder. Den
är lämplig i alla avseenden när det gäller plane-
ring, styrning, privatisering, sammanslagning,
prioritering o.s.v. och kommer alltid att vara
central i sjukvårdspolitik. Dessutom kostar
den massor av pengar!
Ortopeder kommer alltid att behövas i såret,
men vi kommer definitivt också att behövas i
maktens korridorer för att påverka, styra och
förklara.
Så om vi nu vill operera rätt patient på rätt
indikation, vid rätt tillfälle, -vem ska se till att
vi får göra det?
Jag tror, -vi själva!
KARIn BERnHOFFspecialistläkare, Akademiska Sjukhuset,
Uppsala
36 Ortopediskt Magasin 1/2013
atienten, en 83-årig kvinna,
hade drabbats av en så svår ske-
lettinfektion att hela käken var
tvungen att opereras bort. Att
rekonstruera käken skulle kräva flera trans-
plantationer, och bedömdes som riskfylld med
tanke på patientens ålder och diagnos.
I stället tog man kontakt med Xilloc, ett
företag som specialiserar sig på medicinska
implantat. Tillsammans med legeringsföreta-
get Layerwise konstruerades en ny käke i titan
- helt i design efter patientens unika struktur.
Tillverkningen av käken tog bara några tim-
mar. Anmärkningsvärt är också att patienten
uppges ha fått tillbaka tal- och sväljförmågan
3D-printing:
Fantasi eller framtid?Det har talats mycket om 3D-printing de senaste åren. Och i takt med att priserna gått ned, har användningsområdena breddats. Ny-ligen blev det medicinens tur i rampljuset, när forskare från Belgien och Nederländerna ”skrev ut” en hel underkäke till en patient.
Av Jesper Ohlsson
P
Exempel på 3D print. FOTO: Mark Simons, Purdue University.
Ortopediskt Magasin 1/2013 37
redan dagen efter operation. Vikten på den fär-
diga käken blev 107 gram, vilket är något mer
än en naturlig käke, men sägs inte ha påverkat
patienten negativt. Det här är första gången en
protes av det här slaget ersatt en patients hela
underkäke.
Gjord i datorn
Tekniken kallas 3D-printing, och är ett spän-
nande fält som vuxit rejält de senaste åren. Just
nu finns det ett par olika sorters 3D-printing,
men själva grundprincipen är den samma.
Först görs en ritning av ett föremål i datorn.
Denna ritning omvandlas sedan till tusen-
tals tvärsnitt, ungefär som skivorna av en ost.
Dessa bilder skickas vidare till en datorstyrd
arm, som ger föremålet fysisk form.
Den käke som Layerwise designade gjordes
genom att tunna lager av titanpulver smältes
samman med en laser. Printrar som kan ”skri-
va ut” i metall och glas på det här viset är dyra,
men enklare printrar, som kan skriva ut i plast,
ligger idag på en nivå som privatpersoner har
råd med.
Dessa printrar fungerar på ungefär samma
vis. En ljuskänslig plastmassa ringlas ut i ett
tunt lager, och belyser med en UV-lampa. Mas-
san stelnar, och ett nytt lager är redo att strykas
på. På det här sättet byggs föremålet upp från
grunden i tunna skikt.
Praktisk nytta också på hemmaplan
Plasten i sig är förhållandevis porös, men i
ständig utveckling. Konstnärliga yrken har re-
dan idag stor nytta av att snabbt och billigt få
klämma på en design som annars bara existe-
rar i datorn.
Printrarna kan också bli värdefulla i var-
dagen. I framtiden kanske man inte behöver
byta ut en fullt fungerande diskmaskin för ett
trasigt plasthjuls skull. Kanske räcker det med
att gå in på tillverkarens hemsida och skriva ut
just den design man behöver.
I medicinens tjänst
En av 3D-printerns främsta fördelar är att man
snabbt och billigt kan tillverka enstaka exem-
plar av en unik design. I medicinens värld,
där skräddarsydda lösningar ofta följs av höga
kostnader, är det här en lovande utveckling
som kan innebära bättre vårdmöjligheter.
Ortopeder vid RSHC, Glasgow, uppmärk-
sammades nyligen när de gjorde modeller av
en patients skelettben med en 3D-printer. Be-
net i fråga var av plast, men användes som ett
diagnostiskt hjälpmedel innan operation. Pri-
set blev bara en tiondel av vad dessa modeller
brukar kosta.
Printad njure
Samtidigt arbetar forskare som Anthony Atala
vid Wake Forest School of Medicine på att ta
löftet om 3D-printade organ från dröm till
verklighet.
Atala gav en presentation vid det världskända
TED förra året, och visade då upp en printad
njure, byggd med kroppsegna celler.
Den njuren var inte operationsduglig, men
med vidare forskning kanske organdonationer
en dag bli ett minne blott.
JESPER OHLSSOnFrilansjournalist i Malmö
Med hjälp av 3D-tekniken kan man ta fram avancerade former. På sikt öppnar den helt nya möjligheter för ortopedin.
38 Ortopediskt Magasin 1/2013
SOFHÖRNANSOFHÖRNANStipendium för patientsäkerhet
Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förening (SOF) vill sti-mulera fortsatt utveck-ling av patientsäkerheten inom svensk ortopedi, och har därför inrättat ett gemensamt patientsä-kerhetsstipendium.
Stipendiet tilldelas en eller flera ortope-diska kliniker/enheter vars medarbetare belönas för ett multiprofessionellt ut-vecklings- eller förbättringsarbete, som under det senaste året har visat, eller på goda grunder kan antas minska, risken för vårdskador.Motiveringen ska innehålla en tydlig re-dogörelse för hur ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete ge-nomförts, samt tydligt visa på vinsten ur patientens perspektiv.Ansökningar ställs till SOF:s patient-säkerhetskommittés ordförande (pelle.gustafson@patientforsakring.se) senast 2013-06-01. Ansökan ska författas en-ligt modifierad SBAR-modell (Situation, Bakgrund, Arbete, Resultat) och rymmas på en A4-sida.Mottagaren/na utses av SOF:s styrelse tillsammans med Reumatikerförbundet. Stipendiet kan delas mellan flera klini-ker/enheter. Total stipendiesumma upp-går till 25 000 kronor. Stipendiesumman ska användas för fortsatt arbete med att minska risken för vårdskador, och mot-tagande klinik/enhet avgör själv hur detta ska ske.Mottagaren/na tillkännages under Or-topediveckan 2013 i Uppsala. Överläm-nandet av stipendiet sker under hösten på plats hos mottagande klinik/enhet av representant för SOF och Reumatiker-förbundet. Redovisning av hur stipendiet
har använts sker skrift-ligen 2014-11-30.
Rätt svar: 1. Mikulicz klopeang (Johann von Mikulicz 1850 -1905. Tysk-polsk-österrikisk kirurg.)2. Kocher-spatel (Theo-dor Kocher 1841-1917. Schweizisk kirurg.)3. Giglisåg (Leonardo Gigli 1863-1904. Italiensk kirurg och obstetriker.)4. Wibergs rasp (Gunnar Wiberg 1902-1988 svensk ortoped (Lund).)5. Weitlaner hake (Franz Weitlaner 1872-1944 Österrikisk allmänläkare.)6. Lambotte raspatorium (Albin Lambotte 1866-1955 Belgisk ortoped.)7. Gougetång Zaufal-Jansen (Emanuel Zaufal (1837–1910) Österrikisk otolog.)8. Gelpis hake (Ramon Gelpi (1851- ?) Swedish hospital (!), Seattle.)
Tyvärr var det ingen som lämnade in helt rätt svar. Närmast kom: Yvonne Hildebrand. Falun 7 rätt, Christina och Åke Karlbom, Visby, 6 rätt och Johan Liliequist Västervik, 6 rättSom samtliga får varsin SOF-klocka
Tröstpris till Torbjörn Person, Värnamo och Cecilia Gustafsson Ota Hbg
Redaktionens varma tack till docenten Lennart Landin, Malmö-Lund, som kom med idén, och till op.sköterskan Marilene Nilsson, Helsingborg, som plockade fram instrumenten.
AnDERS WyKMAn
Många skador och tillstånd förknippas med vissa yrken, sportsliga aktiviteter eller an-dra verksamheter som t ex Chauffeur´s fracture, Hop-parknä eller Lover´s fracture. Röntgenbilden visar en typ av skada som omfattar spi-nalutskotten i nedre delen av halsryggen. Skadan beskrivs som orsakad av ett inte helt ovanligt arbete, men under speciella, kletiga omständig-heter. Vad kallas denna typ av skada?
Skicka ditt svar till redaktio-nen senast 15 maj. Vi lottar ut fina priser till fem av de rätta svaren.
AnDERS WyKMAn
Ny bildgåta
LösningBildgåta 4/12
Ortopediskt Magasin 1/2013 39
Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIMKontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.sewww.anatomica.se
Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16120 30 STOCKHOLMKontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se
Bayer AB, Bayer Schering PharmaBox 606169 26 SOLNAKontakt: Andrea KernAndrea.kern@bayerhealthcare.comwww.
Biomet Orthopaedics AB Box 306201 23 MALMÖKontakt:Anders Hahnanders.hahn@biomet.comwww.biomet.com
Boehringer Ingelheim ABBox 47608117 94 STOCKHOLMKontakt: Eva Millereva.miller@boehringer-ingelheim.comwww.boehringer-ingelheim.se
CeramTec Klippan IJ414 51 GÖTEBORGKontakt: Anders Hedlunda.hedlund@ceramtec.sewww.ceramtec.com
De Puy a Johnson & Johnson company191 84 SOLLENTUNAKontakt: Mikael Tunedalmtunedal@its.jnj.comwww.depuy.com
Erimed International KBBox 5028 141 05 HUDDINGEKontakt: Robert Janshedenrobert.jansheden@erimed.sewww.erimed.se
Heraeus Medical nordic ABBox 437 191 24 SOLLENTUNAKontakt: Tomas Stolttomas.stolt@heraeus.comwww.heraeus-medical.com
KARL STORz EnDOSKOP SVERIGE AB Box 8013141 08 KUNGENS KURVAKontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com
Link Sweden ABBox 180184 22 ÅKERSBERGAKontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se
Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D436 32 ASKIMKontakt: Maria Hillinge mhillinge@linvatec.com www.linvatec.com
ORTOTECHKokbjerg 9DK-6000 KOLDINGKontakt: Karen Amdika@ortotech.comwww.ortotech.com
RSA Biomedical ABBox 7972 907 19 UMEÅKontakt: Per Grundströmper.grundstrom@rsabiomedical.sewww.rsabiomedical.se
Sectra Imtec ABTeknikringen 20583 30 LINKÖPINGKontakt: Ulrika VachUlrika.vach@sectra.sewww.sectra.com
Smith & nephew ABBox 143 431 22 MÖLNDALKontakt: Joachim Anderssonjoachim.andersson@smith-nephew.comwww.smith-nephew.com
Synthes AB Korta Gatan 9171 54 SOLNAKontakt: Stina Winqvistinfo.se@synthes.comwww.synthes.com
TOUL Meditech ABTunbytorpsgatan 31721 37 VÄSTERÅSKontakt: Tomas Hanssoninfo@toulmeditech.comwww.toulmeditech.com
zimmer Sweden AB Industrivägen 4433 61 SÄVEDALENKontakt: Jan Hultbergjan.hultberg@zimmer.comwww.zimmer.com
Össur nordic ABBox 67751 09 UPPSALAKontakt: Magnus Liljamlilja@ossur.comwww.ossur.com
Våra Företagsmedlemmar
Nya medlemmar i SOF
Anton Parushev, Karlshamn, Sena Mujezinovic, Mölndal, Jens Dalman, Borås, Johannes Lindé, Stockholm, Uffe Hylin, Stockholm, Anders Hammarberg, Örnsköldsvik, Anna Dahl, Stockholm, Georgios Palechoros, Eskilstuna, Peter Muchowski, Karlskrona, Moa Svensson, Lidköping, My Larsson, Hudiksvall, Naeem Al-asad, Hudiksvall, Yamin Granberg, Västerås, Catharina Nelson, Karlstad.
SOFHÖRNAN
40 Ortopediskt Magasin 1/2013
ånga kliniker uppmuntrar sina
ST-läkare att forska men är
samtidigt inte alltid så villiga att
släppa till arbetstid för detta.
Att forska är väldigt roligt och givande, man
har möjlighet att djupdyka i ett ämne som man
är särskilt intresserad av och kan skaffa sig en
spetskompetens inom just det området.
Forskning och klinisk tjänstgöring, hur går
det ihop? Det finns ganska många ST-läkare
som också är doktorander och på så vis får in
delmål 19 och 20 i sin ST-utbildning.
Socialstyrelsen har skrivit att det är öppet
för varje profession att tolka angående delmål
19 och 20. Svenska Läkaresällskapet och Sve-
Klinikens behov viktigare än tid för forskning?Delmål 19 och 20 enligt nya ST handlar om det vetenskapliga arbete som en ST-läkare ska genomföra under sin ST-utbildning. Hur ser förutsättningarna ut för att vi ska klara detta?
Av Hedvig Örneholm och Camilla Bergh
M
Hedvig Örneholm, en av artikelförfattarna.
Ortopediskt Magasin 1/2013 41
riges Läkarförbund kom 2009 ut med direktiv
som rekommenderar att delmål 19 vetenskap-
ligt arbete, inklusive kurs, ska vara minst 10
veckor. Kvalitetsarbete skall ingå i den vanliga
kliniska verksamheten och tid för detta bör av-
sättas inom ramen för ordinarie verksamhet.
Klinikens behov kontra forskningstid
Svårigheterna att få ut forskningstid varie-
rar nog ganska mycket mellan olika sjukhus.
Att den kliniska verksamheten går först är ju
i och för sig lovvärt, det är ju trots allt för pa-
tienternas skull som vi gör det vi gör. Frågan
är då hur vi får fram nya behandlingsmetoder,
hittar nya mediciner, följer upp de nyheter som
införs om vi inte får tid till att forska? Finns
det ett bra sätt att kombinera klinikens behov
av arbetskraft med individens behov av forsk-
ningstid?
De flesta av oss kan nog tänka sig att någon
gång ibland offra lite fritid för sin forskning.
Ibland är det ju faktiskt så att inspirationen
kommer en torsdagskväll eller att labbet råkar
vara ledigt en lördag.
Men att det ska förutsättas att jourkomp,
kvällar och helger regelmässigt ska ägnas åt
forskning istället för att umgås med familjen
är det nog ganska få ST-läkare som är beredda
att ställa upp på. Ändå är det nog så verklighe-
ten ser ut för många. Det är ganska få förunnat
att t ex få forska halvtid eller få regelbundna
forskningsveckor.
Att det ska vara en kamp med schemalägga-
ren för att kunna bedriva sin forskning förtar
lite av glädjen i arbetet.
Spännande med ny kunskap
Trots de hinder man springer på längs vä-
gen är det roligt att forska! Glädjen i att kunna
bidra med ny kunskap, att delta i konferenser
och diskutera med de främsta inom sitt fält är
oerhört spännande och lärorikt.
De resultat man får kan också komma
många patienter till gagn, fler än man hinner
träffa under sin aktiva kliniska karriär. Detta
leder i förlängningen till en bättre vård för våra
patienter och god renommé för hemmaklini-
ken.
HEDVIG ÖRnEHOLMSekreterare Epiphysen
CAMILLA BERGHOrdförande Epiphysen
EPIPHYSEN
www.camp.se
SVERIGE042-25 27 01042-25 27 25mail.sweden@camp.se
DANMARK43 96 66 9943 43 22 66mail.denmark@camp.dk
FINLAND09-350 76 3009-350 76 338mail.finland@camp.fi
NORGE23 23 31 2023 23 31 21mail.norway@camp.no
TelFax
nu lanseras
nu ännu bättreform & funktion!
KiddierOCKer™
Ytterligare utveckling i ToeOFF®- Familjen!Dynamisk ankel-Fot-Ortos för Barn
läs mer på camp.se!
Lätt, smidig och lyfter fotensamtidigt som den ger stabilitet åt akelleden.
Kiddie_NEWS_OM_2013.indd 1 2013-02-07 15:19:29
42 Ortopediskt Magasin 1/2013
nder vårterminen 2012 slutfördes
och presenterades 13 stycken ar-
beten om bl. a. arbetsmiljö, han-
dikappades situation i u-länder, CAD-CAM-
teknologi och rörelse i proteshylsor.
Med titeln ”Effects of Volume change on ver-
tical displacement using vacuum seal-in sus-
pension in trans-tibial prosthetic” undersökte
Thomas Grahn och Erik Svensson funktionen
Ställningen som byggdes för tester I studien (a). kraften kommer rakt uppifrån I z- riktningen. Kraftplatta (b), vikter (c), nylonband (d), adapter (e).
Blivande ingenjörer:
Studie av silikonlinerSista terminen på ortopedingenjörsutbildningen i Jönköping gör studenterna sitt examensarbete. För 15 högskolepoäng skall teo-rietiska och praktiska kunskaper inom ortopedteknik fördjupas och presenteras på ett vetenskapligt sätt.
UAv Erik Svensson
Ortopediskt Magasin 1/2013 43
hos en relativt ny metod att skapa kontakt mel-
lan protesen och det kvarvarande benet.
Metoden är framtagen av det isländska före-
taget Össur och heter Seal-In. Seal-In är en typ
av silikonliner som träs på stumpen för att få
en komfortabel anläggning mot proteshylsan.
Det speciella med Seal-In är förslutningsblad
utanpå linern som hindrar luft att ta sig in till
den distala änden av hylsan vilket skapar ett
undertryck i hylsan vid gång, vilket håller pro-
tesen på plats.
I examensarbetet studerades hur två typer
av Seal-In liner klarar av att adaptera till den
förändring i volym och därmed också om-
kretsmått som sker hos de flesta protesbrukare
över dagen eller över längre tid. Namnen på
dessa liner är Seal-In X5 TT och Seal-In V
Studie på modeller
Studien gjordes på modeller av ett kvarva-
rande ben istället för på protesbrukare. På det
här sättet var det möjligt att exakt kontrollera
volymen och cirkulärmåttet. Tre modeller med
olika volym användes när rörelse mellan liner
och hylsa mättes vid 50N, 100N och 150N ax-
iell belastning.
Seal-in® X5 TT och Seal-In® V hade en
maximal förflyttning inuti hylsan på 2,9 mm
(protesen lossnade vid 150N med den minsta
modellen) respektive 4,7 mm. Maximal för-
flyttning mellan liner och hylsa när cirkulär-
måttet på modellen reducerades med 9% var
2,1mm med Seal-In® X5 TT och 1.0mm med
Seal-In® V. Vid jämförelse av de två linerna
som användes i studien, visade det sig att Se-
al-In® V hade större förflyttning vid minskad
stumpvolym, men stannade kvar i hylsan un-
der alla test.
Sammantaget visade mätningarna på små
rörelser i alla test. Vid 100N, vilket är en större
kraft än vad benet utsätts för under normal
gång, rörde sig modellen mindre än 3,5mm
inuti hylsan.
Testen i studien gjordes endast på en modell
av ett kvarvarande ben. Det hade varit intres-
sant att se hur resultatet sett ut för modeller
med olika omkretsmått. Vid procentuell vo-
lymminskning blir ju minskningen i omkrets
mer på ett kvarvarande ben med större volym.
Jämförande studier behövs
För att kunna jämföra denna metod att skapa
kontakt mellan kropp och protes, med andra
metoder, kunde man i vidare studier göra
samma experiment med de andra typer av li-
ner som finns på marknaden.
Thomas och Erik godkändes för sitt exa-
mensarbete och tog ortopedingenjörsexamen
i Juni 2012. De arbetar i dag som Leg. Orto-
pedingenjör på SOL i Lund respektive OTAB
i Kristianstad.
ERIK SVEnSSOnleg ortopedingenjör, SOL, Lund
Grundläggande proteskirurgi i höft och knäTeori och praktik
Skåvsjöholms kursgård 2013-09-18 - 09-20
Kursen riktar sig till underläkare och ST-läkare i ortopedi och innehåller lika delar teori och praktik gällande mordern proteskirurgi.
KursledarePer Wretenberg och Lars Weidenhielm, Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med Stryker Orthopaedics. Kontakt och anmälan: annika.kling-osterlund@karolinska.se
44 Ortopediskt Magasin 1/2013
etta sker genom att anordna kur-
ser, konferenser, stipendier, fellow-
ship och genom att sponsra klinis-
ka och biomekaniska studier och
initiera forskningsprojekt.
OTC hette från början AIOD (Association
Internationale pour l’Ostosynthèse Dynami-
que) och grundades 1986 I Strassburg som
ett fransk-tyskt samarbete. OTC har lokala
“chapters” i flera länder, och har av hävd olika
namn. I Canada, Frankrike och Tyskland heter
det fortfarande AIOD, I USA fallas det FOT
(Foundation for Orthopaedic Trauma) i Japan
JABO/OTC, men i de flesta länder kort och
gott OTC. OTC styrs av en exekutiv kommitté,
en utbildnings- och en forskningskommitté
som rapporterar till en “board of trustees”.
Verksamheten har olika inriktning i olika
länder, och den tydligaste närvaron har nog
varit i Frankrike, Tyskland, Canada, USA och
Hong-Kong. I Canada sker planeringen av
specialistutbildningen till stor del inom AIOD
Canada, med professor Emil Schemitz som
ordförande.
De senaste tre medlemsländerna är Dan-
mark, Sverige och Storbritannien. Humanitära
insatser görs i Kongo och Mellanamerika.
I Sverige har givits två kurser i om kliniska
studier inom ortopedisk kirurgi, där Mohit
Bhandari varit kursansvarig. Sponsring har
gjorts av flera kurser i ortopedisk pedagogik
såsom Training the Trainer-kurserna på Särö,
och kursen för studierektorer som hölls på Er-
sta Konferens i Stockholm i januari.
Den 16 till 18 oktober ges kursen Akut
omhändertagande av svårt sjuk patient, på
Skabersjö utanför Stockholm. Kursen ges i
sambarbete med OTC, Stryker, Smith& Nep-
hew, SOF, OSTS och Comfort Medical AB.
Kontakta Gunnar Sandersiöö för ytterliagre
information:gunnar.sandersjoo@karolinska.se
I Danmark har man genomfört en kurs i
vetenskaplig metodik vid universitetet i Århus.
Liknande kurser ges i England. Frakturkurser
ges i Luzern i Schweiz och bäckenfrakturkurs
nyligen i Hong Kong.
Nästa internationella möte för OTC blir i
Köpenhamn 14-15 juni 2013. Programmet
utannonseras nu i mars med föreläsningar av
ortopedkirurger och forskare inom fraktur-
kirurgi från Europa, Nordamerika och Asien.
Aktuella studier och behandlingsmöjligheter
avhandlas inom övre och nedre extremitetens
frakturkirurgi liksom vid bäckenfrakturer.
Kursen är avgiftsfri efter överenskommelse
med verksamhetsledningen på respektive kli-
nik. Resa betalas av kursdeltagarna. Ett antal
hotellrum är reserverade för kursdeltagare.
Nu utannonseras två forskningsstipendier
om vardera 10 000 kr inom frakturkirurgi.
Kontakta Wilhelmina Ekström KS, för ansök-
ningshandlingar.
OTC Sweden är en ideell förening som re-
gistrerades 2011, och då hölls det första kon-
stituerande styrelsemötet. Den sorterar under
OTC Foundation i Schweiz.
Styrelsen består av Michael Ullman ordfö-
rande, Peter Ström ekonomisk ansvarig, Wil-
helmina Ekström vetenskaplig sekreterare och
Gunnar Sandersiöö utbildningsansvarig.
MICHAEL ULLMAn
Styrelsen i OTCF Sweden.
OTCF Sweden är sjösatt
DAv Michael Ullman
OTCF (Osteosynthesis and Trauma Care Foundation) är en stiftelse med säte i Schweiz. Avsikten med stiftelsen är att främja kunska-pen om dynamisk och sluten frakturbehandling.
Ortopediskt Magasin 1/2013 45
MAv Ingela Byström Dahne
ålet med projektet är att höja
livskvaliteten hos målgruppen
genom att öka mängden infor-
mation om funktionsnedsätt-
ningen.
- Det vi ville åstadkomma med den här
gruppen är att ge dem en möjlighet att träffas
för att utbyta erfarenheter och lära sig mer om
sig själva och sin funktionsnedsättning säger
Ingela B Dahne som är initiativtagare och le-
dare för projektet.
Ingela är själv överarmsamputerad efter en
olycka för 30 år sen och vet vad hon pratar om.
-Det har varit svårt att få kontakter med and
ra som lever i en liknande livssituation som jag
själv och jag har många gånger saknat sådana
relationer, säger hon. Man kan ibland känna
sig väldigt ensam bland alla tvåarmade män-
niskor som inte förstår hur det är att leva med
en arm.
Möjligheter till möten
– Mycket har hänt under de här åren, fortsät-
ter Ingela . Under våren 2011 bjöd vi in cirka
200 armamputerade/dysmelister till projektet
varav 40 har valt att gå med.
Deltagarna har bland annat blivit inbjudna
till olika tematräffar.
-Det sättet att träffas fungerar väldigt bra,
fortsätter Ingela, för där får man möjligheten
att träffa andra med en liknande funktions-
nedsättning samtidigt som man får lära sig lite
mer om något specifikt tema.
-Man slår två flugor i en smäll kan man
säga, säger hon med ett skratt. Vi har avhand-
lat hjälpmedel, praktiska lösningar i vardagen,
fysisk träning, fantomsmärta och proteser. På
dessa träffar har vi alltid haft fackfolk med.
Som träffen vi hade om proteser, den hade vi på
OT-center och då var det Martin Nilsson och
Christoffer Ramirez, båda ortopedingenjörer,
och Maria Nilseryd Krogsgaard, arbetstera-
peut på Armprotesenheten vid Röda Korsets
Sjukhus, som höll i presentationen. På träf-
fen om fantomsmärta var överläkare Zewar Al
Dabbagh från Karolinska sjukhuset, expert på
området, hos oss och föreläste.
Lunchträffar på stan
-Vi har också haft lunchträffar ute på stan. Där
har vi möjlighet att prata om det som känns
angeläget i en avslappnad atmosfär. Vi har
dessutom erbjudit samtalsgrupp med psyko-
log och det har också funnits möjlighet att gå
på olika föreläsningar.
Det har lagts ner mycket tid på att bygga upp
en webbsida www.rtps.se. Målet är att samla in
och dokumentera så mycket som möjligt om
allt som kan vara bra att veta för någon med
den här funktionsnedsättningen.
-Där samlar jag allt som jag har skrivit och
allt som jag hittar om funktionsnedsättningen
på andra ställen, förklarar Ingela. Där samlas
även alla tips och råd. Under de träffar som
arrangerats så dyker det upp lite tips om hur
man kan göra saker med en arm då och då i
samtalen. Då gäller det att vara lite alert och
lägga det på minnet. Det är viktigt att ha bil-
der på tipsen, tycker hon, så hon har varit runt
hemma hos folk och fotat.
-Det är också många som själva har tagit
bilder och skickat till mig, det är jag mycket
tacksam över. Vi har även haft en tips- och råd
träff. Det var väldigt lyckat, vi tittade på bilder
och deltagarna fick berätta för varandra om
olika uppfinningar, finurliga lösningar och bra
hjälpmedel som de använder i sin vardag.
FOTO: Elisabeth Olsson Wallin.
InGELA BySTRÖM DAHnE
Projekt för armamputerade ska höja livskvalitetenI januari 2011 startade Personskadeförbundet RTP-S ett projekt för armamputerade i Stockholm. Projektet sker i samarbete med Arm-protesenheten vid Röda Korsets Sjukhus och finansieras av Allmän-na arvsfonden. Projektet pågår till 30 juni 2013.
Olle Frödin från Sala har uppfunnit en spade som man kan använda med bara en arm. FOTO: Olle Frödin.
46 Ortopediskt Magasin 1/2013
International Conference of Prosthetics & Orthotics 2013, ISPO, hölls i Hyderabad, Indien, med över 1000 delegater från 84 länder. För första gången arrangerades världskonferensen i sydostasien.
J
ISPO:
Världskongress i Indien med över 1800 delegater
Av Ulla Tang
ag vilar ut i mitt hotellrum efter en
lång resa från Göteborg till Hyde-
rabad, Indien. Utanför mitt fönster
ser jag kvinnan som förbereder sitt
dagliga bröd. Hon rensar med säkert handlag
sin säd. Kastar upp säden i vinden, säden lan-
dar på det den flätade rensplattan, de flyktiga
skräpen flyger bort. Kvar blir kornen till det
dagliga brödet.
Resan gick bra. Alla papper har fått sina
stämplar. Men ändå är resandet här annor-
lunda. Det är många stämplar, det är många
kontroller. Jag hänger inte med på vad som
checkas. Allt sker vänligt, tålmodigt och alltid
finns här en hjälpande hand.
På denna multidisciplinära konferens de-
monstreras nyheter; teknologi presenteras och
smarta lösningar sprids över världen. Allt med
syfte att bidra till positiv förändring för män-
niskor i behov av ortopedtekniska hjälpmedel
och rehabilitering. Förutom ortopedingenjö-
rer finns här sjukgymnaster, arbetsterapeuter,
läkare och utställare. Ämnen som diskuteras
är ortoser för nedre extremiteter och övre ex-
tremiteter, hjälpmedel för barn, rehabilitering,
sport, utbildning och ortopedteknisk utveck-
ling i länder med behov.
Hjälpmedel för fötter
Av de runt 450 föredragen lyssnade jag helhjär-
tat och engagerat när fotproblematik och orto-
pedtekniska lösningar för riskfötter presente-
rades. Den neuropatiska foten vid diabetes ger
ökad risk för sår när fotdeformiter och nedsatt
cirkulation sammanfaller. Det är internatio-
nellt erkänt att effektiv prevention uppnås om
personer med diabetes med risk för fotsår er-
bjuds fotvård, lämpliga skor, regelbundna kon-
troller och utbildning.
Hur är preventionen organiserad i Indien idag?
Det saknas utbildning till fotterapeuter eller
ortopedskomakare/tekniker. Intresset hos or-
topedingenjörer att lösa fotrelaterade problem
är traditionellt lågt. Visst det finns undantag.
Det finns entusiaster i landet som kämpar för
att utbilda fotterapeuter, att organisera mul-
tidisciplinära team och verka för utbildning
om egenvård av fötter och skoråd till de mest
utsatta. Med utbildning och enkla insatser kan
många fötter räddas. En amputation av foten
på den indiske bonden är förödande då famil-
jen förlorar inkomst, socialt anseende vilket
leder till raserad framtid.
Projekt pågår där präster uppmanar de
troende att använda skyddande strumpor i
templen. Då skor är förbjudet i templen är en
strumpa ett bra skydd för den neuropata foten
jämfört med att gå barfota.
I Hyderabad med 8 miljoner invånare sak-
nas mottagning för diabetiker med fotpro-
blem. Vid University of Delhi diagnosticerar
Dennis Janisse från USA och Ulla Tang.
Ortopediskt Magasin 1/2013 47
ortopeden pågående charcoförändring i foten
hos patienter med diabetes. Immobilisering
med gips läggs på av sjuksköterska alternativt
provar sjukgymnasten ut en oledad ankelfot
ortos.
I Amrita institute of Medical Sciences, Ko-
chi, Kerala, Indien pågår arbete för att utbilda
sjuksköterskor i basal behandling av fotpro-
blem och prevention av fotsår.
Diabetesfotforskning från Sahlgrenska Akademin
Undertecknad presenterade detta vid två ses-
sioner. Vid symposiet ”An update on research
of footwear” hade jag förmånen att berätta
om det regionala projektet i Västragötaland:
D-Foot, ett verktyg för undersökning och risk-
gradering av den diabetiska foten. Tanken är
att verktyget ska användas som en grund för
rekommendation av lämpliga inlägg och skor.
Intresset var stort bland våra kolleger från
Asien, Europa och Amerika. Ett internationellt
nätverk har bildats för utvärdering D-Foot
protokollet.
Tolvmånaders resultat från en longitudinell
jämförande studie utförd på Ortopedteknik i
Göteborg och Lundbergs laboratorium för Or-
topedisk Forskning, Sahlgrenska Universitets-
sjukhuset presenterades.
På Sahlgrenska akademin vid Göteborgs
universitet har ortopedtekniska forskare sedan
2008 studerat fotkomplikationer vid diabetes.
Fokus har legat på att skydda fötterna mot
höga tryck, och därmed minimera risken för
sår under fotsulan vilka på sikt kan leda till att
foten måste amputeras.
Göteborgsforskarna har nu genomfört en
studie med 114 svenska diabetespatienter som
hade en förhöjd risk att utveckla sår under föt-
terna. I studien ingick personer med en med-
elålder på 58 år som i genomsnitt varit diabe-
tessjuka i tolv år. Dessa fick under två år prova
tre olika typer av inlägg. Under studiens för-
sta tolv månader utvecklade bara 0,9 procent
av deltagarna nya fotsår, att jämföra med 3-8
procent som rapporterats från motsvarande
diabetesgrupper.
Bra skor och inlägg kan halvera trycket
Resultaten visar att bra skor och inlägg kan
halvera trycket på foten jämfört med om du
går barfota. Slutsatsen efter tolv månader är
att alla tre typerna av inlägg effektivt fördelar
trycket under fotsulan och därmed minskar
risken för sår. Studien visar också att trots att
83 procent av diabetespatienterna hade för-
hårdnader under fötterna, hade bara 67 pro-
cent erbjudits fotvård.
Göteborg representeras på denna världskon-
gress av ortopedingenjörer, sjukgymnaster, ar-
betesterapeuter och läkare.
Vi smakar på chai the, indiskt ris, currybö-
nor, het grönsakssoppa, masala, omelett och
youghurt till frukost.
Promenerar runt kvarteret. Här spelar skol-
pojkarna cricket på söndagförmiddagarna.
Frukförsäljaren säljer zapato, en inhemsk
frukt. Zapato ser ut som den brunaste potatis,
har en mjukhet som en kiwi och smakar som
en blandning av välmogen kiwi och färsk da-
del. En annan försäljare tar sin morgonnsiesta.
Kvinnor städar barfota. Mobiler ses överallt,
hos försäljaren, hos tuktukchauffören och
mannen som går barfota.
Vid gatan sitter skomakaren, med sina verk-
tyg och attiraljer uppdukat på skynket framför
sig. Håller Nikeskon med fötterna och lim-
mar med snabblim sulan som lossat. Arbetet
är färdigt på 10 minuter och kostar 60 rupie
(7 SEK).
Med blicken mot marken
Automatiskt tittar jag på först på fötterna på
människor jag möter. Många går barfota, and-
ra i sandaler. Starka fötter som arbetar hela da-
gen, starka fötter som går långt. Frånvaron av
hallux valgus är uppenbar. Hälar som är halv-
vägs utanför sandalen är vanligt.
Jag ser många fötter i lätt valgusställning och
hälen i eversion, hälsprickor, djupa, på den för-
tjockade hälen. Jag undrar hur stor risken för
fotsår är? Med 1.2 miljard invånare och en fö-
rekomst av diabetes på 10% finns det i Indien
120 miljoner människor med diabetes.
Neuropati finns hos 50% av personer med
diabetes. Således finns det i Indien 60 miljoner
människor med stor risk at drabbas av fotsår.
Behovet av prevention är oerhört och man be-
farar att fotproblem med sår och amputation
eskalerar till ohållbara nivåer om preventiva
insatser dröjer.
Dennis Janisse, pedorthist från USA presen-
terade ett samarbetsprojekt bland befolkning
i byar i Afrika och sydost Asien. Tillsammans
med hälsopersonal och skomakare från byn
byggs en hållbar kunskap upp. Preventionen
av fotsår med bra fotbeklädnad blir effektiv
om byborna får tillgång till en enkel, funktio-
Fotvård är nästan okänt i Indien.
Omelettchefen vid frukosten.
48 Ortopediskt Magasin 1/2013
nell sandal byggd av termoplast EVA och av
innerslang till cykel. Med enkla verktyg som
hammare, sax, bladkniv, håltagare och tång
tillverkas sandalen. Sandalen kan modifieras
med olika typer av rullsula om patienten har
t.ex. framfotssår. Sandalerna användas i det
dagliga arbetet på fälten och blir ett skyddande
alternativ till att gå barfota.
Research for need not for greed
I indien finns en tydlig uppmaning att forsk-
ning ska vara för de stora massornas behov.
Ett utmärkt exempel är Jaipurprojektet, en
protesfot som utvecklats under 40 år. Det är en
vacker historia om bra hållbar forskning och
utveckling för människor. Protesfoten är vack-
ert fotformad, är billig, kan tillverkas lokalt av
tränade tekniker snabbt.
Jaipurprojektet presenterades engagerat av
dr Pooja Mukul MD, rehabiliteringsläkare.
Protesfoten är gjord för barfotagång/sandal-
bruk och är ej tå- eller klacksprängd för att
passa en sko. Foten är utmärkt att användas av
bönder som kör traktor (stabil konstruktion),
av dem som arbetar på risfält (vattenbestän-
dig), för trädklättring (excellent dorsalexten-
sionsförmåga), för bön ståendes på knä (har en
accepterande fotform som är vacker i plantar
vy), kan tillverkas lokalt av bästa material mot-
svarande hitech-gummi från bilindustri samt
hållbart ytmaterial.
Tillverkningstiden i den lokala verkstaden
är 20 minuter! för den kunnige teknikern. I
hållbarhetstest och funktionstest uppfyller den
de ställda kriterierna. Brukaren kan sitta med
korslagda ben eller sitta på huk, vilket är nor-
mal kroppsställning i Indien.
I inledningscermonin presenterade Carson
Harte Cambodia Trust International. Som in-
ternationell direktör leder han utveckling och
utbildning av ortopedingenjörer i sydostasien.
ULLA TAnGlegitimerad ortopedingenjör, Ortoped-
teknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
SK-liknande kurs iFrakturkirurgi
11 – 14 november 2013
Ortopedkliniken,Akademiska sjukhuset, Uppsala
Innehåll:Föreläsningar och gruppdiskussioner i
övergripande ämnen såsom benläkning,
multitrauma samt specifika föreläsningar
för alla vanligt förekommande extremitets-
frakturer.
Praktiska övningar med frakturmodeller på
syntetiskt ben med autentisk operationsut-
rustning och videoinstruktionsfilmer.
Seminarier om pseudartros, postoperativ
infektion och kompartmentsyndrom.
Falldiskussioner med analys av egna med-
tagna exempel.
Programmet kommer att finnas tillgängligt
på www.akademiska.se/frakturkurs
Målgrupp:ST-läkare i ortopedi
Tid: 11-14 november 2013
Plats: Ortopedkliniken, Akademiska sjuk-
huset
Avgift: 6 000 kronor exkl. moms. Lunch in-
går i avgiften.
Anmälan: Anmälan görs på www.akade-
miska.se/frakturkurs senast den 30 maj.
Det finns 24 platser och platserna fördelas
efter principen först till kvarn…
Kursledning: Specialistläkare Jonatan Berg-
lund, överläkare Tomas Borg, överläkare
Per Berg
Kurssekr: Sonia Johansson 018-611 46 86,
sonia.johansson@akademiska.se
Avbokning: Hela kursavgiften debiteras
om avbokning görs mindre än 1 vecka före
kursstart, halva kursavgiften om avbokning
görs 1-3 veckor före kursstart.
Kolleger från ISPO sydostasien. Från vänster Olle Hjelmström, JSPO and head of Dept. of Prosthetics and Orthotics Indonesien; Dr Bakht Sarwar, PIPOS Peshavar, Pakistan Kvinnan är Dr. nur Azah Binti Hamzaid, University of Mandalay, KL Malaysia, mellan dem är Ki Sansathit, Vientiane, Laos och bakom kvinnan är Teppei Morimoto, PSPO Manila, Philippines.
Ortopediskt Magasin 1/2013 49
Bengt ny ISPO-presidentTill ny president i ISPO valdes Bengt Söderberg vid den senaste kongressen som passande nog avhölls i sydostasien. Bengt håller ju nu-mera mestadels till på Bangkok Hospital i Phuket, där hans företag Scandinavian Orthopedic Labora-tory har öppnat en klinik.
onferensen genomfördes under
fyra dagar och blev en stor succe.
Det vetenskapliga programmet var
ett av de bästa i ISPO:s historia.
Programmet innefattade 17 olika ämnen med
56 free papers, 27 instructional courses, 21
symposia och 16 workshops, vilket kan tyckas
vara få men kvaliteten var desto högre.
Utställningen var relativt stor med ca 100
internationella utställare från 24 olika länder
med möjlighet för delegaterna att ta del av den
senaste utvecklingen av nya produkter med allt
från nya ortoser till avancerade protesfötter.
Ett antal olika priser delades ut under konfe-
rensen och det eftertraktade Forchheimerpri-
set, priset för bästa kliniska artikel presenterad
under de senaste tre åren i vetenskapliga tids-
skriften Prosthetics and Orthotics Internatio-
nal, gick denna gång till Hossein Gholizadeh,
University of Malaya, Malaysia, för artikeln ”A
new approach for the pistoning measurement
in transtibial prosthesis”.
Ytterligare attraktiva priser var ”Best paper”
KAv Magnus Lilja
Bengt Söderberg, ny ISPO-president.
och ”Best Poster” vilka delades ut av den vete-
skapliga kommiteens ordförande Harmen van
der Linde under avslutningssermonin. Priser-
na gick till bland annat Brian J. Hafner (USA)
för en utomordentlig föreläsning titulerad
“Health Profiles of Persons with Lower Limb
Loss” där han med utvärderingsinstrumentet
Patient Reported Outcomes Measurement In-
formation System (PROMIS) kunde jämföra
650 amputerades livskvalitet med ”normal”
befolkningen i USA.
Priset för ”Best Poster” delades ut till till
Takashi Nakamura (Japan) för postern “Preli-
minary Study of Quantification of Shape and
Elasticity of a Residual Limb of a Transfemoral
Amputee”.
President i två år
I samband med konferensen fick vi i Sverige
ståta med att ortopedingenjör Bengt Söder-
berg valdes till ISPO-president för de kom-
mande två åren.
Den avgående presidenten,. Jan Gertzeen,
Holland, hälsade Bengt välkommen och öns-
kade honom all lycka i den kommande presi-
dentperioden.
-Kul att bli vald som förste svensk, säger
Bengt när Ortopediskt Magasin får tag på ho-
nom hemma på Phuket, Thailand, där han har
sin huvudsakliga verksamhet numera.
-ISPO bildades 1972, så det var kanske på
tiden!
-Fast det var ju ingen direkt överraskning
eftersom jag har suttit i styrelsen i tre år som
incoming president. Nu sitter jag två år som
president, och sedan ytterligare två år i styrel-
sen som past president!
En något märklig procedur, kan det tyckas.
Presidentskapet är helt oavlönat, men ändå i
stort sett ett heltidsjobb:
-Jag jobbar med det på kvällstid måndag till
torsdag samt lördag. Söndag är det ofta mö-
ten...
Förutom detta driver Bengts företag SOL en
verksamhet på Bangkok Hospital, har startat
ett nytt företag för rörelseanalys, driver butiker
och har ingenjörsverksamhet i Polen.
-Ja, och så föreläser jag med jämna mellan-
rum i Bangkok, flikar Bengt in.
Litet smolk i bägaren var förstås att SOL för-
lorade upphandlingen i Skåne.
-Inte för egen del, mest för alla patienter och
personal man lärt känna och arbetat med de
senaste 20-25 åren.
Medlemmar i 100 länder
ISPO har föreningar i 56 länder, och medlem-
mar i ytterligare 44. Man samarbetar intimt
med WHO och IRC, internationella Röda Kor-
set. Målet är lika rättigheter för alla med någon
form av handikapp.
Man får stöd både från USAID och Nippon
Foundation.
Några av de viktigaste områdena man arbe-
tar med är amputationer, klumpfot, postpolio,
diabetesfoten, leprafoten och multidisciplinära
tillstånd.
Konferensen avslutades med en invitation
från Jean Pierre Lissac om att deltaga i nästa
världskonferens som kommer att gå av stapeln
i Lyon, Frankrike den 22-25 juni 2015.
MAGnUS LILJAPhD, CPO, Director of Össur Academy and
Clinical Specialists
50 Ortopediskt Magasin 1/2013
SPO är en global tvärvetenskaplig or-
ganisation som syftar till att förbättra
livskvaliteten för personer i behov av
ortopedtekniska hjälpmedel. I febru-
ari hölls den 14:e världskongressen i Hydera-
bad i Indien där cirka 1800 personer från över
85 länder deltog.
Anna Fransson var en av de före detta stu-
denter som själv finansierat sin resa för att
delta på den stora kongressen.
-Det var skoj och väldigt lärorikt att få resa
iväg och delta i en så stor kongress. Jag fick
möjlighet att ta del av erfarenheter och forsk-
ning från världens alla hörn och nischer sam-
tidigt som jag fick uppleva ett nytt land och en
ny kultur. Det var väldigt givande och spän-
nande, berättar Anna Fransson.
Anna Fransson var tillsammans med Bea-
trice Andersson i Nepal 2012 på MFS-studier
för att skriva sin uppsats.
-Det var mycket mycket nervöst att presen-
tera uppsatsen. Men samtidigt ärofyllt och ro-
ligt.
Nepal är ett av världens fattigaste länder.
Landets extrema topografi gör omgivningen
otillgänglig och ett stort problem för personer
med funktionshinder vilket ställer höga krav
på protesers passform.
Syftet med studien var att utforska erfaren-
heter hos personer i behov av protesservice i
Nepal. Detta i relation till fem specifika artik-
lar ut FN:s konvention om rättigheter för per-
soner med funktionshinder som berör hälsa,
personlig rörlighet, rehabilitering, utbildning
samt arbete och sysselsättning.
Servicen för hälsa och rehabilitering uppfyl-
ler kraven från konventionen förutom att det
inte tillhandahålls uppföljning. Däremot fanns
brister i områdena personlig rörlighet, utbild-
ning, samt arbete och sysselsättning, vilket de
deltagande i studien efterfrågade. De efterfrå-
gade även mer avancerad protesteknologi och
uppgav att de i vissa fall kände sig diskrimine-
rade på grund av sitt funktionshinder framfö-
rallt beträffande arbete.
-Jag valde att delta i kongressen och presen-
tera min och Beatrices uppsats för att delge
den information vi fått fram om amputerades
livssituation i Nepal. Jag såg det lite som en
skyldighet efter att ha tagit del av deras his-
toria. Självfallet ser jag det också som en stor
Rebecka Stavenheim, Sofia Wallen, Katrine Randboell Jensen, Anna Fransson, Alma Svensson, Chaufför, Jenny Jonasson, Lina Magnusson & Katharina Göbel på väg till kongressen i tuktuk.
Nyhet på ISPO 2013 i Indien:
Svenskar presenteradekandidatuppsatserI början av februari 2013 fick åtta före detta studenter från Hälso-högskolans ortopedingenjörsprogram presentera sina kandidatupp-satser på den internationella kongressen ISPO2013 i Indien.
IAv Maria Arpe
Ortopediskt Magasin 1/2013 51
ära och som en möjlighet för mig själv som ny-
utexaminerad ortopedingenjör att få göra en
presentation på världskongressen.
-Förhoppningsvis ska jag ha nytta av det i
framtiden.
Än så länge finns egentligen inga planer på
en forskningskarriär för Anna. Men hon med-
ger att det finns många
-Mitt deltagande gav värdefulla kontakter
och inspiration som jag troligen kommer för-
söka nyttja både här och nu i min yrkesvardag,
men också framöver då jag hoppas kunna göra
en längre period utomlands som ortopeding-
enjör, berättar hon.
Något Anna tyckte var intressant på kon-
gressen var forskningen som berörde utveck-
lingsländer. Men också forskning om ”robot-
ortoser” som är på frammarsch. Dessa kan
göra det möjligt för till exempel förlamade att
gå med robotstyrda ortoser.
Anna hoppas att all den kunskap hon fick ta
del av på kongressen ska kunna vässa henne i
sin professionella roll. Hon åkte hem med in-
formation om de senaste evidensen på olika
områden. Information som hon nu ska ta till-
vara på och tillämpa där det är möjligt. Men
det är något annat som hon också tar med sig
från Indien.
-Så klart självförtroendeboosten att ha pre-
senterat vår uppsats på ISPO2013.
Studie från Malawi
Gudrun Maria Omarsdottir blev klar ortope-
dingenjör 2010 och läser nu till civilingenjör i
biomedical engineering i Reykjavik.
Gudrun Maria presenterade sin studie med
syfte att undersöka protes- och ortosservicen
i Malawi och identifiera barriärer som förhin-
drar servicen. Barriärer som identifierades var
bland annat patienternas omedvetenhet om
servicens tillgänglighet, långa resor till servi-
ceställen samt svårigheten att finansiera dessa
resor.
Om barriärerna reduceras och tillgången till
servicen ökar skulle patienterna få ökad mobi-
litet och större möjlighet att klara sig på egen
hand.
-Det var en ära att få presentera uppsatsen
på ISPO2013 och att känna att studien gör
skillnad och att det finns ett intresse för den.
Jag har fått en bättre bild av internationella
samhället inom ortopedingenjörsbranschen.
Kongressen har förstärkt mitt intresse för si-
tuationer i utvecklingsländer och att jobba i
dessa länder i framtiden, säger Gudrun Maria.
För Jenny Jonasson och Sofia Wallén var detta
inte den första resan till Indien. De var här på
MFS-studier under 2010 och samlade in data
för att skriva sin uppsats.
-Indien är kulturernas land. Alla sinnen
bombas av intryck när man är där; smak, lukt,
hörsel och syn, säger Jenny.
Sofia håller med:
-Du slutar aldrig att förvånas i Indien. Kon-
stiga saker händer men efter några dagar tycker
du att det är fullt normalt. Det är inge skumt
att nästan knuffas ut i gatan av en ko, halvt ris-
kera livet när du ska korsa en gata eller till och
med att menthosen, godiset, är märkt ”vegeta-
riskt”. Det är väldigt annorlunda mot hemma,
men trevligt, säger Sofia.
I studien de presenterade jämfördes livs-
kvalitet bland tre grupper som levde antingen
i staden, på landsbygden eller i slummen. Alla
deltagarna var drabbade av polio och avsikten
var att utforska vilka faktorer som påverkar
livssituationen. Livskvaliteten mättes inom
fyra områden: fysisk hälsa, psykisk hälsa, so-
ciala relationer och miljö.
Livskvalitet mätt i fysisk hälsa och sociala
relationer visar att staden hade högre livskva-
litet än de som bodde på landsbygden eller i
slummen. När miljö mättes var livskvaliteten
högre i både stad och på landsbygd jämfört
med slummen.
På kongressen fick de svenska delatagarna
möjlighet att träffa kollegor från olika delar av
världen.
-Vi kommer från en liten yrkesgrupp i Sve-
rige men inser att det finns många med samma
intressen världen över, säger Jenny.
Dagarna i Indien bjöd på många föreläs-
ningar och seminarier med stora valmöjlig-
heter. Deltagarna hann upptäcka både likheter
och olikheter från kollegor från andra delar av
världen.
-Det var väldigt spännande att se alla olika
komponenter och produkter som finns utan-
för den svenska marknaden. Även om material
och design skiljer sig lite mellan olika delar av
världen så är det biomekaniska tänker detsam-
ma, säger Sofia.
De åtta ortopedingenjörerna hade sällskap
av två nuvarande studenter på programmet
och Lina Magnusson, doktorand inom orto-
pedteknik och lärare vid Hälsohögskolan. Lina
var där för att presenterade tre studier som in-
går i sin kommande avhandling.
Lina tyckte det var en trevlig kongress och
att det var ett bra program som erbjöds. I stort
är hon mycket nöjd med resan och såg det som
värdefullt att träffa människor personligen.
Människor som hon vanligtvis mejlar mycket
med och har olika samarbeten med. Hon är
även nöjd med sina medresenärers prestatio-
ner.
-Jag tyckte att studenterna gjorde det väldigt
bra. Det är roligt att våra uppsatser blir accep-
terade på ISPO och att studenterna får möjlig-
het att presentera sina resultat. Skickar vi stu-
denter till utvecklingsländer måste vi tillbaka
och delge resultaten och flera av de som varit
fälthandledare till våra studenter i utvecklings-
länder fanns på plats och fick en möjlighet att
lyssna.
För Lina fanns ytterligare en uppgift på kon-
gressen.
-Jag får chansen att förbereda framtida pro-
jekt när jag träffar kollegor från olika delar av
världen. Jag hör mig för om det finns några
särskilda behov som kan leda till nya MFS-
projekt.
-Meningen är ju att studierna vi gör ska
komma värdlandet till nytta.
Lina tror absolut att det finns en möjlighet
att även i fortsättningen ha tidigare studenter
som presenterar sina uppsatser.
-Men det är mycket upp till studenternas
eget intresse, de är ju inte våra studenter längre.
På plats på världskongressen fanns även de
två nuvarande studenter på ortopedingenjörs-
programmet Alma Svensson och Rebecka Sta-
venheim. De befinner sig just nu i Bangalore
i Indien för sina MFS-studier och passade på
att delta.
De är enade om att det var väldigt spännan-
de och lärorikt att delta. Kongressen erbjöd ett
brett utbud av seminarium och utställningar.
Men kongressen erbjöd mer än bara arbete.
-Vi shoppade på en indisk marknad, åkte
tuk tuk och dansade med den avgående ISPO-
presidenten, berättar de.
MARIA ARPEinformatör, Högskolan, Jönköping
LInA MAGnUSSOnortopedingenjör, doktorand, Hälsohögsko-
lan, Jönköping, foto
52 Ortopediskt Magasin 1/2013
raditionella hylstyper, likande
Northwesternhylsan (Billock, 1972)
och Münsterhylsan (Gorton, 1966)
begränsar rörelseomfång över arm-
bågen i extension och uppfattas ofta obekväma
för patienter med moderat aktivitetsnivå. För-
delen är möjligheten att minska besväret av
”cubital bunching” vid flexion över armbågs-
leden samt att den rigida strukturen håller de
skelettära strukturerna i underarmen på plats
för att minska distalt tryck på stumpen vid be-
lastning av armprotesen.
Silikonhylsor med suspension enligt ”O-
ringsprincipen” (Jönsson, 2000) medger bra
utrymmen för växande individer och god ex-
tensionsrörelseförmåga.
Begränsningarna kommer i maximal flex-
ion, enligt författaren, då mjukdelarna sät-
ter stop i och med ovan beskrivna ”cubital
bunching”.
Mål för utvecklingen av Transradial Hybrid
Silicon Socket (TRHS- Socket) är att framställa
en suspensionsmetod för transradialt ampute-
rade som kombinerar fördelarna med de tra-
ditionella silikonhylsorna och den anatomiska
stabiliteten från de hårda hylstyperna samt att
ge patienterna ett bättre rörelseomfång.
Fig. 2. Grepptagning under avgjutning med latexslang för markering av suprakondylärt grepp. Infällda bilden fig. 1 test av grepp inför avgjutning.
Ny hylstyp förtransradialt amputeradeÅret var 2012. Nya perspektiv och erfarenheter i material har gett upphov till ett, hos författaren, nytt tänk vad gäller suspensionslös-ning för transradiala proteser.
TAv Christoffer Ramirez
Ortopediskt Magasin 1/2013 53
Avgjutningen börjar med en noggrann ana-
lys av patientens stumpstatus, rörelseomfång,
känsliga områden, ärrvävnad /adherenser och
muskelstatus. När patienten flekterat armen
till 45 grader ifrån full extension palperas pa-
tientens ”cubital fold” för att bedöma behovet
av utrymmet för dessa mjukdelar genom att
applicera tryck på vardera sida om biceps-
senan. Trycket bör hamna ovan och längs
med m. Pronator teres och m. Flexor carpi
radialis på mediala sidan samt längs och ovan
m. Brachioradialis på laterala sidan av biceps-
senan.
Vid gipsavgjutningen bör mycket tid läg-
gas på att få ett bra grepp med tummarna på
underarmens anteriora aspekt på vardera sida
om m. biceps brachiis och m. brachialis fäste,
med mothåll mot ulna distalt om olecranon på
armens undersida. Med pekfingrarna palperas
samtidigt området supraepikondylärt. Be pa-
tienten att under belastning av dessa områden
anlägga ett flexionsmoment mot ditt grepp för
att förstärka bicepsenans konturer i gipset.
Tag även fasta på tekniken med en supraepi-
kondylär O-rings suspension, enligt (Jönsson,
2000), med skillnaden att den skall utgå ifrån
de punkter du funnit på vardera sida om m. bi-
ceps bracchis och m. brachialis fäste istället för
att korsa latexslangen över bicepssenans fäste.
Använd gärna en latexslang eller liknande för
att vid avgjutningen förstärka det suprakondy-
lära greppet, enligt Figur 2.
När gipsavgjutningen härdat och är avtagen
gör du en grov trimmning av gipsets proximala
kant för att kunna testa om patienten lätt kan
komma i och ur den tänkta hylsan. Märk att
patienten behöver rotera ned sin arm i gipshyl-
san för att kunna komma förbi det suprakon-
dylära intaget. Detta test görs för att säkerställa
att mothållet vid bicepssenan är tillräckligt för
att hålla de skelettära strukturerna på rätt plats
inne i hylsan enligt med principerna beskrivna
i artikeln, (Miguelez, Lake, Conyers, & Zenie,
2003).
Vid modellering av gipsen kan omkretsmåt-
tet suprakondylärt reduceras med 15%. Behåll
stumpvolymen konstant vid övrig modelle-
ring.
Nästa viktiga steg är tillverkning av silicon-
innerhylsan. 2mm sh50 är lämpligt i standard-
fallet med en vuxenpatient med medelhög
aktivitetsnivå. Shoretal och tjocklek är bäst
framtaget enligt egen erfarenhet och lokala re-
surser, men en riktlinje kan vara att göra hylsan
så tunn som möjligt för att möjliggöra mesta
möjliga extensionsomfång. Se till att proxima-
la delen av hylsan får en aning tjockare profil
för att möjliggöra det suprakondylära greppet
enligt Figur 3. Denna förstärkning ger det su-
prakondlära greppet vid extension av armen.
Vid laminering av inner- och ytterhylsorna
måste ett lager kolfiber läggas innanför den
proximala trimlinjen. Med fördel läggs denna
förstärkning i innerhylsan så att det blir lätt-
are att bedöma stödet vid provningstillfället.
Detta måste göras för att hindra att protesen
”gäspar” i mediolateral led och tappar greppet
om mothållspunkterna på var sin sida av bi-
cepssenan.
Rörelseomfång, jämförande analys
Rörelseomgånget mäts utifrån att en fullt ex-
tenderad arm anger 0⁰. Omfånget testas genom
att patienten själv skall se hur långt han kan
extendera och flektera utan att hjälpa till med
kontralateral arm.
Uppföljande samtal, subjektiv analys
Urval. Patienter som går ifrån traditionell si-
likonhylsa eller traditionell hård hylsa till ny
TRHS- hylsa.
Frågorna ställs under ett uppföljningssamtal
på telefon. Patienten svarar på nedanstående
frågor och lämnar sin subjektiva analys av hyl-
Fig. 3. Test av trimlinjer och mothåll.
Fig. 4. Genomskärning av silikonhylsa. Pil markerar tjockare profil för suprakondylärt grepp.
54 Ortopediskt Magasin 1/2013
san muntligt. Användningstiden varierar mel-
lan patienterna.
Frågor som ställs är:
1. På vilket sätt är denna hylsa annorlunda
jämfört med föregående protes?
2. Är påtagningen lättare med den här hyl-
san jämfört med den föregående protesen.
3. Kan du sträcka ut längre (extendera) med
den här protesen jämfört med föregående pro-
tes.
4. Kan du komma närmare munnen med
den nya protesen (flexion) jämfört med före-
gående.
5. Upplevde du ett tryck på stumpspetsen
vid belastning av hand, med föregående hylsa.
6. Upplever du ett tryck på stumpspetsen vid
belastning av hand, med den nya hylsan .
Fem personer har ut frågats enligt ovanstå-
ende format.
Intervjunderlaget pekar emot att patienter-
na upplever TRHS-hylsan som en klar vinnare
jämfört med de tidigare hylstyper patienten
har fått erfara. Negativa anmärkningar är att
hylsans proximala del lätt viker sig in i hylsan
vid påtagning om inte patienten håller emot
med kontralateral hand. Detta indikerar att
hylstypen kan vara olämplig för bilateralt am-
puterade då på och avtagningen försvåras utan
kontralateralt grepp.
Med det testunderlaget artikeln baseras på
samt empirisk erfarenhet bevisas tesen att det
går att framställa en hybridhylsa genom att
kombinera principerna från de rigida hylsty-
perna och de mjuka transradiala hylstyperna.
Utveckling av konceptet fortgår kontinuerligt
för att identifiera de viktigaste variablerna i
vad som får det att fungera.
Värt att notera är det faktum att patienter
med korta stumpar upplever en mycket för-
bättrad funktion i och med att det skelettära
greppet avlastar det distala trycket som många
upplever besvärligt.
Rörelseomfångsförbättringen beror mycket
på det faktum att posteriora väggen är flexibel
och ger efter i extensionen vilket ger en 35⁰ ex-
tra extension kontra extensionsmöjligheten i
Münsterhylsan.
Syftet med det här projektet var att presente-
ra en ny typ av silikonhylsa för att komma ifrån
de inneboende problemen med en silikonhylsa
av O-Ringstyp, samt rörelseomfångsbegräns-
ningarna med traditionella hårda hylstyper,
men att samtidigt utnyttja de fördelar båda
hylstyperna har för att skapa en Transradial
Hybrid Silicon Socket (TRHS- Socket).
Vidare tester i mer kliniska miljöer kan yt-
terligare förklara och belysa de för och nack-
delar konceptet har.
Författaren svarar gärna på vidare frågor
och uppskattar diskussion kring ämnet.
CHRISTOFFER RAMIREzlegitimerad ortopedingenjör, OT-Center
Ortopedteknik AB
Litteraturförteckning
Billock, J. N. (1972). The Northwestern Uni-
versity supracondylar suspension technique
for below-elbow amputations. Orthot Prosthet
, 26:16-23.
Gorton, A. (1966). The Muenster-type
below-elbow prosthesis: a field study. Inter-
Clinic Information Bulletin , 6:12-18.
Jönsson, S. (2000). Hämtat från Ortopediskt
Magasin: http://www.old.ortopedisktmagasin.
se/nyhylsa.html
Miguelez, J., Lake, C., Conyers, D., & Zenie,
J. (2003). The Transradial Anatomically Con-
toured (TRAC) Interface: Design Principles
and Methodology. Journal of Prosthetics and
Orthotics , Vol 15, Num 4, p 148.
Fig. 5. Kolfiberförstärkning av det mediolaterala greppet. Fig. 6 (infälld). Rörelseomfång, test med TRHS-hylsa. Infälld t.h. fig. 7, den färdiga protesen.
Ortopediskt Magasin 1/2013 55
öreningen har gamla anor och redan
på sjuttiotalet träffades Mellansveri-
ges ortopeder. Form och frekvens har
varierat och sin moderna utform-
ning fick MOF vid millennieskiftet i Grythyt-
tan på initiativ av dåvarande SOF-ordföranden
Tomas Dolk (tillika Lathundens fader). Sedan
några år arrangerar Uppsala höstmötet medan
vårmötet vandrar runt. Förutom utbildning är
syftet att förbättra kontakterna inom regionen.
På ett eget möte samlas samtidigt regionens
verksamhetschefer och studierektorer för dis-
kussion kring ST-frågor.
Ett vitt Uppsala välkomnade höstens mö-
tesdeltagare. Efter dygn av regn och rusk, kom
så mötets första dag med full vinter och ym-
nigt snöfall. Årets värsta snöoväder drog in
över Mälardalen och deltagare och utställare
verkade fast i snöovädret. Vår trollkarl(!) satt
insnöad på Malmö flygplats, men dök till sist
upp – som genom ett trollslag.
ST-läkarna arrangerar självständigt mötet och
vi i Uppsala lever mer eller mindre hela året
med MOF. Mötet är en starkt sammanhål-
lande kraft i gruppen. En successionsordning
har uppstått där man från deltagaransvarig, via
utställaransvar blir ordförande. Arbetet är ett
bra sätt att lära sig arrangera konferenser, och
framför allt är det väldigt kul! Förhoppnings-
vis kan vi med denna artikel inspirera till fler
möten mellan ST-läkare.
Ortopediska infektioner
Årets höstmöte samlade närmare 150 perso-
ner. 75 ST-läkare, 25 verksamhetschefer och
studierektorer samt 40 utställare från 21 fö-
retag träffades på Norrlands Nation centralt i
Uppsala kring temat ortopediska infektioner.
Ett centralt och viktigt ämne. På torsdagen
gästföreläste infektionsläkare, radiolog och
plastikkirurg tillsammans med ortopeder. Vi
lärde oss mer om septisk artrit, protesinfek-
tioner och öppna frakturer men även svåra
mjukdelsinfektioner och radiologins roll vid
ortopediska infektioner. Slutligen en mento-
metersession där kontroversiella frågor inom
ortopedin diskuterades. På fredagen avhand-
lades diabetesfoten, kotpelarens infektioner
och kronisk osteomyelit. Mötet avslutades av
handkirurg på temat handens infektioner.
MOF:s informella höjdpunkt är, föreläs-
ningsprogrammet till trots, temamiddagen.
Ribban är högt lagd hos deltagare och arrang-
örer. Årets tema var discoklubben Studio 54,
och alla (inklusive hästen!) hade ansträngt sig
mycket. I garderoben solbrända inoljade män
i minimala shorts och rullskridskor. Och så
rullade det på, ut i New York-natten.
I vår arrangerar Västerås mötet på temat tu-
mörkirurgi vilket vi ser
mycket fram emot. MOF
har framtiden för sig
och målbeskrivningens
kurskrav har gett fören-
ingen en ny och viktig
roll att fylla.
DAnIEL SÖDERLUnDAvgående mötesgeneral
ST-läkare, Ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset Uppsala
Vem är egenttligen MOF?
Mellansvensk Ortopedisk Förening, eller MOF, är idag det största återkommande mötet för ST-läkare i ortopedi i Mellansverige och samlar vår och höst regionens ST-läkare för två dagar med föreläs-ningar, företagsutställning och temamiddag.
FAv Daniel Söderlund
56 Ortopediskt Magasin 1/2013
ag minns detaljerna den augustidagen
som om det vore i går. Vid 15-tiden
ringde jouren in till op och frågade
om vi hann med att göra en akut sår-
revision innan opdagens slut. En röntgenplåt
dök upp med en proximal tvärfraktur på tibia,
och enligt uppgift fanns det ett mindre genom-
stick. Patienten var 19 år och hade kört truck
på en lastbrygga, och tippat över kanten ca 1
m ner.
”Ok” sa jag, och när vi startade skulle jag
lyfta benet för tvätt och dukning. Jag minns än
idag min förvåning när jag kände hur hud och
subcutis gled upp och ned som en knästrumpa
längs hela underbenet. Hälhuden hängde som
en påse. Snabblösningen blev sårrevision av en
rund femkronestor huddefekt och en extern-
fixator. Avulsionsskador av den omfattningen
hade jag inte tagit hand om, men jag hade varit
med och handlagt stora huddefekter tidigare
på några MC-olyckor i samarbete med plas-
tikkirurgen under Östra-tiden.
Underbenet blånade
De där augustidagarna i Skene glömmer
jag inte, och inte heller hösten, vintern
och våren som följde. Efter något dygn
blånade cirka 70% av underbenets hud
nedom knät, och jag ringde plastiken för att
få råd. ”Tja, det är ju fredag och jag har stuga
i närheten av Skene så jag kommer förbi. Det
blir ju enklare än en ambulanstransport.” Vil-
ket härligt svar på en telefonförfrågan!
Plastikkollegan som kom gjorde en radikal
resektion av all demarkerad vävnad. När han
var klar fanns bara fotsulan kvar och en smal
bro av intakt hud över fotleden, som löpte upp
i resterande hud av cirka två handflators stor-
lek på baksidan av vaden.
Resten var blottad muskulatur med en öp-
pen fraktur.
Benet i hävert
Eftersom benet inte kunde ligga mot underla-
get satte jag en ventral externfixator och häng-
de upp underbenet i en hävert som sattes vid
fotändan på sängen.
En solskens-historia från Skene lasarettEn vanlig fredagseftermid-dag i april ringde det på min dörr, och utanför stod en ung man i arbetsklä-der: ”- Hej, jag skulle bara säga att vi firar 20 år du och jag.” Jag stod som ett frågetecken, i ungefär 15 sekunder. Sedan kände jag igen honom – Peder från Skene lasarett 1992…
Av Margareta Berg
J
Ortopediskt Magasin 1/2013 57
Efter någon vecka började ytorna se rena ut
och jag började hyvla delhud från låren i om-
gångar, och kunde långsamt täcka alla råa ytor.
Det var ett extremt tålamodsprövande jobb
med dagliga bandagebyten i narkos i många
månader.
Muskelfästet kröp nedåt
Ett av de tidiga problemen var att muskelfäs-
tet på främre tibiakanten började krypa nedåt
pga av tyngden av hela underbenets mjukdelar
som hängde i muskelfästet. Till slut låg främre
tibiakanten i dagen, och vi fick skicka Peter på
en ganska kort sväng till plastiken i Göteborg
för en fri latissimus dorsi-lambå. Denna tog
fint och jag fortsatte med täckningen, men ef-
ter en tid visade frakturen tecken på en lång-
sam läkning och en misstänkt osteit. Jag tror
det var tur att plastikkollegorna inte var med
när jag öppnade genom lambån och slevade ut
nekrotisk benvävnad... Men lambåns kärl kla-
rade sig och frakturen läkte efter detta.
Ett annat problem var en hotande fixering
av fotleden i spetsfotsställning, eftersom foten
hängde ned fritt. Vi försökte hålla den i 90° på
olika sätt men alla metoder fallerade.
Till sist, efter cirka tre kvartal på sjukhus,
kunde benet så småningom belastas och pa-
tienten skrivas ut. Vissa problem kvarstod
framför allt i form av en valgisering i fotleden,
ett visst överskott av hud vid hälen och senare
en lilltå som senare fick offras p.g.a. en felställ-
ning.
Naturligtvis var skadan och den tidskrä-
vande läkningen en oerhört stor påfrestning
för en 19-åring, och jag minns att vi ibland
fick ta några bestämda samtal vid sängkanten.
Några år efter olyckan prövade patienten att
jobba som biträde på den ortopedavdelning
han legat på – sannolikt en ganska bra del i
återhämtningsprocessen.
Peder:
- Det värsta var väl att jag inte visste hur re-
sultatet skulle bli. Ni undanhöll mig risken att
jag kunde mista benet under ganska lång tid,
men jag förstod detta efter ett tag. Det var väl
tankarna på detta som snurrade mest.
-Jag har inget minne av svåra smärtor, och
tycker så här i efterhand att jag blev väldigt väl
omhändertagen. Det var också bra att kunna
ligga på mitt hemma-lasarett eftersom det var
så nära till familj och vänner.
En solstråle till er alla
Naturligtvis innehåller historien många fler
detaljer – men bakgrunden, bilderna och da-
gens visit hemma hos mig 20 år efteråt får
räcka som en liten solstråle till er alla. Plastik-
kollegan som körde 7 mil på vägen från sin
stuga får en särskild eloge.
Patienten själv är mycket medveten om hur
nära han var en lårbensamputation, och att
man kommer långt med en stor envishet och
ett oändligt tålamod. Avgörande för slutresul-
tatet var det tursamma med den intakta fotsu-
lan och stortån, med kvarstående full sensibili-
tet och balans i steget.
Med avgjutet inlägg i skon som enda hjälp-
medel har han haft hästgård med tillhörande
såg, och jobbar idag som plåtslagare – dvs
springer på tak och monterar skorstenskåpor
och liknande!
MARGARETA BERGSpec ort kir, Göteborg
58 Ortopediskt Magasin 1/2013
å vårt trygga och förutsägbara
Systembolag kan ni finna en del
anständiga viner vars vagga stått
längs Rhône floden. Frankrike och
exporterar ju avsevärda mängder flaskor från
Alsace, Bourgogne, Cote-du-Rhône/Chateau
Neuf-du-Pape och längst i söder Provence.
Jag känner mig dock rätt säker när jag häv-
dar att ni så gott som aldrig snubblat över
några vinflaskor ifrån de schweiziska älvdalar
där Rhône flyter upp. Genève-sjön är ju egent-
ligen bara en uppdämning av Rhône, som lig-
ger i den västra franskspråkiga kantonen Vaud,
medan huvudparten av schweiziska Rhône fly-
ter genom Canton de Valais, även den fransk-
språkig till största delen. Kanton Vallis kallas
den på schweizertyska. Rhone delar de centrala
schweiziska alperna från de södra mot Italien
gränsande alperna.
Skidorterna Verbier ligger strax söder om
Rhône medan de hopbyggda byarna Crans
och Montana ligger på sydsluttningen norr om
floden, nära staden Sion där vi kan söka första
hjälpen vid fall i backen.
I detta område odlas ansenliga mängder
vin av ypperlig kvalitet. Här finns viner som
vi nordbor bara kan komma i kontakt med
genom personliga nedslag i den centraleuro-
peiska verkligheten. Flera av de druvor som
mognar på Valais soldränkta sydsluttningar
har namn som nog är ganska okända för oss,
och några druvor tycks vara helt endemiska
här.
Dessa viner är så populära att de bästa vin-
gårdarna har sålt hela sin produktion tre år i
förväg, och då till vinälskande schweizare i för-
sta hand.
Petite Arvine
Om ni skulle hamna på ortopedkliniken i Sion
med benet i balanserat sträck, så kan ni därför
med förtroende beställa in en flaska lokalt pro-
ducerat Petite Arvine.
Vinet är vitt, ibland nästan ljusgrönt och
med en karaktär som är lika balanserad som
sträcket. Så gott som alltid torrt, men med
en fruktighet som balanserar den behärskade
syran. (Inte den härskande syrran!). Petite Ar-
vine sägs ofta ha toner av grapefrukt och ra-
barber med en komplex sälta. Det är en perfekt
aperitif, och passar dessutom utmärkt till de
lokala charkuterierna. Druvan odlas på totalt
c:a 150 ha, vilket är lite för ett oftast mycket
angenämt vin. Druvan odlas bara i Valais och i
Aostadalen i Norditalien.
Chasselas / Fendant
Om ni inte beställer just Petit Arvine är chan-
sen stor att ni erbjuds ett vitt vin gjort på
Chasselasdruvan. Denna vita druva kan inte
spåras till någon annan region än trakterna
runt Genèvesjön, och DNA-analys bekräftar
detta ursprung, samt att den, tillsammans med
Shiraz, är en av de äldsta druvor som odlas. I
Canton Valais kallas druvan Fendant, avlett
av franskans fendre, vilket betyder att den lätt
PDet okända vinlandet - med okända druvor.
splittras. Den är, på sina drygt 4000 ha, den
mest odlade druvan i Schweiz. Den har en i
sig neutral karaktär, vilket gör att den anses ta
smak från den jordmån den odlas i. Den ger
med rätt handlag viner som är fruktiga, torra
och med väl utvecklad smak. På hemmaplan
ackompanjerar den gärna både fondue och
raclette. Druvan odlas i även i Baden, i Loire,
i USA och på New Zealand, där den ofta får
utvecklas till sötare desserviner.
Chateau de Villa
För den vinentusiast som passerar här med
egen bil, vill jag rekommendera ett besök i den
lilla staden Sierre (Siders på tyska). Den ligger
c:a 10 km öster om Sion. Se kartan.
Här finns Chateau de Villa, ett Oenoteque
som är väl värt ett besök, och då helst med
någon annan vid ratten under återstoden av
dagen. Chateau de Villa, är inrymt i ett patri-
cierhus från 1600-talet. Här finns en vinbutik
där mer än 500! lokalt producerade viner säljs.
MICHAEL ULLMAnÖverläkare på Sahlgrenska Universitetssjuk-
huset, Mölndal
Hej Schweiz!spaltenV i n -
Ortopediskt Magasin 1/2013 59
60 Ortopediskt Magasin 1/2013
Ortopediskt Magasin 1/2013 61
SUPPLEMENTLitteraturhänvisningar som inte finns redovisade i papperstidningen.
Diabetesfoten, sid. 24:
Nigg B, Hintzen S, Ferber R. Effect of an unstable shoe construction on lower extremity gait characteristics. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006 Jan;21(1):82-8. Epub 2005 Oct 4. Stewart L, Gibson JN, Thomson CE. In-shoe pressure distribution in “unstable” (MBT) shoes and flat-bottomed training shoes: a comparative study. Gait Posture. 2007 Apr;25(4):648-51. Epub 2006 Aug 9.Ramstrand N, Thuesen AH, Nielsen DB, Rusaw D. Effects of an unstable shoe construction on balance in women aged over 50 years. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010 Jun;25(5):455-60. Epub 2010 Feb 21.Turbanski S, Lohrer H, Nauck T, Schmidtbleicher D. Training effects of two different unstable shoe constructions on postural control in static and dynamic testing situations. Phys Ther Sport. 2011 May;12(2):80-6. Epub 2011 Mar 11.Stöggl T, Haudum A, Birklbauer J, Murrer M, Müller E. Short and long term adaptation of variability during walk-ing using unstable (Mbt) shoes. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010 Oct;25(8):816-22. Epub 2010 Jun 26.Nigg B, Davis E, Lindsay D, Emery C. The effectiveness of an unstable sandal on low back pain and golf perfor-mance. Clin J Sport Med. 2009 Nov;19(6):464-70.
Dupuytrens kontraktur, sid. 28:
1. Shih B, Bayat A. Scientific understanding and clinical management of Dupuytren disease. Nat Rev Rheumatol. 2010; 6(12): 715-26.2. Hindocha S, McGrouther DA, Bayat A, Epidemiological evaluation of Dupuytren’s disease. Incidence and preva-lence rates in relation to etiology. Hand. 2009; 4(3): 256-69.3. Hurst LC, Badalamente MA, Hentz VR, et al. Injectable collagenase clostridium histolyticum for Dupuytren’s contracture. N Engl J Med. 2009; 361(10): 968-79.4. Badalamente MA, Hurst LC, Hentz VR. Collagen as a clinical target: Nonoperative treatment of Dupuytren’s disease. J Hand Surg Am. 2002; 27(5): 788-98.5. Gilpin D, Coleman S, Hall S, et al. Injectable collagenase Clostridium histolyticum: a new nonsurgical treatment for Dupuytren’s disease. J Hand Surg Am. 2010; 35(12): 2027-38.6. Badalamente MA, Hurst LC. Efficacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in the treatment of Dupuytren’s contracture. J Hand Surg Am. 2007;32(6):767-74.7. Witthaut J, Jones G, Skrepnik N, Kushner H, Houston A, Lindau TR. Efficacy and safety of collagenase clostridi-um histolyticum injection for Dupuytren contracture: short-term results from 2 open-label studies. J Hand Surg Am. 2013 Jan;38(1):2-118. Peimer CA, Blazar P, Coleman S, Kaplan TD, Smith T, Tursi JP, Cohen B, Kaufman GJ, Lindau T. Dupuytren contracture recurrence following treatment with Collagenase Clostridium Histolyticum (CORDLESS study): 3 year data. J Hand Surg Am. 2013 Jan;38(1):12-22. 9. Dahlin LB, Bainbridge C, Szczypa PP, Cappelleri JC, Guérin D, Gerber RA. Current trends in the surgical man-agement of Dupuytren’s disease in Europe: The surgeon´s perspective. Eur Orthop Traumatol. 2012 Mar;3(1):25-3010. van Rijssen AL, ter Linden H, Werker PM Five-year results of a randomized clinical trial on treatment in Du-
62 Ortopediskt Magasin 1/2013
puytren’s disease: percutaneous needle fasciotomy versus limited fasciectomy. Plast Reconstr Surg. 2012 Feb;129(2):469-7711. Chen NC, Srinivasan RC, Shauver MJ, Chung KC. A systematic review of outcomes of fasciotomy, apo-neurotomy, and collagenase treatments for Dupuytren´s contracture. Hand 2011 6:250-255.
top related