osteoporose no paciente jovem

Osteoporose no Paciente Jovem

R4 André Ricardo Fuck Orientadora: Profª Drª Carolina A. M. Kulak

• Incomum em jovens e geralmente devido causa secundária

• Critérios densitométricos da ISCD e SBDens:

Homens <50 anos e mulheres na pré-menopausa: – Z-score ≤-2,0 e causa secundária identificada ou

– Presença de fratura por fragilidade (exceto fratura digital)

• Osteoporose Idiopática: – Fratura por fragilidade sem causa secundária identificada

• Baixa massa óssea Idiopática: – Z-score ≤ -2,0 sem identificação de causa secundária

Abraham et al. Clin Obstet Gynecol, Dec 2013

Bainbridge et al. Osteoporos Int, 2004

Quando o Screening

• Individualizado

• Presença de fratura por fragilidade

• Presença de causa secundária para OP

• Desmineralização óssea em radiografias ou ↓ altura

• Densitometria seriada para dúvidas diagnósticas

International Society for Clinical Densitometry, 2013

Glicocorticóides

Hipogonadismo

Anorexia Nervosa

Hipertireoidismo

Hiperparatireoidismo

Deficiência de vitamina D

Hipercortisolismo

Osteogênse Imperfeita

Doença renal e hepática

Doenças gastrointestinais

Anticonvulsivantes

Imunossupressores

Laboratório Inicial

Hemograma

TSH

Creatinina

Fosfatase Alcalina

Transaminases

Calciúria de 24H

Cálcio, Fósforo, Vitamina D (25OH)

Laboratório Específico, quando indicado

1,25 (OH)2 Vitamina D Fator Reumatóide

FSH, LH, Estradiol Marcadores de reabsorção óssea

Prolactina Pesquisa de doença Celíaca

PTH Cortisol Livre Urinário

Testosterona Eletroforese de Proteínas

VHS Teste Genético (COL1A)

Biópsia Óssea

Cubas et al. Arq Bras Endocrinol Metab, 2006

• ↑ mortalidade após fraturas que mulheres

• 60% devido causas secundárias – Hipogonadismo

– Glicocorticóides

– Abuso de álcool

• 40% causa idiopática – Componente genético

– ↓ formação óssea

– ↓ IGF-1

– Puberdade atrasada

– Deficiência estrogênica (?)

Osteoporose em Homens

Kurland et al. J Clin Endocrinol Metab, 1997

Endocrine Practice - 2000

Osteoporos Int - 2005

J Clin Endocrinol Metab - 2005

9 mulheres com IOP 18 controles

Diminuição na taxa de Formação

Óssea

J Clin Endocrinol Metab - 2005

MG, 29 anos, branca, com fraturas de repetição

Primeira fratura aos 22 anos em L2 durante gestação

Apresentou em seguida fraturas em lombar, joelho e tíbia

DMO em 2011 (26 anos): Z-Score -1,9 (CL) e -1,8 (FT)

Caso Clínico

MG, 29 anos, branca, com fraturas de repetição

Primeira fratura aos 22 anos em L2 durante gestação

Apresentou em seguida fraturas em lombar, joelho e tíbia

DMO em 2011 (26 anos): Z-Score -1,9 (CL) e -1,8 (FT)

Foi iniciado tratamento com Risedronato, porém nova fratura lombar ocorreu na vigência do uso

Hipótese: Osteoporose Secundária?

Nenhuma causa secundária identificada

Biópsia óssea com marcação de tetraciclina após 1a6m da parada do Risedronato

Caso Clínico

Adipócitos

Osso cortical

normal

Osso trabecular

reduzido

Osteoporose com baixa taxa de

Formação Óssea: Iniciado Teriparatida

• Fragilidade óssea em jovens sem causa secundária definida e com função gonadal preservada

• Mais freqüente em caucasianos, com histórico familiar presente, com incidência H=M e média de 35 anos ao diagnóstico (geralmente com múltiplas fraturas)

• Desordem heterogênea: – Disfunção osteoblástica – Anormalidade no eixo GH-IGF-1 (homens) – Deficiência estrogênica subclínica (?) – Aumento do turnover ósseo (?) – DMO normal ou baixa

Cohen et al. Osteoporos Int 2012

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009

21 com osteoporose idiopática 10 com baixa massa óssea idiopática 27 controles Excluídas causas secundárias TC periférica de alta resolução Análise do elemento finito

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009

Osteoporose Idiopática

BMO Idiopática

Controle

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009

Elemento Finito: Avalia competência

biomecânica

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, October 2011

Biópsia Óssea de 104 mulheres 45 com fraturas 19 com BMO idiopática 40 controles Excluídas causas secundárias Análise histomorfométrica Análise do elemento finito na micro-TC

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, October 2011

Branco: controle Preto: IOP + ILBMD

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, October 2011

Branco: controle

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, August 2012

Biópsia Óssea de 104 mulheres 45 com fraturas 19 com BMO idiopática 40 controles Análise de adipócitos medulares

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, August 2012

Área perímetro número relação densidade

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, August 2012

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2012

32 com fraturas 12 com BMO idiopática 34 controles TC central da coluna e fêmur (3D) Análise do elemento finito

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2012

DMO (DXA) com Z-score ≤-2,0: Excelente preditor de baixa mineralidade óssea e

deterioração da microarquitetura

Coluna

Fêmur total

Branco: controle

Controle Afetados

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2012

• OP idiopática (45); BMO idiopática (19); controles (38)

• Análise de biópsias com técnica qBEI (distribuição de Ca)

• Características similares entre o grupo com OP idiopática e com BMO idiopática, diferentemente do grupo controle

Misof et al. Journal of Bone & Mineral Research, December 2012

• Tratamento farmacológico raramente é necessário

• Indicado em fraturas de repetição ou perda óssea contínua

MEDIDAS GERAIS

Cálcio 1.000mg ao dia

Vitamina D 600UI ao dia

Exercício físico contra gravidade

Cessar tabagismo

Evitar consumo de álcool

Nutrição adequada

Tratamento da causa secundária (estrogênio p.ex.)

Cohen et al. Osteoporos Int 2012

Terapia Específica

• Mulheres com função gonadal normal ou com contra-indicação à terapia estrogênica

• Uso crônico de corticóides (PDN ≥ 7,5mg/d ≥ 3 meses): Bisfosfonatos e Teriparatida são aprovados pelo FDA

• Osteogênese imperfeita: Bisfofosnatos 1ª linha

• Cuidado com mulheres em idade fértil

• SERMs são contra-indicados / Denosumab: sem estudos

Abraham et al. Clin Obstet Gynecol – Dec 2013

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2013

21 mulheres com Osteoporose Idiopática Teriparatida 20mcg/dia por 18-24 meses Biópsia óssea pré e pós tratamento: análise histomorfométrica micro-TC e elemento finito Densitometria seriada

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2013

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2013

Mulheres na pré-menopausa com Osteoporose Idiopática e baixa massa óssea idiopática possuem:

• Anormalidades de microarquitetura óssea

• Diminuição de formação óssea

• Remodelamento ósseo heterogêneo

• Volume ósseo reduzido

• Área cortical mais fina

• Trabéculas menores, mais finas e mais separadas

• Menor resistência biomecânica

• Aumento na gordura medular

Mensagens Finais

• Osteoporose em jovens é quadro incomum, devendo-se sempre pensar em alguma causa subjacente que justifique a fragilidade óssea, sendo mandatória a investigação adicional

• A Osteoporose Idiopática, distúrbio heterogêneo com nítida

disfunção osteoblástica, é diagnóstico de exclusão em pacientes com fraturas por fragilidade e independe da DMO

• Diferentemente dos homens, que tem como provável fator causal baixos níveis de IGF-1, as mulheres ainda não possuem mecanismo fisiopatológico totalmente elucidado

• Como o mecanismo de base é a baixa formação, o uso de medicamento anabólico como a teriparatida tem se mostrado bastante promissor