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1 80ª Reunião do COPISS - 13/08/2015 1
PADRÃO TISS
Oficina de Monitoramento do Envio de Dados
São Paulo- 15/10/2015
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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Objeto
Resolução Normativa nº 305
Estabelece o Padrão obrigatório de
Troca de Informação na Saúde
Suplementar
dos dados de atenção à saúde
dos beneficiários de Plano
Privado de Assistência à
Saúde
A interoperabilidade entre os
sistemas de informação em saúde
preconizados pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar e
pelo Ministério da Saúde
A redução da assimetria de
informações para o beneficiário
de plano privado de assistência
à saúde
Padronizar
ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança,
demonstrativos de pagamento e recursos de glosas
Subsidiar
ações da ANS de avaliação e
acompanhamento das operadoras
Compor
o Registro Eletrônico de Saúde
Diretrizes
Finalidades
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Componentes do Padrão TISS
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
I
ORGANIZACIONAL (regras operacionais)
II
CONTEÚDO
E ESTRUTURA
(arquitetura dos dados
III
REPRESENTAÇÃO
DE CONCEITOS
EM SAÚDE
(terminologias)
IV
SEGURANÇA
E PRIVACIDADE
(requisitos
de proteção
dos dados)
V
COMUNICAÇÃO
(meios e métodos)
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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Histórico
2012 2013 2014 2015
RN 305
09/10/2012
Prazo de
Implantação
30/05/2014
Liberação dos arquivos
de retorno da ANS para
as operadoras
20/02/2015
(ref. junho/2014)
Início do envio
obrigatório de dados
para a ANS
25/11/2014
(ref. setembro/2014)
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COPISS Finalidade e Atribuições
• FINALIDADE:
– Promover o desenvolvimento e o aprimoramento do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar - Padrão TISS.
• ATRIBUIÇÕES:
– Divulgar, supervisionar a adoção e propor o aprimoramento do Padrão TISS;
– Revisar o estabelecido, estabelecer prioridades, analisar solicitações;
– Promover, fomentar e recomendar estudos;
– Analisar os sistemas de informação da ANS e do Ministério da Saúde, visando a interoperabilidade com o Padrão TISS.
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COPISS Setores representados na composição atual
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COPISS Operadoras
Ministério da Saúde Beneficiários
Prestadores
Entidades de Referência
Grupos Técnicos
Convidados
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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Mensagem Operadora ANS
Os dados do Padrão TISS serão enviados à ANS em conformidade ao
estabelecido nos componentes do Padrão TISS.
O envio dos dados do padrão TISS à ANS não exime as operadoras
de planos privados de assistência à saúde da obrigação de apresentar
documentação comprobatória da veracidade das informações
prestadas, bem como de quaisquer outros documentos e informações
que a ANS, vier a requisitar.
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Mensagem Operadora ANS
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
– Identificação do prestador de serviços
– Identificação do beneficiário
– Identificação da guia
– Datas dos eventos(solicitação, autorização,
realização e pagamento)
– Número de declaração de nascido/óbito
– Procedimentos e itens assistenciais realizados
– Valores informados e pagos
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156. Devem ser informados os eventos e despesas exclusivamente de beneficiários que mantêm
contrato com a operadora de planos de saúde, independentemente de compartilhamento de
risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras de planos de saúde.
157. Protocolo de recebimento: o protocolo de recebimento do arquivo com as informações das
operadoras será dado pelo Programa Transmissor de Arquivos (PTA) da ANS.
158. A operadora poderá enviar um conjunto de arquivos XML na forma compactada no padrão ZIP.
Ao enviar um arquivo compactado, a operadora receberá um protocolo de recebimento do arquivo
compactado.
159. Protocolo de recebimento: o protocolo de recebimento de envio de arquivo compactado não
informará quantos arquivos XML foram recebidos.
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Componente Organizacional
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160. os arquivos de dados a serem enviados pela operadora para a ANS devem seguir o seguinte
padrão de nomenclatura:
REGANSAAAAMM9999.YYY, onde:
• REGANS – número do registro da operadora na ANS com 6 posições;
• AAAA – ano da competência dos dados;
• MM – mês da competência dos dados;
• 9999 – número sequencial do arquivo no ano/mês de competência dos dados;
• .YYY – extensão do arquivo, onde:
– XTE quando tratar-se de um arquivo XML enviado pela operadora para a ANS;
– ZTE quando tratar-se de um arquivo compactado no padrão ZIP enviado pela
operadora para a ANS;
– XTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo XML disponibilizado pela
ANS para a operadora;
– ZTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo ZIP disponibilizado pela
ANS para a operadora.
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Componente Organizacional
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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Tipo de Transação Significado
Inclusão
indica à ANS que o registro deve ser
incluído na base de dados.
Alteração indica à ANS que o registro deve substituir
um registro enviado anteriormente pela
operadora identificado pela chave de
acesso à informação.
Exclusão indica à ANS que o registro deve ser
excluído da base de dados considerando
a chave de acesso à informação
Componente Organizacional
161. não serão aceitos pela ANS arquivos com nomenclatura duplicada.
162. o acompanhamento do processo de envio dos arquivos estará disponível no endereço eletrônico
www.ans.gov.br em área de acesso restrito à operadora.
166. cada registro do arquivo enviado à ANS conterá a indicação do tipo de transação que será realizada,
a saber:
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Componente Organizacional
167. A chave de acesso aos dados enviados à ANS é composta pelos seguintes campos:
– Número do registro da operadora na ANS
– Identificação do prestador de serviços
i. CNES
ii. Indicador de identificação (1 para CNPJ ou 2 para CPF)
iii. CNPJ ou CPF
– Número da guia atribuído pela operadora
– Número da guia no prestador de serviços
– Número de identificação de reembolso atribuído pela operadora
– Data de processamento
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
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Componente Organizacional
168. Em cada arquivo enviado todos os registros com tipo de registro igual à inclusão devem ter o
mês/ano da data de processamento igual ao mês/ano da competência do arquivo.
169. A operadora deve enviar arquivo à ANS informando a situação de não ter nenhum movimento
em determinada competência, conforme schema definido no componente de comunicação.
170. A operadora terá o arquivo informando que não há movimento em determinada competência
rejeitado, caso haja alguma informação da operadora na base de dados da ANS desta competência.
171. A operadora terá o arquivo informando que não há movimento em determinada competência ignorado, caso envie após este alguma movimentação desta mesma competência.
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Consulta aos arquivos de retorno
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/padrao-tiss
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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Consulta aos arquivos de retorno
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Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Erros mais frequentes
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5029: Indicador inválido ( 31 %)
• No campo indicador de envio em papel deve ser informado S
ou N para origem da guia diferente de reembolso e N quando for
reembolso. É de preenchimento obrigatório;
• Duplicidade de número de declaração de nascido vivo, número
de declaração de óbito e CID;
• Caso o campo seja de preenchimento obrigatório e nele só haja
caracteres de controle (quebra de linha, carriage return etc);
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Erros mais frequentes
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5032: Indicador de recém-nato inválido (28%)
• Deve ser preenchido quando o tipo de guia for Consulta,
SP/SADT ou Internação;
• Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do
recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não -
quando o atendimento for do próprio beneficiário.
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Erros mais frequentes
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1206: CPF / CNPJ inválido (20%)
• Verificação na Receita Federal da validade do CPF/CNPJ do
prestador de serviços.
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Erros mais frequentes
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5042: Valor informado da guia diferente do somatório do valor
informado dos itens (5,0%)
• No primeiro lançamento de inclusão da guia, o valor total
informado deve ser igual a soma dos valores informados nos
procedimentos/itens assistenciais;
• A partir do segundo lançamento de inclusão da guia o valor total
informado deve ser maior ou igual a soma dos valores
informados dos procedimentos/itens assistenciais;
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Erros mais frequentes
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1308: Guia já apresentada (5,0%)
duplicidade do mesmo lançamento referente a uma guia.
1024: Plano não existente (2,7%)
(identificação do plano do beneficiário na operadora)
• O código do plano deve ser igual ao cadastrado na ANS;
Erros normalmente em códigos de planos antigos.
1202: CNES inválido (2,0%)
verificação no Ministério da Saúde da validade do CNES caso
seja informado diferente de 9999999.
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Erros mais frequentes
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5033: Motivo de encerramento inválido (1,7%)
• Deve ser informado quando o tipo de guia for de internação e
não for reembolso.
1801: Procedimento Inválido (1,7%)
• O código do procedimento/item assistencial não foi encontrado
na terminologia (TUSS)
Zeros a esquerda/direita;
• Item de tabela própria preenchido com uma sequência de zeros;
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
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1002: Número do cartão nacional de saúde inválido (0,2%)
• Cálculo do dígito verificador do número do cartão nacional de saúde
1602: Tipo de atendimento inválido ou não informado (0,2%)
(remoção, pequena cirurgia, outras terapias, consulta, TRS etc)
• Deve ser preenchido quando o tipo da guia for SP/SADT e não for
reembolso;
• Caso seja reembolso o preenchimento é opcional;
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Erros mais frequentes – menos de 1%
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1323: Data preenchida incorretamente
• Comparação entre datas
• Data de internação
• Data de realização
• Data de pagamento
• Data de nascimento do beneficiário
• Data inicial do faturamento
• Data final do período
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Erros mais frequentes – menos de 1%
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5030: Código do município inválido
• Validar código do município com a tabela do IBGE
5036: Código do grupo de procedimento inválido – envio
consolidado, validação na terminologia (tabela 63)
1603: Tipo de consulta inválido – quando o tipo de guia =
consulta e não for reembolso o preenchimento é obrigatório.
Quando o tipo de guia = sp/sadt, o tipo de atendimento for consulta
e não for reembolso, o preenchimento é obrigatório.
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Erros mais frequentes – menos de 1%
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5039: Código da face do dente inválido
Tipos de face: oclusal, lingual, mesial, vestibular, distal, incisal, palatina. (tabela 32)
• Se o tipo da guia for diferente de tratamento odontológico, o
campo não deve ser preenchido;
• Quando preenchido deve estar contido na TUSS;
• Não deve haver repetição da mesma face;
Padrão TISS - Envio de Dados à ANS
Erros mais frequentes – menos de 1%
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Padrão TISS
• Início: competência SET/2014
• 50 milhões registros incorporados/mês (até julho)
• Consultas
• Exames/Terapias
• Internações
• Tratamentos odontológicos
• 6,5 bilhões de reais incorporados/mês
Envio de dados à ANS
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Obrigado Gerência-Executiva de Padronização e Interoperabilidade
GERPI/DIDES
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