pain management

PAIN MANAGEMENT in ORAL PAIN MANAGEMENT in ORAL and MAXILLOFACIAL and MAXILLOFACIAL TRAUMATRAUMA

Masykur Rahmat Masykur Rahmat

NYERINYERI

Nyeri adalah pengalaman sensorik Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun jaringan, baik aktual maupun

potensial, atau yang digambarkan potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut dalam bentuk kerusakan tersebut

(Meliala, 2000)(Meliala, 2000)

TIPE NYERITIPE NYERI

Nyeri akutNyeri akut Kerusakan substansial jaringan, Kerusakan substansial jaringan,

mengaktivasi hantaran nosiseptik mengaktivasi hantaran nosiseptik (trauma, tindakan bedah, penyakit)(trauma, tindakan bedah, penyakit)

Nyeri kronikNyeri kronik * Neuropatik* Neuropatik * Nosiseptik* Nosiseptik * Campuran* Campuran * Viseral* Viseral

Klasifikasi nyeriKlasifikasi nyeri

Nyeri adaptifNyeri adaptif

Nyeri nosiseptifNyeri nosiseptif

Nyeri inflamasiNyeri inflamasi Nyeri maladaptifNyeri maladaptif

Nyeri neuropatikNyeri neuropatik

Nyeri fungsionalNyeri fungsional

Meliala, Meliala, 20042004

KLASIFIKASI NYERIKLASIFIKASI NYERI

Nyeri adaptifNyeri adaptif Berhubungan Berhubungan

dengan stimulus dengan stimulus noksious yang noksious yang bermaknabermakna

Proteksi oraganisme Proteksi oraganisme dari cedera dari cedera berkepanjanganberkepanjangan

Membantu proses Membantu proses pemulihan dengan pemulihan dengan memperbaiki memperbaiki jaringan yang rusakjaringan yang rusak

Nyeri maladaptifNyeri maladaptif Tidak berhubungan Tidak berhubungan

dengan stimulus dengan stimulus noksiousnoksious

Tidak berhubungan Tidak berhubungan dengan dengan penyembuhan penyembuhan jaringanjaringan

NYERI OROFASIAL

Akut, umumnya:Akut, umumnya:

- Inflamasi gigi- Inflamasi gigi

- Inflamasi pulpa- Inflamasi pulpa

- Inflamasi periodontal- Inflamasi periodontal

Kronik, inflamasi pada:Kronik, inflamasi pada:

- Otot- Otot

- Tendo- Tendo

- Sendi temporomandibular- Sendi temporomandibular

(Sharav, 2002)(Sharav, 2002)

Nyeri Vaskular (Klasifikasi baru)

Primer - Migren - Arteritis temporalis Sekunder - Vascularorofacial pain,

dengan ciri: nyeri yang hebat unilateral intraoral episodik singkat

(Graf-Redford, 1999; Sharav, 2002)

MECHANISMS OF MECHANISMS OF OROFACIAL PAINOROFACIAL PAIN

1. Peripheral Pain Mechanisms1. Peripheral Pain Mechanisms- Cutaneous PainCutaneous Pain- Dentinal PainDentinal Pain- Inflammatory PainInflammatory Pain

2. Central Pain Mechanisms2. Central Pain Mechanisms- Rostral Transmission of PainRostral Transmission of Pain- Endogenous Pain Suppression Endogenous Pain Suppression

SystemSystem

Pain transmitted by normal physiologic pathway,starting with skin or joint transducers, via peripheralnerves to the CNS (eg, arthritis, myofacial pain)

Pain initiated or caused by primary lesion ordysfunction in the nervous system (eg, painfuldiabetic neuropathy, post herpetic neuralgia)

Definisi nyeri Definisi nyeri neuropati :neuropati :

Nyeri neuropati : nyeri yg disebabkan Nyeri neuropati : nyeri yg disebabkan oleh gangguan fungsi/perubahan oleh gangguan fungsi/perubahan patologis di susunan saraf perifer dan patologis di susunan saraf perifer dan pusatpusat

Nyeri neuropati perifer: nyeri yang Nyeri neuropati perifer: nyeri yang disebabkan gangguan fungsi saraf tepi disebabkan gangguan fungsi saraf tepi (radik, pleksus, serabut saraf)(radik, pleksus, serabut saraf)

Nyeri neuropati sentral : nyeri karena Nyeri neuropati sentral : nyeri karena lesi saraf sentral (otak,batang otak, lesi saraf sentral (otak,batang otak, medula spinalis)medula spinalis)

Tahapan Nyeri Tahapan Nyeri Nosiseptif:Nosiseptif:

1.1. TransduksiTransduksi : Stimulus noksius : Stimulus noksius yang kemudian ditransformasikan yang kemudian ditransformasikan menjadi impuls berupa suatu menjadi impuls berupa suatu aktifitas elektrik pada ujung aktifitas elektrik pada ujung bebas saraf sensorik.bebas saraf sensorik.

2.2. TransmisiTransmisi : Propagasi atau : Propagasi atau perambatan dari impuls tersebut perambatan dari impuls tersebut pada sistem saraf sensorikpada sistem saraf sensorik

3. 3. ModulasiModulasi : Proses interaksi antara : Proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan sistem analgesik endogen dengan input nyeri yang masuk dikornu input nyeri yang masuk dikornu posterior medula spinalis.posterior medula spinalis.

4. Persepsi 4. Persepsi : Adanya interaksi antara : Adanya interaksi antara transduksi, transmisi, dan modulasi transduksi, transmisi, dan modulasi yang kemudian membentuk yang kemudian membentuk pengalaman emosional subjektif.pengalaman emosional subjektif.

Contoh kasusContoh kasus

PeripheralPeripheral– TrigeminalTrigeminal– DiabeticDiabetic– Post Herpetic NeuralgiaPost Herpetic Neuralgia

CentralCentral– Phantom limbPhantom limb– Post strokePost stroke

Penyebab NyeriPenyebab Nyeri

ToxicToxic MetabolicMetabolic TraumaticTraumatic InfectiousInfectious CompressiveCompressive Immune mediatedImmune mediated Drug induced (alcohol)Drug induced (alcohol)

Nyeri TraumaticNyeri Traumatic

Luka-2 pada daerah wajah dan Luka-2 pada daerah wajah dan leher sangat umum terjadi leher sangat umum terjadi trauma fisik.trauma fisik.

Trauma diartikan sebagai Trauma diartikan sebagai kekuatan fisik yang kekuatan fisik yang menghasilkan luka atau jejas. menghasilkan luka atau jejas. Jejas ini dapat juga dihasilkan Jejas ini dapat juga dihasilkan oleh bahan kimia, thermal atau oleh bahan kimia, thermal atau bahkan radiasi.bahkan radiasi.

PAIN OF ORAL and PAIN OF ORAL and MAXILLOFACIAL MAXILLOFACIAL TRAUMATRAUMATrauma mekanik Trauma mekanik

biasanya didapat:biasanya didapat:

a.a. Tidak disengaja Tidak disengaja (accident)(accident)

b.b. Disengaja (surgery)Disengaja (surgery)

Trauma tidak Trauma tidak disengajadisengaja

Sedangkan akibat yang Sedangkan akibat yang mungkin terjadi pada wajah mungkin terjadi pada wajah karena trauma, meliputi luka-karena trauma, meliputi luka-2 jaringan lunak sampai pada 2 jaringan lunak sampai pada fraktura jaringan keras, yang fraktura jaringan keras, yang keduanya sangat potensial keduanya sangat potensial untuk menimbulkan nyeri.untuk menimbulkan nyeri.

1. DENTAL TRAUMA1. DENTAL TRAUMAClassifikasi Traumatic Dental Classifikasi Traumatic Dental Injuri Injuri ( WHO)( WHO)

I. Injuries pada jaringan keras gigi I. Injuries pada jaringan keras gigi dan pulpadan pulpa

II. Injuries pada jaringan periodontalII. Injuries pada jaringan periodontal III. Injuries pada tulang penyanggaIII. Injuries pada tulang penyangga IV. Injuries pada gingivadan mukosaIV. Injuries pada gingivadan mukosa injurieinjurie

2. Trauma Tulang Facial2. Trauma Tulang Facial

1.1. Tulang MandibulaTulang Mandibula- Dento alveolerDento alveoler- Symfisis mandibulaSymfisis mandibula- Corpus mandibullaCorpus mandibulla- Angulus mandibullaAngulus mandibulla- Ramus mandibullaRamus mandibulla- Proc. CondyloideusProc. Condyloideus- Proc. CoronoideusProc. Coronoideus

2. Maxilla•Fraktur Vertikal Maxilla•Fraktur Dento Alveoler•Le Fort I•Le Fort II•Le Fort III

3. Os Zygomaticus•Corpus •Arcus

Assessment Assessment of of

Pain Pain

Visual Analog Score (VAS) or Visual Analog Score (VAS) or NRS (Numeric Rating Scale)NRS (Numeric Rating Scale)

SubtipeSubtipe Prosedur Prosedur tusukan kulittusukan kulit

Respon KlinisRespon Klinis

Tusukan Tusukan mekanikmekanik

Tusukan kulit Tusukan kulit secara manual secara manual dgn jarumdgn jarum

Nyeri tajam Nyeri tajam superfisialsuperfisial

Temp (dingin)Temp (dingin) Kontak kulit Kontak kulit dgn pendingin, dgn pendingin, mis asetonmis aseton

Nyeri spt Nyeri spt terbakarterbakar

Temp (panas)Temp (panas) Kontak kulit Kontak kulit dgn objek 46 Cdgn objek 46 C

Nyeri spt Nyeri spt terbakarterbakar

Hiperalgesia

Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif

(Meliala, 2004)

HipnosisMembayangkanPlaseboMusik/hiburan

Systemic Opioid

TricyclicsAnticonvulsan

NSAIDs

MANAGEMENT NYERI MANAGEMENT NYERI TRAUMATRAUMA1. Mekanik1. Mekanik

debridement

Rekonstruksi/ Hechting

Jar Lunak

Reposisi

Mobilisasi

Jar Keras

Immobilisasi

Obat-obat analgetik anti Obat-obat analgetik anti inflamasiinflamasi

Bekerja menghambat enzim Bekerja menghambat enzim siklooksigenase (COX), baik COX-1 siklooksigenase (COX), baik COX-1 maupun COX-2maupun COX-2

Berefek anti inflamasiBerefek anti inflamasi Mengganggu fungsi normal Mengganggu fungsi normal

lambung, ginjal, dan plateletlambung, ginjal, dan platelet

2. Medikasi2. Medikasia. Antibiotikaa. Antibiotika

b. b. Anti inflamasi:Anti inflamasi:- KortikosteroidKortikosteroid- NSIDNSID- EnzimEnzim

c. Analgetikac. Analgetika

d. Hemostatikad. Hemostatika

e. Roburansiae. Roburansia

Kemerahan ( Rubor )Kemerahan ( Rubor ) Panas ( Kalor )Panas ( Kalor ) Nyeri ( Dolor )Nyeri ( Dolor ) Pembengkakan ( Tumor )Pembengkakan ( Tumor ) Perubahan fungsi ( Functio Perubahan fungsi ( Functio

laesa )laesa )

5 Tanda

Aspek cairan

Aspek selular

Aspek sistemik

limfe

Pembuluh darah

Leukosit

Mediator peradangan

Perubahan hematologis

Demam

Analgesics in IndonesiaAnalgesics in IndonesiaGregg(1992) menggolongkan obat analgetik menjadi 2 :Gregg(1992) menggolongkan obat analgetik menjadi 2 :

OpoidOpoid- - Mempunyai sifat seperti Mempunyai sifat seperti

opiumopium- Menimbulkan adiksi Menimbulkan adiksi

yang berupa habituasi yang berupa habituasi dan ketergantungan dan ketergantungan fisikfisik

- Untuk nyeri sedang Untuk nyeri sedang sampai beratsampai berat

- Contohnya :Contohnya :- MorfinMorfin- BuprenorphineBuprenorphine- LevorphanolLevorphanol- MethadoneMethadone- AlfentanilAlfentanil- SufentanilSufentanil- FentanilFentanil

Non OpoidNon OpoidUntuk nyeri ringan sampai Untuk nyeri ringan sampai

sedangsedangInhibitor plateletInhibitor plateletUmumnya memiliki efek Umumnya memiliki efek

toksik terhadap gastro toksik terhadap gastro intestinalintestinal

Contohnya :Contohnya :NSAIDNSAIDTricyclic antidepressantsTricyclic antidepressantsneurolepticsneurolepticsAntihistaminAntihistaminBenzodiazepinsBenzodiazepins

FARMAKODINAMIKAFARMAKODINAMIKA

ANALGETIKANALGETIKAksi utama analgetik Aksi utama analgetik

antiantipiretik (paracetamol piretik (paracetamol

dandanmetamizol):metamizol): Menghambat sintesis Menghambat sintesis

pros-taglandin di pros-taglandin di pusat (hipo-talamus), pusat (hipo-talamus), tidak di perifer tidak di perifer (jaringan)(jaringan)

Tidak mempunyai efek Tidak mempunyai efek anti inflamasianti inflamasi

(Dwiprahasto, 1989)(Dwiprahasto, 1989)

NSAIDNSAIDCara kerja NSAID Cara kerja NSAID

konven-konven-sional (aspirin, sional (aspirin,

ibuprofen, ibuprofen, dan asam mefenamat):dan asam mefenamat):

Lebih banyak Lebih banyak memblok COX-1 memblok COX-1 daripada COX-2daripada COX-2

Mengganggu fungsi Mengganggu fungsi normal lambung, ginjal, normal lambung, ginjal, dan plateletdan platelet

Asam ArachidonatAsam Arachidonat

COX-1COX-1 COX-2COX-2

ProstaglandinProstaglandin NSAIDS NSAIDS COX-2 spesific COX-2 spesific ProstaglandinProstaglandin

pada lambungpada lambung konvensional konvensional inhibitors hanya inhibitors hanya pada tempatpada tempat

usus, ginjalusus, ginjal memblok memblok memblok memblok inflamasiinflamasi

dan plateletdan platelet COX-1 dan COX-1 dan COX-2 COX-2

COX-2COX-2

Skema penghambatan asam arachidonat (Day, 2000)Skema penghambatan asam arachidonat (Day, 2000)

Farmakokinetika AnalgetikFarmakokinetika AnalgetikKriteria farmakokinetika supaya Kriteria farmakokinetika supaya

efek analgetik optimal:efek analgetik optimal:1.1. Cepat dan sempurna diabsorbsi dengan Cepat dan sempurna diabsorbsi dengan

keterse- diaan hayati absolut (100%)keterse- diaan hayati absolut (100%)2.2. Terdistribusi cepat dan baik ke jaringan Terdistribusi cepat dan baik ke jaringan

target dengan konsentrasi tidak terlalu target dengan konsentrasi tidak terlalu tinggi di organtinggi di organ

3.3. Cepat dieliminasi, baik melalui hepar Cepat dieliminasi, baik melalui hepar maupun ginjal untuk mencegah maupun ginjal untuk mencegah penimbunan obatpenimbunan obat

4.4. Tidak toksis (toksisitas minimal), sedikit Tidak toksis (toksisitas minimal), sedikit berin- teraksi dengan obat-obat lainberin- teraksi dengan obat-obat lain

KASUS IKASUS I

KASUS IIKASUS II

KASUS IIIKASUS III

KASUS IVKASUS IV

KASUS VKASUS V

KASUS VIKASUS VI

KASUS VIIKASUS VII

Anti-inflamasi apakah?Anti-inflamasi apakah?

Aspirin

As. Salisilat

Diclofenac

Aceclofenac

Der. Fenilasetat

IndometasinAcemetasin

Der. Indolasetat

IbuprofenNaproxen

Ketoprofen

Der. Propionat

As.MefenamatMeclofenamat

Der. Fenamat

Asam KarboksilatAsam Karboksilat

Asam EnolatAsam Enolat

OXICAMS OXICAMS

Piroxicam Tenoxicam Meloxicam

Piroxicam Tenoxicam Meloxicam

SULFONANILIDESULFONANILIDE

Metan-Sulfonanilide Metan-Sulfonanilide

NIMESULIDENIMESULIDE

Kelas baru OAINSKelas baru OAINSASAM ENOLATASAM ENOLATASAM ENOLAT

COXIBCelecoxibRofecoxib

Klasifikasi OAINS Klasifikasi OAINS (2000)(2000)

Inhibitor COX-1 selektifInhibitor COX-1 selektif

Inhibitor COX non-selektif Inhibitor COX non-selektif

Preferentially COX-2 InhibitorPreferentially COX-2 Inhibitor

Inhibitor COX- 2 selektif / spesifik Inhibitor COX- 2 selektif / spesifik

(Navarra, 2000)(Navarra, 2000)

Rasio Cox2/Cox1Rasio Cox2/Cox1Obat AINSObat AINS Rasio Cox2/Cox1Rasio Cox2/Cox1 PiroksikamPiroksikam 250250 Acetylsalicylic acidAcetylsalicylic acid 175175 IndometacinIndometacin 60 60 IbuprofenIbuprofen 15 15 ParasetamolParasetamol 7.4 7.4 Sodium salicylateSodium salicylate 2.8 2.8 CarprofenCarprofen 1 1 MeloksikamMeloksikam 0.8 0.8 Diklofenak Diklofenak (CATAFLAM)(CATAFLAM) 0.7 0.7 NaproksenNaproksen 0.6 0.6 NimesulideNimesulide 0.1 0.1

Sele

ktif C

ox 1

Sele

ktif C

ox 1

Sele

ktif C

ox 2

Sele

ktif C

ox 2

Adapted from Vane J.R,, Scan,J.Rheu 1996;25 (Supp.102):9-21Adapted from Vane J.R,, Scan,J.Rheu 1996;25 (Supp.102):9-21

Potensi OAINSPotensi OAINS berdasarkan miligram dari komponen aktif berdasarkan miligram dari komponen aktif untuk setiap formulauntuk setiap formula

potensi OAINS mg/formula

Kuat MeloxicamPiroxicam

7.5, 1510, 20

Diclofenac 25, 50, 75

Sedang CelecoxibNimesulide

100, 200100

Ketoprofen 100, 200

lemah Mefenamic acidNaproxen

500500

Nabumetone 500

Mula kerja OAINS Mula kerja OAINS

Mula

kerja OAINS T-max

(Jam)Cepat Diclofenac 0.8

Nimesulide 1.2 – 2.7Lambat Celecoxib 2 – 4

Meloxicam 6

Lama kerja OAINSLama kerja OAINS

durasi OAINS T-1/2 (jam)

singkat Diclofenac 1.1

Nimesulide 1.8 – 4.7

sedang Celecoxib 11

Naproxen 14

panjang Meloxicam 20

Piroxicam 57

KeamananKeamanansebagai suatu hal penting sebagai suatu hal penting dalam pemilihan OAINSdalam pemilihan OAINS

Atas Atas PerhatiannyaPerhatiannya