par ouledi ahmed coordonnateur des programmes de...

Par OULEDI Ahmed

Coordonnateur des Programmes de Recherche

Université des Comores

Le défi de l’élimination du paludisme aux Comores : Place et limite de la lutte

antivectorielle

Le paludisme

problèmes majeurs de santé publique aux Comores 103 670 cas de paludisme simple et graves rapportés par

les structures sanitaires Groupes vulnérables constitués essentiellement par les

enfants de 0 à 5 ans, les femmes enceintes et les personnes provenant des pays non impaludés séjournant dans le pays temporairement (vacanciers).

Quatre espèces plasmodiales présentes avec une forte prédominance du Plasmodium falciparum (96%). Plasmodium malariae représente environ 2%, Plasmodium vivax 1,5% Plasmodium ovale (0,5%).

EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME

Epidémiologie L’archipel des Comores

présente des particularités épidémiologiques très marquées en ce qui concerne le paludisme

une forte diversité de la situation palustre entre les îles.

stratification établie île par île

faciès épidémiologique équatorial

transmission pérenne avec un renforcement saisonnier

Epidémiologie

Deux principaux facies éco-épidémiologiques :

- Zones de transmission permanente qui

comprennent toute l’île de la Grande Comore, les

côtes Ouest et Est d’Anjouan et toute la frange

côtière de Mohéli.

- Zones de transmission irrégulière qui englobent

les localités situées en altitude à Anjouan et à

Mohéli.

Epidémiologie Mohéli

paludisme anciennement méso endémique et actuellement sous contrôle

Élimination du paludisme par lutte antiparasitaire

Existence des deux vecteurs : An. gambiae et An. funestus,

réseau hydrographique important

nombreux ruisseaux et torrents permanents

Epidémiologie L’île d’Anjouan

grande variété de situation épidémiologique liée à une écologie tropicale

deux vecteurs, An. funestus et An. gambiae partie centrale correspondant à la cuvette

quatre strates en fonction de l’orographie et de la pluviométrie

Epidémiologie Grande Comore

action de l’homme permet l’existence et la pérennisation de l’endémie palustre

un réseau hydrographique très pauvre, marqué par l’absence d’eau de surface

Collections d’eau dans des citernes souvent à ciel ouvert

un seul vecteur, Anopheles gambiae

Morbidité - Mortalité 103 000 cas notifiés en 2010.

Proportion du paludisme dans les consultations est passée de 50% en 2004 à 36 % en 2010.

Nombre de décès dus au paludisme est nettement faible (53 décès en 2010).

La létalité du paludisme chez les enfants moins de 5 ans montre une baisse considérable entre 2005 et 2010 (3.75 à 0.75 / 1000).

Morbidité - Mortalité Enquête Malaria Indicator Survey-MIS réalisée en

2011, a permis de disposer des informations sur la prévalence de la parasitémie: Prévalence nationale observée est de 8,9 %.

Prévalence en Grande Comore : 10,6 %

Prévalence à Anjouan : 9,1 %

Prévalence à Mohéli : 5,4 % .

Morbidité due au paludisme Nombre de cas de 2004 à 2010

Incidence du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans et la population générale, 2004-2010

Prévalence de la Parasitémie chez les enfants moins

de 5 ans - Enquête MIS 2011

Taux de létalité due au paludisme 2004 à 2010

Prévention du paludisme chez la femme enceinte

• Disponibilité et gratuité de la Sulfadoxine-Pyriméthamine pour le Traitement Préventif intermittent (TPI) chez les femmes enceintes en CPN

• Distribution de routine de MILD pour les femmes enceintes en CPN

Acquis de la lutte antipaludique La Prise en Charge des cas simples par ACT et TDR est gratuite

dans toutes les Formations Sanitaires;

Disponibilité des ACT et TDR dans les structures publiques et privées (aucune rupture de stock);

La plupart du personnel des structures publiques et privées a été formé en PEC (CSD,CHR,PS);

Disponibilité de la confirmation biologique (microscopie/TDR) dans les CHR et les CSD;

La plupart des Formations Sanitaires a reçu et affiche l’Algorithme de PEC (Anjouan et Grande Comore)

Test d’efficacité thérapeutique périodique des antipaludiques (2001-2002-2004- 2007-2010)

Les faiblesses actuelles La chloroquine (forme pédiatrique) persiste dans la liste

des médicaments essentiels et la liste n’est pas disponible dans tous les formations sanitaires

Inexistence d’un système de pharmacovigilance Absence d’un circuit formel de contrôle qualité du

diagnostic Certaines structures n’affichent pas l’algorithme Equipements et intrants insuffisants pour répondre au

besoins des laboratoires Absence d’un plan de formation et recyclage du personnel

de santé Dans la plupart des laboratoires la microscopie reste

payante

Les faiblesses actuelles La PEC des cas grave est payante

Insuffisance de la capacité technique des microscopistes communautaires

Insuffisance de supervision du PS de la part des Médecins Chefs des CSD

Indisponibilité du guide de PEC paludisme dans toutes les formations publiques et privés

Confirmation non systématique des cas suspects dans certaines Formations Sanitaires

Entomologie

Entomologie Sept espèces d’Anopheles sont actuellement connues

Anopheles gambiae. dans les quatre îles ;

Anopheles merus à Anjouan et Mohéli ;

Anopheles funestus à Anjouan, à Mohéli et à Mayotte ;

Anopheles mascarensis, à Anjouan, à Mohéli et à Mayotte ;

Anopheles coustani à Anjouan, à Mohéli et à Mayotte ;

Anopheles maculipalpis à Anjouan, à Mohéli et à Mayotte ;

Anopheles pretoriensis dans les quatre îles.

deux Anopheles seulement sont vecteurs

An. gambiae

An. funestus

Entomologie

habitudes de reproduction

Anjouan et Mohéli : les estuaires obstrués par des cordons de sable sont considérés comme des gîtes majeurs à Anopheles gambiae et les gîtes larvaires à Anopheles funestus sont les bas fonds à végétation dressée où l’eau s’accumule en saison de pluies

Pour les 3 îles, les gîtes naturels à Anopheles gambiae sont constitués par les collections d’eau de pluie, ensoleillées, sans végétation, qui s’accumulent dans les dépressions du sol

Entomologie Les bassins d’ablution dans les mosquées et

chez les particuliers ainsi que les citernes plus particulièrement en Grande Comore.

Habitudes de piqûre et de repos

les espèces d’anophèles aux Comores se nourrissent majoritairement sur l’homme

Les espèces sont quasi endophages et complètement endophiles.

Densité des vecteurs

Densité des vecteurs

Entomologie taux d’inoculation entomologique

0.12 à Grande Comore soit 43.8 piqûres infectantes/homme/an,

0.48 soit 175.2 piqûres infectantes/homme/an à Mohéli (2003)

0.05 soit 20 piqûres infectantes/homme/an à Anjouan

taux de sporozoïtes et indice de sang humain

varient de 0,041 à 0,019 respectivement pour An. funestus et An. gambiae s.s à Mohéli.

En Grande Comore, il est de 0,022

Sensibilité des vecteurs aux

insecticides principaux utilisés En 2003, les tests ont montré une sensibilité des vecteurs à la

deltamethrine

En 2006, les tests ont indiqué une sensibilité à la deltamethrine et à la permethrine

En 2010 les tests effectués sur Anopheles gambiae et Anopheles funestus ont permis de montrer que : les espèces d’Anopheles gambiae testées ont été sensibles au DDT 4% et

à la lambda-cyhalothrine 0,05% avec une sensibilité respectives de 100% et de 99%.

Anopheles funestus a une très bonne sensibilité aux deux insecticides

Ces tests ont été effectués en 2010

Les acquis de la lutte antivectorielle

Distribution de masse gratuite des MILDs

PID ciblées

Participation des ONGs à la mise en œuvre

Acceptabilité des MILD par la population

Formation d’un pool de formateurs nationaux en PID

Volonté des équipes entomologiques

Existence et suivi des spécifications fournies par WHOPES

Existence d’un plan de distribution contenant les méthodes de distribution

Existence des outils pour la distribution

Choix des MILDs et arrêt de la ré - imprégnation

Les faiblesses de la lutte antivectorielle Directives et manuel de formation pour la Lutte

anti vectorielle non disponibles au niveau des districts

IEC/CCC sur les activités de lutte anti vectorielle non effective

Manque de base de données MILDs

Manque de base de données entomologiques

Faible capacité des équipes entomologiques

Les faiblesses de la lutte antivectorielle Vétusté du laboratoire national d’entomologie qui

est faiblement équipé et absence d’insectarium au niveau des îles

Absence de contrôle de qualité des produits au niveau du pays

Absence d’enquête ménage post campagne

Risque de sélection et de résistance des vecteurs aux insecticides

Association PID et MILDs à long terme

Information – Education - Communication

Engagement politique existant jusqu’au plus haut niveau

Existence de la Direction de la Promotion de la Santé

Le volet IEC/CCC est pris en compte dans le Plan stratégique

Une stratégie de communication sur le paludisme est disponible

Existence des leaders d’opinions, des ONG et associations villageoises locales dans la lutte contre le paludisme

Disponibilité d’un nombre important de canaux de communication national et communautaire

Existence d’un Guide des messages et supports éducatifs

Suivi-Evaluation

•Existence des points focaux Insulaires et au niveau des Districts

• Unité de Suivi Evaluation fonctionnel

• Existence d’une grille de supervision au niveau national

• Existence d’un outil de contrôle de qualité des données au niveau central

• Système de rapportage standardisé et fonctionnel depuis 2010, intégrant les structures sanitaires privées

•Accessibilité 12 mois sur 12 de tous les Postes Sanitaires (complétude et promptitude avoisinant 100%)

• Réalisation des études sur l’efficacité des médicaments contre le paludisme

Elimination Rapide du paludisme par le traitement de masse

(île de Mohéli)

Contrôle du Vecteur

Contrôle de la Source

Contrôle Rapide et Élimination du Paludisme

Éliminer rapidement et

complètement les parasites du

paludisme dans le corps humain

Les méthodes d’élimination des réservoirs

Mise en place d’un système antipaludique dans l’île autonome de Mohéli

Artequick（Artémisinine + Pipéraquine) + Primaquine (9mg: dose minime)

- deux traitements de masse avec un intervalle de 40 jours

- Prévention A (Primaquine), traitement de masse une fois tous

les 10 jours pendant 4 mois consécutifs

Mise en place de sites sentinelles à l’aéroport et aux ports

- Prévention B （ART+ Primaquine) une fois par semaine pour les

personnes en provenance de l’extérieur entrant à Mohéli

Diagnostic et Traitement Précoce gratuit pour tous les patients fiévreux avec

Artequick + Primaquine

La méthode du contrôle des vecteurs est la même que celle des autres îles.

Résultats de l’intervention chinoise

0

10

20

30

2006.11 2007.9 2008.1 2008.3

CPCR（%）

21.3% (386/1744) Nov.2006

23.0%（281/1224 Sep.2007。

1.4%（28/1987） Décembres J60.

0.33%（8/2458） Décembre J 110，

reduction à 98.7%。

D0 D60 D110

98.7%

La Pré-Elimination du Paludisme

L’ élimination du Paludisme aux Comores

Diagnostic et Prise en

Charge des Cas

Gestion Intégrée des

vecteurs

Surveillance Epidémiolog

Prép et Riposte Epidémies Information, Education,

et Communication

• Confirmer tous les cas

• Traitement Prompte et

efficace pour tous les cas

confirmés

• MILD et PID pour la

population à risque

• Système performant de

Surveillance Entomologique

• Système de Surveillance

très performant

• Détection active des cas

• Identification des foyer s

actifs et potentiels

• EPR

• Plan stratégique national

de communication pour la

population et les

voyageurs

• Animateurs au niveau de

la communauté

Pré-élimination (I)

• Réduire à moins de 5% les taux de cas confirmés, seuil requis pour la pré- élimination.

• Sélectionner les zones éligibles pour la pré- élimination, selon les critères du continuum vers l’élimination dans la lutte contre le paludisme

• Développer des protocoles d’opération standards d’activités de pré élimination pour ces zones, assortis du besoin en personnel

Pré - élimination (II)

Sécurisation des ressources financières, humaines

Sécurisation du système d’approvisionnement en intrants

Information pour une mise en œuvre efficace des activités de pré élimination dans les zones sélectionnées

Extension progressive des zones libérées du paludisme.

Pérennisation du financement

Maintenir et consolider les résultats actuels obtenus par la diversification des sources de financement à travers la mobilisation des ressources au niveau national , régional, district et communautaire

Nécessité de plaidoyer et de mobilisation sociale en faveur de la lutte contre le paludisme

Allouer des ressources humaines en nombre et en qualité, surtout au niveau opérationnel pour la mise en œuvre des interventions.

Augmenter la contribution de l’Etat pour pérenniser la couverture universelle des interventions telles que les PID, MILD, le diagnostic et le traitement.

Stratégies et Interventions

Stratégies/interventions Incidence <1-4/1000

Incidence 5-15/000

Incidence >15/1000

LAV/ Protection Personnelle

PID (couverture universelle) √ √

PID et lute anti larvaire (couverture universelle focalisées aux foyers)

√

√

PID (couverture focalisée en réaction à une menace d'épidémie

√

MILD couverture universelle √ √

MILD focalisée dans le foyer et population à haut risque √ √

Prise en Charge des Cas

Traitement non radical (ACT) pour cas confirmes √

Traitement radical (ACT + Primaquine) pour cas confirmes

√ √

Surveillance

Détection active des cas TDR/PCR/microscopie+ traitement radical

√

√

Détection active TDR/microscopie + traitement non radical

√

Stratégies/interventions Incidence <1-

4/1000

Incidence

5-15/000

Incidence

>15/1000

IEC/CCC pour voyageurs et migrants √

√

Chimioprophylaxie

Femmes enceintes et autres résidents à haut risque √

Voyageurs /migrants vers les zones/districts a haute endémicité

√

√

Stratégies/interventions Incidence

<1-4/1000

Incidence

5-15/000

Incidence

>15/1000

Planification et gestion efficaces du Programme √ √ √

IEC/CCC , Mobilisation Communautaire √ √ √

Surveillance basée sur le système de santé et communautaire efficace y compris le secteur privé

√ √ √

Préparation et Riposte aux Epidémies √ √ √

Gestion efficace des Achats et des Stocks √ √ √

Bon contrôle de qualité et contrôle d’assurance √ √ √

Développement de capacité/supervision √ √ √

Suivi & évaluation (mensuel & stratégique) √ √ √

Points à améliorer Recommandations

Absence de cartographie des districts à risque épidémique et du seuil d’alerte

-Réactualiser régulièrement le profil épidémiologique

- Elaborer une nouvelle cartographie des districts à risques épidémiques

- Etablir un seuil d’alerte

Absence d’un Système de Surveillance et de

riposte aux épidémies (plan de riposte, seuil épidémiologique, courbe des tendances….)

Mettre en place un système de surveillance, de préparation et de riposte aux épidémies

Inexistence de personne chargée de la surveillance épidémiologique au niveau des îles

- Renforcer les capacités des équipes des Iles et les impliquer effectivement dans la détection et riposte aux épidémies.

- Mettre en place une surveillance épidémiologique à base communautaire

En vue de la pré-élimination Mettre en place un système de recherche active des cas

Instituer la déclaration obligatoire des cas de paludisme dans les zones en phase de pré élimination.

Place de la lutte antivectorielle insecticides et pompes conformes aux caractéristiques

techniques approuvées pour la PID

La PID à Mohéli utilise la Lambda – cyhalothrine CS 10, insecticide

évalué par WHOPES et agrée par l’OMS.

Les pompes utilisées sont en acier inoxydable, à pression préalable avec des buses à jet plat, recommandées aussi par l’OMS.

Deux cycles d’aspersion seront organisés chaque année. Chaque cycle doit couvrir au moins 78 – 80% des structures ciblées.

Moustiquaires types de moustiquaires utilisés

Depuis 2008, utilisation des MILD agrées et recommandées par WHOPES

Olyset net

Permanet 2.0

Directives de lutte contre les vecteurs

du paludisme

Il n’existe pas de directives nationales, le PNLP se base sur les directives de l’OMS.

indicateurs et valeurs cibles de la lutte contre les vecteurs du paludisme

MILD : 262 963 MILDs à distribuées et 255 222 distribuées en 2010 soit 92% de couverture

PID : 7883 maisons couvert

APPUI ENTOMOLOGIQUE équipe(s) nationale(s) d’entomologistes et de

techniciens pour la lutte contre les vecteurs

deux entomologistes et deux techniciens stagiaires au niveau central,

un point focal chargé de la lutte contre le vecteur au niveau de chaque île

Pas de sous-comité opérationnel de lutte contre les vecteurs

Appui entomologique Capacité de formation et de recyclage sur la lutte contre les

vecteurs, modules de formation y compris

Modules de formation élaborée

Système de surveillance, de suivi et d’évaluation des interventions de lutte contre les vecteurs

PNLP dispose d’un plan de suivi et d’évaluation

contrôle de qualité des interventions et la recherche opérationnelle en particulier : la sensibilité des vecteurs,

la rémanence des insecticides

l’organisation des enquêtes paludométriques

RECHERCHE Laboratoire de référence entomologique

capacités techniques, matérielles et humaines limitées,

n’effectue que des études ponctuelles

Recherche sur la lutte contre les vecteurs du paludisme

domaine en grande souffrance

Priorités de recherche : MILD, PID

tests de sensibilités pour la bonne gestion d’une résistance éventuelle

conclusion lutte contre les vecteurs est à consolider

réduction de la transmission palustre mais aussi des nuisances culicidiennes

Développer la LAV tout en respectant la fragilité des écosystèmes de notre milieu insulaire

Les MILD permettent une protection mécanique et chimique des dormeurs non seulement contre les anophèles mais aussi contre les autres nuisances

conclusion aspersions d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des

maisons peuvent permettre de rompre la chaîne épidémiologique

demande cependant la création d’unités spécialisées, techniquement bien formées et opérant suivant un calendrier strict

Lutte antilarvaire basée sur l’utilisation des poissons larvivores particulièrement en Grande Comore

nécessite des inspections régulières et la réintroduction des poissons en cas de remise en eau des citernes

Je vous remercie