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Paracelsus-Krankenhaus
Klinik für Innere Medizin
Strukturierter Qualitätsbericht
für das Berichtsjahr 2004
für das Paracelsus-Krankenhaus e. V.
Juli 2005
Strukturierter Qualitätsbericht § 137 Abs. 1. Satz 3 Nr. 6 SGB V Paracelsus KrankenhausParacelsus KrankenhausParacelsus KrankenhausParacelsus Krankenhaus
Bad LiebezellBad LiebezellBad LiebezellBad Liebezell---- Unterlengenhardt Unterlengenhardt Unterlengenhardt Unterlengenhardt
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Sehr geehrte Damen und Herren,
vor Ihnen liegt der erste Qualitätsbericht des Paracelsus-Krankenhauses in Bad Liebenzell-
Unterlengenhardt. Wir freuen uns über Ihr Interesse an unserer Arbeit.
Dieser Bericht wurde auf der gesetzlichen Grundlage des § 137 des Sozialgesetzbuches V erstellt.
Seine Form ist in weiten Teilen vorgegeben und konnte von uns nicht individuell gestaltet werden.
Im ersten Teil, dem Basisteil, finden Sie allgemeine Struktur- und Leistungsdaten. Der zweite Teil, der
Systemteil, berichtet über unsere Maßnahmen zur Qualitätsentwicklung und über den Aufbau unseres
Qualitätsmanagements.
Der Qualitätsbericht dient den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zur ver-
gleichenden Auswertungen. Er soll zusätzlich den Versicherten und Patienten Entscheidungshilfen für
einen eventuellen stationären Aufenthalt vermitteln.
Das Paracelsus-Krankenhaus ist ein Akutkrankenhaus für Innere Medizin, das seit seiner Gründung im
Jahr 1970 sowohl mit den Methoden der naturwissenschaftlichen Medizin, als auch mit den
Heilmethoden der anthroposophischen Medizin arbeitet.
Unsere anthroposophische Ausrichtung zeigt sich auch bei der Wahl unseres Qualitäts-
Entwicklungsverfahren. Wir entschieden uns für die Methode „Wege zur Qualität“, die einen
anthroposophischen Hintergrund besitzt und einen permanenten Evaluationsprozess zur Entwicklung
der Qualität in Gang setzt.
Bad Liebenzell, im Juli 2005
Gert-Rainer Pater Dr. Harald Merckens Geschäftsführer Facharzt für Innere Medizin Vorstandsmitglied Leitender Arzt Vorstandsmitglied
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Seite Inhaltsverzeichnis 3 Basisteil 5
A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5
A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5
A-1.2 Institutskennzeichen des Krankenhauses 5
A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5
A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5
A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 Sozialgesetzbuch V 5
A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 6
A-1.7 A Fachabteilungen 6
A-1.7 B TOP 30 DRG = Tabelle der meistbehandelten Erkrankungen 7
A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 8
A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 8
A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren 8 der Berufsgenossenschaft
A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 9
A-2.1.1 Apparative Ausstattung 9
A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten 10
B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
B-1.1 Name der Fachabteilung 11
B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 11
B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 11
B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 11
B-1.5 TOP-10 DRG = Tabelle der von der Fachabteilung meistbehandelten 12
Erkrankungen
B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung 12
B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 13
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B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b des Sozialgesetzbuch V 13
B-2.2 TOP-5 der ambulanten Operationen 13
B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 13
B-2.4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst 13
B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 14
C Qualitätssicherung
C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 Sozialgesetzbuch V 14
C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten operieren nach § 115 b Sozialgesetzbuch V 14
C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( § 112 Sozialgesetzbuch V) 15
C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 15
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1, Seite 3, Nr. 3, 15
SGB V
C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung 15 nach § 137 Absatz 1, Seite 3, Nummer 3, Sozialgesetzbuch 5
Systemteil 16 D Qualitätspolitik 16 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 19 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 19
E-2 Qualitätsbewertung 21
E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 Sozialgesetzbuch V 22
F Qualitätsmanagementprojekt im Berichtszeitraum 22 G Weitergehende Informationen 23
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A Basisteil
Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses
(Anschrift, e-mail-Adresse, Internetadresse)
Paracelsus-Krankenhaus e. V.
Burghaldenweg 60
75378 Bad Liebenzell
Telefon 0 70 52 / 925 12 00
Fax 0 70 52 / 925 26 50
Internet www.paracelsus-krankenhaus.de
e-mail info@paracelsus-krankenhaus.de
A-1.2 Wie lautet das Institutskennzeichen des Krankenhauses
26 08 20 945
A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?
Paracelsus-Krankenhaus e. V.
A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?
Ja nein
A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §108/109 SGB V (Stichtag 31.12.2004)
72
X
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A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:
Stationäre Patienten: 1224
Ambulante Patienten: 0
A-1.7 A Fachabteilungen
FA-Kode § 301 SGB V
Name der Fachabteilung
Zahl der Betten
Zahl der stationären Fälle
HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung)
Poliklinik/ Ambulanz ja/nein
0100
Innere Medizin
72
1224
HA
Nein
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A-1.7 B TOP 30-DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses
im Berichtsjahr
Rang
DRG 3-stellig
Text
(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch)
Fallzahl
1 G 48 Koloskopie (Darmspiegelung) 68 2 J 62 Krebserkrankung der weiblichen Brust 56 3 F 62 Herzinsuffizienz und Schock 55 4 U 63 Schwere affektive Störungen (Depressionen oder Manie) 49
5 E 62 Infektionen /Entzündungen der Atmungsorgane 46
6 E 71 Krebserkrankung der Atmungsorgane 35 7 0 66 Erkrankungen des Bindegewebes 29 8 I 71 Muskel- und Sehnenerkrankungen 29 9 E 65 Schwere chronische Atemwegserkrankungen 27 10 F 67 Hypertonie (Bluthochdruck) 27
11 G 47 Gastroskopien (Magenspiegelungen) bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane
24
12 I 69 Knochen- und spezifische Gelenkserkrankungen (z. B. Polyarthritis)
24
13 H 61 Krebserkrankung des Leber-Galle-System ohne Strahlentherapie 23 14 I 65 Krebserkrankung des Bindegewebes 23 15 G 60 Krebserkrankung der Verdauungsorgane ohne Strahlentherapie 21
16 U 66 Ess-, Zwangs- und Persönlichkeitsstörungen und akute psychische Reaktionen
21
17 I 68 Nicht operierte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich
20
18 F 71 Herzrhythmusstörungen 19 19 K 64 Komplexe Störungen der endokrinen (hormonbildenden) Drüsen 18 20 Q 61 Komplexe Erkrankungen der roten Blutkörperchen 18
21 Z 61 Diagnostische und therapeutische Behandlung von Beschwerden und Symptomen
18
22 B 67 Schwere, degenerative Krankheiten des Nervensystems wie Morbus Parkinson
17
23 B 68 Schwere Verlaufsformen der Multiplen Sklerose 17
24 H 63 Schwere Lebererkrankungen, nicht durch Tumore oder Alkohol bedingt
17
25 N 60 Krebserkrankung der weiblichen Geschlechtsorgane 17
26 G 50 Gastroskopie (Magenspiegelung) bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane
16
27 F 74 Krankheiten des Kreislaufsystems 14 28 G 49 Stationäre Magen- oder Darmspiegelung 14
29 G 67 Entzündung der Speiseröhre, des Darmes oder anderen Verdauungsorganen
14
30 K 60 Diabetes mellitus mit schweren Komplikationen 13
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A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und
Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen?
Das Paracelsus-Krankenhaus ist ein Akutkrankenhaus für Innere Medizin.
Die Behandlung erfolgt nach den Gesichtpunkten der anthroposophischen Medizin.
Weitere Informationen hierzu unter Punkt B 1.2 – B 1.4
A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen?
• Internistische Notfallversorgung
• Privatärztliche Sprechstunde der leitenden Fachärzte für Innere Medizin
• Physiotherapie
• Künstlerische Therapien wie Malen, Musik, Sprache
• Heileurythmie
• Infrarot-Ganzkörper-Hyperthermie
• Diätberatung
A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?
keine
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A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten
A-2.1.1 Apparative Ausstattung
Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden
sichergestellt
Apparative Ausstattung JA NEIN JA NEIN
Computertomographie (CT) Nein Kooperation
Magnetresonanztherapie (MRT) Nein Kooperation Herzkatheterlabor Nein Kooperation Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Nein Kooperation Angiographie Nein Kooperation
Schlaflabor Nein Kooperation
Notfalllabor Ja Ja EKG-Langzeit EKG, Ergometriemessplatz Ja Ja
Langzeit-Blutdruckmessung Ja Ja Ultraschall-Diagnostik mit Farbdoppler-Sonographie Ja Ja Transthorakale Echocardiographie Ja Ja
Transoesophageale Echocardiographie Ja Ja Video-Gastroskopie, - Koloskopie und Bronchoskopie mit Monitorüberwachung Ja Ja ERCP, interventionelle Gastroenterologie u.a. mit endoskopischer Papillotomie, Gallengang und Pankreas-Stent-Anlage Ja Ja Röntgen mit konventioneller Tomographie und Phlebographie Ja Ja
Lungenfunktion Ja Ja
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A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten
Vorhanden
Leistungsbereich JA NEIN
Physiotherapie Ja
Dialyse Nein Logopädie Nein Ergotherapie X
Schmerztherapie JA
Eigenblutspende Nein Gruppenpsychotherapie Nein Einzelpsychotherapie Nein Psychoedukation Nein Thrombolyse Ja Bestrahlung Nein Infrarot-Ganzkörper-Hyperthermie Ja Intensivierte Misteltherapie Ja Künstlerische Therapie, (Malen, Sprache, Musik) Ja
Heileurythmie Ja
Pflegerische Anwendungen(Auflagen, Einreibungen) Ja Rhythmische Massagen Ja
Öldispersionsbäder Ja
Individuelles ärztlich-therapeutisches Gespräch Ja Diätberatung Ja
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B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses
B-1.1 Name der Fachabteilung: Innere Medizin
B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)
• Allgemein internistische Erkrankungen (akut und chronisch)
• Anthroposophische Therapie bei allgemein internistischen Erkrankungen
• Diagnostik und Therapie gastroenterologischer Erkrankungen unter
Einbeziehung der Heilmethoden der anthroposophischen Medizin
• Diagnostik und Therapie onkologischer Erkrankungen unter Einbeziehung der
Heilmethoden der anthroposophischen Medizin
• Therapeutische und pflegerische Maßnahmen der anthroposophischen Medizin
B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung
• Gastroenterologie
• Onkologie
B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung
Ergänzend zu den Verfahren der naturwissenschaftlichen Medizin kommen die
Methoden der anthroposophischen Medizin zur Anwendung.
Bei Tumorerkrankungen erfolgt eine Immunstimulierung durch eine Mistelbehandlung
in Kombination mit/oder durch Hyperthermiebehandlungen.
Die zur Anwendung kommenden Methoden der anthroposophischen Medizin
beinhalten:
• Heilmittel der anthroposophischen oder homöopathischen Medizin
• Pflegerische und therapeutische Anwendungen wie rhythmische Einreibungen,
Wickel, Packungen und Auflagen
• Rhythmische Massagen nach Wegman/Hauschka
• Heileurythmie als spezielle Bewegungstherapie
• Künstlerische Therapien wie Malen und Plastizieren
• Musiktherapie
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B-1.5 Mindestens die TOP-10 DRG (nach absoluter Fallzahl der Fachabteilung im Berichtsjahr)
B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr
Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.
Rang
DRG 3-stellig
Text
(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch)
Fallzahl
1 G 48 Koloskopie (Darmspiegelung) 68 2 J 62 Krebserkrankung der weiblichen Brust 56 3 F 62 Herzinsuffizienz und Schock 55 4 U 63 Schwere affektive Störungen (Depressionen oder Manie) 49
5 E 62 Infektionen /Entzündungen der Atmungsorgane 46
6 E 71 Krebserkrankung der Atmungsorgane 35 7 0 66 Erkrankungen des Bindegewebes 29 8 I 71 Muskel- und Sehnenerkrankungen 29 9 E 65 Schwere chronische Atemwegserkrankungen 27 10 F 67 Hypertonie (Bluthochdruck) 27
Rang
ICD-10 (3-stellig)
Text
(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch)
Fallzahl
1 I10 Bluthochdruck 118 2 N39. Erkrankungen des Harnsystems 108 3 K21 Krankheiten des Magens und der Speiseröhre 56 4 I50 Herzerkrankungen 51
5 C50 Krebserkrankung der weiblichen Brust 49
6 E78 Störungen des Fettstoffwechsels 48 7 C78 Krebs-Absiedelungen (Metastasen) der Leber 38 8 M79 Rheumatische Erkrankungen 38 9 K29 Chronische Magenerkrankungen 37 10 E61 Eisenmangel-Erkrankungen (Anämien) 37
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B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr
B-2. Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b Sozialgesetzbuch V
Gesamtzahl im Berichtsjahr 0 Es werden keine ambulanten Operationen durchgeführt.
B-2.2 Mindestens TOP-5 der ambulanten Operationen
Entfällt, da keine ambulanten Operationen durchgeführt werden.
B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen
(Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz (§ 117 Sozialgesetzbuch V) 0 Fälle
Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 Sozialgesetzbuch V) 0 Fälle
Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 Sozialgesetzbuch V) 0 Fälle
B-2.4 Personalqualifikation im ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12.2004)
FA-Kode § 301 SGB V Fachabteilung
Anzahl der beschäftigten Ärzte
insgesamt
Anzahl Ärzte in
Weiterbildung
Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung
0100
Innere Medizin
9 6 3
Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis: 2
Rang
OPS (4stellig)
Text
(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch)
Fallzahl
1 8-975 Anthroposophische/Ganzheitliche/Naturheilkundliche Behandlung 423 2 9-401 Künstlerische Therapien 355
3 1-632 Endoskopische Untersuchung (Spiegelung) der Speiseröhre, des Magen und Darmes
240
4 8-602 Ganzkörperhyperthermie 172
5 1-444 Gewebeprobenentnahme im unteren Verdauungstrakt und der Bauchspeicheldrüse
192
6 1-440 Gewebeprobeentnahme im oberen Verdauungstrakt, den Gallengängen und/oder der Bauchspeichedrüse durch Spiegelung
145
7 1-650 Endoskopische Untersuchung des Dickdarmes(Spiegelung) 143 8 8-547 Infusionen mit Medikamenten, die das Immunsystem verändern 68 9 8-930 Intensivmedizinische Behandlung von Atmung, Herz und Kreislauf 60 10 8-800 Bluttransfusionen 25
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B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12.2004)
P r o z e n t u a l e r A n t e i l
Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege-
FA-Kode § 301 SGB V Fachabteilung
Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt
examiniert
(3 Jahre)
mit entspr. Fach- weiterbildung (3 Jahre plus
Fachweiterbildung)
helfer/-in
(1 Jahr)
0100
Innere Medizin 42
85,7%
0
2,4%
Gesamt 42 85,7% 0 2,4% C Qualitätssicherung
C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V
Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen
Qualitätssicherung nach §137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum
nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen
(Leistungsbereiche) teil.
Für das Leistungsspektrum des Paracelsus-Krankenhaus besteht keine
Teilnahmepflicht an der externen Qualitätssicherung.
C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b, Sozialgesetzbuch V
Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtung.
Im Paracelsus-Krankenhaus werden keine ambulanten Operationen durchgeführt.
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C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)
� Über § 137 Sozialgesetzbuch V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
[x] Über § 137 Sozialgesetzbuch V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung heraus vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
Leistungsbereich wird vom Kran-kenhaus erbracht
Teilnahme an der Qualitätssicherung Dokumentationsrate
Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Kranken-
haus
Bundes- durch- schnitt
1 Schlaganfall X X
C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:
keinen
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V
Im Berichtsjahr 2004 wurde keine Mindestmengenvereinbarung getroffen
C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 Seite 3 Nr. 3 Sozialgesetzbuch V
Da im Berichtsjahr 2004 keine Mindestmengen vereinbart wurden, entfallen die ergänzenden Angaben.
Strukturierter Qualitätsbericht § 137 Abs. 1. Satz 3 Nr. 6 SGB V Paracelsus KrankenhausParacelsus KrankenhausParacelsus KrankenhausParacelsus Krankenhaus
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Systemteil D Qualitätspolitik
I. Philosophie
Das Paracelsus-Krankenhaus ist ein freigemeinnütziges Akutkrankenhaus für Innere Medizin.
Gemeinsam mit der modernen naturwissenschaftlichen Medizin kommen bei der Diagnostik
und Therapie die erweiterten Methoden der anthroposophischen Heilkunst zur Anwendung.
Dieses Konzept sieht in dem Patienten nicht einen passiven Leistungsempfänger, sondern
beteiligt ihn aktiv an dem Prozess seiner Gesundung (salutogenetischer Ansatz).
Es werden neben den medizinischen Gegebenheiten auch die individuellen biografischen und
sozialen Lebensumstände der Erkrankten berücksichtigt.
Die Qualität unserer medizinischen Versorgung messen wir auch daran, inwieweit es uns
gelingt, den Patienten zu einem aktiv Beteiligten im Heilungsprozess zu machen.
Ergänzend dazu ist konzeptionell auf Seiten der Mitarbeiter ein erweitertes Verständnis von
Professionalität veranlagt. Dieses spricht den Willen jedes einzelnen Mitarbeiters an, sich über
seine Fachaufgabe hinaus für die Bildung einer Zusammenarbeitsgemeinschaft des
„Organismus Paracelsus-Krankenhaus“ einzusetzen.
Allein der zeitliche Anteil der Arbeitszeit an der Lebenszeit macht deutlich, welche tiefe
Rückwirkungen die bei der Arbeit gemachten Erfahrungen für die eigene Lebensentwicklung
haben. Vor diesem Hintergrund bekommen Mitarbeiter und Patienten durch ihre Begegnung in
der Erkrankung auch die Möglichkeit, sich miteinander und aneinander zu entwickeln.
Medizinische Qualität in der ambulanten und stationären Versorgung entsteht unserer
Meinung nach, wenn
� verantwortungsbewusste, kompetente und selbständige Mitarbeiter ihr Handeln auf
den Heilungsbedarf und die Zufriedenheit des Patienten ausrichten
� die Mitarbeiter aller Bereiche des Krankenhauses die Arbeitsabläufe wirtschaftlich und
transparent planen und gestalten
� durch den regelmäßigen Rückblick auf die Arbeitsergebnisse und die Kundenresonanz
eine Kultur des Wandels und der Entwicklung gepflegt wird.
Dem zu Grunde liegen die Aussagen des Leitbildes, das den Boden für die Einstellungs-
gespräche bildet und jedem Mitarbeiter ausgehändigt wird.
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II Qualitätsziele
Aus den oben genannten Grundsätzen heraus ergeben sich für das Paracelsus-Krankenhaus
folgende mittel- und langfristigen Unternehmensziele:
� Erhaltung und Ausbau des anthroposophischen Therapieansatzes für die Akutmedizin.
� Einrichtung eines Medizinischen Versorgungszentrums.
� Beteiligung an der Weiterentwicklung des Zentrums für Anthroposophische Medizin in
Unterlengenhardt.
� Gewinnung neuer Patientenkreise durch spezifische anthroposophische Therapie-
angebote und entsprechende Öffentlichkeitsarbeit.
� Vorbereitung auf die Zertifizierung des Krankenhauses nach dem Verfahren „Wege zur
Qualität“.
III Qualitätsmanagement – Ansatz
Das Paracelsus-Krankenhaus arbeitet seit 2002 mit dem QM- Verfahren „Wege zur Qualität“
Grundlage des Verfahrens ist die Förderung der Eigenverantwortung der Mitarbeiter für ihren
Arbeitsbereich auf der Grundlage des Leitbildes.
Die Institution Krankenhaus wird dabei aus 12 differenzierten Blickwinkeln betrachtet:
1. Leitbild
2. Eigenverantwortung der Mitarbeiter
3. Qualifikation (Können) der Mitarbeiter
4. Handlungsfreiheit der Mitarbeiter
5. Vertrauen und Transparenz für Patienten, Mitarbeiter und Partner
6. Schutz von Patienten, Mitarbeitern und Partnern
7. Finanzieller Ausgleich für die erbrachten Leistungen
8. Verantwortung aus Erkenntnis
(Gegenwartsbezogene Pflege und Weiterentwicklung des Leitbildes unter
Einbeziehung der Mitarbeiterschaft)
9. Individuelle Entwicklung der Mitarbeiter (bezogen auf die Aufgabenstellung)
Strukturierter Qualitätsbericht § 137 Abs. 1. Satz 3 Nr. 6 SGB V Paracelsus KrankenhausParacelsus KrankenhausParacelsus KrankenhausParacelsus Krankenhaus
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10. Gegenwartsgemäßes Handeln
(Resonanz auf die Arbeit des Krankenhauses und ihre Auswertung für die
Entwicklung des Leistungsangebotes.)
11. Individualität und Gemeinschaft. (Wie wird die Beziehung zwischen dem einzelnen
Mitarbeiter und der Aufgabengemeinschaft gestaltet?)
12. Gemeinschaft als Schicksal
(Wie gestaltet/entwickelt sich die Aufgabengemeinschaft als Ganzes?)
Im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozess werden von den Arbeitsbereichen
Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der Arbeit aus dem Blickwinkel der 12 Felder überprüft,
der Entwicklungsbedarf definiert und umgesetzt.
Folgende konkreten Qualitätsziele ergeben sich für das Paracelsus-Krankenhaus:
Patientenorientiert (Blickwinkel „Schutz“ im Verfahren „Wege zur Qualität“)
� Durchführung einer Patientenbefragung durch das Piker-Institut März 2006
� Verbesserung des Beschwerdemanagement
Verantwortung und Führung (Blickwinkel „Eigenverantwortung“ im Verfahren „Wege zur Qualität“)
� Erstellung eines Organigramms mit Darstellung der Kommunikations- und
Entscheidungswege.
� Einführung und Handhabung der „Dynamischen Delegation“ als spezifischen Prozess
zur Regelung der Verantwortungsübernahme, des Rückblickes und der Rechenschaft.
Wirtschaftlichkeit (Blickwinkel „Finanzieller Ausgleich“ im Verfahren „Wege zur Qualität“)
� Verbesserung der Leistungsabrechung
Prozessorientierung (Blickwinkel „Verantwortung aus Erkenntnis“ im Verfahren „Wege zur Qualität“)
� Einführung des QM- Verfahrens „Wege zur Qualität“ (WzQ) in allen Bereichen
des Krankenhauses bis 3/2006
� Erstellung von Betriebshandbüchern für alle Bereiche nach den Gesichtpunkten von
WzQ bis 12/2006
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Mitarbeiterbeteiligung
(Blickwinkel „Vertrauen“, „Eigenverantwortung“ im Verfahren „Wege zur Qualität“)
� Durchführung einer Mitarbeiterbefragung 3/2006
� Einrichtung von Qualitätszirkeln zur Bearbeitung von Schnittstellen zwischen den
Bereichen
� Pflege der Organe der Selbstverwaltung (Abteilungsbesprechungen,
Delegationsprinzip, Mitarbeitergespräche)
� Schulung von Mitarbeitern in der Moderation von Entwicklungsprozessen, Leitung von
Qualitätszirkeln.
Kommunikation der Qualitätspolitik
� Aufbau eines Qualitäts-Intranets
� Information über die Hauszeitung, die Abteilungsleiter über die jeweiligen
Qualitätsziele und deren Umsetzung.
E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung
E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Das Qualitätsentwicklungsverfahren „Wege zur Qualität“ hat die Entwicklung institutioneller
Eigenverantwortung zum Ziel. Es fördert und fordert im Rahmen der individuellen
Aufgabenstellung eigenverantwortliche, selbstständige und kompetente Mitarbeiter. Deshalb
ist es auf die Beteiligung aller Mitarbeiter an der Qualitätsentwicklung ausgerichtet.
Die Verantwortung für die Arbeit mit dem Verfahren „Wege zur Qualität“ gliedert sich wie
folgt:
Geschäftsführung
Die Gesamtverantwortung für die interne und externe Qualitätsentwicklung liegt in den
Händen der Geschäftsführung als Mitglied der Klinikleitung.
Qualitätsbeauftragte und Koordinationskreis
Von der Geschäftsführung ist eine Stabsstelle Qualitätsbeauftragte eingerichtet und ein
Koordinationskreis „Wege zur Qualität“ gebildet worden.
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Der Koordinationskreis setzt sich aus dem Geschäftsführer, der Pflegedienstleitung und der
Qualitätsbeauftragten zusammen. Er legt die Rahmenbedingungen für die Arbeit mit „Wege
zur Qualität“ fest und impulsiert sie. In den Bereichen entstandene Arbeitsergebnisse liest er
gegen.
Die Qualitätsbeauftragte führt das Organisationshandbuch. Sie ist dem Geschäftsführer
rechenschaftspflichtig.
Bereichsleiter
Die Qualitätsbeauftragte arbeitet eng mit den Bereichsleitern zusammen. Sie führt sie
kontinuierlich in das Verfahren ein, stimmt mit ihnen die nächsten Arbeitsschritte ab und
begleitet sie während der Umsetzung.
Die Bereichsleiter sind in dem Prozess „Wege zur Qualität“ die Schnittstelle zu den
Mitarbeitern. Sie sind dafür verantwortlich, dass Arbeitsbesprechungen, wie z. B. Stations-
oder Patientenbesprechungen für die Qualitätsarbeit genutzt werden. Sie führen das
Bereichshandbuch, in dem die Ergebnisse der Arbeit dokumentiert werden.
Außerdem sind die Bereichsleiter für die Umsetzung der externen Qualitätssicherung
verantwortlich. Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung werden in das Verfahren
„Wege zur Qualität“ eingearbeitet.
Moderatoren
Zur Umsetzung des Verfahrens wurden Moderatoren aus den verschiedensten
Arbeitsbereichen ausgebildet, die die Bereichsleiter bei der Qualitätsarbeit unterstützen. Die
Moderatoren moderieren auch Schnittstellengespräche zwischen den Bereichen.
Moderatoren und Koordinationskreis treffen sich monatlich, um aktuelle Probleme zu
besprechen, die weitere Vorgehensweise abzustimmen und sich im Verfahren zu schulen.
Transparenz
Arbeitsergebnisse werden in den monatlich erscheinenden Hausmitteilungen veröffentlich,
und/oder während der monatlichen Mitarbeiterversammlungen thematisiert.
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Audit
Im Jahr 2003 fand ein Diagnoseaudit der gesamten Institution durch die Confidentia,
Gesellschaft zur Förderung institutioneller Eigenverantwortung, statt.
Die Ergebnisse des Audits wurden mit der Klinikleitung, den Bereichsleitern und den
Mitarbeitern besprochen. Sie bildeten die Grundlage für die weitere Arbeit mit dem Verfahren.
E-2 Qualitätsbewertung
Das Verfahren „Wege zur Qualität“ zielt auf die Gestaltung, die Arbeitsprozesse und
nachhaltige Entwicklung eines leistungsfähigen sozialen Organismus „Krankenhaus“.
Welche Leistungsziele jeweils erreicht werden sollen, ergibt sich aus den der eigenen
Aufgabenstellung entsprechenden praktizierten medizinisch-therapeutischen Verfahren
einerseits und aus den allgemein verbindlichen Vorgaben aus dem gesellschaftlichen Umfeld
andererseits.
Für den ersten Teil regt „Wege zur Qualität“ zu entsprechenden Formen der Zusammenarbeit
an, für den gesellschaftlich verbindlichen Teil werden die Vorgaben sachgemäß in das
Verfahren eingebaut und entsprechend evaluiert.
Es gehört zum zentralen Prozessverständnis von „Wege zur Qualität“, dass alle wesentlichen
Aufgaben in einen laufenden Rückkoppelungsprozess eingebunden sind. Die Organisation
eines spezifischen Prozessverlaufes erweitert den sonst üblichen „kontinuierlichen Ver-
besserungsprozess“. Es wird damit ein permanenter Evaluationsprozess in Gang gesetzt, zu
dessen Handhabung die Beteiligten entsprechend geschult werden.
Mit dem intern eingeführten Entwicklungs-Beobachtungs-System ist jederzeit eine
Überprüfung des Entwicklungsstandes sowie der vereinbarten und erreichten Ziele möglich.
Die Firma Confidentia, Gesellschaft zur Förderung institutioneller Eigenverantwortung
ermöglicht externe Auditierungen sowie die Zertifizierung.
Ein Diagnose-Audit fand im Jahr 2003 statt. Ein nächstes Audit ist für 2006 geplant, eine
Zertifizierung wird für 2007 ins Auge gefasst.
Im Berichtsraum fanden keine externen Qualitätsbewertungen statt.
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E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß §137 SGB V 5
Es fand keine Beteiligung an der externen Qualitätssicherung statt. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtzeitraum Im Berichtszeitraum fanden folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements statt: Ärztlicher Bereich
� Erstellung des Leitbildes für den ärztlichen Bereich
� Auditierung des Transfusionsmanagements
� Fortbildungen bezüglich der Einführung des DRG-Abrechungsverfahrens
� Arbeit an den Patientenpfaden
� Optimierung des Aufnahme- und Entlassverfahrens
� Regelmäßige Fortbildungen über Diagnostik und Therapie internistische
Erkrankungen unter Gesichtspunkten der naturwissenschaftlichen und
anthroposophischen Medizin.
Pflegebereich
� Einrichtung eines Entlassmanagement nach dem nationalen Expertenstandard
für Pflegeüberleitung.
� Erstellung eines Standards für die Pflegedokumentation
� Erstellung von Aufgaben- und Mandatsbeschreibungen
� Einführung eines Verfahrens für die kollegiale Beratung
� Regelmäßige Gesprächsangebote für alle Pflegenden
� Umfangreiches Fortbildungsangebot für:
o Anthroposophische Pflegemethoden
o Spezielle diagnostische und pflegerische Verfahren
o Notfallübungen
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Beschwerdemanagement
� Das Verfahren „Wege zur Qualität“ betrachtet das Beschwerdemanagement
aus der Sicht einer „Fehlerkultur“.
Das bedeutet, dass Beschwerden von Patienten und Mitarbeitern persönlich
oder anonym vorgebracht werden können und zeitnah bearbeitet werden.
Zentrales Moment dabei ist, entstandene Fehler einzugestehen, sie
abzustellen und als Lernmoment zu behandeln.
Eine Optimierung des Beschwerdemanagement ist für das Jahr 2006 mit einer
Patienten- und Mitarbeiterbefragung vorgesehen.
Gesamtunternehmen
� Erstellung von Leitbildern für die Bereiche des Hauses.
� Regelmäßige Informations- und Gesprächsveranstaltungen in allen Bereichen
des Hauses und für das Gesamtunternehmen.
G Weitergehende Informationen
� Verantwortliche für den Qualitätsbericht
Verantwortlich für den Qualitätsbericht ist die Geschäftsführung/der Vorstand des
Paracelsus-Krankenhauses.
� Ansprechpartner
Die Qualitätsbeauftragte Karola Höfer
Telefon: 07052 / 925 0
Telefax 07052 / 925 2650
E-mail: k.hoefer@paracelsus-krankenhaus.de
Weitere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite
www.paracelsus-zentrum.de
Gerne senden wir Ihnen Informationen zu.
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� Links
Paracelsus-Zentrum für Anthroposophische Medizin in Unterlengenhardt
Burghaldenweg 60 75378 Bad Liebenzell Telefon: 070 52 925 0 E-mail: info@paracelsus-stiftung.de www.paracelsus-zentrum.de Verband anthroposophischer Kliniken e. V. Roggenstr. 82 70794 Filderstadt E-Mail kontakt@anthro-med.de www.anthro-med.de
Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland Roggenstr. 82 70794 Filderstadt
E-mail: ges.anth.aerzte@t-online.de www.filderklinik.de
D�A�M�i�D Dachverband Anthroposophische Medizin in Deutschland Geschäftsstelle in Berlin: Chausseestr. 29, 10115 Berlin E-Mail: wais@damid.de www.damid.de Verband anthroposophischer Pflegeberufe Roggenstraße 82 70794 Filderstadt E-Mail: mail@anthro-pflegeberufe.de www.anthro-pflegeberufe.de
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