paraphimosis - errama.com · paraphimosis จะต้องแยกจาก phimosis...

Paraphimosis วศรต มานะศรสข

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

โรงพยาบาลรามาธบด

Paraphimosis เปน True urologic emergency ซงเปนภาวะท ไมสามารถดงผวหนงทรดอย

บรเวณใตตอCoronal sulcusขนมาได ซงพบไดบอยในคนท uncircumcised or partially circumcised

ทาใหเกดการบวมและทาใหเสนเลอดดาคลงเลอด ซงหากเปนมากขน สามารถพฒนาไปทาใหเกดการกด

เสนเลอดแดง และอาจจะเกดอาการขาดเลอดจนเนอตาย paraphimosis พบไดในทกวย แตมกพบไดบอย

ใน Adolescent และมการทาการศกษาพบวา 0.7% of uncircumcised boys จะเกดภาวะน

Paraphimosis จะตองแยกจาก Phimosis ซงเปนภาวะท nonemergency ซง phimosis คอภาวะท

ไมสามารถดงผวหนงทหมปลายGlans of penis ลงมาได ทาใหเกดการตดเชอ(balanoposthitis) ทาความ

สะอาดยากหรออาจเกดการปสสาวะยากได แตอาจพบไมบอยนก

Etiology

สาเหตทพบไดบอยของ Paraphimosis อนดบแรกคอ แพทยเปนคนรดหนงลงมาในระหวางทา

หถตการใสสายสวนปสสาวะ แลวลมรดหนงทหมปลายคนสตาแหนงเดม สวนสาเหตอนๆทพบได เชนการ

มเพศสมพนธ หรออาจเปนตวผ ปวยเปดหนงหมปลายออกแลวลมรดกลบ สาหรบ Predisposing factor ท

สาคญมดงน

Predisposing factors

Phimosis – เปนRisk factor ทสาคญทสดในการทาใหเกด paraphimosis มกจะเกดในคนทเปน

Partial phimosis(คอกลมทpupuce สามารถเปดไดบาง แตลาบากเวลาจะเคลอนผาน Coronal sulcus)

ซงบางครงทาใหเกดการตด เกดเปน paraphimosis ได ซงphimosis เองนนไมจาเปนจะตองเปนแตกาเนด

เพยงอยางเดยว ในกรณของ Pathologic phimosis ซงมกเกดตามหลงการอกเสบเชน Balanoposthitis ทา

ใหเกดการสญเสยไปของ Elasticity ทาใหเกดparaphimosis ได

Genitourinary procedures – มกเกดตามหลงการทาหตถการ โดยเฉพาะอยางยงการใส Bladder

catheterization หรออาจเกดในกรณการทา Cystoscope กเปนได

Sexual activity — มCase report วาการม Sexual intercourse ทาใหเกด paraphimosis ได

รวมทงบาง Case report ไดรายงานวา Erotic dancing ทาใหเกดparaphimosis ไดเชนกน

Penile Trauma – ทาใหเกดการบวมของผวหนงหมปลาย ทาใหเกด paraphimosis ได

Other – สาหรบสาเหตอนๆ แตกมกเปนสาเหตทพบไดบอย เชนในผชายทลมรดหนงหมปลาย

หลบหลกจากปสสาวะหรออาบนา

Pathophysiology

เมอหนงหมปลายเคลอนลงมาใตตอ coronal sulcus เปนเวลานาน เกดการรดบรเวณทหนง

เคลอนลงมา ทาใหเกด venous engorgement และ Impairment of lymphatic and venous flow ไม

สามารถไหลผานไดอยางสะดวก ทาใหหนงหมปลายบวม ซงหากไมไดรบการรกษา อวยวะเพศสวนปลาย

จะเกดการขาดเลอดจากเสนเลอดแดง Dorsal artery ทาใหเนอตายในเวลาตอมา ซงหากรนแรงมากอาจ

ทาใหตองทา Amputate บรเวณ Glans of penis ได

Clinical Presentation

ผ ปวยทมาดวยภาวะ Paraphimosis มกมาดวยอาการปวดบรเวณปวดบรเวณอวยวะเพศ แตใน

บางครงอาการปวดอาจไมมกได อาการอนทมกเจอไดบอยคอ มการบวมและเพมขนาดของหนงทมาหมรด

และในกรณทรนแรงอาจทามความปสสาวะผดปกต เชนปสสาวะลากหรอปสสาวะไมออกได

บางครงจะใหประวตวาเปนผชายทไมไดทา Circumcision แลวลมทจะรดหนงหมปลายคน

หลงจากการม Sexual intercourse,การอาบนาหรอการปสสาวะ สาหรบระยะเวลาทจะเกด

Paraphimosiso นน ไมมระยะเวลาตายตววาเมอใดจงจะเกด

Physical Findings

ในการตรวจรางกาย ผ ปวยมกมอาการปวดมาก การตรวจรางกายสวนใหญจงมกอาศยการมองกเพยงพอ

ในการวนจฉย ซงจะมลกษณะดงน

1. มอาการบวมและเจบของ Glans of penis

2. ผวหนงบรเวณทมารดมอาการบวมและเจบ

3. ตาแหนงของหนงทมารดอยบรเวณใตตอ Coronal sulcus

4. บางครงจะเหนบรเวณโคนของอวยวะเพศ Flaccid

ในกรณทรนแรง หากมการขาดเลอดมาเลยงเปนเวลานาน จะสงเกตเหนสผวบรเวณGlans ทเปลยนไป

จากเดมเปนสชมพจะกลายเปนสมวงคลาหรอดา และเมอคลาจะพบวาจะมลกษณะทเปน Firm

consistency ซงโดยปกตจะเปน Soft consistency

Treatment

สาหรบแนวทางการรกษาผปวย paraphimosis นนหลกการมหลกการคอ

1. ตองแยกภาวะทม Sign of necrosis ของ glans of penis ซงกลาวไปแลวเบองตน หากมภาวะ

ดงกลาวจะตองแนะนาใหผ ปวยมรพ.ทนท(ในกรณทผ ปวยอยทบาน) และรบConsult Urologist

เพอทาการแกไขอยางเรงดวน หรอตอง Refer คนไขไปในทๆม Urologist

จากภาพจะเหนลกษณะสของ Glan วามสมวง

คลา รวมกบหากใชการคลาจะพบวาเปน Firm consistency ซงบงบอกวาม sign of necrosis ซง

เปนภาวะทตอง

2. หากไมไดมลกษณะดงกลาวการรกษาจะมดงน ซงหลกการการรกษาโดยสรปคอจะเรมจากการ

รกษาท Less invasive ทสด หากไมสาเรจจงใชวธท Invasive ยงขน

ในการรกษา Paraphimosis สงทตองทากอนเปนอนดบแรกคอตองแนใจกอนวาไมไดมสงใดมารด

บรเวณ Glans of penis นอกเหนอจากหนงบรเวณน ซงมภาวะดงน

1. Tourniquet syndrome คอมอาการเหมอน Paraphimosis นนคอ บวม แดง ปวดบรเวณ

glans of penis ซงทพบไดในเดกกจะมเชน เสนผมของคนหรอ เปนเสนใยของเสอผามารด ใน

กรณทเปนเสนผมของคนจะมชอเรยกวา Hair tourniquet syndrome ซงหากพบเหนอาจตอง

มองถงการม Child abuse ดวย

สาหรบใน Adolescent หรอ Adult อาจมความเชอวาหากนาสงของมารดเชน Ring(Head cock

ring) บรเวณอวยวะเพศจะทาให ปองกนการหลงเรว เพมความสขในการม Sexual intercourse

ทาใหอวยวะเพศแขงนาน ซงจะตองมองหาเสมอในคนไขทมาดวย Paraphimosis

2. Balanoposthitis ซงเกดจากการมการอกเสบของผวหนงบรเวณน ผ ปวยอาจจะมอาการคลาย

Paraphimosis ได ดงทกลาวมาขางตน

3. Edema ภาวะบวมน จะสงเกตเหนวาจะมอาการบวมหลายๆทในรางกาย (Generalize

edema) ซงหากตรวจรางกายไมละเอยด อาจเกดการวนจฉยทผดได

4. Insecting bite สตวหรอแมลงมากดทาใหเกดการบวมขนมา พอเกดการบวมของผวบรเวณน

กจะทาใหเกดอาการบวม แดง และปวด ของบรเวณนได

3. หลกการในการรกษาภาวะ Paraphimosis คอทาอยางไรกไดใหผวหนงทรดอยคลายออก ซงม

วธการดงน

- การลดอาการบวม : วธการลดอาการบวม ควรเปนวธแรกทจะทาในการรกษาภาวะน

ซงมวธใหเลอกหลายวธขนอยกบความเหมาะสมของสถานทนนๆ โดยทวไปแลวควร

จะแนะนาคนไขในการลดอาการบวมของบรเวณผวหนง โดย

o manual compression คอการใชมอกดบรเวณ Glans of penis ดงรป

ซงจะสงเกตวาผ ปวยเองกสามารถปฏบตได สวนหากคนไขเปนเดกกสามารถ

แนะนาใหผปกครองทาไดเชนกน รวมถงหากผ ปวยมาทรพ. แพทยกสามารถ

แนะนาใหผ ปวยทาได ซงโดยทวไปจะแนะนาใหทาอยางนอย 5- 10 นาท กอนท

จะทาการ Manual Reduction ซงจะกลาวตอไป

o Ice Technique เปนการนานาแขงมาประคบบรเวณGlans of penis ซง

สามารถทาไดหลายวธ หากจะแนะนาคนไขทบาน กสามารถใหคนไขเองนา

นาแขงใสถง plastic มา แลวนามาวางรอบๆ Glan of penis หรอหากอยในท

ทมถงมอplastic อาจใช technique ทเรยกวา Ice-Glove Technique นนคอ

นานาเยนหรอนาแขงมาใสเขาไปในถงมอ(แนะนาถงมอเบอร 8) จากนนกรด

บรเวณขอมอของถงมอ ใชนวโปงลองสอดเขาไปตรงบรเวณขอมอทรดไว ให

ทาKY บรเวณGlan of penis แลว เอาGlan of penis ใสเขาไปตรงขอมอทรด

ไว(ตรงทใสนวโปงไว) วธนเปนวธทดเนองจากจะเปนการประคบเยนซงเปน

การทาใหเกด Vasoconstriction เพอลด swelling แลว ยงเปนการ

Compression ไปในตวดวย

o granulated sugar : ใชหลกการคอการนาจะไหลจากความเขมขนอยไปความ

เขมขนมาก การให Granulated sugar หรอในกรณทหองฉกเฉนอาจใช50 ml

of 50% dextrose ใสในGauze แลวพนรอบๆบรเวณทบวมไวประมาณ 1-2

ชวโมงกสามารถลดอาการบวมไดเชนกน แตวธนมขอเสยตรงใชเวลานาน

- Adequate pain control : paraphimosis โดยสวนใหญมกมอาการปวดมาก แตใน

บางคนอาการปวดอาจไมมากกได ดงนนการควมคมอาการปวดจงมาความสาคญ ซง

การเลอกใชยาในการลดอาการปวด จะตองพจารณาหลายปจจย เชน อายของคนไข

ยาในรพ.นน ความชานาญของแพทยผ ทา โดยมวธดงน

o Topical medications : เปนทางเลอกแรกทจะเลอกใชเนองจากไมทาให

คนไขเจบปวด โดยใช 2 percent lidocaine gel หรอ พน ซงจะออกฤทธเปน

นาทถงชวโมง โดยมกจะใชกอนทาการ manual reduction

o Local anesthesia : Dorsal penile nerve block: ยาชาทใชไมควรม

สารประกอบของ Epinephrine เนองจากจะทาใหเกด Vasoconstiction เกด

ischemia โดยมกใหเปน 1%lidocaine without epinephrine (maximum

dose: 5 mg/kg) ฉดดงรป โดยฉดตาแหนง 2และ10 o'clock ลกประมาณof

3 to 5 mm.จะรสกวา Pop ซงแสดงวาเขมไดผาน Buck fascia

นอกจากนหากจะทาเปน local infiltration ในกรณจะใช Babcock forcep กได

โดยการใช 1%lidocaine without epinephrine (maximum dose: 4 mg/kg) ฉด

บรเวณ 3,9 o’clock บรเวณผวหนง

o Opioid analgesia โดยอาจใชเสรมกบ Tropical medication ในการแกปวดซง

อากใชเปยาฉดหรอยากนกได

o General analgesia นยมใชในเดกเลก

- Manual reduction : หลงจากcompression, adequate pain control แลว การmanual

reduction สามารถทาดวยตวเองหรออาจทาโดยแพทยกได สาหรบวธการทา manual

reduction มดงน(แนะนาใหใส lubricant gelหรอ KY gel ชวยหลอลนดวย)

o ใชนวโปงของมอทง 2ขางวางบนปลายของ Glans of penis แลวใชนวกลาง

และนวชวางไวขางบนเหนอตอจดรด ออกแรงดนโดยนวโปงกดเขาตว สวนนว

ทเหลอดนออกนอกลาตว

อาจจะพจารณาวางนวชของมอทง/ขางงมาขางลางคลายคบตว Shaft of penis ก

เปนได หรอในบางกรณอาจใชนวมอทงหากาบรเวณเหนอตอจดรด แลวใชหวแมมอ

ของมออกขางวางทปลายของ Glans of penis แลวออกแรงตานกนกเปนไดดงรป

ในกรณทใส Urinary catheter สามารถใชmanual reduction ไดเชนกน โดยแสดงดงภาพ

- ในกรณทการทา Manual reduction ไมสาเรจ การใชอปกรณมาชวยในการ

Reduction อาจพจารณาใชวธ Traction with forceps โดยมวธดงน

o Babcock forcep : โดยการใชBabcock forcep 6-8 อนหนบทงบรเวณหนง

ทบวม แลวออกแรงดงดวยแรงสมาเสมอลงมาเรอยๆ หรออาจใชBabcock

forcep 4 อนดงลงมาดวยแรงสมาเสมอเชนกนดงรป สาหรบอปกรณอนไม

แนะนาใหมาใช เนองจากอาจจะทาใหเกดการบอบชาของผวหนงบรเวณนได

หากวธทงหมดขางตนไมสาเรจ แนะนาใหสงปรกษา Urologist เนองจากจาเปนตองไดรบหตถการทอาศย

ความชานาญ ซงในบางครง

Puncture technique(Needle Decompression Technique) หรออกชอหนงคอ the Dundee

technique เปน Technique ทไดรบการนยมกนทวโลก โดยวธการทาคอการใชเขมเบอร 18 หรอเลกกวา

แทงบรเวณรอบๆบรเวณทบวม ลกประมาณ 3-5 mm ใหแทงใหรอบๆ 360 องศา โดยแนะนาใหแทง

ประมาณ 8-20 ครง จากนนใหทาการ Manual compression และ manual reduction/Babcock

reduction ตามลาดบ

สวนวธการรกษาอนๆ มกจะตองสงปรกษา Urologist หรอในบางกรณ หากแพทยทวไปมความชานาญก

อาจเลอกทาไดหากวธรขางตนทกลาวมาไมไดผล

- Dorsal slit Technique

- Circumcision

ซงจะไมกลาวรายละเอยดในทน

Prevention of paraphimosis

การปองกนการเกด paraphimosis เปนสงทสาคญมาก จากทกลาวมาขางตน paraphimosis เปน

ภาวะฉกเฉนทอาจทาใหเกดอนตรายไดมากหากปลอยทงไวโดยไมไดรบการรกษาอยางถกวธ ดงนนการ

ปองกนการเกดภาวะน พอจะสรปคราวๆไดดงน

1. สงทสาคญทสดคอการใหความร ความเขาใจเกยวกบ Paraphimosis รวมทงสาเหตวาเกด

จากอะไร อยางทกลาวมาขางตน ปจจยเสยงโดยสวนใหญคอเปนคนทม Phimosis อยแลว ซง

ความจรงแลวนน คนทมภาวะนไมจาเปนตองมอาการเสมอไป ควรใหความรวาอาการใดบาง

ทควรมาพบแพทยนนคอ

- มอาการตดเชอ อกเสบ

- ทาใหปสสาวะลาบาก, ปสสาวะไมออก

- ไมสามารถเปดลางทาความสะอาดได

- Paraphimosis

- ไมสามารถรดเปดไดในขณะอวยวะเพศแขงตว ผ ปวยกลมนจะมความเสยงตอ

การเกด paraphimosis เยอะทสด หรอเปนกลม partial circumcision

สวนสาเหตอนๆเชน การใช ring คงตองอธบายใหเขาใจถงความเสยงในการใช และ

แนะนาอาการทจะตองมารพ.

2. หลงการทาหตถการการใส Urinary catheter , ปสสาวะ, อาบนาหรอหลงมเพศสมพนธ อยา

ลมรดหนงหมปลายปดทกครง ซงบคลากรทางการแพทยเองจะตองไมลมการทาเสมอ

3. สาหรบคนทมภาวะ Phimosis อาจจะมความไมมนใจหรออายในการมาพบแพทย จงมวธการ

งายๆ ในการเปดขยายหนงหมปลายใหกวางขนไดดวยตวเองดงรป

แตหากขนาดรปเปดไมสามารถใสนวเขาไปดไดหรอเลกกวา 6 cm การรกษาแบบ Conservative

อาจไมไดผลดนก แนะนาใหไปปรกษาแพทยจะเปนการดทสด

Reference

1. S. Wimsey, N. Thiruchelvam & S.R. Keoghane Solent. A key cause of paraphimosis.

International Urology and Nephrology (2006) 38:111–113.

2. M. J. Ramdass,V. Naraynsingh,T.Kuruvilla1 and D. Maharaj. Case report: Paraphimosis due

to erotic dancing Tropical Medicine and International Health volume 5(2000) 12 : 906–907.

3. B. LITTLE, M. WHITE, Editors. Treatment options for paraphimosis. 2005 Blackwell Publishing

Ltd Int J Clin Pract, May 2005, 59, 5, 591–593

4. Gerber GS, Brendler CB. Campbell’s Urology, Vol. 1, 8th edn. Saunders, Philadelphia 2002;

94.

5. Choe JM. Paraphimosis: current treatment options. Am Fam Physician. 2000;62:2623–6

Paraphimosis in a Middle-Aged Adult After Intercourse. Am Fam Physician. 2004 Feb

15;69(4):807-808

6. Jason M Wilson.editor. Care of the uncircumcised penis. Available form:

http://www.uptodate.com/contents/care-of-the

uncircumcisednpenis?source=search_result&search=phimosis&selectedTitle=2%7E22

7.Matthew Tews, Jonathan I Singer. Editor. Paraphimosis: Definition, pathophysiology, and

clinical features. Available form: http://www.uptodate.com/contents/paraphimosis-definition-

pathophysiology-and-clinical

features?source=search_result&search=phimosis&selectedTitle=1%7E22

8.Matthew Tews, Jonathan I Singer. Editor. Paraphimosis reduction. Available

form:http://www.uptodate.com/contents/paraphimosis-

reduction?source=search_result&search=phimosis&selectedTitle=8%7E22

9. J.M. REYNARD1 and J.M. BARUA. Reduction of paraphimosis the simple way - the Dundee

technique. BJU International, Volume 83 Number 7: Pages 859-860,

May 1999.

10. Charles M. Lash, Ann Nguyen. Paraphimosis Reduction.In : Eric F. Reichman, Robert R.

Simon, editor. Emergency Medicine Procedures(2004) Section 10. Genitourinary Procedures

Chapter 127.

11. J.M. Reynard and J.M. Barua. Reduction of paraphimosis the simple way - the Dundee

technique. BJU International 83 (7), 859-860

12. Reichman EF, Simon RR: Emergency Medicine Procedures, Copyright © 2004, The

McGraw-Hill Companies, Inc., all rights reserved. Section 10. Genitourinary Procedures,

Chapter 125 Anesthesia of the Penis, Testicle, and Epididymis