pas de perte de chance si la discectomie n’est réalisée qu’après essai des infiltrations

796 SÉLECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT

Dans le groupe ayant bénéficié de la perfusion sous-cutanée demorphine, la douleur était constamment, et de manière significa-tive, inférieure à celle du groupe témoin. De même, la consom-mation d’antalgiques à la demande était significativement moinsimportante.Les effets secondaires observés ont été une augmentation de lasomnolence et du ballonnement abdominal, résolutifs à l’arrêt dutraitement.La perfusion sous-cutanée de morphine semble donc une alterna-tive intéressante, qui semble avoir moins d’effets secondaires(nausées, dépression respiratoire) que l’administration intra-vei-neuse, et n’empêche pas la surveillance neurologique comme parvoie épidurale.Mais on note plusieurs biais dans cette étude :– la dose de morphine n’était pas adaptée au poids ou à la surfacecorporelle du patient. – les deux groupes ne sont pas comparables, car il aurait falluque le groupe contrôle reçoive une perfusion cutanée d’un pla-cebo. En effet, on peut imaginer que les enfants ayant bénéficiéde la perfusion sous-cutanée ont fait l’objet de plus d’attention(réglages de la perfusion, surveillance des effets secondaires…)ce qui a pu modifier leur perception de la douleur.– le réel intérêt est de comparer la perfusion sous-cutanée auxautres modes d’analgésie (intra-veineuse, épidurale…), en termede puissance et d’absence d’effets secondaires, et non pas à desimples analgésiques à la demande, dans cette chirurgie réputéedouloureuse.Effects of preemptive analgesia using continuous subcutaneousmorphine for postoperative pain in scoliosis surgeryM. MACHIDA, Y. IMAMURA, T. USUI, T. ASAI

J Pediatr Orthop, 2004, 24, 576-580.

Pas de perte de chance si la discectomie n’est réalisée qu’aprèsessai des infiltrations

Cette étude prospective provient du Midwest Spine Institute deStillwater (Minn.). Elle fait état de 100 patients dont la moitié(50) ont été traités par des injections épidurales de corticoïdes etl’autre moitié a subi une cure chirurgicale.Ces 100 patients proviennent d’une série consécutive de 169 casvus de 1995 à 1998, âgés de 18 à 70 ans, présentant une sailliediscale supérieure à 25 % de la surface de section du canal rachi-dien. Toutes les hernies, sauf 5, étaient localisées en L4-L5 ouL5-S1. Ont été exclues : les femmes enceintes, les hernies troplatérales, à plusieurs étages, les formes avec syndrome de laqueue de cheval, les récidives et celles qui ont du être opéréesd’urgence. Les 169 patients ainsi sélectionnés ont tous bénéficiéd’un traitement non invasif de repos, médication et physiothéra-pie pendant une durée d’au moins six semaines. Après ce traite-ment 69 ont été améliorés.Les 100 restant ont été divisés en deux groupes de 50 : l’un d’âgemoyen de 41 ans a été traité par injections épidurales de corticoï-des (10 à 15 mg de bêtaméthasone ) 1 à 3 injections à une semained’intervalle – les ¾ sous amplificateur de brillance – l’autregroupe de 50 d’âge moyen de 30 ans a été opéré par discectomieavec une hospitalisation de 1 à 3 jours (en moyenne 24 h).Les résultats furent suivis de 3 mois en 3 mois puis tous les6 mois jusqu’à 3 ans au total sur un questionnaire, par un exa-men clinique et par imagerie.Après injections de corticoïde 23 patients sur 50 ont été rapide-ment améliorés ; les 27 restants ont estimé le résultat insuffisant en

raison de douleurs, de troubles moteurs ou sensitifs et ont subi unediscectomie secondaire – de 1 à 13 mois plus tard- ; ils forment untroisième groupe d’opérés secondaires avec 82 à 93 % de bonsrésultats, à peu près comparables à ceux des opérés d’emblée : En effet, après chirurgie d’emblée les résultats sont bons et 92 à98 % des cas ont été soulagés. Les incidents furent peunombreux : une infection profonde, deux effractions de la dure-mère chez les opérés, 4 récidives traités par une nouvellediscectomie : deux patient ont eu une arthrodèse secondaire etelle est prévue chez trois autres.Au total, l’auteur constate le bon effet d’un traitement non invasifpréalable d’au moins 6 semaines suffisant chez 69 des169 patients, et un bon effet des injections des corticoïdes sur23 patients sur 50 avec une diminution du volume de la hernie. Ilen conclut que près de la moitié de ceux qui ont été opérésd’emblée auraient pu être améliorés ou guéri par les seules injec-tions. Les patients qui ont été opérés secondairement après échecdes injections ont à peu près le même résultat que ceux qui ont étéopérés d’emblée avec seulement un délai d’un à quelque mois. On peut parfois prévoir ceux qui réagiront mieux au traitementpar injections : ils sont plus âgés, ont des symptômes plus dis-crets et une hernie plus ou moins séquestrée. Les hernies moinshydratées ( images pondérées enT2 sur l’IRM) réagissent moinsbien au traitement conservateur.Treatment of lumbar herniation: epidural steroid injection com-pared with discectomyG.R. BUTTERMANN

J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 670-679.

L’éjaculation rétrograde n’épargne pas l’abord rétro-péritonéal du rachis lombo-sacré

Il s’agit d’une étude multicentrique randomisée et prospectivevisant à comparer l’incidence de l’éjaculation rétrograde dansune population d’hommes jeunes opérés par voie antérieurerétropéritonéale ou transpéritonéale pour une arthrodèse anté-rieure lombosacrée ou L4L5. Cent quarante-six patients ont ainsiété inclus et suivis pendant au minimum 2 ans.Six patients sur 146 ont développé une éjaculation rétrogradeaprès l’intervention chirurgicale. Il s’agissait de deux voiesrétropéritonéales et de quatre voies transpéritonéales. Au reculde deux ans, un patient avait récupéré dans chaque groupe por-tant à trois le nombre d’éjaculations rétrogrades définitives pourle groupe opéré par voie transpéritonéale et à un pour le groupeopéré par voie rétropéritonéale. L’analyse statistique met en évi-dence un taux dix fois supérieur pour cette complication dans legroupe opéré par voie transpéritonéale.Les auteurs font un rappel anatomique précis et rappellent la tech-nique chirurgicale permettant d’aborder le rachis lombo-sacré parvoie antérieure. Ils insistent sur le fait qu’ils n’ont pas utilisé lebistouri électrique pour aborder la région des nerfs présacrés.Cette étude confirme une idée déjà bien diffusée quant au tauximportant d’éjaculation rétrograde après intervention par voietranspéritonéale chez l’homme. Malgré tout, deux patients sur 73ont quand même présenté cette complication bien qu’ayant étéopérés par voie rétro-péritonéale.Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion:transperitoneal versus retroperitoneal exposureR.C. SASSO, J.K. BURKUS, J.C. LEHUEC

Spine, 2003, 28, 1023-1026.