pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de médecine générale faculté de...

Pathologies ano-rectales en

médecine générale

3éme cycle de Médecine générale

Faculté de Médecine de Nancy

Mme le docteur Cordonnier ACC HGE,

(Service du Pr Bigard)

Dr JL.Adam, MCA

Dr JM.Boivin, MCA

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Pourquoi en parler ?

• Les patients n’en parlent pas assez… sauf quand ils souffrent beaucoup et…

• Il est possible de les soulager rapidement !

• Médecine essentiellement clinique.

• Peu d’intérêt des examens complémentaires.

• Matériel nécessaire simple et accessible.

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le Matériel

• Table d’examen standard• Bon éclairage lampe d’examen ou lumière froide• Gants et/ou doigtiers• Anuscopes à usage unique• Matériel pour anesthésie locale• Boîte de petite chirurgie• Tampons hémostatiques

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L’éclairage

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L’anuscope

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Anuscope et lumière froide

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Petit matériel pour chirurgie

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L’examen proctologique :Le déroulement de l’examen

• La position : latérale ou génu-pectorale

• Inspection

• Toucher ano-rectal

• Anuscopie

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Les positions d’examen

45°oreiller

coussin120°

Génu-pectorale

Position latérale gauche

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Inspection : anus normal

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L’anuscopie

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Points de repère anatomiques

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Snfge

Plexus

hémorroïdaire

interne

Canal anal

Plexus

hémorroïdaire

externe

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Principaux signes d’appel

• Douleurs 50%

• Rectorragies 40%

• Tuméfaction anale 25%

• Prurit, suintements 25%

• Importance de l’interrogatoire +++

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Douleurs rectorragies Tuméfaction Prurit

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Cas clinique N° 1

DocteurJ’ai saigné par l’anus…

Ce sont mes hémorroïdes !..

Jeune femme de 32 ans.Pas d’antécédent particulier.Deux enfants : 5 ans et 2 ansA la fin de la deuxième grossesse a présenté un prolapsus hémorroïdaire.

Quel va être votre démarche clinique?

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Les Rectorragies : orientation diagnostique

Interrogatoire Préciser les caractéristiques du saignement :• Sur le papier :

irritation cutanée• Après la selle :

cause anale (hémorroïdes, fissure)• Dans les selles :

cause recto-colique (tumeur, RCH,…)

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Les Hémorroïdes

• Ambiguïté du terme

• Pathologie la plus fréquente

• Signification différente pour le patient :

Consultation proctologique = hémorroïdes

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Les HémorroïdesSignes cliniques

Pendant les poussées. • Rectorragies : le signe essentiel.• Sensation de boule anale.• Douleur = signe de complication.• Prurit : si prolapsus muqueux.

En dehors des poussées.• Clinique très pauvre.• Suintement.

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Hémorroïdes

20

Hémorroïdes

21

Hémorroïdes

22

Prolapsus hémorroïdaire

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Polythrombose interne extériorisée

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Les HémorroïdesPhysiopathologie

• Théorie vasculaire• Théorie mécanique :

les coussinets de l’anus• Classification en 4 stades

– Stade 1 : rectorragies isolées– Stade 2 : prolapsus se réduisant spontanément– Stade 3 : prolapsus réductible au doigt– Stade 4 : prolapsus irréductible

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Les HémorroïdesEpidémiologie

• Prévalence : égalité homme/femme 14 %

• Survient souvent dans la troisième décennie

• Egalité :

- des sexes, des races, des religions,

des groupes socio-économiques, des cultures,

des cuisines…..

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Reprise du cas clinique N°1

• Après votre- interrogatoire- examen clinique,

vous avez confirmé le diagnostic d’hémorroïde interne.

Que proposez-vous à votre patiente ?

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Les HémorroïdesTraitement médical

A- Régulariser le transit.(éviter diarrhée et constipation)

Si constipation :– Mucilage ( en respectant leurs CI. )

– Augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires

(RPC sur le traitement des hémorroïdes SNFCP 2001)

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Rappel sur les laxatifs

• Mucilages ou laxatifs de lest : - karayal ®, sterculia gomme (normacol ®), ispaghul (spagulax ®) , psyllium(psyllia®)

• Lubrifiants : - paraffine ( Lansoyl®, Lubenthyl ®)

• Osmotiques : - lactulose (Duphalac ®), Importal ®

• Par voie rectale :– Osmotiques : Normacol lavements

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Les HémorroïdesTraitement médical

B- Les veinotoniques :• Diosmine à fortes doses ( 2 à 3g/j)• Ginko biloba• Troxérutine Indications :

en cure courte lors :- de manifestations douloureuses , - de prolapsus, - de saignements en cas de poussées de la maladie hémorroïdaire.

Pas d’indication dans la thrombose hémorroïdaire.

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Les HémorroïdesTraitement médical

Traitement par voie générale : C- Anti-inflammatoires :

AINS et Corticostéroïdes- efficaces sur les douleurs de la maladie

hémorroïdaire externe et interne,- peuvent être prescrits en association à des laxatifs (mucilages, osmotiques, lubrifiants)- Pas d’aspirine (saignement).

D- Antalgiques périphériques :Paracétamol, dextropropoxyphène

- efficaces sur les douleurs de la maladie hémorroïdaire externe et interne.

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Les HémorroïdesTraitement local

en période symptomatiquePas de laxatifs locaux.Pas de validation pour les traitements suivants :

Froid, Anesthésiques locaux, Veinotoniques, Prokinétique (proctolog® = trimebutine)

De façon ponctuelle en cure courte :Corticoïdes :

deliproct®, cirkan suppo®

excipient lubrifiant ou mécanique (Titanoréine® )

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Les HémorroïdesTraitement médical

Association traitement local et traitement par voie générale :- Largement utilisé en pratique.- pas de bénéfice démontré.

Cas particuliers :Femme enceinte ou allaitante :

- corriger les troubles du transit (constipation : mucilage),- Antalgiques ( paracétamol),- Veinotoniques en cure courte (diosmine, rutoside)- corticostéroïdes per os en cure courte (thrombose hémorroïdaire ext. et interne), C.I. les AINS.C.I. les AINS.

Fissure, colite inflammatoire, immuno-suppression :- pas de recommandation particulière.

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Cas cliniques N°1(suite évolutive)

• Après quelques années d’évolution

• Madame H. présente :

• - des rectorragies aiguës

• - une anémie chronique

• - un prolapsus antérieur

• - des hémorroïdes internes

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Prolapsus antérieur

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Hémorroïdes internes

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Les HémorroïdesTraitements instrumentaux

ScléroseScléroses infra-rougesLigature élastiqueCoagulation bipolaire (bicap), monopolaire (ultroïd), cryothérapie.

Le traitement instrumental s’adresse :- aux hémorroïdes internes symptomatiques (rectorragies et/ou prolapsus).

Le principe commun :- provoquer une fibrose cicatricielle,- fixer la muqueuse au plan profond,- réduire la vascularisation.

Les thromboses hémorroïdaires externes ou internes sont des C.I. au traitement instrumental.

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Ligature élastique

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Les HémorroïdesTraitement instrumental

1. Le devenir des symptômes après traitement instrumental.

Efficacité - immédiate :

bonne sur rectorragies, prolapsus modéré (80%).- à plus long terme :

ligature (rectorragies, prolapsus modéré) bénéfice à 3 ans (75 à 90%).

Techniques de coagulation : Traitement de 1ère intention sur les hémorroïdes hémorragiques non prolabées (photo coagulation infrarouge).

Ligature élastique : Technique la plus efficace à long terme.

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Les HémorroïdesTraitement instrumental

2. Intervalle de temps entre les gestes techniques :

- Coagulation infrarouge et injections sclérosantes :

2 à 4 séances, espacées de deux à quatre semaines,

- Ligature élastique, autres techniques :

Toutes les quatre semaines.

Une triple ligature en une séance donne un résultat comparable à trois séances successives sans majoration de complications.

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Les HémorroïdesTraitement instrumental

3. Doit on envisager la chirurgie d’emblée? Non. Les ligature élastiques, à moyen terme, permettre de différer un traitement chirurgical.Traitement des hémorroïdes hémorragiques non Traitement des hémorroïdes hémorragiques non prolabées :prolabées :

- traitements instrumentaux proposés avant chirurgie, en l’absence de C.I..

Traitement des prolapsus hémorroïdaires modérés :Traitement des prolapsus hémorroïdaires modérés : - ligature élastique alternative efficace et plus

simple.

Prolapsus importants (stade 4) : Prolapsus importants (stade 4) : - chirurgie 1ère intention.

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Les HémorroïdesTraitements instrumentaux

Complications et séquelles Mineures :

- fréquentes,

- douleurs, rectorragies modérées,

- thrombose hémorroïdaire externe et/ou interne, dysurie, algies importantes (ligature),

- prescriptions : antalgique classe I, régulateur du transit.

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Les HémorroïdesTraitements instrumentaux

Complications et séquelles Graves : Hémorragiques ou infectieuses :

- rares

- rectorragies nécessitant une hémostase chirurgicale (5 et 12 ème jour), chute d’ une escarre, après ligature élastique (2%), techniques de coagulation (8%),

- suppurations pelviennes ou génito-urinaires après injections sclérosantes (rares).

- cellulites pelviennes à germes anaérobies(15) dont 6 décès par un diagnostic tardif après ligature élastique.

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Les HémorroïdesTraitement chirurgical

Indication :

- Gêne importante après échec des autres méthodes

- Chirurgie de confort non vitale

Technique classique :

– Hémorroïdectomie en trois paquets séparés

– Suites longues et douloureuses

Technique récente :

– Rectopexie de Longo : peu douloureuse, mais recul plus faible

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Hémorroïdectomie (1)

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Hémorroïdectomie (2)

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Hémorroïdectomie (3)

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Les HémorroïdesTraitement chirurgical

Enumération et principes des techniques pratiquées.Exérèse pédiculaire des hémorroïdes : répond à la totalité des situations anatomiquesDeux variantes :

- à plaies fermées (Ferguson) ou semi-fermées (Parks)- à plaies ouvertes (Milligan et morgan).

Anopexie par agrafage circulaire : Technique récente,

- corrige le prolapsus muco-hémorroïdaire,

- ne réalise pas une hémorroïdectomie.

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Les HémorroïdesTraitement chirurgical

Modalités anesthésiques et d’hospitalisations.

Les modalités anesthésiques sont toutes envisageables.

La pratique ambulatoire est envisageable , pas de différences dans les suites opératoires en dehors du contrôle de la douleur.

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Les HémorroïdesTraitement chirurgical

Nature des soins post-opératoires.

- prévenir la formation d’un fécalome,

- reprise précoce du transit

- meilleur confort à la défécationrégime enrichi en son,diète alimentaire,lactulosedoivent être commencés avant l’intervention.

- pas de pansement à l’intérieur du canal anal,

- surveillance de la cicatrisation des plaies ouvertes, soins locaux permettant la prévention des accolements

précoces.

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Les HémorroïdesTraitement chirurgical

Prise en charge médicamenteuse pour diminuer la douleur post-opératoire.

- Antalgiques périphériques

- AINS

- Morphine

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Les HémorroïdesTraitements chirurgicaux

Principales complications post - chirurgicales.Rétention urinaire

Accidents infectieux

Accidents hémorragiques

Constitution d’un fécalome.Principales séquelles.

Incontinence anale

Sténose anale

Ectropion muqueux

Les marisques.

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Marisque pédiculée

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Maladie hémorroïdaire Conclusion

Indications thérapeutiques en cas de

et récidivants guidées

symptômes hémorroïdaires chroniques

selon le stade anatomique.

Grade 1 et 2 :

Hémorroïdes

ne se prolabant pas ou peu.

- Régulariser le transit

- Traitement instrumental

(techniques de coagulation)

- si échec, traitement chirurgical.

Grade 3 :

Hémorroïdes

se prolabant fortement

- Régulariser le transit

- Traitement instrumental

(ligature élastique)

- si échec, traitement chirurgical.

Grade 4 :

Hémorroïdes

prolabées irréductibles

- Régulariser le transit

- Traitement chirurgical.

Indications thérapeutiques en cas de thrombose.

Thrombose hémorroïdaire externe douloureuse

- Régulariser le transit - AINS

- Incision ou excision des seules thromboses externes.

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Attention aux rectorragies• Pas toujours hémorroïdaires (même si évocatrices)

• Parfois le seul signe d’un cancer du côlon

• Intérêt de l’Hémoccult II

• Présence de glaires => prudence

• Si l’âge est supérieur à 50 ans, ou si facteurs favorisants de cancer du colon (familiaux) : coloscopie ou rectosigmoïdoscopie

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Cas cliniques N°2

DocteurJ’ai mal ..

à chaque fois que je vais à la selle.je crois que ce sont mes hémorroïdes..

Jeune femme de 28 ans.

1 enfant de 3 ans, pas de pb pendant la grossesse.

Pas d’ATCD particulier.

Si ce n’est une constipation +/- chronique.

Quel va être votre démarche clinique?

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Fibresblanchâtres

Capuchoncutané

Ulcération en raquette

à fond rouge

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Les Douleurs Anales Aiguës

Rythmées par les selles

• Fissure anale

Non rythmées par les selles

• Brutale, constante, avec tuméfaction : thrombose hémorroïdaire externe

• Croissante, insomniante : Abcès anal

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La Fissure AnaleSignes cliniques

• Douleurs rythmées par la selleDouleurs rythmées par la selle• Rectorragies • Éléments péri-fissuraires

– Marisque sentinelle– Papille

• Se méfier ( Crohn, cancer, chancre)– Si elle est indolore– Si localisation latérale– Si elle remonte dans le canal anal au dessus de la ligne

pectinée– Associèée à une adénopathie

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La Fissure AnalePhysiopathologie

Spasme Dˇchirure Douleur

Selle dure

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La Fissure AnaleTraitement médical

• Régulariser le transit +++

• Traitement local– Topiques locaux lubrifiants,

bains de siège (fissure jeune)

– Des voies de recherche : Dérivés nitrés locaux (hors AMM)

Toxine botulinique (hors AMM)

– Anesthésie locale : injections sous-fissuraires

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Anesthésie sous-fissuraire

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La Fissure AnaleTraitement chirurgical

• Anoplastie– Traitement classique– Cicatrisation longue

• Sphinctérotomie latérale– Traitement actuel– Simplicité– Possible en ambulatoire

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Sphinctérotomie latérale

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Fissure anale de l’enfant

• Assez fréquente, bénigne

• Souvent inquiétante pour les parents

(car douleur et rectorragies)

• L’enfant se retient :

la constipation est cause et conséquencela constipation est cause et conséquence

• Diagnostic suspecté à l’interrogatoire des parents

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Fissure anale de l’enfant

confirmée par l’examen clinique

– Examen de l’anus• inspection seule (quand possible)• Ni TR , ni anuscopie

– Examen abdominal :

palpation de fécalome

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Fissure anale de l’enfantTraitement = traiter la constipation

1 - Vider le colonUtiliser PEG comme pour préparation à la

coloscopie

2 – Traitement de fond de la constipation

* régime riche en fibres

* mise à la selle régulière

* laxatifs de type mucilage ou osmotiques

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Cas clinique N°3

DocteurEst-ce que je peux vous consulter en urgence ?

Depuis ce matin j’ai une douleur atroce au niveau de l’anus. Je ne peux m’asseoir…

Homme de 28 ans.

Pas d’antécédent particulier principalement hémorroïdaire.

La veille « Couscous »

Quel va être votre démarche diagnostique?

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La thrombose hémorroïdaire

Physiopathologie :Formation d’un amas thrombotique dans un prolapsus hémorroïdaire

Clinique :• Douleur souvent très violente ( pas toujours)

• Formation arrondie en pelote violacée tendue en rebord de la marge anale, plus ou moins oedémateuse

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Cas particulier de la thrombose hémorroïdaire externe

seule vraie urgence proctologique en M.G.

Clinique :- Douleur aiguë localisée d’apparition brutale.- Pas d’ATCD particulier de pathologie hémorroïdaire.- tuméfaction arrondie en pelote violacée tendue en regard de la marge anale.

Traitement :Incision de la thrombose, parallèle au pli analEnucléation du thrombusLes jours suivant : bains de siège, héxomédine, pommade à l’eau.

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Thrombose hémorroïdaire

• Si elle est trés oedémateuse :

-AINS

- (pas de validation des veinotoniques à fortes doses)

• Si elle est peu oedémateuse et très douloureuse :

- Incision.

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Thrombose hémorroïde externeIncision - Enucléation du thrombus

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La marisque

Si elle n’est pas incisée, la thrombose cicatrise en une petitemasse en forme de pelote indolore, la marisque (du latin marisca = petite figue).

La marisque est donc souvent de découverte fortuite et ne nécessite aucun geste particulier.

La fissure anale est parfois accompagnée d’une « hémorroïde sentinelle » également appelée « capuchon »

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Marisques

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Fissure anale avec marisque ou hémorroïde sentinelle

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Cas cliniques N°4

DocteurDepuis quelques jours j’ai une douleur intense au

niveau du coccyx . Elle est permanente.

Homme de 45 ans

Bon E.G.

Pas d’ATCD particulier

Fébricule 38°.

Quel va être votre démarche clinique ?

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Suppurations anales

• Abcès anal même maladie

• Fistule anale

• Kyste pilonidal ou sacro-coccygien

• Maladie de Verneuil

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Fistule (ou abcès) analePhysiopathologie

• Origine : glandes de la ligne pectinée

• Trajet : toujours trans-sphinctérien

• Classification– Orifice primaire– Orifice secondaire– Hauteur du trajet dans le sphincter– Trajets multiples

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Fistule (ou abcès) analeManifestations cliniques

• Stade aigu = abcès anal– Douleur, rougeur, tumeur, chaleur– Progressive, gênant le sommeil

• Stade chronique = fistule– Écoulement, suintement– Prurit– Épisodes douloureux d’abcédation

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Fistule analeTraitement

• Antibiothérapie per os : inutile• Traitement = mise à plat

chirurgicale– Exérèse de la glande infectée (orifice primaire)– Respect de l’appareil sphinctérien– 1, 2 ou 3 temps opératoires

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Abcès analTraitement = Incision

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Fistule analeRepérage du trajet

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Fistule analeMise à plat chirurgicale

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Autres suppurations analesKyste pilonidal

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Kyste pilonidalRepérage au bleu

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Kyste pilonidalRepérage au stylet

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Kyste pilonidalAprès exérèse

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Cas cliniques N°4

DocteurJ’ai des démangeaisons

Des brûlures …au niveau du pli fessier, j’ai vu récemment mon Gynéco., Je n’ai pas de Pb

vulvo-vaginale. Pourtant je suis très vigilante et à chaque fois que je vais aux toilettes , je

me lave énergiquement!...

Femme de 32 ans.Pas de Pb spécifique.

Quel va être votre démarche diagnostique?

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Prurit anal• Très fréquent• Très invalidant• Difficile à traiter• Souvent considéré comme

psychosomatique et auto-entretenu (maladie des gens trop propres)

• Va parfois jusqu’à la douleur ano-périnéale chronique essentielle

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Prurit analPhysiopathologie

Irritation ou pathol initiale

Grattage

PruritPrurit

Macération Exsudations

Exulcération

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Prurit analSignes cliniques

• Rarement motif de consultation (le rechercher)

• Démangeaisons avec lésions de grattage

• Sang sur le papier

• Brûlures

• Suintements ( cause ou conséquence ?)

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Cas clinique N°5

DOCTEUR

Depuis plusieurs mois, j’ai des démangeaisons entre l’anus et le vagin, je tâche mon slip.

Femme de 70 ans

HTA

Traitement pdt 5 ans par TSH.

Quel va être votre démarche diagnostique ?

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Lichen scléro-atrophique

Snfge.

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Prurit : les causes (1)

• Les suintements et macérations d’origine anorectales– Fistules et suppurations périnéales

– Hémorroides extériorisées, marisques volumineuses

– Condylomes acuminés

– Maladies de Crohn

– Constipation terminale avec selles dans le canal

– Les incontinences par hypotonie du sphincter

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Prurit : les causes (2)

• Les atteintes cutanées– Eczéma de contact– Dermites d’irritation– Psoriasis des plis– Lichen scléro-atrophique vulvaire– Mycoses périananles

• Et les prurits sans causes évidentes

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Prurit analTraitement

• A éviter– Savon– Gant de toilette– Toilette agressive– Essuyage excessif– Pommades anti-hémorroïdes et anti-

mycosiques

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Prurit analTraitement

• A faire– Toilette douce– Poudre d’amidon– Éventuellement corticoïdes le soir– Durée : 4 à 6 semaines

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Cas cliniques N°6

DocteurJe vous consulte pour des démangeaisons anales qui

surviennent régulièrement, elles me réveillent la nuit. J’ai noté aussi que ma fille âgée de six ans se

gratte les fesses également à peu près au même moment.

Femme de 35 ans.Deux enfants : 10 ans et 6 ans.Pas d’ATCD Quel va être votre démarche clinique?

101

102

Prurit anal

• Un diagnostic différentiel : l’oxyurose– Due à l’ingestion d’œufs de parasites présents sur les

mains ( jeux dans la terre)

– Pas seulement chez l’enfant ( mais très fréquent

– Parfois simple douleur abdominale (enfant)

– Présence de vers dans les selles ou sur l’anus le soir quand le prurit s’accentue

– Scotch-test (test de Graham)

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Prurit anal

• Traitement de l’oxyurose– Traiter toute la famille– Couper et brosser les ongles– Fluvermal une dose à J1 et une à J15

(comprimés chez l’adulte, suspension chez l’enfant).

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Les M.S.T. : l’Herpès anal

• Dû au virus herpes type 2

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L’incontinence anale

• Fréquence : 11% de la population française de plus de 45 ans

• Trés souvent tue

• Elle touche préférentiellement les femmes

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L’incontinence anale

• 3 grandes causes :– Rôle des accouchements successifs (poids du

premier bébé)– Grands constipés (dénervation par étirement

des plexus nerveux)– Suite de chirurgie anale (surtout associée à

d’autres chirurgies)

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L’incontinence anale

• Le traitementRégulariser transit et limiter les flatulences dans les

petites incontinencesRééducation périnéale qd pb sphinctériens si IA

active ( besoin perçu)

Possibilités chirurgicales en dernier recours

D’où l’importance de la prévention !

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Cas cliniques N°6J’ai une grosseur au niveau de l’anus!...

Je suis inquiet.

Homme de 38 ans, célibataire.Qui n’est pas un habitué de votre cabinet

médical.

Quel va être votre démarche diagnostique ?

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Les M.S.T. : le Condylome

• Dû au papillomavirus• Également appelé « verrue-figue », « crête de

coq », condylome acuminé• Risque de cancer de l’anus• …traitement local spécialisé ( laser,

Imiquimod)• …rechercher d’autres lésions par péniscopie

(homme) ou pour colposcopie (femme)

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Les M.S.T. : le Condylome

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Les M.S.T. : le Condylome

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Le cancer de la marge anale

• Il est très rare (contrairement au cancer du rectum)

• Lésion indurée ou ulcérée• Aucune clinique spécifique• Au moindre doute ou à la moindre lésion

atypique prendre l’avis d’un proctologue

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Conclusion• En proctologie on peut soulager le patient

avec des gestes simples• Interroger puis regarder• Faire des anuscopies (pas difficile)• Excisions de thrombose, anesthésies sous-

fissuraires…• Mais aussi savoir faire des diagnostics et

passer la main en cas de doute