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Patient mit Atemnot!
A. Valipour
I. Interne Lungenabteilung mit Intensivstation
Ludwig-Boltzmann-Institut für COPD und Pneumologische Epidemiologie
Otto-Wagner-Spital
Wien
Was ist Dyspnoe ?
Das subjektive Gefühl
zu wenig Luft zu
bekommen
Ich kriege zu wenig Luft.
Ich kann nicht richtig durchatmen.
Mir geht leicht die Luft aus.
Meine Atmung ist schwer.
Mir wird manchmal der Brustkorb zu eng.
Ich kann nicht mehr schnell gehen.
Jede Anstrengung ist beschwerlich.
Am liebsten sitze ich vor dem Fernseher.
Manchmal keuche ich schon nach ein paar Schritten.
Ich fühle mich müde und ausgelaugt.
Dyspnoe in der Sprache des COPD-Patienten
Eur Respir Rev 2002;12:82,28-30
Häufigsten Ursachen für akute Dyspnoe (Minuten bis Stunden)
• Pneumologisch – Bronchospasmus
– Lungenembolie – Pneumothorax
– Pneumonie, Bronchitis
– Obere Atemwegsobstruktion (Aspiration, Anaphylaxie)
• Kardiologisch – Akutes Koronarsyndrom
– Dekompensierte Herzinsuffizienz
– Perikardtamponade
Häufigsten Ursachen für chronische Dyspnoe (Wochen bis Monate)
• Pneumologisch
– Asthma
– COPD
– Interstitielle Lungenerkrankung
• Kardiologisch
– Herzinsuffizienz
• Initialer Eindruck der Ursachen einer chronischen Dyspnoe in 1/3 der Fälle nicht richtig (Pratter MR, Arch Intern Med 1989)
Asthma
COPD
Herzinsuffizienz
Pneumonie
KHK (Angina Pect.)
InterstitielleLungenerkrankungen
Psychogen/Psychiatrische Erkr.
Ursachen für 85% aller Dyspnoe-
bschwerden
Karnani NG, Am Fam Physician 2005
Differentialdiagnostische Abklärung 1. Anamnese
– akut versus chronisch, Grunderkrankung, laufende Medikation, Infekt, Sozialanamnese,...
2. Klinische Untersuchung – Perkussion, Auskultation, Atemfrequenz, Atemhilfsmuskulatur, Beinödeme,
Herzfrequenz, Atemmuster, Orthopnoe, Rauchverhalten...
3. Befunde – Labor, BGA, (pro-)BNP
– EKG, SaO2
– Röntgen, CT
– Lungenfunktion inkl. Bodyplethysmographie
– Echokardiographie
– Erweiterte Diagnostik: Spiroergometrie, Atemmuskelkraftvermessung, Bronchoskopie, Polysomnographie, V/Q-Scan,.......
4. Empirischer Therapieversuch
Dyspnoe-Anamnese
Ruhe
Belastung
Anfallsartig
Im Schlaf
Saisonal
COPD, Pneumonie, Karzinom
COPD, Herzinsuffizienz, PAH, Vocal Cord Dysf.
Asthma, Embolie, Pneumoth., Aneurysma
Asthma, Reflux, OSAS
Asthma
Klinische Zeichen der respiratorischen Erschöpfung
Aktivierung der Mm. Sternocleid. und Scaleni
Interkostale Einziehungen
Paradoxe Atmung
Atemfrequenz
10
Belastung der „Atempumpe“
Fallbeispiele
Fallbeispiel 1
• 65 Jahre, männlich, 170cm, 92kg
• chronischer Nikotinkonsum (45 pack years), arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus
• Jetzige Erkrankung
– Dyspnoe seit 3 Tage zunehmend, zuletzt in Ruhe
– kein Fieber, kein Auswurf
• Status:
– exspiratorisches Giemen und Pfeiffen
– Atemfrequenz 22/Min, Puls109/min, Blutdruck 155/75
– Diskrete Beinödeme bds.
• SaO2 89% mit Raumluft 12
Fallbeispiel 1
13
Akute Obstruktion
(COPD/Asthma)
Akute kardiale Dekompensation (Herzinsuffizienz)
Fallbeispiel 1
• Labor: BB o.B., Crea 1.2 (kalk. GFR 65ml/min), CRP normal
• Trop T negativ, CK negativ, BNP 650pg/ml
• EKG:
Fallbeispiel 1
Fallbeispiel 1
16
Akute Obstruktion
(COPD/Asthma)
Akute kardiale Dekompensation (Herzinsuffizienz)
Akute kardiale Dekompensation
• Häufige Ursache für
Spitalsaufenthalte
• Spitalsmortalität bei ~ 4%
• Spitalsmortalität bei
beatmeten Patienten ~ 35%
Nieminen S, Eur Heart J 2005
Klinik der kardialen Dekompensation
• Klinik:
– Akute Dyspnoe, Orthopnoe, Tachypnoe
• Status:
– Tachykardie und Hypertonie
– Mikrozirkulationsstörung
– Akzessorische Atemmuskulatur
– Diffuse feuchte RGs; manchmal Giemen
– Gefüllte Halsvenen
– Periphere Ödeme
Boston Criteria of Heart Failure
Marantz PR, Circulation 1988
8-12 Punkte:
Herzinsuffizienz sicher
5-7 Punkte:
Herzinsuffizienz möglich
<4 Punkte:
Herzinsuffizienz unwahrscheinlich
(nicht mehr als 4 Pkt./Kategorie)
Kriterium Punkte
Anamnese
Ruhedyspnoe 4
Orthopnoe 4
Dyspnoe beim Spazierengehen 2
Dyspnoe beim Stiegen steigen 1
Klinik
Herzfrequenz 91-110 (1Pkt), >110 (2Pkt) 1 oder 2
Jugularvenenstauung 3
Giemen/Pfeiffen 3
Radiologie
Alveoläres Ödem 4
Interstitielles Ödem 3
Pleuraergüsse bds. 3
Kardiothorakale Ratio > 0.5 3
Heart failure with cardiac asthma
Heart failure without cardiac
asthma
Prävalenz obstruktiver Atemgeräusche bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz
Jorge S, BMC Cardiovasc Dis 2007
Risikofaktoren für Asthma cardiale: Raucher COPD PAVK
Ware LB, N Engl J Med 2005
Herzinsuffizienz
↓
intrakapilläre Druckerhöhung
↓
Interstitielles Ödem
↓
Pulmonale Stretchrezeptoren
↓
Hirnstamm
↓
Dyspnoe
Kompensatorische Mechanismen
Thoraxröntgen
22
Akute Obstruktion
(COPD/Asthma)
Akute kardiale Dekompensation (Herzinsuffizienz)
• Zwerchfell tief
• Retrosternalraum
• ICR breit
• Vol. pulm. auctum
• bilateral perihiläre alveoläre Verschattungen
• retikuläre Verschattungen
• evtl. Pleuraerguss
Radiologie der akut dekompensierten Herzinsuffizienz
Winkelergüsse bds.
Blutumverteilung Perihiläre Gefäßzeichnung ↑↑
Kardiomegalie
Maisel AS, N Engl J Med 2002
Wertigkeit des BNP in der Differentialdiagnostik
BNP > 100pg/ml Sensitivität 90% Spezifität 76% Predictive Accuracy 83% Gleichwertig oder besser als •Thoraxröntgen •Herzinsuffizienz-Anamnese •Auskultator. Befund
www.uptodate.com
www.uptodate.com Maisel AS, N Engl J Med 2002
Limitationen des BNP
• Erhöhte Werte bei – Vorhofflimmern
– Cor Pulmonale
– chron. Niereninsuffizienz – Verlauf besser als individueller Wert
– NT proBNP statt BNP
• Erniedrigte Werte – adipöse Patienten
Klinische Vortestwahrscheinlichkeit beachten!
Indikationen zur Hospitalisierung bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz
(Heart Failure Society America)
• Hypotonie
• Bewusstseinstrübung
• Verschlechterung der Nierenfunktion
• Ruhedyspnoe mit SaO2 < 90%
• Neu aufgetretenes Vorhofflimmern
• Akutes Koronarsyndrom
• „Relevante“ Elektrolytstörungen
• Relevante Komorbidität
• Soziale Gründe
Behandlung des kardiogenen Lungenödems
1. i.v. Zugang, Monitoring, Oberkörper hoch
2. O2-Insufflation bei Hypoxämie
• non-rebreather face mask
3. Diuretikatherapie (primär Schleifendiuretika)
• grundsätzlich empfohlen (Furosemid 40m i.v.)
• höhere Dosis bei Dauertherapie o. chron. NI
• cave: Aortenstenose, Schock
• ggf. Thiaziddiuretika hinzufügen
4. Vasodilatortherapie
• Nitro i.v. 5-10mcg/min (cave Tachyphylaxie, cave Sildenafil)
• BPmean > 65mmHg
AHA/ACC/HFSA Empfehlungen
5. Inotrope Therapie (Dobutamin)
• LVF ↓↓ und BPsys < 90mmHg (cave: preload)
• 2.5mcg/kg/min bis 15mcg/kg/min
• Stop bei Tachyarrhythmien bzw. Hypotonie
6. Antikoagulation
• LMWH
7. Morphine
• Venodilatorischer Effekt, Atemfrequenz ↓
• Nicht empfohlen in Guidelines
AHA/ACC/HFSA Empfehlungen
Behandlung des kardiogenen Lungenödems
Fallbeispiel 2
• 58 Jahre, männlich, 175cm, 82kg
JK: „…trockener Husten und Dyspnoe seit 10 Tagen, zuletzt auch bei geringer
Anstrengung, diskret links-thorakale Schmerzen, keine Hämoptysen,……“
• Keine relevanten Vorerkrankungen, kein Nikotinkonsum
• Soziale Anamnese: Arzt, verheiratet, 2 Kinder
• Status: 170/100, Atemfrequenz 20/min, Puls 90/min, keine
Wadenschmerzen, Auskultation unauffällig
• EKG unauffällig, Thoraxröntgen unauffällig
• Labor: kein CRP, BB normal
Verdachtsdiagnose?
Thorax-CT mit KM
zentrale Pulmonalembolie
bds.
VTE – Eine globale Herausforderung
Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756–64; Baglin T. Br J Haematol 2008;141:764—70;
Yusuf H et al. MMWR 2012;61:401–4; Goldhaber SZ. Best Pract Res Clin Haematol 2012;25:235–42
• > 500.000 VTE-assoziierte Todesfälle jährlich in der EU
• VTE ist in den USA mit >500.000 Hospitalisierungen assoziiert
• Dritthäufigste kardiovaskuläre Todesursache nach MI und Schlaganfall
VTE >
AIDS Prostata- Karzinom
Mamma- Karzinom
+ + +
„Vor-Test-Wahrscheinlichkeit“ Symptomatik
Klinischer Verdacht
Diagnostik:
D-Dimer
Bildgebung
Risikostratifizierung Ambulante Therapie
Stationäre Therapie
Symptomprävalenz bei Lungenembolie
Dyspnoe 70-80%
Tachypnoe ~ 70%
Pleuritische Schmerzen 50-60%
Husten 30-37%
Tachykardie 25-30%
Hämoptysen 10-13%
Synkopen 10-20%
Kreislaufschock ~ 8%
Stein PD, Chest 1991 and Am J Cardiol 1991
Wertigkeit der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit: WELLS-SCORE
0-1 unwahrscheinlich ≥ 2 wahrscheinlich
1
1
1
1
1
1
1
Simpl. Version
Geringe klinische Wahrscheinlichkeit und negatives D-Dimer
↓ 0.5 – 1% Wahrscheinlichkeit
für Lungenembolie
Hohe klinische Wahrscheinlichkeit und negatives D-Dimer
↓ 19 – 28% Wahrscheinlichkeit
für Lungenembolie
D-dimer erhöht bei…..
• Infektion
• Inflammation
• Reduzierter Nierenfunktion
• Post-Operativ
• Post-Traumatisch
• Fibrinolytischer Aktivität (Aortendissektion,…)
Lindner G, Am J Med 2014
EKG-Auffälligkeiten Prävalenz
Tachykardie (HF >100/min) 38%
S1Q3 24%
Kompletter RSB 10%
T-Inversion V1-4 29%
ST-Hebung in aVR 36%
VhFli 15% Shopp JD, Acad Emerg Med 2015
EKG Veränderungen mit höherem Risiko für
kardiozirkulatorischen Schock und Mortalität verbunden
EKG Veränderungen bei Lungenembolie
Geibel A, Eur Respir J 2005
Prognostisch relevante Faktoren bei nachgewiesener Pulmonalembolie
Hämodynamische
Konsequenzen
Alter
Komorbiditäten
sPESI
Simplified Pulmonary Embolism Severity Index
Punkte
Alter > 80a 1 Pkt
Karzinomerkrankung 1 Pkt
Herzinsuffizienz und/oder COPD 1 Pkt
BPsys < 100mmHg 1 Pkt
Puls > 110/min 1 Pkt
SaO2 < 90% 1 Pkt
0 Punkte:
30d Mortalitätsrisiko 1%
≥ 1 Punkt:
30d Mortalitätsrisiko 10.9%
Differentialdiagnosen der Lungenembolie
• Myokardinfarkt
• Pleuritis
• Bronchopneumonie
• Pneumothorax
• Aortendissektion
Fallbeispiel 3
• 28 Jahre, 178cm, 65kg
• Raucher, St.p. Ileus-OP in der Kindheit
• Jetzige Erkrankung:
– re thorakale Schmerzen (VAS 5) seit 3 Stunden
– Leichtgradige Dyspnoe bei Belastung
• Keine relevanten Vorerkrankungen
• Status:
– Bds. vesikuläres Atemgeräusch
– Blutdruck 120/70, Puls 85
– Atemfrequenz 18/Minute, SaO2 96%
Verdachtsdiagnose?
Fallbeispiel 3
Diagnose:
Primärer Spontan
Pneumothorax
Primärer Spontanpneumothorax (PSP)
• Meistens „subpleurale Blebs“ als Ursache
• ~ 10 pro 100.000 Patientenjahre, Männer häufiger
• Risikofaktoren: Rauchen, Familienanamnese, Marfan Syndrom, thorakale Endometriose
• 25% - 50% Rezidiv im ersten Jahr (Sadikot RT, Thorax 1997)
• Raucherstopp reduziert Rezidivrate (Sadikot RT, Thorax 1997)
• PSP selten nach dem 40. Lebensjahr
• Tachykardie und Hypotonie als Ausdruck eines Spannungspneumothorax (1-2% aller PSP)
• Pneumothorax < 2cm, Patient stabil: Observanz + O2 > 6h
• Pneumothorax > 2cm oder Patient symptomatisch
– Aspiration ± Drainage (Heimlich Ventil, Thorakovent,..)
• Rezidiv-PSP oder Hämatopneumothorax: Operation (VATS)
• PSP bei Flugpiloten oder Taucher: VATS als 1. Intervention
• Pneumothorax + Instabil: Akute Entlastung mittels Venflon, Drainage,….
Kelly AM, Chest 2008
Management des PSP
Aspiration versus Drainage
• 137 Patienten, Spontanpneumothorax
• Randomisiert: Aspiration vs. Drainage
•62% (A) vs. 68% (D) Sofortentfaltung
•89% (A) vs. 88% (D) nach 1 Woche
•15% (A) vs. 8% (D) Rezidiv nach 3 Mo
• 2% (A) vs. 7% (D) Komplikationsrate
•35% (A) vs. 56% (A) Analgetikabedarf
Ayed AK, Eur Respir J 2006
Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP)
• Komplikation einer vorbestehenden
Lungenerkrankung
• 70% der SSP auf COPD zurück zu führen
• ~30% der AIDS Patienten mit Pneumocystis
und 6% der CF Patienten entwickeln SSP
• SSP = Indikation zur Spitalsaufnahme
• Management:
– < 2 cm Observanz
– > 2cm Drainage
(80% Erfolg in 1 Woche)
– evtl. VATS oder Pleurodese, Ventile
Differentialdiagnosen des Pneumothorax
• Pleuritis
• Muskuloskelettale/Neuralgische Schmerzen
• Aortendissektion
• Lungenembolie
Fallbeispiel 4
• 67 Jahre, weiblich
• COPD Grad IV, LTOT, art. Hypertonie, Diabetes mellitus
• JK: Seit 3d zunehmende Dyspnoe, Husten + gelblicher Auswurf, subfebrile Temperaturen, Inappetenz
• Status:
– bds. Giemen, erhöhte Atemanstrengung
– Tachykardie ~125/Min, Blutruck 150/95
• SaO2 88% mit 2LO2
52
Verdachtsdiagnose?
Profil von Patienten mit AECOPD
Husten 100%
Vermehrt Sputum + Purulenz 100%
(Akute) Zunahme der Dyspnoe 100%
Akzessorische Atemmuskulatur 60%
Fieber 30%
Beinödeme 20%
Eingeschränktes Sensorium 13%
Mohan A, BMC Pulm Med 2006
Besteht eine Indikation zur Hospitalisierung?
• Ja
• Nein
Fallbeispiel 4
Eckdaten:
67jähriger Patient, seit 3d Dyspnoe, gelblicher
Auswurf, subfebrile Temperaturen, Inappetenz
Klinisch: bds. Giemen, erhöhte Atemanstrengung
Tachykardie ~125/Min, Blutruck 150/95
SaO2 88% mit 2LO2
Indikationen zur Spitalsaufnahme bei akuter COPD Exazerbation
Hochrisiko-Komorbidität: Pneumonie, Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Nieren oder Leberversagen
Zunahme von Dyspnoe trotz Therapie
Verschlechterung der Vigilanz
Beeinträchtigung von Nahrung und/oder Schlaf
Soziale Indikation, Alter >65a
Unklare Diagnose
Vestbo J, Proc Am Thorac Soc J 2006
Indikationen zur Spitalsaufnahme bei akuter COPD Exazerbation
Hochrisiko-Komorbidität: Pneumonie, Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Nieren oder Leberversagen
Zunahme von Dyspnoe trotz Therapie
Verschlechterung der Vigilanz
Beeinträchtigung von Nahrung und/oder Schlaf
Soziale Indikation, Alter >65a
Unklare Diagnose
Vestbo J, Proc Am Thorac Soc J 2006
Therapie:
– Kortison:
• Aprednislon 25-50mg für 5 p.o., dann ex
– inhalative rasch wirksame Bronchodilatation steigern
• z.B. Berodual 4x2Hb + Spacer (Inhalationstechnik)
– Antibiotika-Therapie
• Makrolide > Aminopenicilline/Beta-Laktamase > Fluorchinolone
– O2-Gabe bis bis SpO2 88%-92%
Kochrezept zur Behandlung der Akuten COPD-Exazerbation
Indikation zur Beatmungstherapie der AECOPD
• Anzeichen einer akuten respiratorischen Globalinsuffizienz trotz optimierter medikamentöser Therapie
• Akute respirator. Globalinsuffizienz: pH < 7.35 und paCO2 > 50mmHg Atemfrequenz > 25/Min, Erschöpfungszeichen bzw. vegetativer Distress
Differentialdiagnosen des akuten Bronchospasmus
• Asthma bronchiale Exazerbation
• Kardiale Dekompensation
• Selten:
• Vocal Cord Dysfunction
• Fremdkörperaspiration
Zusammenfassung
modifiziert nach Zoorob RJ, Am Fam Physician 2003
Akuter Bronchospasmus Lungenstauung
Perikard/Pleuraerguss Pneumonie
Pneumothorax Akuter Myokardinfarkt
Akute Rhythmusstörung
Stufe 1-Diagnostik: Anamnese/Auskultation
Thoraxröntgen EKG
Pulsoxymetrie
Akute Dyspnoe
Stufe 1 Diagnostik
Diagnose evident
modifiziert nach Zoorob RJ, Am Fam Physician 2003
Lungenembolie Aortendissektion
Anämie Herzinsuffizienz
Stufe 2-Diagnostik: Thorax-CT Art. BGA
Labor (BNP)
Akute Dyspnoe
Stufe 2 Diagnostik
Diagnose evident
Zoorob RJ, Am Fam Physician 2003
Asthma COPD
Herzinsuffizienz Pleuraerguss
Anämie Vertebrogen/Muskulär
Stufe 1-Diagnostik: Labor
Thoraxröntgen EKG
Spirometrie Pulsoxymetrie
Chronische Dyspnoe
Stufe 1 Diagnostik
Diagnose evident
Zoorob RJ, Am Fam Physician 2003
Perikarderkrankung Herzinsuffizienz
Herzklappen KHK
Rhythmusstörung Interstitielle
Lungenerkrankung CTEPH
Stufe 2-Diagnostik: Echo, BNP
Große LUFU Blutgasanalyse
Thorax-CT 24h-EKG V/Q-Scan
Chronische Dyspnoe
Stufe 2 Diagnostik
Diagnose evident
Zoorob RJ, Am Fam Physician 2003
Stufe 3-Diagnostik: Herzkatheter
Spiroergometrie Bronchoskpie
pH-Metrie Lungenbiopsie
Refluxerkrankung KHK
Dekonditionierung Idipopathische PAH
Psychogen
Chronische Dyspnoe
Stufe 3 Diagnostik
Diagnose evident
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