patolog kao klučni član multidisciplinarnog...

Patolog kao ključni član multidisciplinarnog tima u liječenju

karcinoma dojke

Prof.dr.sc. Snježana Tomić

Liječenje karcinoma dojke zahtijeva multidiscilinarni pristup

Borba protiv raka – Kijev, Ukrajina

Personalizirano liječenje raka

Nove strategije u liječenju karcinoma dojke

zahtijevaju:

Ciljano liječenje

Individualizirani pristup

OSNOVNA PITANJA:

Koliki je rizik za povrat bolesti?

Koliki je rizik smrti od karcinoma dojke?

Kakva će biti relativna i apsolutna korist od primijenjenog sistemnog liječenja?

ŠTO ONKOLOZI OČEKUJU OD PATOLOGA ?

• Tradicionalni klinički i patohistološki pokazatelji u karcinomu dojke, čija je vrijednost testirana desetljećima, i dalje su važni i neophodni za planiranje načina liječenja i predviđanje prognoze.

Veličina tumora i status limfnih čvorova

Veličina tumora (pT) Status limfnih čvorova(pN) TNM Stadij

TNM stadij se koristi da bi

se determinirala prognoza i

rizik od povrata bolesti

O kliničkom stadiju ovisi

izbor liječenja

pT i pN označavaju masu

tumora koja je neovisno

vezana uz prognozu.

T1 = < 2 cm

T2 = 2.1 – 5 cm

T3 = > 5 cm

T4 = zahvaćanje kože i/ili stijenke

prsnog koša

N0 = limfni čvorvi nisu zahvaćeni

N1 = 1 – 3 pozitivna čvora

N2 = 4-9 pozitivnih čvorova

N3 = > 10 pozitivnih čvorova

Ovi tradicionalni patološki

podaci su iznimno važni iu

planiranju liječenja

Cancer 1989;63:181–187 Cancer 1983;52:1551–1557

Histološki tip tumora (SZO, 2012)

• Mikroinvazivni karcinom • Invazivni karcinomi dojke

– Invazivni karcinom nespecificiranog tipa (NOS)

– Invazivni lobularni karcinom – Tubularni karcinom – Kribriformni karcinom – Mucinozni karcinom – Karcinom s medularnim

karakteristikama – Karcinom s apokrinom

diferencijacijom – Karcinom tipa prstena pečatnjaka – Invazivni mikropapilarni karcinom – Metaplastični karcinom – Drugi rijetki tipovi

Histološki gradus

Histopathology. 1991;19(5):403-410, J Clin Pathol. 2002 Feb;55(2):88-92, J Clin Oncol. 2007;25(10):1239-46

E-E gradus 3-5: gradus I - dobro 6-7: gradus II - srednje 8-9: gradus III – slabo Značajno korelira sa DFS & OS

HG1 HG2 HG3

Imunohistokemijske analize

• Estrogeni receptori

• Progesteronski receptori

• HER2 neu

• Ki67

Estrogenski i progesteronski receptori

Definiranje HER2 statusa

IMUNOHISTOKEMIJSKI IN SITU HIBRIDIZACIJOM

Određivanje proliferacijskog indeksa primjenom Ki67 protutijela

Intrizička molekularna klasifikacija karcinoma dojke

Luminalni A Luminalni B HER2 pozitivan Trostruko

negativan

Karcinom dojke

ER-

ER+ HER2-

Ki67 <20% PgR>20%

ER+ HER2-

Ki67>20% i/ili

PgR>20%

ER+ HER2+

ER- HER2+

ER- PR-

HER2-

ER+

HER2+

Luminalni B

Luminalni B HER2+

Luminalni A

HER2

Trostruko negativan

Prognostičko značenje

Perou, Sorlie et al. 2001, 2003.

Kriteriji koji se trenutno koriste u procjeni koristi od sistemskog adjuvantnog liječenja

*ASCO-CAP Guidelines

Tip liječenja Kriterij

Hormonsko

liječenje

Bilo koji ER pozitivitet definiran IHC (>1% ER+ u

invazivnom tumoru)*

Anti-HER2 liječenje HER2 pozitivitet definiran ASCO/ACP smjernicama

iz 2013.

Kemoterapija • HER2+ bolest = Chemo + HER2-ciljano liječenje

• Trostruko negativni (ER-, PR- and HER2-) = kemoterapija

• ER+/HER2 negativan = različite indikacije za primjenu kemoterapije, zasnovane na biologiji tumora i procjeni rizika

Koje će ER(+)/HER2(-) bolesnice s karcinomom dojke imati najveću vjerovatnost da će kemoterapija biti korisna ?

Relativna indikacija

za kemoterapiju

Podaci koji nisu

od koristi za

donošenje odluke*

Relativana indikacija za

hormonsko liječenje bez

kemoterapije

Patohistološke osobitosti tumora

ER & PR Niska ekspresija

hormonskih receptora

(PgR <20%)

Visoka ekspresija ER & PR

Histološki gradus Gradus 3 Gradus 2 Gradus 1

Proliferacija Visoka (Ki-67 >20%) Niska (10-20%) Niska (Ki-67 <10%)

Status limfnih čvorova Pozitivan (4 i više) Pozitivan (1-3) Negativni

LVI Da (posebno ekstenzivna) Nesigurna Ne nalazi se

Veličina tumora (pT) > 5 cm 2.1 – 5 cm < 1-2 cm

*Validirani multigenski testovi mogu biti dodatak visoko-kvalitetnom patološkom fenotipiziranju ukoliko i dalje

postoji sumnja za primjenu kemoterapije nkom uključenja svih patohistoloških podataka

Multigenski testovi* High risk score Intermediate risk score Low risk score

Goldhirsch Annals of Oncology, 20:1319-1329(2009)

Prognostički i prediktivni testovi zasnovani na genskom profilu

• Oncotype DX, Mammaprint, PAM50

• Uz prognostičke informacije korisni u izdvajanju bolesnica sa tumorima koji su hormon pozitivni, HER2 negativnim, NO i/ili N1 koje će imati koristi od dodatne citostatske terapije

• Beskorisni u HER2+ i trostruko negativnih bolesnica jer ih u pravilu svrstavaju u skupine visokog rizika

Patolog postaje ključni član tima za liječenje karcinoma dojke

• Kod novootkrivenih bolesnica sa ranim, operabilnim karcinomom dojke

• U neoadjuvantnom liječenju

• Liječenju metastatske bolesti

Hvala na pažnji!!!!!