pbl-acute pancreatitis

Acute pancreatitis

PBL Close Scene

Scene I

ผู้��ป่�วยชายไทย อาย� 62 ป่� ภู�มิ�ลำ�าเนาจั�งหว�ดพะเยาCC : ป่วดท�อง 10 ช��วโมิงก่!อนมิาโรงพยาบาลำPI : ป่วดท�องบร�เวณลำ�%นป่�� ร�าวไป่ด�านหลำ�ง ป่วดแบบ

บ�ดๆแน!นๆ น��งงอตั�วโน�มิไป่ข้�างหน�าแลำ�วป่วดท�องน�อยลำง คลำ+�นไส้� ไมิ!อาเจั-ยน ก่�นได�น�อย มิ-ไข้� ป่.ส้ส้าวะป่ก่ตั� อ�จัจัาระป่ก่ตั�

HP : ป่ฏิ�เส้ธโรคป่ระจั�าตั�ว ไมิ!เคยผู้!าตั�ดมิาก่!อน ด+�มิเหลำ�าว�นลำะ 1 แบน นาน 20 ป่� ไมิ!ส้�บบ�หร-�

PA : ช-พจัร 90 คร�%ง/นาท- RR 20 คร�%ง/นาท- BT 38 °C BP 120/80 mmHg. ส้มิส้!วน ไมิ!มิ-ตั�วเหลำ+อง ตัา

เหลำ+อง ส้ตั�ส้�มิป่ช�ญญะป่ก่ตั� มิ- hypoactive bowel

sound, marked tender at epigastrium,

generalized voluntary guarding, no ecchymosis ระบบอ+�นๆ ไมิ!มิ-ความิผู้�ดป่ก่ตั�

Scene II

Lab investigation CBC : leukocytosis, neutrocytosis, lymphopenia Amylase : increased Sugar : normal LFT : normal electrolyte : normal BUN slightly increased and Creatinine normal LDH : slightly increase CT : enlarge pancreas X-ray : dilate small bowel

Scene III

Differential Diagnosis

ผู้��ป่�วยชายไทยอาย 62 ป่� ภู�มิ�ลำ�าเนาจั�งหว�ดพะเยา

มิาด�วยอาการ ป่วดท�อง 10 ช��วโมิงก!อนมิาโรง พยาบาลำ โดยป่วดท�องบร�เวณลำ�$นป่�� ร�าวไป่ด�าน

หลำ�ง ป่วดแบบบ�ดๆแน!นๆ ป่วดตลำอดเวลำา น��งงอต�วโน�มิไป่ข้�างหน�าแลำ�วป่วดท�องน�อยลำง มิ)

คลำ+�นไส้� แต!ไมิ!อาเจั)ยน ก�นได�น�อย มิ)ไข้� ป่-ส้ส้าวะ ป่กต� อ จัจัาระป่กต�

Scene I

Differential Diagnosis

Gastrointestinal System

Respiratory System

Musculoskeletal System

Trauma

Cardiovascular System

ป่ฏิ�เส้ธโรคป่ระจั�า ต�วอ+�นๆ ไมิ!เคย

ผู้!าต�ดมิาก!อน ให�ป่ระว�ต�ส้!วนต�วว!า

ด+�มิเหลำ�าว�นลำะ 1 แบนมิานาน 20 ป่�

ไมิ!ส้�บบ หร)�

Differential Diagnosis

• มิ)ช)พจัรเต�น 90 คร�$งต!อนาท)• หายใจั 20 คร�$ง/ นาท)• อ ณหภู�มิ�ร!างกาย 38 °c• ความิด�นโลำห�ต 120/80 mmHg • ลำ�กษณะท��วไป่พบว!าผู้��ป่�วยร�ป่ร!างส้มิส้!วน ไมิ!มิ)

ลำ�กษณะต�วเหลำ+องตาเหลำ+องแลำะส้ต�ส้�มิป่ช�ญญะป่กต� ตรวจัท�องพบว!ามิ) Hypoactive bowel sound,

marked tender at epigastrium, generalized voluntary guarding, no ecchymosis ตรวจัร!างกายระบบอ+�นๆไมิ!พบความิผู้�ดป่กต�

Differential Diagnosis

Scene II

Gastrointestinal System

Respiratory System

Cardiovascular System

Differential Diagnosis

ท-�มิา: http://emedicalhub.hubpages.com/hub/Epigastric-Pain

Content in epigastric regionLiverStomachDuodenumPancreas

Differential Diagnosis

Gastrointestinal System

Gastrointestinal System

Pancreas Duodenum

StomachLiver

Differential Diagnosis

Scene III

ผู้ลำการตรวจัทางห�องป่ฏิ�บ�ต�การ

Differential DiagnosisLAB Result

CBC WBC 18,000/mm3 Neutrophils 88% Lymphocyte 10% Eosinophils 1 % Basophil 1%

Amylase Amylase 1100 u/LFasting bold sugar

CBG 140 mg%

LFT AST 13u/L , ALT 27 u/L, ALP119u/LElectrolyte Na+ 140mmol/L K+ 4.0mmol/L

Cl- 103 mmol/L HCO3- 23 mmol/L BUN BUN 30mg/ dLCreatinine Creatinine 0.8mg/dL

LAB ResultLDH LDH 503 IU/L

Others Total protein 6.8 g/dl Albumin 3.8 g/dL Total bilirubin 0.3 mg/dlDirect bilirubin 0.2 mg/dl Alkaline phosphatase 100IU/L

Differential Diagnosis

Gastrointestinal System

Pancreas Duodenum

StomachLiver

Differential Diagnosis

Pancreas

Pancreatitis

Pancreatic tumor

?

Differential Diagnosis

Differential Diagnosis

Positive Finding Negative Finding

• น��งงอต�วโน�มิไป่ข้�างหน�าแลำ�วป่วดท�อง

น�อยลำง• คลำ+�นไส้�• ก�นได�น�อย• มิ)ไข้�• ด+�มิเหลำ�าว�นลำะ 1 แบน

มิานาน 20 ป่�

• ไมิ!อาเจั)ยน• ป่-ส้ส้าวะ อ จัจัาระป่กต�• ไมิ!ส้�บบ หร)�• ลำ�กษณะท��วไป่พบว!าผู้��

ป่�วยร�ป่ร!างส้มิส้!วน• ส้!วน ไมิ!มิ)ลำ�กษณะต�ว

เหลำ+องตาเหลำ+อง• CBG 140 mg%

Differential DiagnosisPositive Finding Negative Finding

• อ�ณหภู�มิ�ร!างก่าย 38 °c• Hypoactive bowel

sound• marked tender at

epigastrium, generalized voluntary guarding

• WBC 18,000/mm3 • Neutrophils 88% • Amylase 1,100 u/L • LDH 503 IU/L

Differential Diagnosis

Pancreas

Pancreatitis

Pancreatic tumor

Differential Diagnosis

ป่วดท�อง 10 ช��วโมิงก!อนมิา โรงพยาบาลำ

Acute Pancreatitis

Differential Diagnosis

Acute pancreatitis

Objective learning

• Etiology• Pathology• morphology• Clinical manifestation and complication• Diagnosis• Treatment and prevention

Definition

Acute pancreatitis ค+อการอ�กเส้บเฉี)ยบพลำ�นข้องต�บอ!อน แลำะอาจัมิ)ผู้ลำตอเน+$อเย+�อหร+ออว�ยวะท)�อย�!ข้�างเค)ยงแลำะอย�!ห!างออกไป่ ความิร นแรงข้องโรคแตกต!างก�นไป่ต�$งแต!มิ)อาการเพ)ยงเลำ5กน�อย mild pancreatitis จันถึ7งกลำ !มิท)�มิ)อาการร นแรง severe pancreatitis มิ)การตายข้องเน+$อเย+�อต�บอ!อน necrotizing pancreatitis แลำะมิ)การท�างานข้องอว�ยวะต!างๆลำ�มิเหลำว ซึ่7�งผู้��ป่�วยกลำ !มิน)$มิ)อ�ตราตายส้�ง

Etiology

Etiology

EtOH35%

Idiopathic10%

Other10% Gallstones

45%

Etiology

• Pancreas divisum

• Hereditary• Hypercalcemia• Viral infections–Mumps– Coxsackievir

us• End-stage

renal failure• Penetrating

peptic ulcer

• Hyperlipidemia• ERCP• Trauma• Medications

• AIDS therapy: didanosine, pentamidine• Anti-inflammatory: sulindac, salicylates• Antimicrobials: metronidazole,

sulfonamides, tetracycline, nitrofurantoin

• Diuretics: furosemide, thiazides• IBD: sulfasalazine, mesalamine• Immunosuppressives: azathioprine, 6-

mercaptopurine• Neuropsychiatric: valproic acid

Medications

Pathogenesis

Pathogenesis

ท-�มิา : http://academic.kellogg.edu/herbrandsonc/bio201_mckinley/f20-13at_pancreas_c.

Pathogenesis

http://www.accessmedicine.ca/loadBinary.aspx?name=mcph6&filename=mcph6_c015f002t.gif

Pathogenesis

ท-�มิา : http://www.pathpedia.com/education/eatlas/histology/pancreas/

Pathogenesis

Pathogenesis

ท-�มิา : http://www.histopathology-india.net/acutepan1

ท-�มิา : http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0140673608601075-gr1

Pathogenesis

Pathogenesis

ท-�มิา : http://www.joplink.net/prev/200103/2_fig2.

Pathogenesis

ท-�มิา : http://origin-ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0002961097002407-gr1

Pathogenesis

ท-�มิา:http://bedahunmuh.files.wordpress.com/2010/10/pathophysiology-of-acute-pancreatitis

Pathogenesis

Pathogenesis

ท-�มิา : http://practicalhospital.com/wp-content/uploads/2011/04/3800690f10

Morphology

Morphology

ท-�มิา:http://www.123rf.com/photo_14192068_drawing-to-sho

w-the-pancreas-gall-bladder-and-duodenum-demonstration-the-point-where-both-bile-and-p.html

Pancreas

ท-�มิา:http://droualb.faculty.mjc.edu/Course%20Materials/Physiology%20101/Chapter%20Notes/Fall%202011/chapter_6%20Fall%202011.htm

Morphology

Histology of pancreas

ท-�มิา:http://apbrwww5.apsu.edu/thompsonj/Anatomy%20&%20Physiology/2020/2020%20Exam%20Reviews/Exam%203/CH23%20Pancreas%20Histology.htm

ท-�มิา:ธ�ารง จั�รจัร�ยาเวช. บรรณาธ�ก่าร. พยาธ�ว�ทยาข้องตั�บอ!อน. พยาธ�ว�ทยาก่ายว�ภูาค. ก่ร�งเทพฯ: ภูาคว�ชาพยาธ�ว�ทยา คณะแพทยศาส้ตัร4โรงพยาบาลำรามิาธ�บด- มิหาว�ทยาลำ�ยมิห�ดลำ;

2550. หน�า 391-408.

Histology of pancreas

Morphology change

The basic alterations• Acute inflammation• Microvascular leakage causing edema• Necrosis of fat by lipolytic enzymes• Proteolytic destruction of pancreatic

parenchyma• Destruction of blood vessels and

subsequent interstitial hemorrhage

Acute pancreatitis

ท-�มิา:Abbas, Aster, Fausto, Kumar. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease.8th ed. Philadelphia: Suanders elsevier, 2010.

ท-�มิา:ธ�ารง จั�รจัร�ยาเวช. บรรณาธ�ก่าร. พยาธ�ว�ทยาข้องตั�บอ!อน. พยาธ�ว�ทยาก่ายว�ภูาค. ก่ร�งเทพฯ: ภูาคว�ชาพยาธ�ว�ทยา คณะแพทยศาส้ตัร4โรงพยาบาลำรามิาธ�บด- มิหาว�ทยาลำ�ยมิห�ดลำ;

2550. หน�า 391-408.

Acute pancreatitis

ท-�มิา:Abbas, Aster, Fausto, Kumar. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease.8th ed. Philadelphia: Suanders elsevier, 2010.

Histology of pancreas

ท-�มิา:ธ�ารง จั�รจัร�ยาเวช. บรรณาธ�ก่าร. พยาธ�ว�ทยาข้องตั�บอ!อน. พยาธ�ว�ทยาก่ายว�ภูาค. ก่ร�งเทพฯ: ภูาคว�ชาพยาธ�ว�ทยา คณะแพทยศาส้ตัร4โรงพยาบาลำรามิาธ�บด- มิหาว�ทยาลำ�ยมิห�ดลำ;

2550. หน�า 391-408.

Histology of pancreas

Complication of pancreatitis

• Systemic– Shock– GI bleeding– Obstruction– Infarction

• Local– Pancreatic

pseudocyst– Sterile or infected

pancreatic necrosis– Pancreatic ascites– Pancreatic fistular

Complication of pancreatitis

Pancreatic pseudocyst

http://www.practicalhospital.com/diseases-of-the-pancreas/complications-of-acute-pancreatitis

• A circumscribed collection of fluid rich in pancreatic enzyme, blood and necrotic tissue

Sterile or infected pancreatic necrosis

• A collection of pus resulting from tissue necrosis, liquefaction, and infection.

• 3% of acute pancreatitis will develop to abscess

Pancreatic ascites• A leak of pancreatic juice into the peritoneal

cavity, whereas a pseudocyst occurs when the body walls off that pancreatic leak

https://gi.jhsps.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat.

Pancreatic fistula

• An abnormal communication between pancreas and other organs due to leakage of pancreatic secretions from damaged pancreatic ducts

Laboratory diagnosis

Test Normal range

Value

WBC 5,000-10,000/mm3

1800/mm3

Neutrophils 50-70% 88%

Lymphocyte 20-40% 10%

Eosinophils 1-3% 1%

Basophil 0-1% 1%

Amylase 20-96 u/L 1,100 u/L

CBG >200 mg% 140 mg%

Laboratory diagnosis

Test Normal range

Value

AST 5-40 U/L 13 u/LALT 0-37 U/L 27 u/LALP 30-200 U/L 100 u/LNa+ 130-150

mmol/L140 mmol/L

K+ 3.5-5.5 mmol/L

4.0 mmol/L

Cl- 95-105 mmol/L

103 mmol/L

HCO-3 22-28

mmol/L23 mmol/L

Laboratory diagnosis

Test Normal range

Value

BUN 6-20 mg/dL 30 mg/dLCreatinine 0.6-1.2

mg/dL0.8 mg/dL

LDH 45-90 U/L 503 IU/LTotal protein 6.0-7.8 g/dL 6.8 g/dLAlbumin 3.5-5.5 g/dL 3.8 g/dLTotal bilirubin

0.2-1.0 mg/dL

0.3 mg/dL

Direct bilirubin

0-0.2 mg/dL

0.2 mg/dL

Laboratory diagnosis

Indication of CT for acute pancreatitis 1. When the diagnosis of acute pancreatitis is uncertain2. Patients with hyperamylasemia, severe clinical pancreatitis, abdominal distention and tenderness, fever > 102o

3. Ranson score > 3 or APACHE score > 84. Patients who fail to improve after 72 hours of conservative medical therapy5. Acute change in clinical status, such as new fever, pain, and shock aftersuccessful initial medical therapy

Suspected pancreatitis

U/SClinical evaluat

ion

Biochemical

evaluation

O’Connor J O, McWilliams S, Maher M M. Imaging of acute pancreatitis. AJR 2011; 197:W221–W225

Longo L D, Fauci S A, Langford A C. Harrison’s gastroenterology and hepatology. The McGraw-Hill Companies Inc; 2012

Laboratory diagnosis

Laboratory diagnosis

Koizumi M, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Sekimoto M, Hirota M, Kimura Y, Takeda K, Isaji S, Otsuki M, Matsuno S. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg; 2006. 13:25–32

The colon cut-off sign

Plain abdomen

http://radiology.rsna.org/content/218/2/309/F14.expansion.html

Sentinel loop sign (dilated air-filled duodenum or jejunum)

Plain abdomen

http://www.learningradiology.com/radsigns/radsignspages/S-radsigns.htm

Ultrasound

http://radiopaedia.org/cases/acute-pancreatitis-15

http://radiopaedia.org/cases/acute-pancreatitis-15

http://radiopaedia.org/cases/acute-pancreatitis-15

Balthazar score: CT severity index (CTSI) 

Grading pancreatitismild pancreatits (interstitial pancreatitis): Balthazar B or C , without pancreatic or extrapancreatic necrosisintermediate (exudative pancreatitis): Balthazar D or E, without pancreatic necrosis; peripancreatic collections are due to extrapancreatic necrosissevere pancreatitis (necrotizing): with pancreatic necrosisNecrosis of the pancreas, visualized best on contrast enhanced CT as non enhancing areas, is considered to form the spectrum of severe pancreatitis.

 Balthazar EJ, Freeny PC, Vansonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology. 1994;193 (2): 297-306

Ranson and Simplified Glasgow

Ranson signs <3mortality rate 0–3% Ranson signs ≥3 mortality rate 11–15% Ranson signs ≥6, mortality rate 40%

Banks A P, Fre mortality rate eman L M, et al. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400.

APACHE-II <8 mortality rate <4%APACHE-II >8mortality rate 11–18%

Banks A P, Freeman L M, et al. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400.

Treatment & Prevention

ต�บอ!อนอ�กเส้บชน�ดร นแรงเมิ+�อมิ)คะแนนต�$งแต! 3 คะแนน

การป่ระเมิ�นความิร นแรงแลำะการพยากรณ9โรค

At diagnosis: After 48 hours: age in years >

55 years WBC > 16000

/mcL glucose >200

mg/dL AST > 250 IU/L LDH > 350 IU/L

Hct ↓> 10% BUN ↑ >5 mg/dL

calcium < 8.0 mg/dL

PO2 < 60 mmHg base deficit > 4

Meq/L fluid

sequestration > 6 L

Ranson’s prognostic criteria for pancreatitis

ท-�มิา : Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J gastroenterol 1992

คะแนน Mortality

Score 0 to 2 Score 3 to 4 Score 5 to 6

Score 7 to 8

<5% mortality 15-20%

mortality 40% mortality

>99% mortality

การพยากรณ9โรคตามิคะแนนข้อง Ranson’s criteria

ท-�มิา : Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J gastroenterol 1992

Acute Pancreatitis Graded with CT

CT-scan Balthazar’s classification

ท-�มิา : Acute Pancreatitis Classification Working Group. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis (3rd revision). www.pancreasclub.com/resources/AtlantaClassification.pdf. Accessed16 September2010.

การป่ระเมิ�นความิร นแรงแลำะการพยากรณ9โรค

Atlanta Classification of Acute PancreatitisSevere acute pancreatitis

• Organ failure (systolic blood pressure <90 mm Hg, PaO2 <60 mm Hg, creatinine level >2 mg/dL, gastrointestinal bleeding > 500 mL/24 h)• Local complications (pancreatic necrosis, pseudocyst, or abscess)• ≥ 3 Ranson criteria• CTSI ≥ 7Mild acute pancreatitis• Minimal organ dysfunction• Lacks features of severe acute pancreatitis.

ท-�มิา : Acute Pancreatitis Classification Working Group. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis (3rd revision). www.pancreasclub.com/resources/AtlantaClassification.pdf. Accessed16 September2010.

1 .การร�กษาแบบป่ระค�บป่ระครอง (supportive care)

2. ลำดโรคแทรกซึ่�อนทาง systemic3. การป่:องก�น pancreatic

necrosis แลำะ pancreatic infection

ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing

ว�ตถึ ป่ระส้งค9

Treatment & Prevention

Supportive care ยาแก่�ป่วด ควรใช� meperidine

ควรหลำ-ก่เลำ-�ยง morphine เน+�องจัาก่จัะท�าให�เก่�ดก่ารหดเก่ร6งข้องsphincter of Oddi งดให�น�%าแลำะอาหารทางป่าก่ในช!วงแรก่แลำะให�เร��มิร�บป่ระทานได�เมิ+�ออาก่ารป่วดท�องด-ข้7%น ลำ�าไส้�ท�างาน ให�ส้ารน�%าทางหลำอดเลำ+อดด�า ทดแทนให�เพ-ยงพอ

ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing

Hemoconcentration บ!งช)$ภูาวะ

organ failure,pancrea

tic necrosis

Treatment & Prevention

Supportive care

NG เพ+�อป่8องก่�น aspiration ในผู้��ป่�วยท-�มิ-อาก่ารคลำ+�นไส้� อาเจั-ยนมิาก่ O2 supplement หาก่ SatO2 <90% Severe acute pancreatitis ให�ก่ารร�ก่ษาป่ระค�บป่ระคองโดยให�อาหารทาง nasojejunal tube หร+อ total parenteral nutrition (TPN)

ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing

Treatment & Prevention

severe pancreatitis ควรท�า CT scan เพ+�อป่ระเมิ�นว!ามิ) pancreatic necrosis หร+อไมิ!

ถึ�าพบว!ามิ) pancreatic necrosis ก5ให�ยาป่ฏิ�ช)วนะเพ+�อ

ป่:องก�นการต�ดเช+$อซึ่7�งจัะช!วยลำดความิเส้)�ยงข้องการเก�ด infected necrosis

ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing

Treatment & Prevention

อาการไมิ!ด)ข้7$นจัะต�องพ�จัารณาท�า fine needle aspiration (FNA) บร�เวณ pancreatic

necrosis

ถึ�าพบว!ามิ) infected pancreatic necrosis ให�พ�จัารณาท�าsurgical drainage หร+อ percutaneous

drainage ต!อไป่

ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing

Treatment & Prevention

ใน severe pancreatitis จัากน��วในถึ งน�$าด) ควรส้!งไป่ท�า ERCP เพ+�อ remove stones การแก�ไข้ biliary obstruction อาจัท�าให�ผู้��ป่�วยด)ข้7$น เพราะช!วยลำดความิร นแรงข้อง biliary sepsis แลำะ organ failure  ( ERCP = endoscopic retrograde cholangiopancreatography)

ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing

Treatment & Prevention

ข้�อบ!งช)$ส้าหร�บการผู้!าต�ด

1. Uncertainly of diagnosis 2. Treatment of secondary pancreatic infections necrosectomy 3. Correction of associated biliary tract disease 4. Progressive clinical deterioration despite optimal supportive care

Treatment & Prevention

จั�มิพลำ ว�ลำาศร�ศมิ- : Pancreatitis. ตัาราศ�ลำยศาส้ตัร4ท��วไป่ ภูาคว�ชาศ�ลำยศาส้ตัร4 คณะแพทยศาส้ตัร4โรงพยาบาลำรามิาธ�บด-, 2550

Reference

• Dugernier T, Laterre PF, Reynaert MS (2000). Ascites fluid in severe acute pancreatitis: from pathophysiology to therapy. Acta Gastroenterol Belg 63(3):264–8.

• Habashi S, Draganov PV (January 2009). Pancreatic pseudocyst. World J. Gastroenterol. 15(1): 38–47.

เอก่ส้ารอ�างอ�ง• ธ�ารง จั�รจัร�ยาเวช. บรรณาธ�ก่าร. พยาธ�ว�ทยาข้องตั�บ

อ!อน. พยาธ�ว�ทยาก่ายว�ภูาค. ก่ร�งเทพฯ: ภูาคว�ชาพยาธ�ว�ทยา คณะแพทยศาส้ตัร4โรงพยาบาลำรามิาธ�บด- มิหาว�ทยาลำ�ยมิห�ดลำ; 2550. หน�า 391-408.

• Abbas, Aster, Fausto, Kumar. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease.8th ed. Philadelphia: Suanders elsevier, 2010.