pci guideline
Post on 15-Jul-2015
3.042 Views
Preview:
TRANSCRIPT
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
1
แนวทางเวชปฏบตสาหรบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารย ผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)
สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ รวมกบ
สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
2
สารบญ หนา
-แนวทางเวชปฏบตสาหรบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน 6
-คณภาพของหลกฐานและระดบคาแนะนา 10
-เกณฑมาตรฐานของสถานบรการทเปนศนยโรคหวใจและหองปฏบตการ 11
สวนหวใจและหลอดเลอด
-เกณฑการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอดเพอการวนจฉย 13
-หลกจรยธรรมทด ในการปฏบตรกษาโรคหวใจผานสายสวน 17
-การประกนคณภาพดานทมสหสาขา 18
-หลกการในการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน 20
-เครองชวดทสาคญเกยวกบหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอด 21
ผานสายสวน
-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน 24
ในผปวย Chronic stable angina pectoris
-แนวทางการรกษาผปวย Stable Angina Pectoris ดวยการรกษาผานสายสวน 26
หรอการผาตดตอทางเบยงหลอดเลอดหวใจ
-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน
ในผปวย left main coronary artery disease 27
ในผปวยหลอดเลอดโคโรนารยอดตนเรอรง(Chronic total occlusion) 31
ในผปวยทเปนเบาหวาน 33
-การบรหารยารวมกบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน
ในผปวย Chronic stable angina pectoris
การใชยา Aspirin และ Cilastazol 34
การใชยา ตานเกรดเลอดจาเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa 37
-การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารยหลงการรกษา PCI 39
-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนในผปวย 40
ทมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST segment ยกสง (STEMI)
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
3
-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน 52
ในผปวยทมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST segment ยกสง (STEMI)
ทมาหลง 12 และไมเกน48 ชม.หลงเกดอาการ
-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนในผปวยกลาม 53
เนอหวใจตายหลงเกดอาการเกน 24 ชวโมง (Recent myocardial infarction)
-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนในผปวย 55
STEMI ทไมสามารถเปดหลอดเลอดไดดวยยาละลายลมเลอด
(Rescue PCI after failed thrombolysis)
-การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารยในผปวย 57
กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน
-การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารยและการรกษา PCI 58
ในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน หลงการใหยาละลายลมเลอด
-การบรหารยารวมกบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน 60
ในผปวย STEMI
การใชยา Aspirin และ Cilastazol, ยา ADP antagonist,
ยา ตานเกรดเลอดจาเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa heparin,
Unfractionated heparin, low molecular weight heparin
-คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน 64
ในผปวย unstable angina หรอ NSTE-ACS
-การรกษา NSTE-ACS ในระยะแรกของโรคแบบคกคาม (Invasive strategy) 66
เปรยบเทยบกบการรกษาประคบประคอง (Conservative strategy)
-การบรหารยารวมกบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน
ในผปวย NSTE-ACS
การใชยา Low molecular weight heparin 71
การใชยาตานเกรดเลอดจาเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 76
-ขดลวดคายนชนดเคลอบยา Drug Eluting Stent (DES) 79
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
4
รายนามคณะผจดทาเวชปฏบตการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)
แพทยหญงจาดศร ประจวบเหมาะ ทปรกษา
แพทยหญงสดารตน ตนสภสวสดกล ทปรกษา, ประธานชมรมมณฑนากรหวใจและหลอดเลอด
นายแพทยประดษฐชย ชยเสร ทปรกษา ,นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย และ
นายกสมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย
นายแพทยดารส ตรสโกศล ประธานโครงการจดทาแนวทางฯ
นายแพทยเชดชย นพมณจารสเลศ เลขานการโครงการจดทาแนวทางฯ
นายแพทยวสนต อทยเฉลม ผแทนชมรมมณฑนากรหวใจและหลอดเลอด
นายแพทยสพจน ศรมหาโชตะ ผแทนชมรมมณฑนากรหวใจและหลอดเลอด
นายแพทยชมพล เปยมสมบรณ หวหนาหองสวนหวใจโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
นายแพทยนครนทร ศนสนยทธ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
แพทยหญงวราภรณ ตยานนท โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
นายแพทยสวจชย พรรตนรงส หวหนาหองสวนหวใจ ศรราชพยาบาล
นายแพทยสมชาย ศรยศชาต ศลยกรรมหวใจและทรวงอก ศรราชพยาบาล
นายแพทยปรญญา สากยลกษณ ศลยกรรมหวใจและทรวงอก ศรราชพยาบาล
นายแพทยชณหเกษม โชตนยวตรกล สาขาหทยวทยา ศรราชพยาบาล
แพทยหญงววรรณ ทงสบตร สาขาหทยวทยา ศรราชพยาบาล
นายแพทยณฐวฒ วงษประภารตน สาขาหทยวทยา ศรราชพยาบาล
นายแพทยทนงชย ศรอภสทธ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
นายแพทยวศน พทธาร หวหนาหองสวนหวใจ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ
นายแพทยจกรพนธ ชยพรหมประสทธ หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ
นายแพทยภาวทย เพยรวจตร หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลรามาธบด
นายแพทยกมปนาท วรกล หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช
นายแพทยวรงค ลาภานนต หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช
นายแพทยเกษม รตนสมาวงศ หวหนาหองสวนหวใจ โรงพยาบาลตารวจ
นายแพทยไพบลย โชตนพรตนภทร หวหนาหองสวนหวใจ วชรพยาบาล
นายแพทยนาวน สรภกด หนวยโรคหวใจ วชรพยาบาล
นายแพทยบญจง แซจง หนวยโรคหวใจ สถาบนโรคทรวงอก
นายแพทยพนศจย นาคพนธ หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา
นายแพทยดลก ภยโยทย โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต
นายแพทยระพพล กญชร ณ อยธยา หนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลวชยยทธ
นายแพทยชมพล ศภนนตฤกษ โรงพยาบาลหวใจกรงเทพ
แพทยหญงสรรตน ปนยารชน ศนยโรคหวใจ โรงพยาบาลบารงราษฎร
นายแพทยอทย พนธตพงษ โรงพยาบาลพระปกเกลาจนทบร
นายแพทยคมพจน จระจรส โรงพยาบาลสราษฎรธาน
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
5
นายแพทยสเทพ เทดอดมธรรม โรงพยาบาลสราษฎรธาน
นายแพทยพรชย งามจรรยาภรณ โรงพยาบาลชลบร
นายแพทยอนนต เกรยงไกรโชค โรงพยาบาลเกษมราษฎรประชาชน
นายแพทยเทวญ สวาณช โรงพยาบาลศรนครนทร ขอนแกน
นายแพทยชชย ศรชาน สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
นายแพทยจกรกรช โงวศร สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
นายแพทยปานเทพ คณานรกษ สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
คณมาล อปนสากร พยาบาลหองสวนหวใจ ศรราชพยาบาล
คณยสน สขเสร พยาบาลหองสวนหวใจ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ
คณกาญจนา ศรชมพ เจาหนาทสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
คณอรวรรณ ไชยวรรณ เจาหนาทสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
คณสภาพนธ ยมมงคล เจาหนาท โรงพยาบาลเกษมราษฎรประชาชน
คณนนทกา สขสมตร เจาหนาทโรงพยาบาลเกษมราษฎรประชาชน
รายนามคณะผจดทาการประชาพจารณ เวชปฏบตการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน
(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)
นายแพทยประดษฐชย ชยเสร ทปรกษา ,นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย และ
นายกสมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย
นายแพทยดารส ตรสโกศล ประธานโครงการจดทาแนวทางฯ
นายแพทยเชดชย นพมณจารสเลศ เลขานการโครงการจดทาแนวทางฯ
นายแพทยศภชย ถนอมทรพย หวหนาหนวยโรคหวใจ โรงพยาบาลรามาธบด
นายแพทยกมปนาท วรกล กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช
นายแพทยวรงค ลาภานนต กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช
นายแพทยณฐวฒ วงษประภารตน กรรมการและผแทนจากศรราชพยาบาล
นายแพทยบญจง แซจง กรรมการและผแทนจากสถาบนโรคทรวงอก
นายแพทยอทย พนธตพงษ กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลพระปกเกลาจนทบร
นายแพทยประพฤทธ ธนกจจาร กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
นายแพทยระพพล กญชร ณ อยธยา กรรมการและผแทนจาก
สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย
นางณญาดา ลมพทธอกษร สานกบรหารจดการโรคเฉพาะ สปสช.
นายหทยวฒ ลาเทยน สานกบรหารจดการโรคเฉพาะ สปสช.
นางอรวรรณ ไชยวรรณ สานกพฒนาคณภาพบรการ สปสช.
นางวรรณา เอยดประพาล สานกพฒนาคณภาพบรการ สปสช.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
6
แนวทางเวชปฏบตสาหรบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารย ผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)
หลกการและเหตผล
ตงแตป 2535 เปนตนมา การปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอด ผานสายสวน
(percutaneous coronary intervention) ไดมววฒนาการมาโดยตลอด ตงแตยงมขอจากดของ
วสดอปกรณบาบดรกษาโรค มเพยงสายสวนหลอดเลอดชนดบอลลน (balloon catheter) สาหรบ
การรกษาเทานน ผผลตกมจานวนจากด ปจจบนมนกวจยและนกวชาการ ผผลต คดคนและวจย
เกยวกบการรกษาดงกลาวจนเปนทแพรหลาย มวสดอปกรณการแพทยมากมาย ชวยใหการรกษา
ผานสายสวนดขนเปนลาดบ จากเดมมจานวนโรงพยาบาลเพยงไมกแหงทเปนโรงพยาบาลแรกๆ ท
บกเบกการรกษา มแพทยผปฏบตรกษาเพยงไมกคน จนถงปจจบนมสถาบนการแพทยทสามารถ
ใหการรกษาผานสายสวนมากถง 41 แหง ซง 25 แหงอยในกรงเทพมหานคร มแพทยผรกษาเพม
มากขน ประมาณกวา 150-160 คน อกทงจานวนการรกษา PCI คาดวานาจะประมาณ 10,000
รายตอป ซงการรกษานนมความหลากหลายทงคณภาพและปรมาณ แพทยท รกษากม
ประสบการณตางกน ผลการรกษากตางกน ยงไมมแนวทางมาตรฐานการรกษาทแพทยและ
หนวยงานทเกยวของสามารถใชในการกากบดแลรกษาได ตลอดจนมการเปลยนแปลงวธบรหาร
จดการการรกษาพยาบาลจากการจดสรรงบประมาณไปยงสถานบรการโดยตรง ผานกระทรวง
ทบวงกรมมาเปนสานกงานหลกประกนสขภาพถวนหนาเปนผประกนการรกษาพยาบาลในระบบ
รายกลมโรค (diagnosis-related group) ซงมผลตอการปฏบตรกษาซงมคาใชจายสง ดงนน
เพอใหเปนมาตรฐานเดยวกนในการดแลกากบการรกษาทงในดานของผลลพธตลอดจนคาใชจายท
เกดขนเพอการประมาณ การคาใชจายทงระบบตอไปในอนาคต จาเปนทจะตองมมาตรฐานกลาง
เพอชวยกากบดแลใหผปวยไดรบการดแลอยางสมควรไดมาตรฐานและ เปนแนวทางใหโรงพยา
บาล ตางๆไดรทนตอการเปลยนแปลง ตลอดจนประเมนคาใชจายทสมเหตผลมากขน
สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ และสานกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาต ไดตระหนกถงการเปลยนถายทางความรทางการแพทยซงกาลงมงสการแพทย
แหงอนาคต โดยเฉพาะเมอแนวคดไดเปดกวางไรพรมแดน และนาไปสแนวทางการรกษาท
เทยบเคยงไดกบประเทศตะวนตกหากแตควบคมการใชทรพยากรอยางพอเพยง เพอผปวยอนเปน
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
7
ทรกยงของเรา จงไดระดมกาลงกาย กาลงสตปญญาในการสรางแนวทางปฏบตรกษาผานสาย
สวนนขน โดยหวงวาจะเปนเพยงกระจกทสองนาใหประเทศสามารถกาวขามสศตวรรษใหมทไร
พรมแดนในการรกษานอยางเปนเอกภาพ
วตถประสงค 1. เพอเปนแนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดทงชนด
เฉยบพลนและชนดเรอรงจากโรคหลอดเลอดโคโรนารยตบตนดวยการรกษาผานสาย
สวน (PCI) โดยการใสสายสวนหลอดเลอดผานไปทางหลอดเลอดแดง ไปยงหลอด
เลอดโคโรนารย รวมกบการฉดสารทบรงส ทาการขยายหลอดเลอดโคโรนารยตาแหนง
ทตบตนดวยบอลลน รวมกบการสอดฝงขดลวดคายนผนงหลอดเลอด (coronary stent
implantation) อาจจะใชวสดเครองมอแพทยอนๆ เพอชวยใหไดผลการรกษาทดขน
2. เพอพฒนาและสงเสรมการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดใหเปนมาตรฐาน และ
เปนทยอมรบของในระดบประเทศ โดยคานงถงประโยชนทผปวยจะได และขอจากด
ทางทรพยากรทมอยในประเทศไทย
3. เพอเสรมสรางความเขาใจรวมกนระหวางแพทยผเชยวชาญดานหตถการปฏบตรกษา
ผานสายสวน และอายรแพทยหวใจ ศลยแพทยหวใจและทรวงอก อายรแพทยและ
แพทยทวไป ในการดแลผปวยทจาเปนตองรกษาดวยวธดงกลาวใหมมาตรฐานเดยวกน
4. เพอเปนการพฒนาระบบการแพทยและสาธารณสขทมงเนนในการลดอตราการ
เสยชวต และเพมคณภาพชวตผปวย
ผลทคาดจะไดรบ
1. แนวทางเวชปฏบตสาหรบแพทยในการรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดจากหลอด
เลอดโคโรนารยตบตนโดยการรกษาผานสายสวนรวมกบการรกษาดวยยา
2. ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดจากหลอดเลอดโคโรนารยตบตนจะไดรบการรกษาอยางม
มาตรฐานเดยวกนซงสามารถอางองได
3. เกดการรกษาแบบสหสาขา ทาใหแพทยทกๆสาขาทเกยวของ มความรและความเขาใจ
ตรงกนถงวธการรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอดจากหลอดเลอดโคโรนารย ตบตนทง
กอน ระหวาง และหลงการรกษา
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
8
4. ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดจากหลอดเลอดโคโรนารยตบตนมอตราการเสยชวตลดลง
และมคณภาพชวตทดขน
ขอบเขต ขอจากดและกระบวนการสรางแนวทางเวชปฏบต แนวทางเวชปฏบตนจดทาขนโดยชมรมมณฑนากรหลอดเลอดหวใจและสมาคมแพทย
โรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภโดยไดรบการสนบสนนของสานก งานหลกประกน
สขภาพแหงชาต แนวทางนมวตถประสงคเพอใหแพทยเวชปฏบตทวไป อายรแพทย ศลยแพทย
หวใจและหลอดเลอด และอายรแพทยโรคหวใจ ตลอดจนแพทยผปฏบตรกษาโรคหลอดเลอดโคโร
นารยผานสายสวน สามารถใชเปนแนวทางและคมอในการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจขาดเลอด
จากหลอดเลอดโคโรนารยตบตน แนวทางเวชปฏบต นยดตาม Guidelines for Percutaneous
Coronary Interventions ป 2005 ของ European Society of Cardiology และ Update for
Percutaneous Coronary Intervention ของ ACC/AHA/SCAI ป 2005 เปนหลก จากหลกฐาน
อางองของแนวทางเวชปฏบตทง 2 น ประเดนคาถามทสาคญ จะไดรบการประเมนคณภาพของ
หลกฐานจากเอกสารเตม (Full text) มการสบคนหลกฐานเชงประจกษทาง electronic จาก
ฐานขอมล Medline และ Embase ชวงป 2005 จนถง ตลาคม 2007 เฉพาะในประเดนคาถามท
สาคญ โดยการศกษาทเปน randomized clinical trials หรอ meta – analysis จะไดรบการ
คดเลอกเพอพจารณารายละเอยด
การไดมาซงคาแนะนา หลกฐานเชงประจกษจากงานวจยทไดรบการคดเลอกจะไดรบการประเมนคณภาพของ
หลกฐานและความเหมาะสมของการนามาใชในระบบสาธารณสขของประเทศ โดยใชแบบ
ประเมน Evidence table และ considered judgment on quality of evidence การไดมาซง
คาแนะนา เกดจากขอสรปทเปนความเหนรวมกนและสอดคลองกน ของกรรมการในทประชม ซง
เปนผเชยวชาญ (Clinical Expert Consensus) จากสหสาขา พรอมกบบนทกขอสงเกตของ
กรรมการในประเดนตางๆ ไวในบนทกรายงานการประชมดวย
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
9
ผทจะนาแนวทางเวชปฏบตสาหรบหตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารย ผานสายสวนไปใช
ไดแกแพทยผปฏบตรกษาผานสายสวน (Interventional cardiologist) อายรแพทยโรคหวใจ
และอายรแพทยตลอดจนแพทยทวๆไป ทมสวนรวมในการสงตอ ดแลผปวยอยางเปนองครวม
ขอความตางๆทปรากฏในแนวทางฉบบนไมใชขอบงคบ แตเปนเพยงแนวทางกวางๆเพอชวยกากบ
การดแลรกษาผปวยเทานน ไมควรคดลอกขอความเพยงบางสวนไปใชตดสนวธรกษา การรกษายง
เปนไปในรปแบบสหสาขา และใชอาการ อาการแสดงทางคลนก และผลการตรวจสบคนตางๆมา
ประกอบการพจารณาวธปฏบตรกษา สถาบนทรกษาสามารถกาหนดแนวทางการรกษาไดตาม
ความเหมาะสม สอดคลองกบสภาพของสถาบนนนๆ จานวนแพทยทรวมรกษาผปวย ตลอดจน
วสดอปกรณทใชในการรกษา และทกษะความชานาญทม
การประเมนแนวทางเวชปฏบต แนวทางเวชปฏบตฉบบรางไดรบการประเมนจากคณะกรรมการจดทา และผเขารวมประชม
ทบทวน เพอใหความเหนเพมเตม หลงจากนน แนวทางเวชปฏบตฉบบสมบรณ จะไดรบการ
เผยแพรสผเชยวชาญดานตางๆ เชน อายรแพทยโรคหวใจ แพทยผปฎบตรกษาหลอดเลอดโคโร
นารยผานสายสวน สมาชกสามญของสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรม
ราชปถมภ และสมาชกของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย เพอประเมนความเหมาะสม
ของคาแนะนา และความสอดคลองกบ บรบทของระบบสาธารณสขของประเทศ อยางไรกตามผท
นาแนวทางเวชปฏบตนไปใชควรคานงถงสภาพแวดลอม ความพรอมของบคลากร เครองมอ และ
ความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
10
คณภาพของหลกฐานและระดบของคาแนะนา ทใชอางองตามคาจากดความของ
ราชวทยาลยอายรแพทยปหงประเทศไทย
คณภาพของหลกฐาน (Quality of Evidence) ระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก meta-analysis หรอ systematic review ของ
randomized controlled clinical trials หรอ well designed randomized controlled clinical
trial
ระดบ 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ controlled clinical trials
หรอ well designed controlled clinical trial หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกทใชรปแบบ
การวจยอนและผลการวจยพบประโยชนหรอโทษจากการปฏบตรกษาทเดนชดมากเชน cohort
study, case- control study
ระดบ 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก descriptive studies หรอ controlled clinical trial ท
ดาเนนการไมเหมาะสม
ระดบ 4 หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของคณะ
ผเชยวชาญ และหลกฐานอนๆ
ระดบของคาแนะนา (Strength of Recommendation)
ระดบ ++ หมายถง ความมนใจของคาแนะนาอยในระดบสง และการกระทาดงกลาวม
ประโยชนคมคาควรทา
ระดบ + หมายถง ความมนใจของคาแนะนาอยในระดบปานกลาง และการกระทา
ดงกลาวอาจมประโยชนคมคา นาทา
ระดบ +/- หมายถง ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนคมคาหรอไม การ
ตดสนใจกระทา หรอไมขนอยกบปจจยอนๆ อาจทาหรอไมกได
ระดบ - หมายถง การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา
ระดบ - - หมายถง การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
11
เกณฑมาตรฐานของสถานบรการทเปนศนยโรคหวใจและหองปฏบตการ สวนหวใจและหลอดเลอด
คณสมบตของศนยโรคหวใจ
1. มครภณฑสาหรบการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนทมประสทธภาพสง เชน High-Resolution Contrast Fluoroscopy เครองพยงหวใจและระบบไหลเวยนดวย
บอลลน(Intraaortic balloon pump) เครองกระตนหวใจสารองชวคราว (Temporary
Pacemaker) และมระบบการจดเกบภาพและขอมลทไดในระบบดจตอลทมคณภาพ
สามารถเชอมตอและประสานขอมลดงกลาวกบสถาบนอนๆไดโดยสะดวก
2. มหนวยสนบสนนการดแลรกษาผปวยโรคหวใจ ทงกอน ระหวาง และหลงหตถการ
รกษาโรคหวใจทไดมาตรฐาน
3. มระบบการตรวจตดตาม ตรวจสอบ และพฒนาคณภาพการรกษา ดวยวธการตางๆ
ไดแก
• การจดประชมเพอวางแนวทางและตดตามผลการรกษา และภาวะแทรกซอน
โดยสมาเสมอ
• จดเกบสถตผลการรกษาและภาวะแทรกซอนของสถาบนอยางเปนระบบ และ
เปรยบเทยบกบผลการรกษามาตรฐานโดยสมาเสมอ
4. มบคลากรททาหนาทตดตามสถตผลการรกษาและภาวะแทรกซอน
5. สถานบรการจะตองมผลประกอบการการใหบรการหตถการปฏบตรกษาผปวยหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน
• มากกวา 400 รายตอป โดยแพทยผปฏบตรกษาแตละรายควรมประสบการณ
ในการรกษามากกวา 75 รายตอป
• อยางนอย 200-400 รายตอป แพทยผปฏบตรกษาแตละรายควรม
ประสบการณในการรกษามากกวา 75 รายตอป
• นอยกวา 200 รายตอป ถาแพทยผปฏบตรกษาแตละรายมประสบการณใน
การรกษานอยกวา 75 รายตอป ควรจะตองพฒนาเพมขดความสามารถใน
การปฏบตรกษาใหสงขน หรอมระบบปรกษาโดยแพทยผปฏบตรกษาจาก
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
12
โรงพยาบาลอนๆ ทมประสบการณในการรกษาผานสายสวนมากกวา 150
รายตอป มาใหคาแนะนา และชวยเหลอ รวมรกษากบผปวยนนๆเปนครง
คราวจนแพทยปฏบตรกษานนๆ มประสบการณมากเพยงพอ
6. ผรบผดชอบการดาเนนการของสถาบนนน ควรมประสบการณในการรกษาโรคหวใจ
และหลอดเลอดผายสายสวนมามากกวา 500 ราย และควรจะไดรบวฒบตรหรอ
อนมตบตรผเชยวชาญดานหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสาย
สวน
7. สถานบรการจะตองมความพรอมทจะใหการรกษาภาวะแทรกซอนจากหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนอยางมประสทธภาพ ตองจดใหม
ระบบปรกษาในการใหการรกษาในกรณทเกดเหตฉกเฉนทางดานโรคหวใจ สามารถ
ใหการดแลผาตดทไดมาตรฐาน ในกรณทไมมศลยแพทยผาตดหวใจในโรงพยาบาล
นนๆ จะตองมแผนภมการปรกษาระหวางโรงพยาบาลทชดเจน
คณสมบตของแพทยผทาการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน
1. มประสบการณในการทาการรกษามากกวา 75 รายตอป
2. แพทยทรกษาตองปฏบตตามมาตรฐานของสถาบนนนๆ
3. ควรจะไดรบวฒบตรหรออนมตบตรผเชยวชาญดานหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน
4. จะตองเปนผนาการประชม หรอรวมประชมทบทวนขอบงช วธการรกษา
ภาวะแทรกซอนจากการรกษาอยางเปนประจา ไมตากวา 1-2 ครงตอเดอน
5. สามารถชนาหรอเลอกขอดของเทคนควธการรกษาตลอดจนวสดเครองมอทางการแพทยมาใชรวมรกษา โดยคานงถงความปลอดภยของผปวยเปนลาดบแรก
6. ในกรณทเปนผอานวยการหองสวนหวใจควรมประสบการณอยางมาก ม
ประสบการณมากกวา 500 ราย )
7. แพทยผรกษาตองใหขอมลรายละเอยดทงขอดและขอเสย เทคนค วธการดานการ
ตรวจรกษาตลอดจนโรคแทรกซอนทอาจเกดขนจากการรกษาทงดวยวาจาและ
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
13
ขอความยนยอมจากผปวยในการรกษา ( informed consent ) ในกรณทเปนโรงเรยน
แพทย ทมการฝกอบรมแพทยตอยอดเฉพาะทางหตถการการปฏบตรกษาโรคหวใจ
และหลอดเลอดผานสายสวน แพทยผรกษาสามารถใหแพทยตอยอดเปนผทาการ
ขนตนภายใตการดแลอยางใกลชด
8. บคลากรทางการแพทยอน เชน ผชวยแพทยหรอพยาบาล สามารถเขาชวยการตรวจ
ได แตไมสามารถ เปนผทาการตรวจได การตดสนใจทกอยางเปนของแพทยเจาของ
ไข
9. แพทยผรกษาจะตองสนใจพฒนาองคความรและทกษะในการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวนอยางสมาเสมอตอเนอง
10. บคลากรทางการแพทยอนๆทกระดบควรไดรบการศกษา เปนการพฒนาบคลากร
ดานวชาการทตอเนอง
เกณฑการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอดเพอการวนจฉย การตรวจสวนหวใจและหลอดเลอดแบบผปวยนอกหรอผปวยใน
• สามารถทาการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอดแบบผปวยนอกได เนองจากความเสยงของการตรวจลดลงกวาเดม หากผปวยกลบบานในวนทตรวจ ตองมนใจวาไมเกดเลอดออกตรง
ตาแหนงทเจาะหลอดเลอด ตองสอนการปฐมพยาบาลเบองตนถาพบเลอดออก เชนกด
แผลหามเลอดตรงตาแหนงทเจาะเลอด
• ผปวยบางรายอาจยงจาเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาลกอนการตรวจ เชน
1. ผปวยทไดรบยากนเลอดแขงตว
2. ผปวยทมภาวะไตวาย
3. ผปวยโรคเบาหวาน
4. ผปวยทแพสารทบรงส • สามารถใหผปวยกลบบานในวนททาการตรวจได ยกเวนบางกรณ เชน
1. ผปวยทมผลขางเคยง (complication) จากการตรวจ
2. ผปวยทมการเปลยนแปลงของการไหลเวยนเลอด หรอสญญาณชพไมคงท
3. ผปวยทตรวจพบความผดปกตอยางรนแรง เชน
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
14
Left main coronary artery disease
Severe aortic dissection
4. ผปวยทมโรคอนๆรวมดวย
การประกนคณภาพ
การประกนคณภาพ หมายถง
1. การประเมนผทาการสวนหวใจ ทงในประเดนความร ทกษะ การตดสน และผลการรกษา
2. ผปวยจะตองไดรบคาอธบายอยางละเอยดถงผลด ผลเสย ของการทาหตถการรวมทง
ทางเลอกกอนลงนามในหนงสอแสดงความยนยอมเพอการตรวจรกษา
3. การประเมนหองสวนหวใจโดยรวม
4. การพฒนาคณภาพอยางตอเนอง
ตวชวดทสาคญ มดงน 1. สดสวนการตรวจพบ “หลอดเลอดโคโรนารยปกต” ซงเปนตวชวดคณภาพชนดหนง
ครอบคลมถงหลอดเลอดโคโรนารยบรเวณ epicardium ทไมมการตบแคบ หรอตบเพยง
เลกนอย ควรตองกากบไมใหสดสวนของหลอดเลอดโคโรนารยปกตไมเกนรอยละ 20 ของผ
ทมารบการตรวจทงหมด
2. ผลขางเคยงจากการตรวจสวนวนจฉยหวใจ (diagnostic coronary arteriography) ควร
นอยกวา 1%
3. ผลขางเคยงทเปนอนตราย เชน ผปวยเสยชวต การเกดกลามเนอหวใจตาย หรอการผาตด
ตอทางเบยงหลอดเลอดหวใจฉกเฉนเพราะการรกษา (interventional) ควรนอยกวา 3%
4. ปรมาณผปวยทเขารบการรกษา (ตอป) ควรมดงน
การสวนหวใจรวม (catheterization) 150 รายตอแพทย 1 คน
การทา intervention 75 รายตอแพทย 1 คน และ 400 รายตอสถาบน
แพทยททา intervention นอย ( < 75 ราย/ป ) ควรทาในสถาบนทมการทาหตถการ
มาก ( > 600 ราย/ป ) หรอรวมกบแพทยทปรกษาอาวโสทมประสบการณรกษา
ผปวยมากกวา 200 รายตอป
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
15
ในกรณทใหการรกษาโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนดวยการรกษา Primary
PCI ควรจะมประสบการณการรกษาดงกลาวมากกวา 11 รายตอป ในสถาบนทให
การรกษา primary PCI มากกวา 36 รายตอป (คณภาพของหลกฐาน =2)
การสวนหวใจในเดกควรมปรมาณ 50 รายตอแพทย 1 คน และ 75 รายตอสถาบน
5. มการตรวจซอมบารงการทางานของอปกรณตรวจอยางสมาเสมอ
ควรมการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง และควรมการสงเสรมการศกษาตอเนอง
สาหรบบคลากร รวมทงมการรวบรวมขอมลสงตอในระดบประเทศดวย การทาหตถการ
การเตรยมผปวยกอนการตรวจ 1. ควรใหยาลดระดบความกงวลของผปวย
2. ผปวยทมประวตแพสารทบรงส หรอแพอาหารทะเลอยางรนแรง ควรไดรบยา steroid
(และ antihistamine) อยางนอย 24 ชวโมง และควรใชสารทบรงสชนด non-ionic
3. ผปวยทมภาวะไตวายควรไดรบการดแลโดย
ให hydration ใหเพยงพอ
ใชสารทบรงสปรมาณนอยทสด และควรใชสารทบรงสชนด non-ionic
ควรใช acetylcysteine กอนการสวนหวใจ มการศกษาเบองตนพบวา สามารถ
ลดอบตการณเกดภาวะ nephrotoxicity ได
4. ผปวยเบาหวานควรรบการดแลโดย
ควรลดปรมาณอนซลนในกรณทอดอาหารกอนการทาหตถการ ผปวยเบาหวานทไดรบยา Metformin และมไตวายเลกนอยนน แมจะมรายงานไม
มากนกทจะเกดภาวะเลอดเปนกรด แตกมขอแนะนาใหงดยาในวนทรบการตรวจ
จนกวา คา Creatinine จะปกต ซงสวนใหญจะประมาณ 48 ชวโมงหลงการทา
หตถการ
5. ผปวยทไดรบยาตานเกรดเลอดและยาตานการแขงตวของเลอด
5.1 ผปวยทไดรบยาตานเกรดเลอดนนไมจาเปนตองหยดยา
5.2 ผปวยทไดรบยา Warfarin ควรเลอนการทาหตถการไปกอน จนกวาคา INR นอย
กวา 1.8
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
16
5.3 ผปวยทไดรบยา Warfarin และมความจาเปนทตองทาหตถการ ใหตรวจคา INR
ถามากกวา 1.8 อาจใหวตามน K หรอ Fresh frozen plasma กอนการทา
หตถการ
5.4 ผปวยทไดรบยา Heparin ไมจาเปนตองหยดยากอนการทาหตถการ
5.5 คา activated clotting time (ACT) ทเหมาะสม คอ
ขณะทาหตถการควรมคาไมตากวา 300 วนาท
ถาไดรบ Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors ควรมคาไมตากวา 200-250 วนาท
ควรนาสายสวนออกจากรางกายถาคา ACT นอยกวา 175 วนาท
ขณะทาการตรวจ 1. ตองใชเทคนคปลอดเชอ รวมทงการสวมหมวก หนากาก และเครองปองกนรงสท
อาจจะกระทบตา
2. การสวนหวใจ
การตรวจวดความดนในหวใจหองลางซายมความจาเปนลดลงในปจจบน
เนองจากสามารถตรวจโดย Echocardiography ได
การตรวจโดยการกระตน (Provocative test) ทมขอบงช ไดแก
1) การใหสารนาปรมาณมากอยางเรว เพอตรวจการไหลเวยนเลอดในกรณ
constrictive pericarditis หรอ restrictive cardiomyopathy
2) การใหยาลด afterload เพอตรวจ Maximal intraventricular gradient ในโรค
Hypertrophic cardiomyopathy
Aortic stenosis ทม low output & normal or near normal pressure
gradient
3) การใชยากระตนการหดหรอคลายตวของหลอดเลอดโคโรนารย (มกใชรวมกบ
การวดคาแรงดนตางๆในเสนเลอด)
4) การใหยา Pulmonary vasodilators ในผปวยทมแรงดนเลอดแดงปอดสง
3. ควรใชเทคนคทถกตอง เชน การฉดสารทบรงสในปรมาณทมากพอ การถายภาพใน
มมทตางกนหลายทา เปนตน
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
17
ภายหลงการตรวจ
• การหามเลอดดวยวธตางๆอยางเหมาะสม
กดดวยมอ
กดดวยเครองมอกดหามเลอด
ใช Percutaneous closure device เชน collagen plug, suture device
ควรเกบสถตการเกด Hematoma และ pseudoaneurysm จากการใชอปกรณตางๆ
ควรบนทกขอมลตางๆ และเกบรกษาภาพถายตางๆอยางนอย 7 ป
หลกจรยธรรมทด ในการปฏบตรกษาโรคหวใจผานสายสวน • อายรแพทยโรคหวใจไมควรรบคาตอบแทนใดๆสาหรบการสงตอผปวยมาทาการตรวจ • ไมควรตรวจสงทไมจาเปน
• อายรแพทยโรคหวใจ ไมควรรบผลประโยชนจากบรษทผผลตอปกรณการแพทยตางๆอน
จะมผลตอการใชอปกรณนนๆ
• ผปวยควรไดรบขอมลเกยวกบการวางแผน ตลอดจนแนวทางการรกษาอยางถกตองและ
รอบดานกอนการทาหตถการ
• ในหนงสอแสดงความยนยอมเพอตรวจรกษา (Informed consent) ควรระบรายละเอยด
ขนตอนหตถการการรกษาทกประการ รวมทงผลด ผลเสยและทางเลอกการรกษาวธอน
รวมทงหตถการทอาจทาเพมเตมตามสงตรวจพบ (เชน ad hoc PCI เปนตน)
• หากเปนการวจย ควรทาอยางรอบคอบ และคานงถงความปลอดภยของผปวยเปน
สาคญ
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
18
การประกนคณภาพดานทมสหสาขา 1. แพทยผรกษาอยางนอย 1 คนเปนหวหนาทมในการรกษา และควรมแพทยอยางนอยอก
1 คน รวมรกษาผปวยในกรณทมความเสยงสงหรอภาวะวกฤต
2. หนาทของบคลากรทางการแพทยในทมสหสาขา
2.1 สงเกต ตดตาม การเปลยนแปลงของระบบไหลเวยน รวมทงคลนไฟฟาหวใจ และ
สามารถชวยกฟนชพ โดยเฉพาะการใชเครองกระตกไฟฟาหวใจไดทนทอยางม
ประสทธภาพ
2.2 ชวยหตถการรกษา เชนพยาบาล scrub สงเครองมอ
2.3 ควบคมเครองเอกซเรยตลอดเวลาทใหการรกษา
2.4 เตรยมและจดสงวสดทางการแพทยในหองปฏบตการสวนหวใจ
3. ในกรณทแพทยผปฏบตรกษายงมประสบการณไมเพยงพอ จะตองมการปรกษาแพทย
อาวโส เพอชวยวเคราะห ตดสนเกยวกบการรกษา
4. สถาบนทใหการรกษาจะตองจดใหมการวเคราะหคณภาพ ผลการรกษาของการรกษา
ของทงสถาบน และของแพทยผรกษาแตละราย ในดานตางๆ เชน ปจจยเสยง สถตของ
ประเทศในดานการรกษาผานสายสวน โรคแทรกซอนทเกดจากการรกษา และ
ผลการรกษาทไมมโรคแทรกซอน
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
19
หลกการเกยวกบความปลอดภยทางดานรงส 1. ใชปรมาณรงสนอยทสดเพอภาพทเหมาะสม (As Low As Reasonable Achievable,
ALARA)
2. อนตรายของรงสเกดไดทงระดบ DNA และระดบ Cell
3. บคคลทวไปไดรบรงสประมาณ 0.1rem/year และอายรแพทยหวใจจะไดรบเพมประมาณ
0.004-0.016 rem/case ซงขอกาหนดของ NCRPM = 5 rem/year สาหรบทงรางกาย
และตลอดชวตไมควรไดคาสงสดซงเทากบ rem exposure x อาย (ไมเกน 50 rems )
4. โอกาสเกดมะเรงทรนแรง เทากบ 20% และเพมขนเทากบ 0.04% x ปรมาณ rem ทงหมด
ทเคยไดรบ
5. หญงตงครรภสามารถปฏบตงานไดดวยความระมดระวง ใหรบปรมาณรงสนอยกวา 0.05
rem /เดอน และนอยกวา 0.5 rem ตลอดการตงครรภ
6. การตรวจ Radiation exposure สามารถตรวจโดย X-ray film badge หรอ
transluminsecent dosimeter (TLD) badges โดยตดทบรเวณคอ และ เอว (ไมคอยม
การใช ring dosimeter ทงทความจรง บรเวณมอกรบรงสมากเชนกน)
7. การลดปรมาณรงสทาไดโดย
การลดการขยายภาพ
การใช digital-only cine runs
การจดให image intensifier อยชดเตยงมากทสด
8. ปรมาณรงสทไดรบสวนใหญมาจากการใช fluoroscopy บอยครง มากกวาจากการใช
cine ใน เวลาสนๆ
9. ทา left anterior oblique (LAO) cranial view จะไดรบรงสมากกวาทา Right anterior
oblique (RAO) caudal view ถง 6 เทา เนองจากผทาอยใกลหลอด X-ray มากกวา
10. การใช collimation ชวยลดปรมาณรงสได
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
20
หลกการในการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน
การรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารเรมขนตงแตป ค.ศ.1977 ซงมการคดคนวธการ
สวนเสนเลอดหวใจครงแรก และไดมการรกษาโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนารโดยการขยายบอลลน
ในเวลาตอมา ในปจจบนมความกาวหนาในการรกษาอยางมาก ซงไดเพมประสทธภาพและความ
ปลอดภยในการทาหตถการรวมกบ
1. การสอดฝงขดลวดคายน (stent) เพอลดการตบกลบทนท (elastic recoil) และรกษาการ
ฉกขาดของหลอดเลอด (scaffold coronary dissection)
2. การสอดฝงขดลวดคายนชนดเคลอบยาตานการตบซา (drug eluting stent) เพอชวยลด
อตราการตบซา
3. การใชยาระหวางการรกษา เชน ยาตานเกลดเลอดชนดจาเพาะ (glycoprotein IIb/IIIa
inhibitor)
4. การใชเครองมอทางการแพทยอนๆ รวมกบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน ทาให
ผลการรกษาดขนและไดรบความนยมเพมมากขนเรอยๆ เชน
Extraction atherectomy
Directional coronary atherectomy
Rotational atherectomy
Rheolytic thrombectomy catheter
Proximal and distal embolic protection devices
Excimer laser coronary atherectomy
Local radiation device เพอลดอบตการณการเกดการตบซา
Thrombus aspiration catheter
Intravascular ultrasonography
Fractional flow reserve measurement
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
21
เครองชวดทสาคญ (KPI: Key Point Indicator) เกยวกบหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน
1. คานยามของผลการรกษา
Angiographic Success หมายถง ผลการรกษาดานการขยายหลอดเลอดหวใจใน
บรเวณเปาหมายประสบผลสาเรจ โดยในอดตกอนการใช stent ไดใหคานยามไววา
การมรอยตบคงเหลอนอยกวา 50% และม TIMI 3 flow โดยการตรวจจากการฉดส
แตในปจจบนไดลดอตราคงเหลอรอยตบของหลอดเลอดหวใจไวท 20%
Procedural Success หมายถงการม Angiographic Success ดงคานยามขางตน
โดยทไมม Major Complication ในระยะทอยโรงพยาบาล เชน การเสยชวต, การเกด
กลามเนอหวใจตาย และการทตองไดรบการผาตด CABG ฉกเฉน
Clinical Success
• Short term Clinical Success หมายถงการม Procedural Success รวมกบการ
ตรวจพบอาการ และอาการแสดงของหวใจขาดเลอดดขน หรออาการหายไป
ภายหลงการทาหตถการ
• Long term Clinical Success หมายถงการทม Short term Clinical Success
และไมมอาการ และอาการแสดงของหวใจขาดเลอดภายหลงการทาหตถการเปน
ระยะเวลาอยางนอย 6 เดอน ซงตวแปรทสาคญ คอ การเกดการตบซาของหลอด
เลอดททาหตถการ (Restenosis)
2. คานยามของ Procedural Success
ดงไดกลาวแลวขางตน แตทสนใจเพมเตมคอ Major Complication ซงแบงเปน
6 ดาน ไดแก
1. Death
2. Myocardial infraction
3. Emergency Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
4. Stroke
5. Vascular access site complications
6. Contrast Agent Nephropathy
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
22
เปาหมายของการรกษาตามมาตรฐานของ NHLBI: National Heart, Lung and Blood Institute แหงประเทศสหรฐอเมรกา
เกณฑเปาหมายระยะแรก
1. Angiographic Success 96-99%
2. เกดภาวะแทรกซอนชนด acute Q-wave MI 1-3%
3. Emergency Coronary Artery Bypass Graft (CABG) 0.2-3%
4. การเสยชวตในโรงพยาบาล 0.5-1.4%
เกณฑเปาหมายในระยะตอมา จากการลงทะเบยนของ NHLBI PTCA พบการรกษา ดงน
• อตราการรอดชวตในระยะ 10 ป 89.5% (95% ใน single vessel disease และ
81% ใน multivessel disease) และ ผปวยทรบการรกษาระหวางป 1985-1986
ตดตาม 5 ป พบวา อตราการรอดชวต 92.9% ใน single vessel disease, 88.5%
ใน double disease และ 86.5% ใน triple vessel disease ปจจยทมผลตอความสาเรจและผลขางเคยง
1. Anatomical factor
2. Clinical factor
3. Risk of death
4. ผหญง 5. ผปวยสงอาย 6. ผปวยเบาหวาน
7. Coronary angioplasty หลงการทา coronary artery bypass graft
8. เทคนคพเศษบางประการ ดงทกลาวแลวขางตน
9. ในกรณทเปนผปวยความเสยงสงอาจจาเปนตองใชยาหรอเครองมอทชวยประคบประคองระบบไหลเวยนโลหต
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
23
ขอบงชหตถการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดผานสายสวน
Objective large ischaemia ECG stress testing, Nuclear imaging, Stress
Echocardiography, Ambulatory ECG monitoring, Intracoronary physiologic
measurement (ระดบคาแนะนา +/+, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) Parisi,
Folland, & Hartigan, 1992a; Hartigan et al., 1998a; Pepine et al., 1994b
Objective moderate ischaemia จากการตรวจขางตน (ระดบคาแนะนา +)
Objective small area ischaemia (ระดบคาแนะนา +/-)
Chronic total occlusion (CTO) (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)
High surgical risk, including left ventricular ejection fractions (LV-EF) <35%
(ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2) Morrison et al., 1999
Multi-vessel disease/diabetics (ระดบคาแนะนา +/-,คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 3)
Unprotected left main (LM) stenosis in the absence of other revascularization
options (ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)
Routine stenting of de novo lesions in native coronary arteries (ระดบคาแนะนา
++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) Serruys et al., 1994; Fischman et al., 1994
Routine stenting of de novo lesions in venous bypass grafts (ระดบคาแนะนา
++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) Savage et al., 1997; Hanekamp et al., 2003
คาแนะนาการปฏบตรกษาโรคหวใจและหลอดเลอดโคโรนารย ผานสายสวนในผปวย Chronic stable angina pectoris
ขอสรปคาแนะนา
สามารถทา PCI ไดใน ผปวยทมอาการมากทงทไดรบการรกษาดวยยาอยางเตมท และไมไดเปนเบาหวาน
ผปวยอาการปานกลางถงมากทมรอยโรค 1 ตาแหนง หรอมากกวาในหลอดเลอด 1
เสนหรอมากกวา และมแนวโนมความสาเรจของหตถการสง และความเสยงในการ
เกดผลขางเคยงตา โดยหลอดเลอดทจะทาการรกษาตองเลยงกลามเนอหวใจทยงม
ชวตอยเปนบรเวณกวางปานกลางขนไปและมความเสยงสง
(ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
ผปวยทไมมอาการ หรอมอาการเพยงเลกนอยและมรอยโรค 1 ตาแหนงหรอมากกวา
ในหลอดเลอด 1-2 เสน และมแนวโนมความสาเรจสง และความเสยงใน การเกดผล
ขางเคยงตา โดยหลอดเลอดทจะทาการรกษาตองเลยงกลามเนอหวใจทยงมชวตอย
เปนบรเวณกวาง
(ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
ตามขอบงชใน ขอ 3 ยกเวนหลอดเลอดทจะทาการรกษาตองเลยงกลามเนอหวใจท
ยงมชวตอยเปนบรเวณกวางปานกลาง หรอไดรบการรกษาเบาหวานอย
(ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
การทา PCI อาจไดประโยชนใน
ผปวยทไมมอาการหรอมอาการเพยงเลกนอย แตมรอยโรคทมนยสาคญทางคลนก
ของหลอดเลอดมากกวาหรอเทากบ 3 เสน และมแนวโนมความสาเรจของหตถการ
สง และมความเสยงในการเกดผลขางเคยงตา โดยหลอดเลอดทจะทาการรกษาตอง
เลยงกลามเนอหวใจทยงมชวตอยเปนบรเวณกวางปานกลางเปนอยางนอย และควร
มหลกฐานของภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดทตรวจไดจาก ECG stress testing,
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
24
nuclear imaging, stress echocardiography, ambulatory ECG monitoring,
intracoronary physiologic measurement
(ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
ผปวยทมรอยโรคทมนยสาคญทางคลนก 1 ตาแหนงหรอมากกวาในหลอดเลอด 1
เสนหรอมากกวา และมแนวโนมความสาเรจของหตถการตา หรอหลอดเลอดทจะทา
การรกษาเลยงกลามเนอหวใจทยงมชวตอยเปนบรเวณไมกวาง หรอในผปวยทมรอย
โรคของหลอดเลอด 2 - 3 เสน โดยมรอยโรคท Proximal LAD และรกษาเบาหวานอย
หรอมหวใจหองลางซายทางานผดปกต
(ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
ไมแนะนาใหทา PCI ใน ผปวยทไมมอาการหรอมอาการเพยงเลกนอยทไมมขอบงชของการทา PCI และไมได
เปนเบาหวาน รวมกบขอใดขอหนงดงตอไปน
• หลอดเลอดทจะทาการรกษาเลยงกลามเนอหวใจทยงมชวตอยเปนบรเวณไมกวาง • ไมมหลกฐานของภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด
• มแนวโนมความสาเรจตา
• มอาการเพยงเลกนอย และไมนาจะอธบายอาการจากภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด
• มความเสยงทจะเกดผลขางเคยงสง • มรอยโรคท left main
• มการตบแคบนอยกวา 50% ของเสนผาศนยกลางของหลอดเลอด (ระดบคาแนะนา -, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
25
แนวทางการรกษาผปวย Stable Angina Pectoris ดวยการรกษา ผานสายสวนหรอการผาตดตอทางเบยงหลอดเลอดหวใจ
มอาการมาก ไมหายดวยการรกษาดวยยาอยางเตมท
หากมอาการนอยหรอไมมอาการ • ทราบผลการตรวจสบคนวามความเสยงสงตอการเกดโรคแทรกซอนระยะยาวในเวลา
ตอมา เชนตรวจเดนสายพานไดผลกลามเนอหวใจขาดเลอดรนแรง หรอตรวจทางเวช
ศาสตรนวเคลยรไดผลผดปกต
• ไดตรวจสวนหวใจหรอตรวจ Coronary imaging อนๆ พบวาเปนโรคหลอดเลอด left
main ตบตน หรอหลอดเลอดหวใจตบมากกวา 3 เสน หรอมการบบตวของหวใจ
บกพรองหรอตากวาปกต (left ventricular contraction) นอยกวา 40%
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
26
การทา PCI ในผปวย left main coronary artery disease
บทสรปคาแนะนา ในผปวย Unprotected left main coronary arterydisease (ULMCA) ตบ
(มากกวารอยละ 50 ของเสนผาศนยกลางหลอดเลอด) ควรจะไดรบการ revascularization
ดวยการผาตด CABG เปนอนดบแรก สามารถทา PCI ไดเมออยในสภาวะทไมเหมาะ หรอม
ขอจากดตอการผาตด CABG หรอผปวยทปฏเสธการผาตด
ควรจะตองแจงใหผปวยทราบถงวธการรกษาทง 2 วธโดยละเอยด ทงประโยชนและ
โทษ โอกาสเกดโรคแทรกซอน
ควรรกษาในสถาบนทใหการรกษา PCI มากกวา 600 รายตอป และแพทยผรกษา
ควรจะมประสบการณมากกวา 150 รายตอป ตองแสดงวาสามารถรกษา bifurcation ได
หลายวธเชน crush, culotte technique (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
ขอพจารณาทางคลนก
การผาตด CABG เปนทยอมรบมาเปนเวลานานวาเปนการรกษามาตรฐาน (1) การทา
PCI ในผปวย unprotected left main coronary artery (ULMCA) สามารถกระทาได และไดผลด
ในผปวยบางกลม (2-7) เชน
1. Ideal cases for LM-PCI : Low-risk patients, with good LV function
Anatomy suitable for simple stenting:
Ostial LM (length > 8 mm, diameter > 3.5mm)
Mid-shaft LM (diameter > 3.5 mm)
Distal LM ทม normal LCX ostium/Diminutive LCX
2. Non-surgical patients Emergent clinical situation: acute LM occlusion
Contra-indication for surgery:
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
27
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
28
High risk or nonsurgical patient
Comorbidity (advanced chronic obstructive lung disease, dialysis-
dependent renal failure)
MVD with anatomic characteristics which may preclude satisfactory
placement of grafts
พบวาในการทา ULMCA-PCI ถาใช DES จะพบ resteonsis rate ตากวาเมอใช BMS
อยางมนยสาคญทางสถต (7.0% vs. 30.3%) (8)
การดแลและตดตามผลการรกษาผปวย PCI มความสาคญมากเพราะผปวยดงกลาวมก
มขนาดของกลามเนอหวใจทเสยงตอการขาดเลอดใหญ หากเกดขดลวดทใสไวเกดอดตน ผปวย
อาจเสยชวตไดจาก sudden death ดงนนควรจะทาการตรวจสวนฉดสารทบรงสในผปวยทไดรบ
การฝงขดลวด BMS หลงการรกษา (3-6 เดอน) (3, 5) หรอถาใชขดลวด DES (4 ถง 8 เดอน) หรอ
อาจจะเรวกวานน ถาผปวยมอาการหรอมหลกฐานวาเกดภาวะหวใจขาดเลอด (8, 9) Reference
1. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update
for coronary artery bypass graft surgery: summary article. A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass
Graft Surgery). J Am Coll Cardiol 2004; 44:1146-310.
2. Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Contemporary percutaneous
treatment of unprotected left main coronary stenoses: initial results from a
multicenter registry analysis 1994-1996. Circulation 1997; 96:3867-72.
3. Silvestri M, Barragan P, Sainsous J, et al. Unprotected left main coronary
artery stenting: immediate and medium-term outcomes of 140 elective procedures.
J Am Coll Cardiol 2000; 35:1543-50.
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
29
4. Black A, Cortina R, Bossi I, Choussat R, Fajadet J, Marco J. Unprotected
left main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and impact of
patient selection. J Am Coll Cardiol 2001; 37:832-8.
5. Park SJ, Hong MK, Lee CW, et al. Elective stenting of unprotected left main
coronary artery stenosis: effect of debulking before stenting and intravascular
ultrasound guidance. J Am Coll Cardiol 2001; 38:1054-60.
6. Kelley MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. One-year clinical outcomes of
protected and unprotected left main coronary artery stenting. Eur Heart J
2003;24:1554-9.
7. Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Long-term (three-year) outcomes after
stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left
ventricular function. Am J Cardiol 2003; 91:12-6.
8. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for
unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent
implantation. J Am Coll Cardiol 2005;45:351-6.
9. Chieffo A,Stankovic G, Bonizzoni E, et al. Early and mid-term results of
drug-eluting stent implantation in unprotected left main.Circulation 2005; 111:791-5.
10. Takagi T, Stankovic G, Finci L, et al. Results and long-term predictors of
adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left
main coronary artery. Circulation 2002; 106:698-702.
11. Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al. Long-term clinical outcomes after
unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients.
Circulation 2001; 104:1609-14.
12. Sakai K, Nakagawa Y, Kimura T, et al. Primary angioplasty of unprotected
left main coronary artery for acute anterolateral myocardial infarction. J Invasive
Cardiol 2004; 16:621-5.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
30
13. de Lezo JS, Medina A, Pan M, et al. Rapamycin-eluting stents for the
treatment of unprotected left main coronary disease. Am Heart J 2004; 148:481-5.
14. Agostoni P, Valgimigli M, Van Mieghem CA, et al. Comparison of early
outcome of percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary
artery disease in the drug-eluting stent era with versus without intravascular
ultrasonic guidance. Am J Cardiol 2005; 95:644-7.
15. Valgimigli M, Van Mieghem CA, Ong AT, et al. Short- and longterm clinical
outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left
main coronary artery disease: insights from the Rapamycin-Eluting and Taxus Stent
Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital registries (RESEARCH and TSEARCH).
Circulation 2005; 111:1383-9.
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
31
การรกษา PCI ในผปวยหลอดเลอดโคโรนารยอดตนเรอรง (Chronic total occlusion angioplasty)
บทสรปคาแนะนา ควรทาหตถการปฏบตรกษาในผปวยทมรองรอยโรคหลอดเลอดโคโรนารยอดตนเรอรง (CTO) ทยงมอาการเจบหนาอก และหรอมหลกฐานวามกลามเนอหวใจ
ขาดเลอดจากหลอดเลอดนนๆ หรอหลอดเลอดทอดตนนนๆ เลยงกลามเนอหวใจ
ขนาดใหญ (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
ควรทาหตถการปฏบตรกษาในผปวย CTO โดยแพทยทมประสบการณสง และใน
สถาบนทสามารถผาตดหวใจฉกเฉนไดถาเกดโรคแทรกซอน (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
ขอพจารณาทางคลนก
การรกษา chronic total occlusion angioplasty ไดผลดขนเมอใส drug-eluting
stent ทาใหผลการรกษาดกวาเดม ลดอตราการตบซา และการรกษาซา1-5 โรคแทรกซอนท
พบบอยไดแก coronary perforation โดยเฉพาะการใชเทคนคใหมๆมากกวาเดมในการรกษา6-8 และการทเกดหวใจขาดเลอดมากกวาเดมจากเสย collateral flow8
References
1. Nakamura S, Muthusamy TS, Bae JH, Cahyadi YH, Udayachalerm W,
Tresukosol D. Impact of sirolimus-eluting stent on the outcome of patients with
chronic total occlusions. Am J Cardiol 2005;95(2):161-6.
2. Migliorini A, Moschi G, Vergara R, Parodi G, Carrabba N, Antoniucci D.
Drug-eluting stent-supported percutaneous coronary intervention for chronic total
coronary occlusion. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67(3):344-8.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
32
3. Aoki J, Hoye A, Staferov AV, Alekyan BG, Serruys PW. Sirolimus-eluting
stent implantation for chronic total occlusion of the left main coronary artery. J
Interv Cardiol 2005;18(1):65-9; discussion 9.
4. Ge L, Iakovou I, Cosgrave J, et al. Immediate and mid-term outcomes of
sirolimus-eluting stent implantation for chronic total occlusions. Eur Heart J
2005;26(11):1056-62.
5. Lotan C, Almagor Y, Kuiper K, Suttorp MJ, Wijns W. Sirolimus-eluting stent
in chronic total occlusion: the SICTO study. J Interv Cardiol 2006;19(4):307-12.
6. Hamood H, Makhoul N, Grenadir E, Kusniec F, Rosenschein U. Anchor wire
technique improves device deliverability during PCI of CTOs and other complex
subsets. Acute Card Care 2006;8(3):139-42.
7. Tsuchikane E, Suzuki T, Asakura Y, et al. Debulking of chronic coronary
total occlusions with rotational or directional atherectomy before stenting: Final
results of DOCTORS study. Int J Cardiol 2007.
8. Zimarino M, Ausiello A, Contegiacomo G, et al. Rapid decline of collateral
circulation increases susceptibility to myocardial ischemia: the trade-off of
successful percutaneous recanalization of chronic total occlusions. J Am Coll
Cardiol 2006;48(1):59-65.
การทา PCI ในผปวยทเปนเบาหวาน
ขอสรปคาแนะนา ในผปวยเบาหวานทม single vessel CAD ใหปฏบตตามแนวทางการปฏบตรกษาใน
ผปวยทมอาการเจบเคนอก class I – II angina หรอทไมมอาการ (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
ในผปวยเบาหวานทม 2- หรอ 3 – vessel CAD ทม proximal LAD lesion รวมดวย
ประสทธภาพของการรกษาดวย PCI อาจนอยกวาการรกษาดวยการผาตดตอทางเบยง
หลอดเลอดโคโรนารยชนดทใชหลอดเลอดแดง (CABG with arterial conduit) (ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
ในผปวยเบาหวานทจะไดรบการทา PCI ประสทธภาพของ DES ดกวา BMS (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
References
1. The BARI Investigators. The Final 10 – year follow-up results from the BARI
randomized trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1600-6.
2. Serruys PW, Ong ATL, van Herwerden LA, et al. Five-year outcomes after
coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease. J
Am Coll Cardiol 2005; 46: 575-81.
3. Sabate M, Jimenez – Quevedo P, Angiolillo DJ, et al. Randomized
comparison of sirolimus – eluting stent versus standard stent for percutaneous
coronary revascularization in diabetic patients: The diabetes and sirolimus-eluting
stent (DIABETES) trial. Circulation 2005; 112: 2175-2183.
4. Boyden TF, Nallamothu BK, Moscucci M, et al. Meta – analysis of
randomized trials of drug – eluting stents versus bare metal stents in patients with
diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007; 99: 1399-1402.
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
33
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
34
การใชยา Aspirin และ Cilastazol รวมกบการทา PCI
ขอสรปคาแนะนา ในผปวยทจะไดรบการทา PCI หากเคยไดรบประทานยา aspirin อยเปนประจา ควร
ไดยา aspirin ขนาด 75-325 มลลกรมกอนการทาหตถการ (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) ในผปวยทจะไดรบการทา PCI หากไมเคยไดรบยา aspirin มากอนหรอรบประทานยา
ไมสมาเสมอ ควรไดรบยา aspirin ขนาด 300-325 มลลกรม ในเวลา 24 ชวโมงหรออยาง
เรวไมนอยกวา 2 ชวโมง กอนการทาหตถการ (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 4) หลงจากการทา PCI ในรายทไมมขอหามตอการใชยา หลงใสขดลวดปกต ควรไดรบ
ยา aspirin ขนาด 325 มลลกรม เปนเวลา 1 เดอน หรอหลงใสขดลวดเคลอบยาตานการ
ตบซาเปนเวลา 3 เดอน หลงจากนนรบยาขนาด 75-162 มลลกรม/วน ตลอดไป (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
ขอพจารณาทางคลนก
การใชยา aspirin ในผปวยซงมความเสยงของโรคหลอดเลอดสง สามารถชวยลด
อตราการเสยชวตจากโรคหลอดเลอด รวมทงการเกด acute MI และ stroke ลงได 22% ใน
stable CAD และ 46% ใน NSTEMI เมอเทยบกบ placebo1
ISIS-2 trial2 ซงศกษาในผปวย STEMI พบวา aspirin ใหผลในการรกษาใกลเคยงกบ
streptokinase และมผลเสรมกนหากใชรวมกน2 ทงนตองใหยาในทนททวนจฉยได
Aspirin ชวยลดการเกด ischemic complications หลง PCI โดยหากผปวยทไมไดรบ
ยาประจาในขนาด 75-162 มลลกรม จาเปนตองไดรบยา aspirin ในขนาด 300-325
มลลกรมกอนทา PCI ไมนอยกวา 2 ชวโมง หรอหากไมรบดวนประมาณ 24 ชวโมงกอนทา3
ควรรบปะทานยา aspirin ตอไปในระยะยาว แนะนาใหในขนาดไมเกน 100-162 มลลกรม/
วน3, 4 ภาวะ aspirin resistant พบไดประมาณ 5-20% ในผปวยทไดรบยาในขนาดเหมาะสม
และเกดภาวะ arterial thrombosis5 สวนหนงอาจเกดจากการทผปวยไดยาไมสมาเสมอหรอ
ขนาดทรบประทานไมเหมาะสม
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
35
หลงการใสขดลวดคายน การใชยา cilastazol ขนาด 200 มลลกรม/วน หรอ
clopidogrel ขนาด 75 มลลกรม/วน รวมกบ aspirin 200 มลลกรม/วน ใหผลการรกษาไม
แตกตางกนท 1 เดอน ทงในการปองกน stent thrombosis รวมทงมผลขางเคยง6 สาหรบ
ภาวะ instent restenosis พบวาการใหยารวมกนระหวาง aspirin, clopidogrel และ
cilostazol สามารถลดปญหาการเกด restenosis ลงได 40% (22%-cilastazol vs. 34%-
placebo, p= 0.0071) ซงอาจมผลดในผปวยทมความเสยงสง เชน ขนาดเสนเลอดนอยกวา
3 มลลเมตร หรอในผปวยเบาหวาน7
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
36
References 1. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for
prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Bmj
2002;324(7329):71-86.
2. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither
among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2
(Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet
1988;2(8607):349-60.
3. Smith SC, Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005
guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for
Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2006;113(7):e166-286.
4. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous
coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(8):804-47.
5. Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusuf S. Aspirin-
resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or
cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events. Circulation
2002;105(14):1650-5.
6. Lee SW, Park SW, Hong MK, et al. Comparison of cilostazol and
clopidogrel after successful coronary stenting. Am J Cardiol 2005;95(7):859-62.
7. Douglas JS, Jr., Holmes DR, Jr., Kereiakes DJ, et al. Coronary stent
restenosis in patients treated with cilostazol. Circulation 2005;112(18):2826-32.
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
37
การบรหารยาตานเกรดเลอดจาเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) inhibitorในผปวยโรคหลอดเลอดโคโรนารย
ตบตนเสถยร (Stable coronary artery disease)
ขอสรปคาแนะนา สามารถใหยา GPIIb/IIIa inhibitor ได ในกรณทผปวยไมไดรบประทานยาตานเกรด
เลอดใดๆกอนการทาหตถการปฏบตรกษา และไมสามารถหลกเลยงการทาหตถการ
ดงกลาวได (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
สามารถใหยา Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor ได ในกรณทคาดวาจะมอตราเสยงใน
การเกดภาวะแทรกซอนจากลมเลอดอดหลอดเลอด (acute thrombotic occlusion)
สงกวาปกตเชนในโรค unstable angina หรอพบรองรอยโรคทซบซอน (complex
lesions) หรอเมอเกดโรคแทรกซอนแลว สามารถใชยาดงกลาวเพอชวยชวต (bail-out
medication) เชน ในภาวะ threatening/actual vessel closure หรอพบ visible
thrombus หรอ no/slow-reflow phenomenon (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
สามารถใหยา GPIIb/IIIa inhibitor ได ในกลมผปวยทจะทาหตถการปฏบตรกษาทม
ความเสยงจากหตถการตา ไมมประโยชน และอาจเกดโทษได (ระดบคาแนะนา-, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
ขอพจารณาทางคลนก
จากศกษาของ Kong และคณะ1 โดยวธ meta-analysis พบวาเมอใชยา GPIIb/IIIa
พบวาลดอตราตายท 30 วนไดแตกลมประชากร วธการรกษา และประเภทของยามความ
หลากหลาย การวจย2, 3 หากไดยา clopidogrel 600 มลลกรมกอนทา PCI นาน 2 ชวโมง
การใหยา GPIIb/IIIa ไมเกดประโยชนในกลมผปวย stable angina หรอเบาหวาน นอกจากน
ยงพบภาวะเลอดออก (major and minor bleeding), เกรดเลอดตา (thrombocytopenia)
และทาใหตองใหเลอดทดแทนบอยขน
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
38
References 1. Kong DF, Hasselblad V, Harrington RA, et al. Meta-analysis of survival with
platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonists for percutaneous coronary interventions.
Am J Cardiol 2003;92(6):651-5.
2. Mehilli J, Kastrati A, Schuhlen H, et al. Randomized clinical trial of
abciximab in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary
interventions after treatment with a high loading dose of clopidogrel. Circulation
2004;110(24):3627-35.
3. Kastrati A, Mehilli J, Schuhlen H, et al. A clinical trial of abciximab in
elective percutaneous coronary intervention after pretreatment with clopidogrel. N
Engl J Med 2004;350(3):232-8.
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
39
การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย หลงการรกษา PCI
บทสรปคาแนะนา ควรทาการตรวจฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารยหลงการทาหตถการรกษาผาน
สายสวนหรอ PCI ทใสขดลวดคายน นาน 3-6 เดอน หรอขดลวดเคลอบยานาน 9-12 เดอน
เมอมอาการเจบหนาอกซา และมหลกฐานวามภาวะหวใจขาดเลอด เชนไดผลบวกจากการ
ตรวจออกกาลงเดนบนสายพาน (treadmill stress test) หรอในผปวยทมความเสยงสงทจะ
เกดขดลวดตบตนซาเชน left main angioplasty, long diffuse vessel angioplasty,
chronic total angioplasty หรอ bifurcation angioplasty ถาอยในสถานททมความพรอมท
จะทาได
(ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) ขอพจารณาทางคลนก
พบประโยชนจากการตรวจสวนเสนเลอดหวใจโดยเรวในผปวยทกราย หลงไดรบการ
ใหยาละลายลมเลอด1-3 อยางไรกตามไมลดอตราตายหรอการเกดกลามเนอหวใจตายซา พบ
การเสยเลอดบอยขนเลกนอยแตไมมนยสาคญทางสถต เมอจะทาการรกษาผานสายสวน
ควรใช Heparin ดวยความระมดระวงในขนาดทเหมาะสม
จาก SIAM III 4 รกษาดวย PCI รวมกบ stent ภายใน 24 ชม. พบวา ischemic events ไดแก
อตราตาย กลามเนอหวใจตายซา หรอ target lesion revascularization ลดลง 25.6% vs.
50.6%, p = 0.001)
จาก GRACIA-I5 ผปวยไดรบยา thrombolysis ใน 12 ชม. ทาการตรวจสวนหลอด
เลอดและรกษาดวย PCI ภายใน 6 ชวโมง หลง thrombolysis เปรยบเทยบกบการรกษา
ประคบประคองตดตามผปวยนาน 1 ป พบวากลมททา PCI เกด primary endpoint (23
[9%] vs 51 [21%], risk ratio 0.44 [95% CI 0.28-0.70], p=0.0008), มอตราตายหรอ
กลามเนอหวใจตายซาลดลง (7% vs 12%, 0.59 [0.33-1.05], p=0.07) อยรพ.สนกวา และ
ไมพบ major bleeding หรอ vascular complications
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
40
หตถการปฏบตรกษาผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention) ในผปวยทมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST segment ยกสง
(ST Elevation Myocardial Infarction)
บทสรปคาแนะนา ผปวยทเกดภาวะ acute STEMI หรอ new LBBB จาเปนตองไดรบการทาการเปด
หลอดเลอดโดยเรวทสดนบตงแตเกดอาการ ภายใน 12 ชวโมงดวยการทา PCI หรอโดยการ
ใหยาละลายลมเลอด (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) การทา primary PCI ควรทาภายในเวลาไมเกน 90 นาทนบแตผปวยมาถง
โรงพยาบาล( Door-to-balloon) (Rating I, Level of evidence B)
หากระยะเวลาเกดอาการนอยกวา 3 ชวโมงสามารถใหการรกษาโดยการให thrombolytic
agent โดยใหภายใน 30 นาท ( Door-to-Drug) หรอทาการสงตอเพอทา primary PCI (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 2) ในรายทเกดภาวะหวใจลมเหลวหรอ Killip III ควรไดรบการทา PCI ในเวลา 12
ชวโมงนบแตเกดอาการ (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) รวมทงในระยะเวลา 12-24 ชวโมงหากยงม evidence of ischemia, severe heart
failure หรอ hemodynamic unstable (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) ผปวย acute STEMI ภายใน 36 ชวโมง และเกดภาวะ shock ในเวลาไมเกน 18
ชวโมง ควรไดรบการทา PCI หากสภาพเหมาะสมทงในผทอายนอยกวา 75 ป (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) และอายมากกวา 75 ป (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
41
ขอคดเหนทางคลนก
• การทา primary PCI ภายในเวลา 12 ชม.นบตงแตเกดอาการ ไดผลดกวาการใชยา
ละลายลมเลอดเพราะม coronary patency สงกวา และพบการอดตนซา (reocclusion)
ภาวะหวใจขาดเลอดซา (recurrent ischemia) และการเกดกลามเนอหวใจตายซา
(recurrent myocardial infarction) นอยกวา การบบตวของหวใจหองซายลางเพมขน รวม
ทงลดโอกาสเกดอมพาต (stroke) โดยเฉพาะอยางยงในผปวยสงอายและผปวยเพศหญง1, 2
• การศกษา meta-analysis จาก 23 randomized trials จากผปวย 7,739 ราย พบวา
การทา primary PCI ไดผลดกวาการใชยาละลายลมเลอดในทกๆ ดาน เชนอตราการเสยชวต
ท 4-6 สปดาห (9.3% vs. 7.0%, P=0.0002), non-fatal reinfarction (6.8% vs. 2.5%,
P<0.0001), total stroke (2.0% vs. 1.0%, P=0.0004) รวมทง combine endpoints
(14.5% vs. 8.2% ,P<0.0001) และเมอตดตามผลการรกษาท 6-18 เดอน ยงพบวา
ผลการรกษาดวย primary PCI ยงไดผลดกวาในทกดาน โดยเฉพาะการเกด recurrent
ischemia ทงในระยะแรก (6% vs. 21%, P=0.0001) และในระยะยาว (22% vs. 39%,
P<0.0001)3
• การศกษายอนหลงในผปวย 4,120 ราย เปรยบเทยบระหวางการรกษาสอดฝงขดลวด
คายน (stent) กบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนอยางเดยว พบวาการใส stent ลด
อตราการรกษาซา แตไมลดอตราการเสยชวตและกลามเนอหวใจตายซา4และเมอศกษา
เปรยบเทยบการสอดฝงขดลวดคายนโดยตรง กบการสอดฝงขดลวดภายหลงการขยายหลอด
เลอดดวยบอลลนกอน พบ ST-segment เปลยนแปลง (ลดลงจากคากอนรกษา) ดขน5
• การทา primary PCI มขอบงชในรายทมขอหามใหยาละลายลมเลอดเชน สงสยภาวะ
aortic dissection, เคยมประวต hemorrhagic stroke หรอ โรคของหลอดเลอดสมอง การ
เกด ischemic stroke หรอการไดรบอบตเหตทใบหนาและศรษะ (ภายในระยะเวลา 3 เดอน)
รวมทงภาวะเลอดออกผดปกต 6,7
• เมอเปรยบเทยบผลการรกษาตามระยะเวลาตงแตเกดอาการจนไดรบการรกษาดวย
PCI หรอยาละลายลมเลอด พบวาหากผปวยไดรบการรกษาภายในเวลาไมเกน 3 ชม.ตงแต
เรมมอาการ ผลการรกษาระหวางทง 2 วธไมตางกนในการลดขนาดชองกลามเนอตายและ
อตราตาย แตการทา PCI จะใหผลการรกษาดกวาอยางชดเจน หากผปวยมาถงรพ.และ
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
42
ไดรบการรกษาระหวาง 3-12 ชม. โดยการทา PCI จะลดอตราตายท 30 วนไดดกวาเมอ
เปรยบเทยบกบยาละลายลมเลอด (15.3% vs 6%, P=0.002)8
• การทา primary PCI ควรทาภายในระยะเวลา 90 นาทเมอผปวยมาถงโรงพยาบาล
( Door-to-Balloon) และตองคานงถงตวชวดอนทมความสาคญอาทเชน TIMI flow 2-3
มากกวา 90%, emergency CABG <2%, ผปวยมากกวา 85% ควรไดรบการทา PCI และ
อตราตายโดยรวมควรนอยกวา 7% 9
• ในผปวยทมภาวะ cardiogenic shock ทกรายควรไดรบการทา emergency PCI แต
หากไมสามารถทาการรกษาหรอมปญหาการสงตอกอาจพจารณาใหยาละลายลมเลอดไป
กอน จาก SHOCK trial พบวาผปวยทไดการทา primary PCI มอตราการเสยชวตท 6 เดอน
และ 1 ปดกวากลมทไมได (53% vs 66%, P<0.03) โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวยทอาย
นอยกวา 75 ปพบวาอตราตายท 30 วนลดลงอยางชดเจน
( absolute reduction 15%, P<0.02)ในขณะทผลดดงกลาวกลบไมชดเจนหากผปวยอาย
เกน 75 ป 10)
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
43
References 1. Tamis-Holland JE, Palazzo A, Stebbins AL, et al. Benefits of direct
angioplasty for women and men with acute myocardial infarction: results of the
Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes
Angioplasty (GUSTO II-B) Angioplasty Substudy. Am Heart J 2004;147(1):133-9.
2. Goldenberg I, Matetzky S, Halkin A, et al. Primary angioplasty with routine
stenting compared with thrombolytic therapy in elderly patients with acute
myocardial infarction. Am Heart J 2003;145(5):862-7.
3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23
randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20.
4. Zhu MM, Feit A, Chadow H, Alam M, Kwan T, Clark LT. Primary stent
implantation compared with primary balloon angioplasty for acute myocardial
infarction: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Cardiol
2001;88(3):297-301.
5. Loubeyre C, Morice MC, Lefevre T, Piechaud JF, Louvard Y, Dumas P. A
randomized comparison of direct stenting with conventional stent implantation in
selected patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39(1):
15-21.
6. Smith SC, Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005
guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for
Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2006;113(7):e166-286.
7. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous
coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(8):804-47.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
44
8. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al. Long distance transport for
primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final
results of the randomized national multicentre trial--PRAGUE-2. Eur Heart J
2003;24(1):94-104.
9. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive
summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the
1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J
Am Coll Cardiol 2004;44(3):671-719.
10. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute
myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators.
Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock.
N Engl J Med 1999;341(9):625-34.
การรกษาโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST elevation ดวยการใหยาละลายลมเลอด (Thrombolysis) หรอการรกษา
หลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน (Primary PCI) สาหรบโรงพยาบาลทมหองปฏบตการสวนหวใจ มขอแนะนาดงน
• กรณทผปวยมาถงหองฉกเฉนภายใน 3 ชวโมงหลงอาการ อาจพจารณาใหยาละลาย
ลมเลอดโดยเวลาทไดยาไมเกน 30 นาท (door to needle time < 30 นาท) หากไมม
ขอหามในการใหยาละลายลมเลอด หรอพจารณารกษาโดย primary PCI ถา
สามารถใหการรกษาไดทนทโดยสามารถผานบอลลนทหลอดเลอดอดตนได (door to
balloon time < 90 นาท) โดยแพทยทมประสบการณ และมหองปฏบตการสวนหวใจ
ทมความพรอมในการพฒนาใหถงตามเกณฑมาตรฐาน (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
• กรณทผปวยมารบการรกษาระหวาง 3 ถง 12 ชวโมง ควรพจารณาใหการรกษาโดย
primary PCI โดยเฉพาะถามหวใจลมเหลว (left ventricular failure) หรอ KILLIP
class III ควรไดรบการรกษาโดย primary PCI ภายในเวลา 12 ชวโมงนบแตเกด
อาการ โดยไมควรรอใหอาการหวใจลมเหลวทเลากอน และตองควบคมใหการรกษา
เปนไปอยางรวดเรว (door to balloon time < 90 นาท) โดยแพทยทมประสบการณ
และหองปฏบตการสวนหวใจทมความพรอมในการพฒนาใหถงตามเกณฑมาตรฐาน
รวมทงในผปวยในระยะเวลา 12-24 ชวโมงหากยงม evidence of ischemia,
severe heart failure หรอ hemodynamic unstable (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
• ในการขยายหลอดเลอดดวยบอลลน ควรใชขดลวดรวมดวย (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
• หากไมสามารถควบคมให door to balloon time สนกวา 90 นาท หรอคาดวาจะ
เสยเวลาในการเปดหลอดเลอด เชน poor vascular access การใหยาละลายลม
เลอดกอน กยงไดประโยชน (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
45
• ผปวย ASTEMI ทเกดอาการไมเกน 36 ชวโมง และเกดภาวะ shock ในเวลาไมเกน
18 ชวโมง ควรไดรบการทา primary PCI หากสภาพเหมาะสมทงในผทอายนอยกวา
75 ป (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
• ผปวย ASTEMI ทเกดอาการไมเกน 36 ชวโมง และเกดภาวะ shock ในเวลาไมเกน
18 ชวโมง ควรไดรบการทา primary PCI หากอายมากกวา 75 ป (ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
สาหรบโรงพยาบาลทไมมหองปฏบตการสวนหวใจ มขอแนะนาดงน
• ผปวยทมารบการรกษาภายใน 12 ชวโมง หลงมอาการ พจารณาใหยาละลายลม
เลอดเสมอหากไมมขอหามในการใหยาละลายลมเลอด โดยพยายามควบคมใหไดยา
ภายในเวลาไมเกน 30 นาท ตงแตมาถงหองฉกเฉน (door to needle time < 30
นาท) (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1
• พจารณาสงตอไปยงโรงพยาบาลทมหองปฏบตการสวนหวใจเพอทา Transfer PCI
ควรควบคมใหการเดนทางรวดเรวพอ (1st contact to balloon time < 120 นาท โดย
ควรตดตอ PCI center ตงแตแรก) หรอกรณทมาชาเกน 12 ชวโมงหลงมอาการและ
ยงเจบหนาอกอย และการทา Transfer PCI ควรจะกระทาโดยแพทยและทมงานทม
ประสบการณ และมความพรอมในการพฒนาใหถงตามเกณฑมาตรฐาน (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
• พจารณาสงตอไปยงโรงพยาบาลทมหองปฏบตการสวนหวใจ เพอทาTransfer PCI
ในกรณทมขอหามในการใหยาละลายลมเลอด หรอมโรคแทรกซอนอนตราย เชนม
ภาวะชอค (cardiogenic shock) รวมดวย (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
46
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
47
ขอพจารณาทางคลนก
1. การทา primary PCI หลงการเจบหนาอกเกน 3 ชวโมง และ ภายในเวลา 12 ชวโมง
ไดผลดกวาการใชยาละลายลมเลอดเพราะพบวา coronary patency ดกวา และพบการอด
ตนซา (reocclusion) และภาวะหวใจขาดเลอดซา (recurrent ischemia) การเกดกลามเนอ
หวใจตายซา (recurrent myocardial infarction) นอยกวา การบบตวของหวใจหองซายลาง
เพมขน รวมทงลดโอกาสเกดอมพาต (stroke) โดยเฉพาะอยางยงในผปวยสงอายและผปวย
เพศหญง1, 2
2. การศกษา meta-analysis จาก 23 randomized trials จากผปวย 7,739 ราย พบวา
การทา primary PCI ไดผลดกวาการใชยาละลายลมเลอดในทกๆ ดาน เชนอตราการเสยชวต
ท 4-6 สปดาห (9.3% vs. 7.0%, P=0.0002), non-fatal reinfarction (6.8% vs. 2.5%,
P<0.0001), total stroke (2.0% vs. 1.0%, P=0.0004) รวมทง combine endpoint
(14.5% vs. 8.2% ,P<0.0001) และเมอตดตามผลการรกษาท 6-18 เดอน ยงพบวา primary
PCI ไดผลดกวาในทกดาน โดยเฉพาะการเกด recurrent ischemia ระยะแรก (6% vs. 21%,
P=0.0001) และในระยะยาว (22% vs. 39%, P<0.0001)3
3. การศกษายอนหลงในผปวย 4,120 ราย เปรยบเทยบระหวางการรกษาสอดฝงขดลวด
คายน (stent) กบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนอยางเดยว พบวาการใส stent ลด
อตราการรกษาซา แตไมลดอตราการเสยชวตและกลามเนอหวใจตายซา4 และเมอศกษาการ
สอดฝงขดลวดคายนโดยตรง กบการสอดฝงขดลวดภายหลงการขยายหลอดเลอดดวย
บอลลนกอน พบ ST-segment เปลยนแปลง (ลดลงจากคากอนรกษา) ดขน 5
4. การทา primary PCI มขอบงชในรายทมขอหามใหยาละลายลมเลอดเชน สงสยภาวะ
aortic dissection, เคยมประวต hemorrhagic stroke หรอ โรคของหลอดเลอดสมอง การ
เกด ischemic stroke หรอการไดรบอบตเหตทใบหนาและศรษะ (ภายในระยะเวลา 3 เดอน)
รวมทงภาวะเลอดออกผดปกต 6,4
5. เมอเปรยบเทยบระยะเวลาระหวางการทา PCI และการรกษาดวยยาละลายลมเลอด
พบวาหากไมเกน 3 ชม. ผลการรกษาจะเทาเทยมกนในการลด infarct size และ mortality
แตภายในเวลา 3-12 ชม. การทา PCI จะใหผลการรกษาทดกวาอยางชดเจนโดยลดอตรา
ตายท 30 วนเทยบกบในกลมทไดยา thrombolytic (15.3% vs 6%, P=0.002) 7
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
48
6. การทา primary PCI ควรทาภายในระยะเวลา 90 นาทเมอผปวยมาถงโรงพยาบาล
( Door-to-Balloon) และตองคานงถงตวชวดอนทมความสาคญอาทเชน TIMI flow 2-3
มากกวา 90%, emergency CABG <2%, ผปวยมากกวา 85% ควรไดรบการทา PCI และ
อตราตายโดยรวมควรนอยกวา 7% 8
7. ในผปวยทมภาวะ cardiogenic shock ทกรายควรไดรบการทา emergency PCI แต
หากไมสามารถทาการรกษาหรอมปญหาการสงตอกอาจพจารณาใหยาละลายลมเลอดไป
กอน จาก SHOCK trial พบวาผปวยทไดการทา primary PCI มอตราการเสยชวตท 6 เดอน
และ 1 ปดกวากลมทไมได (53% vs 66%, P<0.03) โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวยทอาย
นอยกวา 75 ปพบวาอตราตายท 30 วนลดลงอยางชดเจน ( absolute reduction 15%,
P<0.02)ในขณะทผลไมชดเจนหากผปวยอายเกน 75 ป 9
8. ในการพจารณาวาจะเลอกรกษาดวยยาละลายลมเลอดหรอการทา Primary PCI ม
ปจจยสาคญทตองคานงถงดงนคอ ระยะเวลาตงแตเรมมอาการจนมาถงโรงพยาบาล ความ
เสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนจากกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ความเสยงทจะเกดภาวะ
เลอดออกจากยาละลายลมเลอด และระยะเวลาทจะใชในการสงตอผปวยไปยง
หองปฏบตการสวนหวใจทมความพรอม
9. ระยะเวลาทใชเปดหลอดเลอดโคโรนารยทอดตน มผลตอการพยากรณโรคทงระยะ
สนและระยะยาว หากใหยาละลายลมเลอดใน 3 ชวโมงแรกหลงอาการจะมโอกาสเปดหลอด
เลอดทอดตนสาเรจสง ไดผลเทยบเทากบการทา primary PCI โดยตองควบคมจากด
ระยะเวลาจากหองฉกเฉนจนถงการทา PCI ใหสนทสด โดยทไมนานกวาระยะเวลาจากหอง
ฉกเฉนจนถงใหยาละลายลมเลอด (ไมเกน 60 นาท) หากตองเสยเวลาไปในการคดทจะทา
primary PCI การใหยาละลายลมเลอดจะไดประโยชนมากกวา
10. ในการรกษาดวยยาละลายลมเลอด สามารถใชยาชนดใดกได ถาไมมขอหามของยา
ละลายลมเลอด และหากอยในโรงพยาบาลซงมขอจากด การใหยาละลายลมเลอดภายใน
12 ชวโมง ยงไดประโยชน
11. กรณทผปวยมาถงหองฉกเฉนชาเกนกวา 3 ชวโมง หากอยในโรงพยาบาลทม
หองปฏบตการสวนหวใจ การรกษาดวยวธ primary PCI จะไดประโยชนมากกวา อยางไรก
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
49
ตามควรไดรบการทาโดยแพทยทมประสบการณ และหองปฏบตการมความพรอมทจะ
พฒนาใหไดตามเกณฑมาตรฐานดงน
I. contact to balloon or D-B ซงหมายถงระยะเวลาทผปวยมาถง
โรงพยาบาลจนถงระยะเวลาทผปวยไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจ ควร
จะนอยกวา 90 นาท
II. หลงการทา primary PCI จะได TIMI 2/3 flow เกน 90%
III. มอตราการทาผาตดฉกเฉน (Emergency CABG) นอยกวา 2%
IV. ผปวยทเปนโรคกลามเนอหวใจตาย ไดรบการรกษาดวย primary PCI เกน
85%
V. อตราตายในโรงพยาบาลควรจะนอยกวา 7% (ไมรวมผปวยชอก)
12. กรณทผปวยมขอหามตอการใหยาละลายลมเลอด หรอมความเสยงสงทจะตกเลอด
หรอมความเสยงสงทจะเกดโรคแทรกซอน ควรรกษาดวยการทา primary PCI
13. door to needle หมายถงระยะเวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาล จนไดรบยาละลายลม
เลอด ควรจะใหยาเรวทสด (นอยกวา 30 นาท)
14. door to balloon หมายถงระยะเวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาลจนถงระยะเวลาท
ผานบอลลนทหลอดเลอดทอดตน กรณทมการสงตอผปวยระหวางโรงพยาบาล ใหนบเวลา
จากทผปวยมาถงโรงพยาบาลแรก จนถงเวลาทผปวยได รบการขยายหลอดเลอดท
โรงพยาบาลททา PCI ซงไมควรเกน 90 นาท หากเกนกวา 90 นาท การใหยาละลายลมเลอด
อยางรวดเรว จะไดประโยชนกวา โดยเฉพาะหากผปวยมารบการรกษาภายใน 3 ชวโมงแรก
หลงเกดอาการ
References3, 4, 10-13
1. Tamis-Holland JE, Palazzo A, Stebbins AL, et al. Benefits of direct
angioplasty for women and men with acute myocardial infarction: results of the
Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes
Angioplasty (GUSTO II-B) Angioplasty Substudy. Am Heart J 2004;147(1):133-9.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
50
2. Goldenberg I, Matetzky S, Halkin A, et al. Primary angioplasty with routine
stenting compared with thrombolytic therapy in elderly patients with acute
myocardial infarction. Am Heart J 2003;145(5):862-7.
3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23
randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20.
4. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial
infarction: Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the
Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction.
Eur Heart J 2007;28(20):2525-38.
5. Loubeyre C, Morice MC, Lefevre T, Piechaud JF, Louvard Y, Dumas P. A
randomized comparison of direct stenting with conventional stent implantation in
selected patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39(1):
15-21.
6. Smith SC, Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005
guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for
Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2006;113(7):e166-286.
7. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al. Long distance transport for
primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final
results of the randomized national multicentre trial--PRAGUE-2. Eur Heart J
2003;24(1):94-104.
8. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary.
A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
51
the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol
2004;44(3):671-719.
9. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute
myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators.
Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock.
N Engl J Med 1999;341(9):625-34.
10. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction:
collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all
randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT)
Collaborative Group. Lancet 1994;343(8893):311-22.
11. Grines CL, Cox DA, Stone GW, et al. Coronary angioplasty with or without
stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in
Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1999;341(26):1949-56.
12. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of
patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44(3):E1-E211.
13. Smith SC, Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005
guideline update for percutaneous coronary intervention--summary article: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to update the 2001
Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Catheter Cardiovasc Interv
2006;67(1):87-112.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
52
การรกษา PCI ในผปวยทมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด ST segment ยกสง (ST Elevation Myocardial Infarction) ทมาหลง 12 และไมเกน
48 ชม. หลงเกดอาการ
บทสรปคาแนะนา
• ควรทา PCI ในผปวยทมาดวย ST elevation MI หลงเกดอาการนานกวา 12 ชวโมงถา
ผปวยไมไดรบ Reperfusion therapy และยงคงมอาการเจบหนาอกหรอมภาวะ
Hemodynamic หรอ Electrical instability (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)
• การทา PCI ในผปวยทมาดวย ST elevation MI หลงเกดอาการ 12 – 48 ชวโมงถาผปวย
ไมไดรบ Reperfusion therapy และไมมอาการอาจกระทาไดเพอลดขนาดของกลามเนอ
หวใจทตาย (ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
ขอพจารณาทางคลนก มการศกษา BRAVE–21 ซงทาการศกษาในผปวยทมาดวย ST elevation MI หลง
เกดอาการ 12–48 ชวโมง โดยทผปวยไมไดรบ reperfusion therapy และไมมอาการจานวน
365 ราย พบวาการทา PCI สามารถลดขนาดของกลามเนอหวใจทตายลงไดแตไมลดอตรา
ตายหรอการเกด myocardial infarction หรอ stroke ท 30 วน
References 1. Schomig A, Mehilli J, Antoniucci D, et al. Mechanical reperfusion in patients
with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom
onset: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293(23):2865-72.
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
53
การรกษา PCI ในผปวยกลามเนอหวใจตาย หลงเกดอาการเกน 24 ชวโมง (Recent myocardial infarction)
บทสรปคาแนะนา
1. การทาหตถการปฏบตรกษา primary PCI ในผปวยกลามเนอหวใจตายหลงเกด
อาการเกน 24 ชวโมง มกไมไดประโยชน (ระดบคาแนะนา -, คณภาพของ
หลกฐานระดบ 1) 2. ในกรณขอ 1 แนะนาใหการรกษา PCI ในผปวยกลามเนอหวใจตายหลงเกดอาการ
เกน 24 ชวโมงได หากผปวยมอาการเจบหนาอกซา (post myocardial infarction
angina) หรอตรวจพบวามภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
3. อาจทาหตถการปฏบตรกษาได หากพบหลอดเลอดหวใจตบหลายเสน และหรอ
รวมกบการทหวใจบบตวนอยลงกวาเดม (left ventricular ejection fraction <40%)
เพอเปดหลอดเลอดทอดตนจนเกดกลามเนอหวใจตาย (open artery concept) (ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
ขอพจารณาทางคลนก ใน recent myocardial infarction พบวาการทา PCI ในวนท 3 – 28 วนหลงเกด
กลามเนอหวใจตาย ในผปวยทเสถยร (stable) และไมม post MI angina และม occluded
infarct related vessel ไมทาใหการบบตวของหวใจหองซายลาง (Left ventricular ejection
fraction) ดขน ไมไดปองกนการเกดกลามเนอหวใจตายซา (re-infarction), หวใจวาย
(congestive heart failure) และไมลดอตราตายเมอตดตามผปวยไปนาน 4 ป เมอเทยบกบ
การรกษาดวยยา (OAT and TOSCA 2)
จาก ACC/AHA guideline ป 2004 ควรจะทาการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอดเมอ
ผปวยทม left ventricular ejection fraction <40%
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
54
References
1. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ
and et al for the Occluded Artery Trial Investigators. Coronary Intervention for
Persistent Occlusion after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006;355:2395-2407
2. Dzavík V, Buller CE, Lamas GA, Rankin JM, Mancini GBJ, Cantor WJ and et
al. for the TOSCA-2 Investigators. Randomized Trial of Percutaneous Coronary
Intervention for Subacute Infarct-Related Coronary Artery Occlusion to Achieve
Long-Term Patency and Improve Ventricular Function The Total Occlusion Study of
Canada (TOSCA)–2 Trial. Circulation 2006;114:2449-2457
3. Madsen JK, Grande P, Saunamäki K, Thayssen P, Kassis E, Eriksen U and
et al ; on behalf of the DANAMI Study Group. Danish Multicenter Randomized
Study of Invasive Versus Conservative Treatment in Patients With Inducible
Ischemia After Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction (DANAMI)
Circulation1997;96:748-755
4. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive
summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the
1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J
Am Coll Cardiol 2004;44(3):671-719.
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
55
การทา PCI ในผปวย STEMI ทไมสามารถเปด หลอดเลอดไดดวยยาละลายลมเลอด (Rescue PCI after failed thrombolysis)
บทสรปคาแนะนา
ในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดและ
ไมสามารถเปดเสนเลอดไดสาเรจภายหลงจากการบรหารยาไปแลว 60-90 นาท (failed
thrombolysis*) ควรไดรบการทาหตถการปฏบตรกษาหลอดเลอดหวใจดวยการขยายหลอด
เลอดหวใจดวยบอลลน (rescue PCI) ภายใน 12 ชวโมงหลงเกดอาการ (ระดบคาแนะนา ++ , คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
* วนจฉยโดยอาศยการเกด ST segment resolution (ใน lead ทม ST segment elevation
มากทสด) ลดลงมากกวา 50 % เมอเปรยบเทยบ ณ กอนการและหลงการใหยาละลายลม
เลอดท 60 - 90 นาท ขอพจารณาทางคลนก
การศกษา REACT trial1 และ การศกษาชนด meta-analysis trials2-4 พบวาการทา
หตถการปฏบตรกษาหลอดเลอดหวใจมประโยชนในดานการลดภาวะการเกดหลอดเลอด
หวใจตบซา (recurrent myocardial ischemia) ไดอยางมนยสาคญทางสถตในผปวย
กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ทไมสามารถเปดเสนเลอดหวใจไดดวยยาละลายลมเลอด
(failed thrombolysis) พบอบตการณของการเกดภาวะเลอดออก (minor bleeding) และโรค
หลอดเลอดในสมอง (stroke) เพมขนเลกนอย4 นอกจากนจากการศกษา MERLIN trial
ยงพบวา หากใหยาละลายลมเลอดซาเปรยบเทยบกบการรกษาแบบประคบประคอง
(conservative treatment) การใหยาละลายลมเลอดซาไมเกดประโยชน แตยงทาใหเกด
ภาวะเลอดออก (minor bleeding) เพมมากขน5
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
56
References 1. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, et al. Rescue angioplasty after
failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med
2005;353(26):2758-68.
2. Patel TN, Bavry AA, Kumbhani DJ, Ellis SG. A meta-analysis of randomized
trials of rescue percutaneous coronary intervention after failed fibrinolysis. Am J
Cardiol 2006;97(12):1685-90.
3. Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gershlick A.
Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis: a multiple meta-analyses
approach according to the type of strategy. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1326-35.
4. Wijeysundera HC, Vijayaraghavan R, Nallamothu BK, et al. Rescue
angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment
myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol
2007;49(4):422-30.
5. Sutton AG, Campbell PG, Graham R, et al. A randomized trial of rescue
angioplasty versus a conservative approach for failed fibrinolysis in ST-segment
elevation myocardial infarction: the Middlesbrough Early Revascularization to Limit
INfarction (MERLIN) trial. J Am Coll Cardiol 2004;44(2):287-96.
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
57
การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย ในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน
บทสรปคาแนะนา ควรทาการตรวจฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย ในผปวยทเกด STEMI
โดยเฉพาะหากเกดโรคแทรกซอนระหวางรกษา เชน congestive heart failure, cardiogenic
shock, unstable hemodynamics, poor left ventricular ejection fraction <30% ถาอยใน
สถานททมความพรอมทจะทาได (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 4)
ขอพจารณาทางคลนก
พบประโยชนจากการตรวจสวนเสนเลอดหวใจโดยเรวในผปวยทกราย สามารถตรวจ
จาแนกผปวยทมความรนแรง ปรมาณทตบ จานวนหลอดเลอดทตบ ตลอดจนตาแหนงทตบ
ตน เพอแยกผปวย low risk จาก high risk ผปวยทเกด new heart murmur, สงสย
ventricular septal rupture เพอเลอกวธการรกษาทเหมาะสม โดยเฉพาะเมอผปวยไดรบยา
ละลายลมเลอดมากอน
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
58
การตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารยและการรกษา PCI ในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนหลงการใหยาละลายลมเลอด
บทสรปคาแนะนา ควรทาการตรวจฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย รวมถงการทาหตถการรกษา
ผานสายสวนไดแกการขยายดวยบอลลนและใสขดลวดคายนผนงหลอดเลอดในผปวย
กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน หลงการใหยาละลายลมเลอดทกราย ถาอยในสถานททม
ความพรอมทจะทาได (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
ขอพจารณาทางคลนก
พบประโยชนจากการตรวจสวนเสนเลอดหวใจโดยเรวในผปวยทกราย หลงไดรบการ
ใหยาละลายลมเลอด1-3 อยางไรกตามไมลดอตราตายหรอการเกดกลามเนอหวใจตายซา พบ
การเสยเลอดบอยขนเลกนอยแตไมมนยสาคญทางสถต เมอจะทาการรกษาผานสายสวน
ควรใช Heparin ดวยความระมดระวงในขนาดทเหมาะสม
จาก SIAM III 4 รกษาดวย PCI รวมกบ stent ภายใน 24 ชม. พบวา ischemic events ไดแก
อตราตาย กลามเนอหวใจตายซา หรอ target lesion revascularization ลดลง 25.6% vs.
50.6%, p = 0.001)
จาก GRACIA-I5 ผปวยไดรบยา thrombolysis ใน 12 ชม. ทาการตรวจสวนหลอด
เลอดและรกษาดวย PCI ภายใน 6 ชวโมง หลง thrombolysis เปรยบเทยบกบการรกษา
ประคบประคองตดตามผปวยนาน 1 ป พบวากลมททา PCI เกด primary endpoint (23
[9%] vs 51 [21%], risk ratio 0.44 [95% CI 0.28-0.70], p=0.0008), มอตราตายหรอ
กลามเนอหวใจตายซาลดลง (7% vs 12%, 0.59 [0.33-1.05], p=0.07) อยรพ.สนกวา และ
ไมพบ major bleeding หรอ vascular complications
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
59
References 1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management
of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44(3):E1-E211.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management
of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110(9):e82-292.
3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive
summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction).
Circulation 2004;110(5):588-636.
4. Scheller B, Hennen B, Hammer B, et al. Beneficial effects of immediate
stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
2003;42(4):634-41.
5. Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, et al. Routine invasive
strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative
approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a
randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9439):1045-53.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
60
การบรหารยารวมกบหตถการรกษาโรคหลอดเลอด โคโรนารยผานสายสวนในผปวย STEMI
ขอสรปคาแนะนา ยาแอสไพรน
ในผปวยทรบประทานยาแอสไพรนอยเปนประจา ควรไดยาแอสไพรนขนาด 75-325
มก. กอนการทา PCI (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 1)
ในผปวยทไมเคยรบประทานยาแอสไพรนมากอน ควรใหยาแอสไพรนขนาด 300-325
มลลกรม รบประทานอยางนอย 2 ชวโมง กอนการทา PCI (และถาเปนไปไดควรรบประทาน
ยากอนทา PCI 24 ชวโมง) (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 4)
หลง PCI ผปวยควรไดยาแอสไพรนขนาด 325 มก. อยางนอยเปนเวลา 1 เดอน หาก
ไดรบการรกษารวมกบ bare metal stent หรอควรไดยาแอสไพรน 325 มก. อยางนอยเปน
เวลา 3 เดอนหากไดรบการรกษารวมกบ drug eluting stent หลงจากนน ควรไดยา
แอสไพรนขนาด 75-100 มก.ตลอดไป(ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 4)
ยา ADP antagonist
ผปวยทจะทา PCI และไมเคยไดยา ADP antagonist มากอน ควรไดยา clopidogrel
ขนาด 300 มก.รบประทาน ทนท หรอไดยา ticlopidine ขนาด 500 มก.รบประทานทนท (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 1)
ควรได clopidogrel อยางนอย 6 ชม. กอนการทา PCI เพอใหไดผลการรกษาทด
ทสด (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 2)
อาจใหยา clopidogrel ขนาดสงกวา 300 มก.ได เพอใหระดบการยบยงเกลดเลอดถง
ระดบรกษาเรวขน(ระดบของคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐาน 2)
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
61
หลง PCI หากไดรบการรกษารวมกบ bare metal stent ผปวยควรไดยา clopidogrel
ขนาด 75 มก.วนละครง หรอ ticlopidine ขนาด 250 มก.วนละ 2 ครงอยางนอยเปนเวลา 1
เดอน หากไดรบการรกษารวมกบ drug eluting stent ควรไดยา clopidogrel ขนาด 75 มก.
วนละครง หรอ ticlopidine ขนาด 250 มก.วนละ 2 ครงอยางนอยเปนเวลา 12 เดอน (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 4)
ยาตานเกลดเลอดจาเพาะ (glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist)
ควรพจารณาให glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist กอนการทา CAG หรอ
PCI ในผปวย acute coronary syndrome ทไมไดรบ clopidogrel (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 1)
ในผปวยทไดรบ clopidogrel อาจพจารณาให glycoprotein IIb/IIIa receptor
antagonist ไดเพอใหมฤทธตานเกลดเลอดเรวขน (ระดบของคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐาน 2)
ในผปวย STEMI ทจะทา PCI ควรพจารณาให glycoprotein IIb/IIIa receptor
antagonist abciximab เรวทสด (ระดบของคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐาน 2)
ยาตานการแขงตวเลอด
ควรใหยา unfractionated heparin ขนาด 70-100 ยนตตอกก. ฉดเขาหลอดเลอด
แดงในผปวยกอนทา PCI (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 4)
ในกรณทไมไดให unfractionated heparin อาจใหยา low molecular weight
heparin เชนยา enoxaparin ขนาด 0.5-0.7 มก.ตอกก. ฉดเขาหลอดเลอดดากอนทา
PCI ได (ระดบของคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐาน 2)
ถาผปวยเกดภาวะเกลดเลอดตา (heparin-induced thrombocytopenia) ควร
เปลยนมาใหยา bivalirudin หรอ argatoban แทนยา heparin (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 2)
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
62
ยาขยายหลอดเลอด ควรใหยา nitroglycerine เขาทางหลอดเลอดโคโรนารยโดยตรงรวมกบการทา PCI
เพอลดภาวะหลอดเลอดหดเกรง และเพอทาใหสามารถประเมนขนาดของหลอดเลอดโคโร
นารยไดดขน (ระดบของคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐาน 4)
ในกรณทเกด slow-flow ควรพจารณาใหยา adenosine, verapamil หรอ
nitroprusside เขาทางหลอดเลอดโคโรนารยโดยตรง (ระดบของคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐาน 4)
ขอพจารณาทางคลนก
1. เมอใหยาแอสไพรนขนาด 75 มก. พบวาลด cardiovascular event ไดดเทากบขนาด
325 มก.แตมผลแทรกซอนนอยกวา
2. ยา clopidogrel เปนยารวมทสาคญทสดในการทา PCI โดยเฉพาะเมอมการใส
ขดลวดคายนผนงหลอดเลอด ขนาดทใชในทนท 300 มก. มหลกฐานวจยสนบสนนมากทสด
ยงสามารถใหยาขนาด 600 มก.กอนการรกษาไดผลดเชนเดยวกน
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
63
References1-6
1. Grines CL, Bonow RO, Casey DE, Jr., et al. Prevention of premature
discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a
science advisory from the American Heart Association, American College of
Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American
College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from
the American College of Physicians. Circulation 2007;115(6):813-8.
2. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel
and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous
coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;358(9281):527-33.
3. Patti G, Colonna G, Pasceri V, Pepe LL, Montinaro A, Di Sciascio G.
Randomized trial of high loading dose of clopidogrel for reduction of
periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention:
results from the ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial
Damage during Angioplasty) study. Circulation 2005;111(16):2099-106.
4. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary
interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(8):804-47.
5. Smith SC, Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW, Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005
guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for
Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2006;113(7):e166-286.
6. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, 3rd, et al. Early and sustained dual oral
antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized
controlled trial. JAMA 2002;288(19):2411-20.
การทา PCI ในผปวย unstable angina หรอ NSTE-ACS ขอสรปคาแนะนา1, 2
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
64
1. ปฏบตเชนเดยวกบการทา PCI ในผปวย stable CAD ทกประการในดานเทคนค วธการ
ผปวยทมรองรอยโรคทมลกษณะ thrombotic risk สง ทจะมการขยายความรนแรงจน
เกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน หรอเสยชวต ควรจะไดรบการตรวจสวนฉดสารทบรงส
ภายในเวลา 48 ชวโมง ขอบงชความเสยงไดแก
1. Recurrent resting pain
2. Dynamic ST-segment changes: ST-segment depression>0.1 mV or
transient (<30 min) ST-segment elevation >0.1 mV
3. Elevated Troponin-I, Troponin-T, or CK-MB levels
4. Haemodynamic instability within the observation period
5. Major arrhythmias (ventricular tachycardia, ventricular fibrillation)
6. Early post-infarction unstable angina
7. Diabetes mellitus (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
2. สามารถตรวจสวนฉดสารทบรงสเรงดวน (urgent coronary angiography) ในผปวยทม
refractory หรอ recurrent angina รวมกบ dynamic ST-deviation, heart failure, life-
threatening arrhythmias หรอ hemodynamic instability (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)
3. สามารถตรวจสวนฉดสารทบรงสแตเนนๆ (early {<72 h} coronary angiography)
รวมกบการทา PCI หรอ CABG ในผปวยทมลกษณะ intermediate หรอ high risk (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
4. ไมควรทาการตรวจรกษา routine invasive evaluation ในผปวยทไมมลกษณะ
intermediate หรอ high risk (ระดบคาแนะนา -, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)
5. สามารถทาการตรวจ non-invasive assessment เพอตรวจหาภาวะ inducible
ischemia ได (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)
6. ไมควรทา PCI กบรองรอยโรคหลอดเลอดโคโรนารยทไมรนแรง (ระดบคาแนะนา -, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
65
Reference
1. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary
interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(8):804-47.
2. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for
the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28(13):1598-660.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
66
การรกษา NSTE-ACS ในระยะแรกของโรคแบบคกคาม (Invasive strategy) เปรยบเทยบกบการรกษาประคบประคอง (Conservative strategy)
บทสรปคาแนะนา Early invasive strategy ไดแกการตรวจสวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย
(coronary arteriography) ภายในเวลา 72 ชวโมง ตงแตผปวยมาพบแพทย โดยม
จดมงหมายในการตดสนพจารณารกษา revascularization therapy อยางเหมาะสมเชนการ
ทา PCI โดยเรวตอไป เปนวธทแนะนาใหเลอกใชในผปวย NSTE-ACS ทมปจจยเสยงสง (ด
หวขอ risk stratification in NSTE-ACS) ทกราย ทงนใหพจารณาตามความพรอมของสถาน
บรการประกอบ
Early conservative strategy ไดแกการรกษาตามมาตรฐานดวยยาตานเกรดเลอด
ยาตานการแขงตวของเลอด รวมกบการเฝาระวงการเกดอาการเจบอกซา หรอการเกด
กลามเนอหวใจตาย เพอเปลยนกลยทธการรกษาทเหมาะสมได (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
ขอพจารณาทางคลนก ผปวย NSTE-ACS จะมอตราตายท 30 วนตากวา STEMI แตอตราตายและการเกด
กลามเนอหวใจตายซาท 1 ปใกลเคยงกนกบ STEMI การรกษาทเหมาะสมจงมความสาคญ
เปนอยางยง ปจจบนการรกษาประกอบดวยการใหยาและการทา revascularization
therapy ซงมแนวทางปฏบต 2 วธไดแก early invasive strategy คอการสงผปวยไปทา
coronary angiography ภายใน 24 ชวโมงจนถง 7 วน (เฉลยภายใน 72 ชวโมง) นบตงแต
ผปวยมาพบแพทย โดยมจดมงหมายเพอตดสนการรกษา revascularization ตอไปเชนการ
ทา early PCI หรอ early CABG กบวธ early conservative strategy ซงเนนการรกษาดวย
ยาตามมาตรฐานเปนหลก จะสงผปวยไปทา coronary angiogram และ/หรอ
revascularization กตอเมอผปวยยงมอาการเจบหนาอกหรอมภาวะกลามเนอหวใจขาด
เลอด ทงๆ ทไดรบยาอยางเตมทแลวหรอมหลกฐานของภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดจาก
การตรวจ noninvasive stress test
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
67
การศกษาเปรยบเทยบผลการรกษาทง 2 วธ ไดแกการถางขยายหลอดเลอดหวใจดวย
บอลลนอยางเดยว1-3 รวมกบการสอดฝงขดลวดคายนผนงหลอดเลอด รวมทงการใชยาตาน
เกลดเลอดจาเพาะ glycoprotein IIb/IIIa inhibitors4-8 ซงผลการศกษาทสาคญๆ ไดแก
FRISC-II6 ซงพบวาการรกษาโดย early invasive strategy สามารถลดอตราตายหรอ
การเกดกลามเนอหวใจตายซาท 6 เดอนตากวาการรกษา early conservative strategy
(9.4% vs 12.1%, p=0.031) และผลดงกลาวยงคงพบไดเมอตดตามไปนาน 1, 2 และ 5
ตามลาดบ นอกจากนกยงชวยลดอาการเจบหนาอกและการเขารบการรกษาซาใน
โรงพยาบาลไดดวย
RITA-34 พบวาการรกษาโดย early invasive strategy สามารถลดอตราตาย การเจบ
หนาอกซาหรอกลามเนอหวใจตายเมอตดตามนาน 4 เดอน (9.6% vs. 14.5%, p=0.001)
สวนอตราตายหรอการเกดกลามเนอหวใจตายท 1 ปไมตางกนเมอรกษาเปรยบเทยบ 2 วธ
ดงกลาว (7.6% vs 8.3%, p=0.58) แตเมอตดตามไปนาน 5 ปกลบลดลงอยางมนยสาคญ
อกครง (16.6% vs. 20.0%, p=0.044)
VINO trial5 พบวาการทา coronary angiogram ในวนแรก สามารถลดอตราตายหรอ
การเกดกลามเนอหวใจตายท 6 เดอนลงได 6.2% vs. 22.3% (p<0.001) ลดอตราตาย
(3.1% vs. 13.4%, p = 0.03) และการลดการเกดกลามเนอหวใจตาย (3.1% vs. 14.9%, p
< 0.02) ขอจากดไดแกจานวนผปวยในการวจยนนอย (n= 113 ราย)
TACTICS-TIMI 187, 9 เปนอกการศกษาหนงทแสดงถงประโยชนของ early invasive
strategy เหนอกวา early conservative strategy โดยเฉพาะกลมทมปจจยเสยงสง (คา
troponin หรอ TIMI risk score สง) ซงทกรายไดยา GP IIb/IIIa inhibitors
ICTUS trial8 ซงไดยา GP IIb/IIIa inhibitors ระหวาง early invasive strategy กบ
early conservative strategy กลบไมพบความแตกตางในการลดอตราตาย การเกด
กลามเนอหวใจตาย หรอการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลซาจากอาการเจบหนาอกท 1 ป
(22.7% vs. 21.2%, p=0.33) โดยอตราตายไมแตกตางกน แตเกดกลามเนอหวใจตายมาก
ขน (15% vs. 10%, p=0.005)
ใน early invasive group เกดกลามเนอหวใจตายมากขนจาก procedure-related
ทงหมด ซงเกณฑในการวนจฉยในการศกษานใชคา CK-MB ทมากกวา 1 เทาของ upper
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
68
normal limit ซงแตกตางจากการศกษาอนทใชเกณฑ CK-MB ทมากกวา 1.5-3 เทาของ
upper normal limit นอกจากนกยงเปนการศกษาเดยวทผปวยไดรบยา clopidogrel รวม
ดวยซงอาจทาใหผลดของ early conservative strategy ชดเจนกวาจากการศกษา meta-
analysis10-12 พบวา early invasive strategy มผลดกวา early conservative strategy
ชดเจนในการลดลดอตราการเสยชวต, การเกดกลามเนอหวใจตายหรอการเขารบการรกษา
ในโรงพยาบาลจากอาการเจบหนาอกซาในกลมผปวย NSTE-ACS ทมปจจยเสยงสง แตทงน
กมแนวโนมในการเพมความเสยงตอการเกดกลามเนอหวใจตายหรอการเสยชวตในระยะแรก
ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทตองระมดระวงดวย
References
1. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive
and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial
infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia.
Circulation 1994;89(4):1545-56.
2. McCullough PA, O'Neill WW, Graham M, et al. A prospective randomized
trial of triage angiography in acute coronary syndromes ineligible for thrombolytic
therapy. Results of the medicine versus angiography in thrombolytic exclusion
(MATE) trial. J Am Coll Cardiol 1998;32(3):596-605.
3. Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients with
acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as
compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave
Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med
1998;338(25):1785-92.
4. Mehta SR, Steg PG, Granger CB, et al. Randomized, blinded trial comparing
fondaparinux with unfractionated heparin in patients undergoing contemporary
percutaneous coronary intervention: Arixtra Study in Percutaneous Coronary
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
69
Intervention: a Randomized Evaluation (ASPIRE) Pilot Trial. Circulation
2005;111(11):1390-7.
5. Spacek R, Widimsky P, Straka Z, et al. Value of first day
angiography/angioplasty in evolving Non-ST segment elevation myocardial
infarction: an open multicenter randomized trial. The VINO Study. Eur Heart J
2002;23(3):230-8.
6. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery
disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast
Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet
1999;354(9180):708-15.
7. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early
invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes
treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med
2001;344(25):1879-87.
8. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early invasive versus
selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med
2005;353(11):1095-104.
9. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Robertson DH, Gormley GJ,
Braunwald E. Invasive versus conservative strategies in unstable angina and non-
Q-wave myocardial infarction following treatment with tirofiban: rationale and study
design of the international TACTICS-TIMI 18 Trial. Treat Angina with Aggrastat and
determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy. Thrombolysis
In Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1998;82(6):731-6.
10. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, et al. Routine vs selective invasive strategies
in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of
randomized trials. Jama 2005;293(23):2908-17.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
70
11. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early
invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary
randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1319-25.
12. Hoenig MR, Doust JA, Aroney CN, Scott IA. Early invasive versus
conservative strategies for unstable angina & non-ST-elevation myocardial
infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004815.
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
71
การใชยา Low molecular weight heparin รวมกบการทา PCI ในผปวย NSTE-ACS
ขอสรปคาแนะนา
ผปวย NSTE-ACS ทจะไดรบการรกษา PCI แนะนาใหใช unfractionated heparin
(UFH) ฉดเขาหลอดเลอดแดงขนาด 70 ยนตตอกโลกรม กอน PCI
ถาผปวยไดยา enoxaparin ขนาด 1 มลลกรมตอกโลกรมฉดเขาใตผวหนงทก 12
ชวโมงมา 2 ครงแลว ถาจะทา PCI ภายใน 8 ชวโมงหลงได enoxaparin ไมตองใหยาใดๆอก
แตถาจะทา PCI หลงได enoxaparin เกน 8 ชวโมงควรใหยา enoxaparin ขนาด 0.3
มลลกรมตอกโลกรมฉดเขาหลอดเลอดดาเพมกอนทา PCI (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
แนะนาใหหยดยา enoxaparin หลงการทา PCI ทไมมภาวะแทรกซอน (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
ขอพจารณาทางคลนก
TIMI 11B1 และ ESSENCE2, 3 เปรยบเทยบการรกษา unstable angina ดวยยา
enoxaparin และ UFH พบวา enoxaparin ลดอตราตายและการเกด recurrent ischemia
มากกวา UFH
การศกษา meta-analysis กพบวา enoxaparin กไดผลเหนอกวา4-6
FRISC7, 8 และ FRISC-II9 พบวายา dalteparin ลดอตราตายและการเกด recurrent
ischemia ใกลเคยงกบ UFH
FRAXIS แสดงวายา Nadoparin ใหผลไมดกวา UFH
ยาในกลม LMWH ไดแก enoxaparin เปนยามาตรฐานในการรกษา NSTE-ACS มขอมล
การศกษาในผปวย NSTE-ACS ทจะทา PCI
SYNERGY10 เปรยบเทยบ enoxaparin และ UFH ในผปวย NSTE-ACS ทจะทา PCI
ผปวยไดรบการรกษาดวยยากอนทา PCI ประมาณ 22 ชวโมง ไดรบยา enoxaparin 1
มลลกรมตอกโลกรมฉดใตผวหนงทก 12 ชวโมงอยางนอย 2 ครง ถาทา PCI หลงไดยา
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
72
enoxaparin ลาสดเกน 8 ชวโมงจะตองเตมยา enoxaparin 0.3 มลลกรมตอกโลกรมฉดเขา
หลอดเลอดดาทนทกอนทา PCI ถาทา PCI หลงไดยา enoxaparin ลาสดภายใน 8 ชวโมงไม
ตองเตมยาอก สวนในกลมทได UFH จะไดยาทางหลอดเลอดดาทนท 60 ยนตตอกโลกรม
ตามดวยการหยดทางหลอดเลอดดาตอโดยปรบยาตามคา prothrombin time ใหไดคา 1.5-
2 เทา เมอทา PCI ใหหยดยา อาจเพมยาทางหลอดเลอดดาทนทปรบใหคา activated
clotting time ได 250 วนาท ผลการรกษาพบวาอตราการตายและการเกด nonfatal MI
ภายใน 30 วนไมแตกตางกนทงสองกลม ผลความปลอดภยพบวากลมทได enoxaparin จะ
มแนวโนมเกดเลอดออกผดปกตชนดรนแรงมากกวากลมทได UFH โดยพบวาภาวะเลอดออก
ผดปกตมากในกลมทมการเปลยนยาจาก UFH เปน enoxaparin ผปวยทไดยา enoxaparin
0.3 มลลกรมตอกโลกรมฉดทางหลอดเลอดดาทนทกอนทา PCI จะไดรบการถอดสายสวนนา
ผานหลอดเลอดแดง (arterial sheath) ออกภายใน 4-6 ชวโมงหลงไดรบยา enoxaparin
เปรยบเทยบกบผปวยทไดยา enoxaparin ฉดใตผวหนงซงจะไดรบการถอดสายสวนนาผาน
หลอดเลอดแดงออกภายใน 6-8 ชวโมง
NICE-311(2) ศกษาความปลอดภยของยา enoxaparin รวมกบยา GP IIb/IIIa
antagonist ในผปวย NSTE-ACS ทจะทา PCI โดยเปรยบเทยบกบขอมลการศกษากอนหนา
นของยา UFH และ GP IIb/IIIa antagonist พบภาวะเลอดออกผดปกตชนดรนแรงและอตรา
การตาย myocardial infarction และ urgent revascularization ไมแตกตางกน
ATLAST12 ผปวยเปน UA รอยละ 50 และ MI รอยละ 43 ไดรบการทา PCI แลวฉด
enoxaparin ใตผวหนงวนละสองครงนาน 14 วนเปรยบเทยบกบกลมทไดยา aspirin และ
ticlopidine ศกษาอตราตาย การเกด MI และ urgent revascularization ภายใน 30 วนหลง
PCI การวจยถกยกเลกกอนครบกาหนด เนองจากผล event rate ตาและไมแตกตางกนแบบ
มนยสาคญทางสถต กลมทได enoxaparin มแนวโนมเกดภาวะเลอดออกผดปกตมากกวา
ACC/AHA Guidelines for the management of patients with UA/NSTEMI ป
200713 ไดแนะนาวาสามารถใชยา enoxaparin แทน UFH ไดในผปวย NSTEMI ทจะทา
PCI (ระดบคาแนะนา +)
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
73
ESC Guidelines for PCI ป 200514 ยงไมแนะนาใหใชยา enoxaparin ในผปวย
NSTEMI ทจะทา PCI เนองจากขอมลดานความปลอดภยของ enoxaparin รวมกบการทา
PCI ยงไมเพยงพอ และหากเกดภาวะแทรกซอนซงตองผาตดแกไขยงไมมยาตาน
enoxaparin (UFH สามารถแกไขดวยยา protamine) UFH ออกฤทธสนเมอหยดยาสามารถ
สงผาตด CABG ไดเรวกวา
References
1. Antman EM. TIMI 11B. Enoxaparin versus unfractionated heparin for
unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction: a double-blind, placebo-
controlled, parallel-group, multicenter trial. Rationale, study design, and methods.
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B Trial Investigators. Am Heart J
1998;135(6 Pt 3 Su):S353-60.
2. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. Low-molecular-weight heparins in
non-ST-segment elevation ischemia: the ESSENCE trial. Efficacy and Safety of
Subcutaneous Enoxaparin versus intravenous unfractionated heparin, in non-Q-
wave Coronary Events. Am J Cardiol 1998;82(5B):19L-24L.
3. Fox KA. Low molecular weight heparin (enoxaparin) in the management of
unstable angina: the ESSENCE study. Efficacy and Safety of Subcutaneous
Enoxaparin in Non-Q wave Coronary Events. Heart 1999;82 Suppl 1:I12-4.
4. Fox KA. Antithrombotic therapy in acute coronary syndromes: key notes
from ESSENCE and TIMI 11B. Semin Hematol 2001;38(2 Suppl 5):67-74.
5. Antman EM, Cohen M, Radley D, et al. Assessment of the treatment effect
of enoxaparin for unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. TIMI 11B-
ESSENCE meta-analysis. Circulation 1999;100(15):1602-8.
6. Antman EM, Cohen M, McCabe C, Goodman SG, Murphy SA, Braunwald E.
Enoxaparin is superior to unfractionated heparin for preventing clinical events at 1-
year follow-up of TIMI 11B and ESSENCE. Eur Heart J 2002;23(4):308-14.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
74
7. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease,
Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Lancet
1996;347(9001):561-8.
8. Swahn E, Wallentin L. Low-molecular-weight heparin (Fragmin) during
instability in coronary artery disease (FRISC). FRISC Study Group. Am J Cardiol
1997;80(5A):25E-9E.
9. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery
disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast
Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet
1999;354(9180):708-15.
10. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, et al. Enoxaparin vs unfractionated
heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the
SYNERGY randomized trial. JAMA 2004;292(1):45-54.
11. Ferguson JJ, Antman EM, Bates ER, et al. Combining enoxaparin and
glycoprotein IIb/IIIa antagonists for the treatment of acute coronary syndromes:
final results of the National Investigators Collaborating on Enoxaparin-3 (NICE-3)
study. Am Heart J 2003;146(4):628-34.
12. Batchelor WB, Mahaffey KW, Berger PB, et al. A randomized, placebo-
controlled trial of enoxaparin after high-risk coronary stenting: the ATLAST trial. J
Am Coll Cardiol 2001;38(6):1608-13.
13. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for
the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial
infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-
Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
75
College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for
Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):e1-e157.
14. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous
coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(8):804-47.
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
76
การบรหารยาตานเกรดเลอดจาเพาะ Glycoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) inhibitorในผปวย NSTE-ACS
ขอสรปคาแนะนา
แนะนาใหยา GPIIb/IIIa inhibitor เฉพาะกรณทผปวยม troponin-T เปนผลบวก1, 2
(ระดบคาแนะนา +/-, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) แนะนาใหยา Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor ในผปวยเบาหวาน จะลดอตราตายลง
ไดรอยละ 70 เมอเทยบกบกลมทไมได GP IIb/IIIa inhibitor (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
การให eptifibatide หรอ tirofiban4 แบบ pretreatment (upstream) อาจได
ประโยชนในผปวย intermediate to high risk ซงไดแกผปวย elevated troponin, ST
depression, diabetes (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
ถาผปวยไดรบ pretreatment5, 6 ดวยยา eptofibatide หรอ tirofiban กอนการตรวจ
สวนฉดสารทบรงสหลอดเลอดโคโรนารย ควรใหยาตอไประหวางและหลงทา PCI (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
Abciximab ไมไดประโยชนใน NSTE-ACS7 โดยเฉพาะ pretreatment (ระดบ
คาแนะนา - ,คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
ในผปวย high risk ทไมไดยา GP inhibitor แลวจะไปทา PCI สามารถใหยา
abciximab ไดทนทหลงการตรวจสวนหลอดเลอดกอนทา PCI8 (ระดบคาแนะนา +, คณภาพของหลกฐานระดบ 2)
ตองใหยา GP inhibitor รวมกบ anticoagulant4 เสมอ (ระดบคาแนะนา ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
77
ขอพจารณาทางคลนก Boersma และคณะ9 ศกษา meta-analysis จากงานวจย 6 ชน ผปวย NSTE-ACS
31,402 รายพบวาการให GPIIb/IIIa ไมไดประโยชน ได absolute risk reduction เพยง รอย
ละ 1 เทานน
Roffi และคณะ10 ศกษา meta-analysis จากงานวจย 6 ชน ผปวย NSTE-ACS และ
เปนเบาหวาน 6,458 รายพบวาการให GPIIb/IIIa ลด absolute risk reduction ตอการตายท
30 วนทรอยละ 1.6 เทานน แตไดประโยชนชดเจนกวาในผปวยเบาหวาน3 ลดอตราตายได
70% จากรอยละ 4.0 เปนรอยละ 1.2
GUSTO IV-ACS ศกษาผปวย ACS 7,800 ราย ไมมความแตกตางระหวาง
abciximab กบ placebo แมแตในผปวยทม troponin ทใหผลบวก
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
78
References 1. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early
invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes
treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med
2001;344(25):1879-87.
2. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable
angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet Receptor Inhibition in
Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and
Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. N Engl J Med 1998;338(21):1488-97.
3. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary
syndromes. Circulation 2001;104(23):2767-71.
4. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Robertson DH, Gormley GJ,
Braunwald E. Invasive versus conservative strategies in unstable angina and non-Q-
wave myocardial infarction following treatment with tirofiban: rationale and study
design of the international TACTICS-TIMI 18 Trial. Treat Angina with Aggrastat and
determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy. Thrombolysis
In Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1998;82(6):731-6.
5. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, et al. Routine upstream initiation vs
deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes:
the ACUITY Timing trial. Jama 2007;297(6):591-602.
6. Giugliano RP, Newby LK, Harrington RA, et al. The early glycoprotein IIb/IIIa
inhibition in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (EARLY ACS) trial: a
randomized placebo-controlled trial evaluating the clinical benefits of early front-
loaded eptifibatide in the treatment of patients with non-ST-segment elevation acute
coronary syndrome--study design and rationale. Am Heart J 2005;149(6):994-1002.
คณภาพของหลกฐาน
ระดบ 1: จาก meta-analysis หรอ randomized controlled clinical trials ระดบ 3: จาก descriptive หรอ poor design controlled clinical trial
ระดบ 2: จาก systematic review ของ controlled clinical trials ระดบ 4: จากความเหนหรอฉนทามต(consensus)
79
7. Simoons ML. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on
outcome in patients with acute coronary syndromes without early coronary
revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet 2001;357(9272):1915-24.
8. Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, et al. Abciximab in patients with acute
coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel
pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial. Jama 2006;295(13):1531-8.
9. Boersma E, Akkerhuis KM, Theroux P, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML.
Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition in non-ST-elevation acute coronary
syndromes: early benefit during medical treatment only, with additional protection
during percutaneous coronary intervention. Circulation 1999;100(20):2045-8.
10. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in
acute coronary syndromes. Gradient of benefit related to the revascularization strategy.
Eur Heart J 2002;23(18):1441-8.
ขดลวดคายนชนดเคลอบยา Drug Eluting Stent (DES) บทสรปคาแนะนา
ขดลวดคายนชนดเคลอบยา (Drug eluting stent) ควรไดรบการพจารณาเปน
ทางเลอกแทนการใชขดลวดคายน (Bare metal stent) เพอปองกนการตบซาในผปวยทม
อาการ angina หรอมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด และมลกษณะขอหนงขอใดดงน
ขนาดหลอดเลอดโคโรนารเลกกวา 3 มลลเมตร
รอยโรคของหลอดเลอดมขนาดยาวมากกวา 15 มลลเมตร
ผปวยเบาหวาน
ไมแนะนาใหใชขดลวดคายนชนดเคลอบยา (DES) แทนการใชขดลวดคายน (BMS)
ในผปวยทมกาหนดการผาตดตาแหนงอนภายใน 6 เดอน
ระดบของคาแนะนา ระดบ +/- ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนอาจทาหรอไมกได ระดบ ++ ความมนใจสง และมประโยชนคมคาควรทา ระดบ - การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ + ความมนใจปานกลาง อาจมประโยชนคมคา นาทา ระดบ - - การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา
80
ขอพจารณาทางคลนก
• SIRIUS1, TAXUS-IV2,และ TAXUS-VI3 เปนการศกษา randomized controlled trial ทม
ขนาดประชากรและระยะการตดตามทเหมาะสม แสดงผลการใชขดลวดเคลอบยา
Sirolimus หรอ Paclitaxel สามารถลดอบตการณการตบตนซาในผปวยทมอาการ
angina และมขนาดหลอดเลอดโคโรนาร 2.5-3.75 มลลเมตร หรอมรองรอยโรคของ
หลอดเลอดยาว 10-40 มลลเมตร ผลการศกษานไมครอบคลมผปวย Acute MI หรอ
Post MI ทมคา CK/CK-MB สง bifurcational หรอ ostial lesion, unprotected left
main, visible thrombus, severe tortuosity และ/หรอม calcification
• National Institute for Clinical Excellence4 ใหใชขดลวดชนดเคลอบยาตานการตบซา
กบหลอดเลอดโคโรนารเลกกวา 3 มลลเมตร รองรอยโรคของหลอดเลอดมขนาดยาว
มากกวา 15 มลลเมตรหรอมภาวะเบาหวาน เพอใหไดประสทธผลและความคมคาสงสด References
1. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, O'Shaughnessy C, et
al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a
native coronary artery. N Engl J Med. 2003 Oct 2;349(14):1315-23.
2. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. One-year clinical results with the slow-release,
polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS stent: the TAXUS-IV trial. Circulation
2004;109:1942-7.
3. Dawkins KD, Grube E, Guagliumi G, Banning AP, Zmudka K, Colombo A, et al.
Clinical efficacy of polymer-based paclitaxel-eluting stents in the treatment of
complex, long coronary artery lesions from a multicenter, randomized trial:
support for the use of drug-eluting stents in contemporary clinical practice.
Circulation. 2005 Nov 22;112(21):3306-13
4. NICE (National Institute for Clinical Excellence), Coronary artery stents (No 71).
Available at http://www.nice.org.uk,2004.
top related