péče o diabetika ve všeobecném lékařství

Dr Zdeněk Hamouz

755 000 diabetiků v ČR/2007

Kdo pečuje o pacienty s DM II ? praktičtí lékaři registrují 100%

populace Diabetes mellitus II.typu - 15,4 % péče PL - 84,6 % diabetologie = 1973 /1

LM= 13h/den

Struktura nákladů (bez komplikací)

A na 1 diabetika = 25 857,50 Kč/ rok

UKPDS – důvody pro těsnou kompenzaci /DCCT/

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<99-<1010+

Updated HbA1c (%)

% I

ncid

en

ce p

er

10

00

pati

en

t years

Myocardialinfarction

Microvasculardisease

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

Holman R et al. N Engl J Med 2008;10.1056/NEJMoa0806470

Kaplan-Meier Curves for Four Prespecified Aggregate Clinical Outcomes

Myocardial Infarction Hazard Ratio (fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death)

Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control

HR (95%CI)

Klinická a laboratorní vyšetření

  Glykémie každá kontrola HbA1c 1x za 3 měsíce do kompenzace DM, dále 1x za 6 měsíců) Krevní tlak každá kontrola Sérové lipidy 1x za 6 měsíců při léčbě, 1x za 2 roky při

norm.hodnotách Hmotnost či BMI každá kontrola Na,K,Cl, kreatinin, k.močová 1x ročně TSH při podezření na tyreopatii Moč chem+ sed 1x za rok Mikroalbuminurie/proteinurie 1x za rok (při pozitivitě ještě 2x opakovat) Moč bakteriologicky 1x za 6 měsíců Inspekce dolních končetin každá kontrola Oční vyšetření 1x za rok Interní vyšetření provádí dispenzarizující lékař 1x za rok EKG 1x za rok Orientační neurologické vyšetření 1x za rok

ALGORITMUS LÉČBY DIABETU 2. TYPU

Glykémie nalačno Opatření Dosažení cílů Terapie

< 11 mmol/l Režimová opatření ano pokračovat

(dieta+ fyzická aktivita) + Metformin ne

11-16 mmol/l Režimová opatření ano pokračovat

+ monoterapie vyššími dávkami Metforminem do 3 měsíců ne

Režimová opatření ano pokračovat

+ kombinovaná terapie PAD do 3 měsíců ne

> 16 mmol/l Režimová opatření ano pokračovat

+ terapie inzulínem

Aktualizovaný algoritmus doporučení léčby DM2 (Nathan, Diab Care, 31,Dec 2008)

Druhý krok = další krok k metforminua-nejlépe validovaná léčba

a/ přidat dlouhodobá analoga inzulinu= bazální inzuliny výhoda - postupné uvolňování a velká bezpečnost léčba - v jedné až dvou denních dávkách .

Efekt dvou preparátů, které jsou na trhu, Detemiru a Glarginu je srovnatelný./2/

Druhý krok = další krok k metforminua-nejlépe validovaná léčba

Hypoglykemie Glimeprid 8.9% Gilklazid

3,7% /a/

Oc h. betabb před apoptozou /b/

Glibenklamid 18.3% Gliklazid 5,3%

Roky do zahájení inzulinoterapie /c/

Glibenklamid 8 let , Gliklazid 14.5 r

PADZvýšení fibrinolytické aktivity Metf Glikla Glime Thiazolid

ACE + + + +

+Zpomalení progrese IMT +Úprava endothel.dysfunkce /NOP/ +Snížení lipoperoxidace, snížení adheze

monocytů k endothelu a snížení CP + + Zvýšení inzulinosenzitivity +

ADVANCEAction in Diabetes and vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controled Evaluation

Léčba diabetu gliklazidem + fixní kombinací perindopril + indapamid

Riziko renálních komplikací -33% Proteinurie -30% KV úmrtnost -24% Celková úmrtnost -20% Gliklazid 30 mg /Diaprel MR/ Monotherapie pokles HbA1 c - 1.3% + Metformin - další 1%

Redukce nežádoucích příhod při intenzivní kontrole krevního tlaku-UKPDS příhody vázané na DM II - 24%

úmrtí vázané na diabetes - 32% mozkové příhody - 44% IM - 21% srdeční selhání - 56%

Nákladová efektivita kombinační léčby

Metformin + Rosiglitazon vs. Metformin + sulfurea

Oddálení aplikace inzulinu, zlepšení kvality života

1 QALY = 152 811,0 Kč pac s nadváhou

= 175 455,0 Kč pac.obezní WHO- hranice ochoty v ČR platit za 1

QALY by měla být 900 000,0 Kč ČR ročně za diabetes 20 mld

Druhý krok-méně validovaná léčba inhibitory DPP-4

podání gliptinu, neboli inhibitoru DPP-4/dipeptidylpeptidázy IV/ , látky blokující odbourávání glukagon like peptidu 1 /GLP-1/ specifickou aminopeptidázou. Blokuje odbourávání GLP-1 a zvyšuje endogenní plazmatickou hladinu GLP-1.

Léčba - jedna tableta denně / u Sitagliptinu 100 mg/.Sitagliptin - hypoglykemický efekt - významně oddaluje potřebu aplikace inzulinu, - dochází k nárůstu množství beta buněk pankreatu - redukcí jejich apoptosy a urychlením diferenciace prekursorových buněk/ - synergický efekt s Metforminem.

Požadované hodnoty lipidů u DM II Vynikající

Přijatelné Špatné celkový cholesterol (mmol/l) < 4,5 4,5-

5,0 >5,0 HDL-cholesterol (mmol/l) muži > 1,0

ženy > 1,2 triglyceridy (mmol/l) < 1,7 1,7-

2,0 > 2,0 LDL <2,5 LDL po KV příhodě < 2,0

5,2%

3,6%

0

1

2

3

4

5

6

Placebo Fenofibrát

Pro

cen

to p

acie

ntů

Mikrovaskulární komplikace: Laserová terapie retinopatie

Laserová terapie retinopatie

Tento účinek nelze vysvětlit změnami

hodnot HbA1C, jinou terapií, ani redukcí krevního tlaku ve

skupině fenofibrátu

-30%p<0.001

The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.

Děkuji za pozornost

Euro Diabetes Consumer Index