pedİatrİk kanserler ve beslenme - tpog.org.trtpog.org.tr/uploads/19_sunum/14.15 - 15.30 derya...
Post on 15-Aug-2019
237 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Kanserli çocuğun
beslenmesindeki dönemler
• Tanıdan önceki beslenme profili
• Tedavi sırasındaki beslenmesi
• Oluşan komplikasyonlara göre beslenme
• Sağaltımdan sonraki beslenme-prevansiyon
MALNÜTRİSYON
Vücudun temel gereksinimi olan makro ve mikro besin
ögelerinden yoksun kalması sonucunda yapısal
eksiklikler ve organlarda disfonksiyon ile ortaya çıkan
klinik duruma
MALNUTRİSYON denir
MALNÜTRİSYONUN PRİMER
SONUÇLARI
• Ağır kilo kaybı
• Kas zayıflığı
• Barsak hareketlerinde yavaşlama
• Hipoproteinemik ödem
• Yara iyileşmesinde gecikme
• İmmün yanıtta bozukluk
• Enfeksiyon eğiliminde artış
MALNUTRİSYONUN SEKONDER
SONUÇLARI
• Yatış süresinde uzama
• Morbiditenin artması
• Mortalitenin artması
• Maliyetlerin artması
• İyileşme döneminin uzaması
MEDİKAL NUTRİSYONEL TERAPİ PEDİATRİK
ONKOLOJİ HASTALARI İÇİN ELZEMDİR
Tedaviyi sürdürebilmek
için
KT dozlarının azalmaması için
Çocuğun güçlü ve dirençli
olabilmesi için
İmmün sistemin desteklenmesi
için
Büyüme gelişmenin
duraksamaması için
Relaps riskini azaltmak için
• 104 Ped.kanser hastasında beslenme durumu ile yaşam
kalitesi arasında pozitif ilişki gözlenmiş..
• Malnütre çocukların sosyal ve fiziksel fonksiyonları
diğerlerinden geride bulunmuş…
• Aşırı beslenen ve kilo alan çocuklarda ise duygu
durumu ve fonksiyonunda sorunlar görülmüş…
KANSERLİ ÇOCUKTA KAŞEKSİ GELİŞİMİNE KATKIDA BULUNAN FAKTÖRLER
KONAK FAKTÖRLERİ Metabolizma değişiklikleri
Büyüme gereksinimleri
Sitokin üretimi
Anoreksi
TÜMÖRÜN ETKİLERİ Mekanik tıkanıklıklar
Substratların üretimi
Olası iştah baskılayıcı faktörler
PSİKOLOJİK ve MSS
ETKİLENİMİ
Anoreksi
Öğrenilmiş besin reddi
Tat ve koku değişiklikleri
TEDAVİ YAN ETKİLERİ Stomatit
Kserostomi
İleus
Ağrı
SİNDİRİM
SORUNLARI
STENOZ VE
STRİKTÜR
TRİSMUS
ABDOMİNAL
KRAMPLAR
KONSTİPASYON
DİYARE
YUTMA
GÜÇLÜĞÜ
HİPOSALİVASYON
MUKOZİT
KOKU
ALGISINDA
DEĞİŞME
TAT
ALGISINDA
DEĞİŞME
İŞTAHSIZLIK
BULANTI
KUSMA
ANTİTÜMÖRAL TEDAVİLER VE
BESLENME
HASTANIN BESLENMESİNİN ÖNÜNDEKİ ENGELLER KALDIRILMALIDIR!
• Bulantının kesilmesi
• Ağrının kesilmesi
• İshalin toparlanması
• Kabızlığın çözülmesi
• İştahın açılması ( ilaç desteği)
• Psikolojik destek verilmesi
KANSER KAŞEKSİSİNDE MULTİMODAL
TEDAVİ
• Optimal onkolojik tedavi
• Malnutrisyonu farketmek
• Erken müdahale etmek
• Semptom yönetimi
• Antienflamatuar tedavi
• Anabolik / antikatabolik tedavi
• Egzersiz yapmak
• Beslenme tedavisi
• Multidisipliner ekip çalışması
Intern Emerg Med. 2011
Fearon KCH EJC 2008
KANSERDE BESLENME DESTEĞİ
• Erken
• Yeterli
• Sürekli
Multiprofesyonel, multimodal yaklaşımla
Intern Emerg Med. 2011 Apr;6(2):105-12
ESPEN ONCOLOGY GUIDELINE
Tüm kanser hastalarında beslenme değerlendirmesi tümör
teşhisi ile başlamalı ve genel durum iyice bozulmadan ve
normal duruma döndürme şansı varken nutrisyonel müdahale
erken başlatılacak şekilde her vizitte değerlendirilmelidir.
Kanser tanısından itibaren periyodik olarak kilo değişiklikleri,
besin alımı, BMI değerlendirilmelidir.
Paralel Yol Bileşenleri !
• Antropometrik ölçümler
• Screening/assessment
• Hayat kalitesi ölçekleri
• El dinamometresi
• Vücut kompozisyonu analizi
• Nütrisyonel gereksinimler
• Nütrisyonel plan
• Metabolik ve nütrisyonel takipMuscaritoli M, et al IEM, 2011
BESLENME DESTEĞİ NASIL OLMALI ?
• 1. BASAMAK
NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME
• Hikaye
• Laboratuar bulguları
• Büyüme eğrileri
• 2. BASAMAK
PLANLAMA
• Hangi yöntem ?
• Nutrisyonel gereksinimler
• Erişilebilir hedefler
• Semptom kontrolü
• 3.BASAMAK
TAKİP
O.NEYZİ BÜYÜME EĞRİLERİ…
Düşük kilolu Normal Fazla kilolu
riski
Fazla kilolu
Vücut kitle
indeksi
<5.persentil 5-85.persentil 85-95
persentil
>95.persentil
Boya göre
ağırlık
<10.persentil 10-
90.persentil
>90.persentil
Yaşa göre
ağırlık
Ağır <%70
Orta %70-80
Hafif>%80
>%90-100 >%110-120 >%120
Hedef Ağırlık
1.Adım: Ağırlık yaşa göre ‘vücut ağırlığı persentil’ tablosundan değerlendirilir.
2.Adım: Her zaman bir üst persentil hedeflenir.
Örnek: 9 aylık kız bebek 6.5 kg
OGA:6.85 seçilebilir ancak çok yakın değer olduğu için
7,34 seçilmesi daha doğrudur.OGA:7.34
Besin Tüketimi
24 saatlik hatırlama
Besin tüketim sıklığı
Besin tüketim kaydı
Besin alımının gözlenmesi
Her gün vizitte beslenme sorgulanmalı
Bozulmuş Oral beslenme eğitimi, bireysel nutrisyoneldeğerlendirme, planlama ve takip için diyet konsültasyonu
MümkünASPİRASYON RİSKİ
Mümkün değil
> 1 ay < 1 ay
Gastrostomi Nazogastrik tüp
1 haftada başarısız ise parenteral beslenme
YokGastrik beslenme
VarDuodenal/
Jejunal beslenme
Beklenen destek süresi >7 gün
Terminal bakım: IV sıvı ve elektrolit dengesi sağlanmalı hasta/aile isteği doğrultusunda beslenme
Evet TPN
HayırPPN
ENERJİ GEREKSİNİMİ
OGA üzerinden büyüme gelişmeyi etkilemeyecek tedaviye yardımcı olacak şekilde belirlenmelidir.
Yaş kcal/kg/gün
0-1 yaş 100-120
1-3 yaş 80-100
3-6 yaş 75-80
7-10 yaş 60-75
10 yaş üzeri 40
YA DA
ERKEK [(17.5XOGA)+651] X FA
KIZ [(12.2XOGA)+746)] X FA
GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI
PROTEİN GEREKSİNİMİ
Protein mevcut ağırlık üzerinden hesaplanmalıdır.Böbrek solüt yükü göz önünde bulundurulmalıdır.
YAŞ PROTEİN(gr/kg/gün)
0-1 yaş 3
2-8 yaş 2.5
>9 yaş 2
KİT +0,5
GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI
PRATİK BİR YÖNTEM;
Her 1 kcal için 1.5 ml sıvı verilebilir.
YAŞ ml/kg/gün
0-1 yaş 150-175
1-3 yaş 125-150
3-6 yaş 100-125
6-12 yaş 50-75
12 ve üstü 50
GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI
SIVI GEREKSİNİMİ
Oral beslenme Ürünleri
Standart ürünler
Hiperkalorik ürünler
Posa ilaveli ürünler
Hastalığa spesifik ürünler
Modüler ürünler
Yarı elementer
ürünler
Oral beslenme ürünlerinin
avantajları
• Enerji/ protein alımını arttırması
• Hazırlama kolaylığı (gavaj hazırlama zorluğu :(
• Yükte hafif, pahada ağır olması
• Çantada, cepte taşınabilmesi
• Ürün yelpazesinin genişlemesiyle her duruma uygun ürün
bulabilme şansı
Oral beslenme ürünlerin
dezavantajları
• Aşırı tatlı ve ağır olması
• Vitamin/ilaç kokusu algısı
• Bağırsak hareketlerini arttırması
• Hastanın tadından sıkılması
• Çok yoğun olduğu için 1-2 yudumdan sonra isteksizlik.
(içiyorum ama sonra yemek yiyemiyorum )
• Tad ve koku algısı bozulan hastalarda tüketim güçlüğü.
ENTERAL NÜTRİSYON
YÖNTEMLERİ
ORAL GASTROSTOMİ
Suplementasyon Operatif
PEG (perkütan
endoskopik)
TÜPLE JEJUNOSTOMİ
Nazogastrik Operatif
Nazoduodenal Gastrostomiden
Nazojejunal İğne kateter
Laparoskopik
ENTERAL NÜTRİSYONUN
KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik
• Gastrointestinal
• Metabolik
İrritasyon
Tüpün yerinden oynaması
Tüp tıkanması
Aspirasyon
ENTERAL NÜTRİSYONUN
KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik
• Gastrointestinal
• Metabolik
Bulantı
Kusma
Şişkinlik
Diyare
ENTERAL NÜTRİSYONUN
KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik
• Gastrointestinal
• Metabolik Dehidratasyon
Aşırı hidrasyon
Hiperglisemi
Elektrolit dengesizliği
ENTERAL ÜRÜN SEÇİMİNDE DİKKAT
EDİLECEK FAKTÖRLER
• Hastalık hikayesi
• Çocuğun yaşı
• Enerji ve besin ögesi gereksinimi
• Hidrasyon durumu
• GI fonksiyonu
• Hepatik fonksiyon
• Renal fonksiyon
• Pulmoner durum
ENTERAL ÜRÜN SEÇİMİNDE DİKKAT
EDİLECEK FAKTÖRLER
• Karbonhidrat, protein ve yağ içeriği
• Enerji / azot oranı
• Osmolalite
• Posa
• Enerji yoğunluğu
• Fiyatı veya ulaşılabilirliği
Polimerik ürünler
• Standart ürünler
• Konsantre ürünler
• Lif ilaveli ürünler
• Hastalığa özel ürünler
Polimerik ürünler
• Enteral nütrisyonda standart yaklaşım
• Fonksiyonel sindirim sistemi gerektirir
• Hidrolize edilmemiş besin öğeleri mevcut
• Vitamin, mineral ve eser element ilaveli
• Standart olanların osmolariteleri fizyolojik düzeye yakın
• Konsantre olanların osmolariteleri daha yüksek
Polimerik ürünler
• % 15-20 protein
• % 50-55 karbonhidrat
• % 30-35 yağ
• Nitrojen kaynağı; tam protein
• Karbonhidrat kaynağı; oligosakkarit, maltodekstrin veya
nişasta
• Yağ kaynağı; bitkisel yağlar, Laktoz içermez
• Çoğunda gluten yoktur
Konsantre Polimerik ürünler
• Konsantre olanlar;
400-650 mOsm/kg
1ml >1 kkal
Yüksek protein ve enerji gereksinmesi, sıvı kısıtlaması
olan durumlarda kullanılır.
Posa ilaveli polimerik ürünler
• (240-440 mOsm/L)
• İshal : Guar, gum, pektin gibi suda çözünebilen posa içeren ürünler
kullanılır.
• Kabızlık: Selüloz, hemiselüloz, lignin gibi suda çözünmeyen posa
içeren ürünler kabızlıkta kullanılır.
Spesifik Hastalık Durumlarında Kullanılan
Beslenme Ürünleri
• Renal yetersizlikte; Akut veya kronik böbrek yetmezliğinde düşük
proteinli, yüksek kalorili, düşük sodyum, potasyum, magnezyum,
fosfor içeren ürünler tercih edilmelidir.
• Glukoz intolerasyonunda; Tip 1-2 DM, metabolik strese bağlı
hiperglisemi durumunda karbonhidrat oranı düşük, basit karbonhidrat
içermeyen yağ ve posa içeriği yüksek ürünler tercih edilmelidir.
Spesifik Hastalık Durumlarında Kullanılan
Beslenme Ürünleri
• Pulmoner Ürünler : KOAH, Kistik Fibrozis ve mekanik ventilasyon
durumunda yağ içeriği yüksek, karbonhidrat içeriği düşük ürünler
tercih edilmelidir.
• YBÜ’de metabolik stres durumunda (ciddi travma, yanık, sepsis);
çinko ve vitamin C’den, antioksidanlardan zengin, protein oranı
yüksek ürünler tercih edilmelidir.
İMMÜNONÜTRİSYON
• Arginin
• Dallı zincirli aminoasitler
• Glutamin
• Omega 3 yağ asitleri
• RNA
• Çinko
• Kısa zincirli yağ asitleri
MODÜLER ÜRÜNLER
• Protein, karbonhidrat veya yağ içerirler
• Toz formdadırlar
• Yiyecek ve içeceklere karıştırılırlar
• Spesifik gereksinimleri karşılarlar
TOTAL PARENTERAL NUTRİSYON (TPN)
Enteral yoldan
beslenemeyen
hastaların
santral venöz
yoldan veya
periferik damar
yolundan
beslenmesidir
PN ENDİKASYONLARI
•Kısa bağırsak sendromu (intestinal rezeksiyon sonrası)
•Radyasyon enteriti
•Ağır akut pankreatit
•Uzun süreli ileus
•İntestinal yetmezliği olan her hasta
•Enteral beslenmeyi tolere edemeyen hastalar
•Bağırsakların >5-7 gün dinlendirilmesi gerekli durumlar
•İnce barsak rezeksiyonu
•GVHD GİS tutulumu
PN KONTRAENDİKASYONLARI
• 5 gün içinde oral beslenmenin başlayacağı tahmin edilen
durumlar
• Enteral beslenme ile ihtiyacın >%75’nin karşılanabilmesi
durumunda
• Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun
kötü olduğu hastalıklarda
• GİS’de sorunu olmayan hastalar
PARENTERAL BESLENME YOLLARI
Periferik Damar Yolu İle TPN:
10-14 günden kısa süreyle
beslenmeye gereksinim duyulan hastalarda
düşünülmelidir. <900mOsm/lt solüsyonlar kullanılmalıdır
Santral Venöz Kateter İle TPN:
Çoğunlukla subklavian, juguler, femoral yoldan takılır.
Santral venöz kateterin ucu superior vena cava veya sağ
atriumda yerleşmiş olmalıdır. Osmolarite şartı aranmaz,
hiperozmolar solüsyonlar bu yolla verilebilir.
PN SİSTEMLERİ
• Çok şişeli sistem
• All-in-one sistemleri
• Compounder ile yapılan dolumlar
TEK TORBA KARIŞIMLARI
• AVANTAJLARI
• Kateter problemlerinin azalması
• Bireysel formullerin hazırlanabilmesi
• Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi
• İsrafta azalma
• DEZAVANTAJLARI
• Partikülleri görmekte güçlük
• Günlük order ve hazırlama gereksinimi
• Stabilite problemleri
PARENTERAL BESLENEN ÇOCUKLARDA SIVI
GEREKSİNMESİ
1.Yöntem:
2.Yöntem:
Vücut Yüzey Alanı:[Ağırlık×4]+7/(90+Ağırlık)
• Kalsiyum Ca
• Fosfor P
• Sülfür S
• Potasyum K
• Sodyum Na
• Klorid Cl
• Mağnezyum Mg
• Demir Fe
• Çinko Zn
• Selenyum Se
• Iyot I
• Bakır Cu
• Krom Cr
• manganez Mn,
• Diğerleri
Mineraller
Makro mineraller Eser elementler
Vitaminler
• A, D, E ve K
• A ve D vücutta
depolanabilir
• A ve D vit’lerinin aşırı
alımı toksik olabilir
• E – önemli bir
antioksidantdır
• B-vitaminleri
• Vitamin C
• Vücutta depolanmazlar
(B12 hariç)
• Düzenli olarak alınmalıdır
Yağda eriyenler Suda eriyenler
PN’NİN METABOLİK
KOMPLİKASYONLARI
• Hipo- hiperglisemi
• Hepatik enzimlerin yükselmesi
• Kolestazis ( endojen safra asitlerinin hepatositler içinde
birikimi )
• Karaciğer yağlanması
• Sıvı elektrolit dengesizliği
Refeeding Sendromu
• Uzun süreli açlık sonrası ( özellikle yaşlılarda ) oral,
enteral veya parenteral beslenmenin başlaması ile
ortaya çıkan elektrolit bozukluğu (hipofosfatemi,
hipomagnezemi, hipokalsemi), vitamin eksikliği,
sodyum ve su retansiyonu ile kendini gösteren
kompleks bir metabolik beslenme komplikasyonudur.
NÜTRİSYONEL DESTEK EKİP ÇALIŞMASI
GEREKTİRİR
Doktor
Diyetis-yen
Hasta Yakını
Psikolog
Eczacı
Servis personeli
Aşçı
Hemşire
top related