pedijatar doma zdravlja pred detetom sa bolom i/ili … · pedijatar doma zdravlja pred detetom sa...
Post on 18-May-2020
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PEDIJATAR DOMA ZDRAVLJA PRED DETETOM SA BOLOM I/ILI OTOKOM
ZGLOBOVA
Doc. dr Gordana Vijatov-ĐurićInstitut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad
Medicinski fakultet, Novi Sad
BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA - širok spektar uzroka, većina samoograničavajućiMogući uzrok → hronična oboljenja i potencijalno životno ugrožavajuća stanja
Pedijatar u Domu zdravlja – prepoznavanje i trijaža ovih bolesnika Pažljiva klinička procena, uz primenu odgovarajućih dijagnostičkih procedura, po potrebi upućivanje u specijalizovanu ustanovu
Adekvatna saradnja sa specijalizovanim centrima i ponekad multidisciplinarni pristup
BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA
Anamneza i klinički pregled → centralno mesto u dijagnostičkom algoritmu
Poznavanje urednog reumatološkog nalaza
Laboratorijske analize i metode vizuelizacije
ANAMNEZASadašnja bolest
Glavne tegobe (bol, otok zgloba, temperatura, ospa i dr.)
Početak (akutan, postepen)
Lokalizacija bolaTrajanje bolaIntenzitet bola • Skala od 1 do 10 (ili druge skale bola, Faces Scale), sada, najjači i najslabiji u poslednjih nedelju dana
• Intenzitet bola u momentu ispitivanja, u odnosu na početak tegoba
Karakter bola
ANAMNEZASadašnja bolest
Da li neki postupci pogoršavaju ili umanjuju bol (lekovi, masaža, led, toplota, aktivnost, odmor i dr.)Da li se bol širi, migrira ili je epizodičanDa li se bol u javlja u određeno doba dana (jutarnji, večernji, noćni) ili je intenzivniji u određeno doba danaDa li bol ometa svakodnevne aktivnosti (oblačenje, ishrana, kupanje, škola, rekreacija i dr.)Da li je zglob topao ili hladan na dodirDa li zglob izgleda drugačije ili je otečenUdruženi simptomi (temperatura, ospa, promene TT, slabost, poremećaj spavanja, poremećaj raspoloženja, promene u ponašanju, abodminalni bol, dijareja i dr.)
Sadašnji lekovi i tretmaniNedavno primenjeni lekovi i tretmani (za aktuelni problem ili druga oboljenja)
ANAMNEZA
Anamneza po sistemima - specifična za reumatska oboljenja
Konjuktivitis, poremećaj vida, suve oči, suva usta, opadanje kose, problem sa gutanjem, promuklost, ulceracije u usnoj duplji ili genitalno, promena boje prstiju pri izlaganju hladnoći i stresu, ospa (eritematozna, hemoragična), fotosenzitivnost, mišićna slabost i dr.
ANAMNEZA
Ranije bolesti
Slični problemi u prošlostiVakcinacija, posebno MMR i hepatis B vakcinomHospitalizacije i hirurške intervencijeRanija ispitivanja okaUčestale infekcijeRecidivirajuće ili perzistentne gastrointestinalne tegobeAlergije i dr.
ANAMNEZA
Socio-epidemiološki podaci
Da li je prethodio neki događaj (razvod, selidba, promena škole, rođenje drugog deteta i dr.)Svaka promena u školi i uspeh u školiS kim dete živi i uslovi stanovanjaPutovanja (mesto putovanja)Ubod krpeljaDa li je prethodila dijareja ili druga infekcijaKontakt sa osobama obolelim od hroničnih infekcija i tuberkuloze
ANAMNEZA
Porodična anamneza
Članovi porodice koji imaju reumatsko oboljenje, reaktivni artritis, psorijazu, inflamatornu bolest creva, bol u donjem delu leđa, bol u peti, iritis, uretritis, prostatitis, fibromialgiju, tuberkulozu
Članovi porodice sa inzultom, infarktom, dubokim venskim trombozama ili pobačajima
FIZIČKI PREGLED
Kod odojčadi i vrlo male dece anamnezni podaci često nedovoljni za postavljanje radne dijagnoze(poštedan hod, regresija ostvarenih motornih miljokaza, poremećaj ponašanja i dr.)
Otok zgloba često se ne prepozna
Prenesen bol (bol u kolenu poreklom od kuka, bol u kuku poreklom od kičme)
Izostanak podatka o bolu ne isključuje artritis
Kompletan pedijatrijski pregledReumatološki pregled
Pažljiv fizički pregled
Moguća lokalizacija problema
pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu
Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006
Skrining pitanja
• Da li imaš (ili ima Vaše dete) bol ili ukočenost u zglobovima, mišićima ili leđima?
• Da li imaš (ili ima Vaše dete) poteškoće da se obučeš bez pomoći?
• Da li imaš (ima Vaše dete) problem da se penješ ili silaziš niz stepenice?
Negativan odgovor na ova pitanja u kontekstu subjektivnih tegoba od strane koštanozglobnog sistema ne isključuje potrebu sprovođenja minimalno skrining pregleda
pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu
Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006
Skrining pregled Šta se procenjuje
Observirati položaj deteta (od napred, nazad, sa strane)
Držanje, ospa, deformiteti
Observirati hod deteta“Hodaj na vrhovima prstiju, hodaj na petama”
Skočni, subtalarni, mali zglobovi stopala, prsti, položaj stopala, prisustvo uzdužnih lukova stopala
“Drži ruke ravno ispred sebe”Položaj ramena, ekstenzija zgl. laktova, ekstenzija ručnih zglobova, ekstenzija malih zglobova prstiju
“Okreni šake prema gore i formiraj pesnicu”
Supinacija ručnih i zgl. laktova, fleksija malih zglobova prstiju
pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu
Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006
Skrining pregled Šta se procenjuje
“Spoji kažiprst i palac” Manuelna spretnost i koordinacija malih zglobova kažiprsta i palca
“Dodirni vrhove prstiju” Manuelna spretnost i koordinacija malih zglobova prstiju
Nežno stisnuti MCP zgloboveMCP zglobovi, ekstenzija malih zglobova prstiju, ekstenzija ručnih zglobova
“Sastavi šake dlan o dlan/ sastavi šake nadlanicu o nadlanicu”
Mali zglobovi prstiju, ručni zglobovi
“Stavi ruke iza vrata” Abdukcija i spoljašnja rotacija ramena, fleksija laktova
Verifikovati efuziju kolena (balotman patele)
Efuzija kolena
pGALS (Gait, Arms, Legs, Spine)skrining pregled mišićnoskeletnog sistema za školsku decu
Foster HE, et al. Arthritis Care Res, 2006
Skrining pregled Šta se procenjuje
Aktivni pokreti u kolenu i osetiti krepitacije Fleksija i ekstenzija kolena
Pasivni pokreti kuka (fleksija, rotacije) Kuk
“Otvori usta u stavi tri prsta u svoja usta” Temporomandibularni zglobovi
“Pogledaj u plafon” Cervikalna kičma
“Pokušaj da dodirneš rame uhom” Cervikalna kičma
“Savi se napred i dodirni prste na nogama”
Torakolumbalna kičma
DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE
Laboratorijski nalazi• SE• CRP• KKS, le dif. TRC
Uredni RAF ne isključuju JIA (oligoartritis)• Rutinske biohemijske analize (uključujući jetrene enzime,
funkcione probe bubrega, mišićne enzime) – skrining lezije visceralnih organa
• Urin• Mikrobiološke analize• Određivanje RF – nedovoljno informativno u inicijalnoj evaluaciji (osim kod sumnje na RF pozitivni poliartikularni oblik JIA)
Metode vizuelizacije• UZ• Radiografija
Procena težine i ekstenzijeinflamacije
BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA
Prvi korak → utvrđivanje da li su tegobe inflamatornog ili mehaničkog porekla
Inflamacija = bol, lokalna toplina, lokalni eritem, otok i ograničenje obima pokreta (gubitak funkcije) Neka inflamatorna oboljenja → samo jedan ili dva klinička znaka ili simptoma
25% dece sa oligoartritisom ne žale se na bolLokalni eritem najčešće se ne javlja kod JIA
Jutarnja ukočenost je važan indikator inflamacije
Bol i gubitak funkcije česti u stanjima bez inflamacije
RAZLIKOVANJE MEHANIČKE OD INFLAMATORNE ETIOLOGIJE TEGOBA
Mehanički uzrok Inflamatorni uzrok
Početak obično akutan, Često postepenpovezan sa traumom
Bol u aktivnosti +++ +(smanjuje se u mirovanju)
Bol posle mirovanja - +++ (smanjuje se pri aktivnosti)
Otok + +++
Jutarnja ukočenost - +++
Ograničenje obima pokreta +/- ++
Jandial S, et al. Paed Child Health, 2007.
BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA
Verovatno ortopedski uzrok
Pojava bola i otoka neposredno nakon traumeMehanički simptomi (bol jasno povezan sa povećanom fizičkom aktivnošću)
Temperatura, jak bol i/ili otok jednog zgloba, lokalno eritem(susp. bakterijska infekcija)
Verovatno reumatski uzrok
Simptomi ukazuju na inflamatorni artritis (bol i/ili ukočenost ujutro ili posle mirovanja, poboljšanje sa umerenom aktivnošću, regresija do tada ostvarljivog motornog miljokaza)Otok zgloba koji nije jasno povezan sa povredomSistemski simptomi (temperatura, raš, zahvatanje visceralnih organa)
Foster H, et al. Best Pract & Res Clin Rheumatol, 2009.
KARAKTERISTIKE KOJE OMOGUĆAVAJU RAZLIKOVANJE BENIGNIH OD OZBILJNIH
OBOLJENJA
Benigna stanjaBol koji regredira pri odmoru, a pogoršava se pri aktivnostiBol na kraju danaNoćni bol koji popušta na jednostavne analgetike i masažu bolne regijeBez objektivnog otokaHipermobilni zgloboviBez palpatorne osetljivost kostiNormalan rastUredni laboratorijski nalaziNormalan radiografski nalaz
Ozbiljna stanja
Bol koji regredira u aktivnosti i prisutan je u mirovanjuBol i ukočenost ujutroNoćni bol koji ne prolazi na jednostavne analgetike i pogoršava se na masažuObjektivan otok zglobaPalpatorna osetljivost kostiMišićna slabostZaostajanje u rastu, gubitak u težiniPatološki laboratorijski nalaziPatološki RTG nalaz
Malleson P, et al. CMAJ, 2001
ZNACI UPOZORENJA
Visok rizik da se radi o infekciji – temperatura, zahvatanje samo jednog zgloba ili kosti i jak bol jedne lokalizacije koji uzrokuje imobilizaciju ili ograničenje obima pokreta
Uzrok jakog bola mogu biti i maligna oboljenja (leukemija, metastatski neuroblastom), obično multipla lokalizacija
Mogući uzrok jakog bola može biti i trauma - prepoznatljiv događaj za kojim sledi pojava otoka, hematoma ili jakog bola u povređenom ekstremitetu
Foster H, et al. Best Pract & Res Clin Rheumatol, 2009.
KOMPETENCIJA PEDIJATRA
Poznavanje diferencijalne dijagnoze koštanozglobnih manifestacija, uključujući inflamatorne, neinflamatorne i idiopatske uzroke
Poznavanje udruženosti koštanozglobnih manifestacija i nereumatskih hroničnih bolesti (psorijaza, inflamatorne bolesti creva i dr.)
Prepoznavanje karakteristika u kliničkoj prezentaciji i rezultata dijagnostičkih procedura koje ukazuju na ozbiljna oboljenja (infekcija, inflamacija, malignitet..)
Prepoznavanje karakteristika u kliničkoj prezentaciji koje ukazuju na fizičko zlostavljanje i zanemarivanje
KOMPETENCIJA PEDIJATRA
Prepoznavanje situacija kada je potreban pregled reumatologa ili ortopeda
Razumevanje uloge multidisciplinarnog tima
Razumevanje indikacija i komplikacija lečenja imunosupresivnim lekovima
Razumevanje udruženosti reumatoloških oboljenja, posebno JIA i bolesti oka
Prepoznavanje urođenih deformiteta i metaboličkih oboljenja koja se prezentuju mišićnoskeletnim simptomima
Royal College Paediatrics and Child Helath
BOL I/ILI OTOK ZGLOBOVA
Rano prepoznavanje drugih ozbiljnih oboljenja
(infekcija zgloba, malignitet i dr.)
Rano prepoznavanje reumatskih oboljenja
Pravovremeno lečenje
Povoljniji ishod
top related