percepÇÃo dos portadores de doenÇa renal...
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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL
ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM ENFERMAGEM EM
NEFROLOGIA
RAFAELA SAMPAIO BANDEIRA XAVIER
PERCEPÇÃO DOS PORTADORES DE DOENÇA RENAL
CRÔNICA FRENTE AO TRATAMENTO HEMODIALÍTICO
Salvador
2011
RAFAELA SAMPAIO BANDEIRA XAVIER
PERCEPÇÃO DOS PORTADORES DE DOENÇA RENAL
CRÔNICA FRENTE AO TRATAMENTO HEMODIALÍTICO
Monografia apresentada à Especialização Lato Sensu em Enfermagem em Nefrologia da Universidade Castelo Branco – Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em Nefrologia sob a orientação do Prof.Dr. Fernando Reis do Espírito Santo.
Salvador
2011
X3p Xavier, Rafaela Sampaio Bandeira
Percepção dos portadores de doença renal crônica frente ao
tratamento dialítico / Rafaela Sampaio Bandeira Xavier.–
Salvador, 2011.
47f.; 50 cm.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo Monografia (pós-graduação) – Especialização Lato Sensu
em Enfermagem em Nefrologia, Atualiza Pós-graduação, 2011. 1. Enfermagem em nefrologia 2. Percepção 3. Doença renal
crônica 4. Hemodiálise I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Atualiza Pós-graduação III. Título.
CDU 616.61
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568
Dedico este trabalho aos meus filhos e ao
meu esposo, amores da minha vida, que
tiveram a compreensão e entenderam a
minha ausência, estiveram sempre ao
meu lado, quando precisei estar presente
na pós-graduação, investindo no meu
crescimento como profissional. Minha
mãe, a base de tudo, a quem devo a vida,
meus irmãos e sobrinhos, a quem tenho
eterno amor e admiração. Ao professor
com todo seu conhecimento e dom de
ensinar, fez nascer este trabalho.
“Cada um de nós é responsável pelo
crescimento de seu próprio ser, senão
somos completos nem acabados,
estamos num perpétuo estado de vir a
ser, e é no contato com os outros seres
humanos, no compromisso que
assumimos quando optamos pela
profissão de Enfermagem, que
construímos palmo a palmo o nosso ser
simultaneamente, auxiliamos nossos
pacientes na construção e crescimento do
ser.” Vanda Horta
RESUMO
A doença renal crônica afeta hoje milhares de brasileiros, considerada um grande problema de saúde pública devido a alta taxa de morbidade e mortalidade, muitas vezes chega de forma silenciosa e aguda, por causas diversas, sendo as principais diabetes mellitus e hipertensão arterial . Quando a pessoa cai em si, já está fazendo hemodiálise, que é um dos tratamentos mais utilizados, e toda sua rotina de vida foi bruscamente modificada, até pelo baixo grau de conhecimento acerca da doença e do tratamento, trazendo consigo medos e insegurança, e assim toda a equipe multidisciplinar assistencial principalmente a figura do enfermeiro, deve estar preparada para avaliar a percepção deste indivíduo em relação ao tratamento hemodialítico, para que ele possa ter uma qualidade de vida próxima ao que se tinha antes de adoecer e lidar com a doença de forma mais esclarecida. Assim sendo,o objetivo deste estudo é evidenciar a partir da literatura ,a percepção do doente renal crônico frente ao tratamento hemodialítico e compreender o que isso significa para o seu dia a dia ,averiguando seu estado emocional.Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa ,de cunho exploratório onde o procedimento escolhido foi a pesquisa bibliográfica,buscando através de livros e artigos científicos subsídios relevantes para atingir o objetivo do estudo.Como resultado ,pôde-se observar como a doença renal crônica e seu tratamento tem impacto negativo na qualidade de vida relacionada a saúde dos pacientes,devido ao baixo grau de conhecimento, acerca do problema em questão,gerando conflitos internos ,se tratando da adesão e aceitação ao tratamento da doença renal crônica.
PALAVRAS-CHAVE: PERCEPÇÃO; DOENÇA RENAL CRÔNICA; HEMODIÁLISE.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 7
2. REVISÃO DA LITERATURA 10
2.1 PERCEPÇÃO 10
2.1.1 Percepção e realidade 10
2.1.2 Fatores que influenciam a percepção 10
2.1.3 Tipos de percepção 11
2.1.4 Percepção social 11
2.1.5 A percepção da enfermagem frente ao paciente portador de
insuficiência renal crônica em hemodiálise 12
2.1.6 Qualidade de vida 14
2.2 DOENÇA RENAL CRÔNICA 15
2.2.1 Anatomia Renal 15
2.2.1.1 Anatomia externa 16
2.2.1.2 Anatomia interna 17
2.2.1.3 Suprimento sanguíneo 17
2.2.2 Fisiologia 17
2.2.3 Epidemiologia da Insuficiência Renal Crônica 19
2.2.4 Relação de Insuficiência Renal Crônica x Hipertensão 21
2.2.5 Insuficiência Renal Crônica 23
2.3 HEMODIÁLISE 26
2.3.1 Um pouco de História 26
2.3.2 Discorrendo sobre a Hemodiálise 28
2.3.3 Máquinas da diálise 31
2.3.4 Água tratada 33
2.3.5 Soluções Dialisantes 34
2.3.6 Dialisador 36
2.3.7 Avaliação Pré-diálise 37
2.3.8 Avaliação Pós-diálise 37
2.3.9 Complicações em hemodiálise 38
2.4 TRATAMENTOS 45
3. CONCLUSÃO 46
REFERÊNCIAS 47
1.INTRODUÇÃO
Apresentação do objeto de estudo.
Ultimamente,tem sido crescente o número de pacientes com insuficiência renal
crônica no Brasil e no mundo. A doença já é conhecida como a “nova epidemia do
século XXI”.
A grande problemática é que o indivíduo que tem a doença renal pode não
apresentar sinais ou sintomas e descobrem a doença numa fase já avançada.
Torres (2007), segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia afirma que:
A doença renal crônica no Brasil ainge 2 milhões de pessoas.Cerca de 60% delas não tem o problema e quando descobrem a função renal não pode ser recuperada. Com isso a fila da hemodiálise cresce todos os anos. Estima-se que em 2010 mais de 125 mil pessoas estejam em tratamento.
As doenças renais estão entre as causas principais de morte e incapacidade
em muitos países do mundo, considera-se então um problema de saúde pública
quando levamos em consideração as altas taxas de mortalidade e morbidade.
Podem ser agrupadas em duas categorias: insuficiência renal aguda, em que os rins
abruptamente, param de funcionar em parte ou por completo, podendo
eventualmente recuperar sua função quase normal; e a insuficiência renal crônica,
que se trata da perda progressiva, lenta e irreversível da função renal, que até certo
ponto mantém o paciente sem sintomas da doença.
A falência renal pode afetar qualquer pessoa e pode ocorrer a qualquer momento
da vida. O adoecimento gera crise e momentos de desestruturação tanto para o
paciente como para sua família devido às dificuldades cotidianas do tratamento,
como visitas ao médico regularmente, sessões de hemodiálise e restrições
alimentares.
Justificativa
A escolha deste tema surgiu a fim de identificar e observar, através da literatura e
estudos diversos, como se portam os doentes renais crônicos frente a luta diária e
sofrimento diante o tratamento hemodialítico a que são submetidos.
Problema
O que diz a literatura sobre a percepção dos portadores de doença renal crônica
frente ao tratamento hemodialítico.
Objetivo
Evidenciar, a partir da literatura, a percepção do doente renal crônico frente ao
tratamento hemodialítico e compreender o que isso significa para o seu dia a dia,
averiguando seu estado emocional.
Metodologia
- Quanto a natureza da pesquisa:
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, que segundo Minayo
(1993) p.10:
É entendida como aquela capaz de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às relações e as estruturas sociais , sendo essa última tomada tanto no seu advento quanto na sua transformação, como construção humana significativas.
De acordo com Amstel (2006):
A pesquisa de cunho qualitativo é basicamente aquela que busca entender um fenômeno específico em profundidade. Ao invés de estatísticas, regras e outras generalizações, a qualitativa trabalha com descrições, comparações e interpretações. A pesquisa qualitativa é mais participativa é, portanto menos controlável. Os participantes da pesquisa podem direcionar o rumo da pesquisa em suas interações com o pesquisador.
Sendo assim, a pesquisa qualitativa visa entender determinada situação
dentro do seu contexto, buscando interpretar e descrever precisamente a essência
das ações.
- Quanto aos objetivos:
A pesquisa é de cunho exploratório pois segundo Piovesan(1995), esta
pesquisa é utilizada para realizar um estudo preliminar do principal objetivo da
pesquisa que será realizada, ou seja, familiarizar-se com o fenômeno que está
sendo investigado, de modo que a pesquisa subseqüente possa ser concebida com
uma maior compreensão e precisão. A pesquisa exploratória pode ser de diversas
formas e pode ser assim considerada quando esta envolver levantamento
bibliográfico, entrevistas com pessoas que tiveram, ou tem, experiências práticas
com o problema pesquisado e análise de exemplos que estimulem a compreensão.
As pesquisas exploratórias visam proporcionar uma visão geral de um determinado
fato.
- Quanto ao procedimento:
Para preparação deste trabalho foi escolhido a pesquisa bibliográfica, que é a
investigação a partir de material já elaborado, livros e artigos científicos relevantes
para o objetivo do estudo. Almeida Júnior (1995) define este tipo de pesquisa como
sendo a atividade de localização e consulta de fontes diversas de informação para
coleta de dados a respeito de determinado tema. Vergara (1997) afirma que este
tipo de pesquisa fornece instrumental analítico para qualquer outro tipo de pesquisa,
mas também pode esgotar-se em si mesmo.
Para Boaventura (2007), na pesquisa bibliográfica, o pesquisador não é simples
consulente de livros e revistas na biblioteca. É um operador decidido em busca das
fontes.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 PERCEPÇÃO
A percepção é um dos campos mais antigos dos processos fisiológicos e
cognitivos envolvidos. Vários foram os estudos aprofundados na percepção, sendo a
Lei de Weber-Fecher uma das mais antigas relações qualitativas da psicologia
experimental e quantifica a relação entre a magnitude do estímulo físico (mensurável
por instrumentos) e seu efeito percebido. Mais adiante, Wilhelm Wundt fundou o
primeiro laboratório de psicologia experimental em Leipzig, em 1879.
Para a psicologia a percepção é o processo ou resultado de se tornar
consciente de objetos, relacionamentos e eventos por meio dos sentidos, que inclui
atividades como reconhecer, observar e discriminar. Essas atividades permitem que
os organismos se organizem e interpretem os estímulos recebidos em conhecimento
significativo (APA, 2010,p 695).
2.1.1 Percepção e realidade
Na psicologia o comportamento das pessoas é baseado na interpretação que
fazem da realidade e não na realidade em si. Por isso cada pessoa percebe um
objeto ou uma situação de acordo com o aspecto que tem importância para si
próprio.
À medida que se adquire novas informações a percepção se altera. Às vezes
um objeto ou uma situação pode não gerar percepção alguma, se não tiver
embasamento na realidade da pessoa. As percepções são normais se realmente
correspondem àquilo que o observador vê, ouve e sente. Contudo se houver
alucinações ou ilusões do sentido poderá ser deficiente. As sensações são
estímulos para a percepção e se não forem enriquecidos, passam despercebidos.
2.1.2 Fatores que influenciam a percepção
Uma senso percepção não é um estímulo mental, mas físico. Uma percepção
corporal consciente, de uma situação, pessoa ou acontecimento.Uma áurea interna
que abrange tudo o que você sente e sabe a respeito de determinado assunto, em
um determinado momento – abrange isso e o comunica a você, de um modo
imediato em vez de detalhe por detalhe (GENDLIN,1981)
O processo de percepção tem início com a atenção, assim percebe-se alguns
elementos em desfavor de outros. Existem fatores que influenciam a atenção, são
eles:
-Fatores externos - próprios do meio ambiente: intensidade, contraste,
movimento, incongruência.
-Fatores internos – próprios do organismo: motivação, experiência anterior,
fenômeno social.
2.1.3 Tipos de percepção
O estudo da percepção distingue alguns tipos principais de percepção. Nos
seres humanos, as formas mais desenvolvidas são a percepção visual e auditiva,
pois durante muito tempo foram fundamentais para a sobrevivência. As demais
formas são: olfativa, gustativa e tátil, embora não associadas às necessidades
básicas têm importante papel na afetividade e na reprodução.
Além da percepção ligada aos cinco sentidos, tem também a percepção
temporal e espacial.
2.1.4 Percepção social
Um último aspecto a ser considerado é o fato de que a percepção de certos
aspectos relacionados a características humanas, também pode ser constituída
socialmente. Questões de gênero, raça, nacionalidade, sexualidade e outras,
também podem ser interferidas por uma forma de percepção que é construída
socialmente.
Segundo Merleau-Ponty (1999p.113), quando o indivíduo passa por um
processo patológico, uma sensação é duas ou três vezes decuplicadas. A excitação
produz seus efeitos mais lentamente, e a percepção encontra-se comprometida, pois
supõe uma sequência de impressões circunscrita.
Samira Younes Ibrahim (2004, p.44), faz algumas citações sobre questões
que estão além do conhecimento técnico-teórico no relacionamento do doente renal
crônico e profissionais assistenciais: “Nossa formação (equipe muiltiprofissional) é
apenas teórica e técnica, não nos preparamos para as questões filosóficas e
humanas, como o ciclo vida-morte, perdas, sofrimentos, etc”. Atuamos numa área
que requer não apenas o conhecimento técnico, mas também uma grande
participação emocional. “Encontramos, assim, a realidade e o desenvolvimento
técnico, impulsionando a evolução do pensamento científico, contribuindo para uma
nova visão do ser humano”.
Um ser humano é uma parte do todo, por nós limitada no tempo e no espaço.
Ele experimenta a si próprio, a seus pensamentos e suas emoções, como algo
separado do restante – como um tipo de ilusão de ótica da consciência. Albert
Einstein
Infelizmente, na maioria das vezes leva a equipe a uma tentativa de
distanciamento emocional daqueles que estão sob os seus cuidados. É tentativa
porque gera uma luta interna, já que é difícil manter um afastamento de quem nos
relacionamos três vezes por semana, muitas vezes durante anos.
2.1.5 A percepção da enfermagem frente ao paciente portador de insuficiência
renal crônica em hemodiálise
A enfermagem tem um papel fundamental na assistência e no enfrentamento
do paciente com comprometimento renal que realiza hemodiálise e com sua família.
Hora et al.(2001) afirmam que:
O trabalho da equipe de enfermagem junto ao paciente e família devem prever uma rede de apoio de diversas naturezas, numa abordagem multidisciplinar. A equipe deve desenvolver grande habilidade de observação, facilidade para o diálogo e capacidade de abstração, a fim de ser capaz de situar os problemas vivenciados
pelo paciente e sua família dentro do contexto social no qual se encontram.
O enfermeiro ajuda na manutenção do equilíbrio, motivação, apoio psicológico
e social a família, reduzindo a tensão e auxiliando na adaptação ao processo saúde-
doença e tem como função descobrir, identificar os problemas, definir necessidades
e planejar a assistência adequada. Fornecer instruções verbais e escritas sobre os
recursos disponíveis para ajuda e incentivar a participação ativa dos familiares. Ouvir
o cliente, ensinar a lidar com seus problemas e medos, favorecendo a aceitação do
tratamento.
Smeltzer; Bare (2002) , referenciando Nightingale (1858) relata que a meta da
enfermagem é colocar o paciente na melhor condição para que a natureza possa
agir sobre ele. Assim, a enfermagem deve procurar ao máximo fornecer um cuidado
integral ao paciente direcionando as suas ações no sentido de assisti-lo em sua
totalidade, levando sempre em consideração os seus aspectos biopsicossociais.
A intervenção de enfermagem em busca de soluções nas limitações
provocadas pela IRC e o tratamento são de fundamental importância, o enfermeiro
atuando próximo ao cliente através da assistência deve planejar intervenções
educativas, ensinando-o a viver dentro de seus limites, conviverem com a doença e
o tratamento hemodialítico, assumindo assim seus cuidados e controle do esquema
terapêutico.
Smeltzer; Bare (2002) afirmam que:
As várias mudanças no estado psicológico de tais pacientes, que estão indiretamente atreladas a alterações no seu estado físico. E dentro as alterações e sensações vivenciadas por esses estão os distúrbios da auto-imagem relacionada à dependência do cuidador, alterações do papel social, mudanças da imagem corporal, alteração na função sexual, devido à intolerância relacionada à fadiga, alterações endócrinas, fisiopatológicas e principalmente o conflito vivenciado por não poder mais dispor de uma dieta livre, onde eles possam se alimentar de acordo com os seus desejos e vontades.
Assim, acredito que a enfermagem tem muito a contribuir na assistência e
ensino do paciente com comprometimento renal, e que o enfermeiro é capaz de
estar atento e refletir junto com o paciente sobre seus comportamentos,
estimulando-o a usufruir melhor a qualidade de vida possível dentro do seu quadro e
do seu estado.
Diante dessa abordagem sobre as especificidades do cliente renal crônico em
tratamento de hemodiálise, pude perceber que o enfermeiro que atua nesta área, se
vê constantemente interagindo com muitas pessoas, e que está sempre envolvido
em situações conflitantes e desgastantes que lhe exigem dedicação e esforços no
sentido de conscientizar-se da sua forma de comunicação e, posteriormente dedica-
se a desenvolvê-la e melhorá-la continuamente.
O relacionamento interpessoal entre o enfermeiro e paciente constitui-se em
uma experiência de aprendizado mútuo e uma experiência emocional
transformadora para o paciente (TAYLOR, 1992, P.72).
2.1.6 Qualidade de vida
Segundo Martins; Cesarino (2005) a qualidade de vida é a percepção da
pessoa de sua saúde por meio de uma avaliação subjetiva de seus sintomas,
satisfação e adesão ao tratamento.
Essa expressão possui várias vertentes que vão desde um conceito popular
amplamente utilizado na atualidade relacionado a sentimentos, emoções, relações
pessoais e profissionais, encontrados na mídia, em propagandas, discursos
políticos, em sistemas e campanhas de saúde a definições e mensurações
baseadas em pesquisas científicas, encontradas em diversas áreas como da
economia, educação, sociologia, medicina, enfermagem, psicologia e demais
especialidades da saúde (PEREIRA et.al.,2006).
Segundo Minayo et,al. (2000):
A qualidade de vida é uma noção eminentemente humana, relacionada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental, envolvendo até mesmo o aspecto estético existencial. O termo reflete as experiências, os valores e conhecimentos de indivíduos e coletividade, estando, portanto, intrínseco a aspectos culturais e históricos, bem como a estratificações sociais, onde persiste a idéia de que qualidade de vida está relacionada ao bem estar da classe social superior.
Em vários estudos que abordam a questão da qualidade de vida em
indivíduos e que realizam a hemodiálise, é possível elucidar consideráveis
alterações no cotidiano destes. Muitos aceitam sua condição de saúde naquele
momento, entretanto passam por experiências de culpa, lutas e grande rejeição. A
aceitação evidencia-se pela incorporação da própria doença, na tentativa diária de
conviver harmonicamente com a sua condição de saúde (DYNIEWICZ, 2004).
Esses pacientes que dependem da tecnologia avançada para sobreviver,
apresentam limitações no seu cotidiano e vivenciam inúmeras perdas e mudanças
biopsicossociais que interferem na sua qualidade de vida tais como: constantes
visitas ao médico, sessões de hemodiálise, viagens, a perda de emprego, alterações
na imagem corporal, restrições dietéticas e hídricas, fatores esses que
desestruturam seu cotidiano e comprometem sua qualidade de vida.
O tempo é um fator determinante para a qualidade de vida e resignação à
doença e os profissionais de saúde devem ficar alerta quanto às necessidades
humanas afetadas, percebendo e identificando as necessidades e expectativas dos
clientes.
É devido a essa variedade de aspectos que envolvem a qualidade de vida
que é difícil encontrar uma única definição. Estudiosos enfatizam que esta só pode
ser avaliada pela própria pessoa, ao contrário das tendências iniciais de uso do
conceito quando a qualidade de vida era avaliada por um observador, usualmente
um profissional de saúde. Nesse sentido, há uma preocupação atual quanto ao
desenvolvimento de métodos de avaliação e de instrumentos que devem considerar
todo o contexto sócio-cultural, bem como a perspectiva da população ou dos
pacientes, e não a visão de cientistas e de profissionais (SOUZA; PAGANI, 2006).
Fernandes et al.(1998) evidenciou que as alterações decorrentes da
insuficiência renal e do tratamento afetam não somente o indivíduo, mas a família,
trabalho e amigos.
2.2 DOENÇA RENAL CRÔNICA
2.2.1 Anatomia Renal
Ao metabolizar os nutrientes, as células do corpo produzem resíduos –
dióxido de carbono, excesso de água e calor. Além disso, o catabolismo das
proteínas produz impurezas nitrogenadas tóxicas como a amônia e uréia. Também,
os íons essenciais como o sódio, o cloreto, o sulfato e o hidrogênio tendem a
acumular-se em quantidade excessiva. Todos os materiais tóxicos e o excesso de
materiais essenciais devem ser excretados (eliminados) pelo corpo, de modo que a
homeostase seja mantida (TORTORA,2005).
Vários órgãos contribuem ao trabalho da eliminação de resíduos pelo corpo,
dentre eles está o rim, o qual será tratado em particular.
Os rins excretam água, impurezas nitrogenadas do catabolismo das
proteínas, algumas toxinas bacterianas, H+ e sais inorgânicos, calor e dióxido de
carbono.Eles tem várias funções:
-Regulação do volume e da composição do sangue;
-Regulação da pressão arterial;
-Contribuição ao metabolismo: síntese de novas moléculas de glicose durante
períodos de jejum ou fome, secreta eritropoietina (hormônio responsável pela
produção de hemácias e síntese da vitamina D.
A urina é excretada por cada ureter saindo dos rins e é armazenada na
bexiga urinária, até ser eliminada através da uretra. Quando os rins não estão em
bom funcionamento, afim de remover alguns resíduos, pode causar uremia, que é
um nível tóxico de uréia no sangue (TORTORA,2005).
Os rins são órgãos avermelhados em forma de grão de feijão, estão situados
logo acima da cintura, contra a parede posterior da cavidade abdominal.
2.2.1.1.Anatomia externa
O rim adulto tem cerca de 10 a 12 cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura
e 2,5 cm de espessura. Há uma depressão chamada de Hilo Renal de onde saem o
ureter, vasos sanguíneos e linfáticos e os nervos entram e saem. Cada rim está
coberto por uma membrana lisa, chamada de cápsula fibrosa. A parte de aspecto
granular é denominada de córtex renal.
2.2.1.2.Anatomia interna
A parte estriade é chamada de medula renal, tem cor marrom-avermelhada.
Dentro da medula renal há 8 a 18 estruturas triangulares estriadas, as pirâmides
renais. As estrias são vasos sanguíneos e túbulos retos.
A porção funcionante de cada rim consiste em 1 milhão de unidades
microscópicas denominadas néfrons, que são responsáveis por remover as
impurezas do sangue e regular seu conteúdo líquido e eletrolítico. Assim são
supridos com vasos sanguíneos.
A urina formada pelos néfrons drena nos ductos coletores. Junto ao hilo renal
há uma bolsa, chamada pelve renal. Em cada rim passa cerca de 1.200ml de
sangue por minuto.
2.2.1.3. Suprimento sanguíneo
Os néfrons são regados por vasos sanguíneos, entre eles estão as artérias
renais esquerda e direita, elas então se dividem e dão origem a vasos menores que
penetram no rim , chamados de segmentares, interlobares, arqueodose,
interlobulares e terminam nas arteríolas glomerulares aferentes, que é distribuída a
cada néfron, onde se divide em rede capilar enovelada denominada glomérulo renal,
uma vez que o sangue é filtrado pelos glomérulos, eles se unem para formar uma
arteríola glomerular eferente ( TORTORA,2005)
2.2.2 Fisiologia
O principal trabalho é feito pelos néfrons, que realizam três funções
importantes:
- Controlam a concentração e o volume do sangue, removendo quantidades
selecionadas de água e solutos;
-Auxiliam a regular o pH do sangue;
-Removem as impurezas tóxicas do sangue.
À medida que nos néfrons realizam essas atividades, removem muitos
materiais de sangue, devolvem aqueles que o corpo requer e eliminam os restantes.
Os materiais eliminados coletivamente denominados urina. O volume total do
sangue no corpo é filtrado pelos rins aproximadamente 60 vezes por dia. A formação
da urina envolve três processos:Filtração glomerular; Reabsorção tubular e
Secreção tubular (TORTORA, 2005).
A filtração glomerular é realizada através de membrana glomerular. Dentre
suas estruturas, a membrana basal, situada entre duas camas celulares é muito
porosa, dessa forma o líquido é filtrado do capilar para a cápsula de Bowman, esse
líquido é o filtrado glomerular que se escoa da cápsula para o sistema tubular. A
membrana é mais permeável à água e aos pequenos solutos moleculares e é quase
impermeável às proteínas plasmáticas, e também as células sanguíneas.
A pressão no glomérulo é cerca de 60mmHg, devido essa elevada pressão
ocorre passagem contínua de líquidos do capilar para o interior da cápsula de
Bowman. (GUYTON, 1998)
A intensidade normal de formação do filtrado glomerular, nos dois rins do ser
humano, é de 125ml/minuto o que corresponde a cerca de 180 litros a cada dia, isso
representa cerca de 4,5 vezes o total de líquido no corpo.
Reabsorção tubular – Após o filtro glomerular ter passado pela cápsula de
Bowman, chega ao sistema tubular, onde, a cada dia, todos os 180 litros do filtrado
glomerular, exceto uma fração pouco maior que 1 litro, são reabsorvidos para o
sangue. O que não foi reabsorvido será eliminado como urina. O líquido tubular é,
primeiro, reabsorvido para o espaço interticial e desses espaços para os capilares.
Algumas das substâncias são reabsorvidas pelo epitélio tubular por reabsorção ativa
(através de mecanismos químicos), outras substâncias o são por difusão e osmose
(GUYTON, 1998)
Algumas das substâncias reabsorvidas ativamente são a glicose, os
aminoácidos, as proteínas, o ácido úrico e a maioria dos íons-sódio, potássio,
magnésio, cloreto e bicarbonato. (GUYTON, 1998)
Secreção tubular – uma das poucas substâncias são ativamente secretadas
do sangue pata o lúmen tubular, pelo epitélio tubular. A secreção ativa utiliza
mecanismo idêntico ao da reabsorção ativa, só que atuando em sentido inverso.
As substâncias que são ativamente secretadas incluem os íons potássio, os
íons hidrogênio, a amônia e muitas outras substâncias tóxicas que muitas vezes
conseguem penetrar no corpo. Contudo a secreção tubular só é importante por
participar da regulação das concentrações dos íons potássio e hidrogênio nos
líquidos corporais. (GUYTON, 1998)
2.2.3 Epidemiologia da Insuficiência Renal Crônica
Os estudos epidemiológicos são utilizados para a análise em grandes amostras da população, fatores envolvidos com a história natural das doenças, suas variações clínicas e grupos populacionais mais susceptíveis, oferecendo um manancial de novas hipóteses para experimentos mais aprofundados. Entretanto, no âmbito da Nefrologia, este tipo de estudo tem sido relativamente pouco realizado devido a vários fatores, como a relativa deficiência de bancos de dados nacionais e a eficiência do tratamento de substituição, conseguida com o avanço tecnológico na diálise e no transplante renal (MADEIRA et al., 1998).
Nos últimos anos tem havido um aumento significativo na incidência de
pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico no mundo todo, o
que resultou na necessidade de expansão de recursos.Segundo ROMÃO
JUNIOR(2004) a doença renal crônica – DRC constitui hoje em um importante
problema médico e de saúde pública. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos
em programas crônico de diálise, mas que dobrou nos últimos oito anos. De 24.000
pacientes mantidos em programa dialítico em 1994, alcançamos 59.153 pacientes
em 2004. A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido
18.000 pacientes em 2001. O gasto com o programa de diálise e transplante renal
no Brasil situa-se ao redor de 1,4 bilhões de reais ao ano.
Em janeiro de 2002, a prevalência de pacientes em diálise por milhão da
população era de 306, tendo tudo um aumento médio de cerca de 6% nos últimos
anos. Cerca de 5% dos pacientes em diálise fazem tratamento utilizando medicinas
de grupo e/ou seguros saúde particular, e não são computados nas estatísticas
governamentais. Destaca-se ainda que 90% dos pacientes com Insuficiência Renal
Crônica têm recebido tratamento por hemodiálise e 10% diálise peritoneal. É
importante destacar que 26% dos pacientes tem mais de 60 anos de idade, e que
essa proporção tende a aumentar porque progressivamente, devido a elevada
expectativa de vida da população (BARROS, 2007).
Pode-se afirmar que as taxas epidemiológicas desta doença apresentam-se
como elemento de grande variedade, uma vez que esta se encontra diretamente
associada às condições socioeconômicas, ambientais, culturais e sem dúvida de
desenvolvimento econômico em que o país se encontra.
A detecção precoce da doença renal crônica e condutas terapêuticas
apropriadas para o retardamento de sua progressão podem reduzir o sofrimento dos
pacientes e os custos financeiros associados à DRC. Como as duas principais
causas da patologia são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, torna-se
essencial o trabalho a ser realizado na área de atenção básica pelos profissionais de
saúde que cuidam desses pacientes, visto que os portadores de disfunção renal leva
apresentam quase sempre evolução progressiva, insidiosa e assintomática,
dificultando o diagnóstico precoce da disfunção renal (ROMAO JR.,2004).
De acordo com Romao Jr (2004) a capacitação, a conscientização e vigilância
do médico de cuidados primários à saúde são essenciais para o diagnóstico e
encaminhamento precoce ao nefrologista e a instituição de diretrizes apropriadas
para retardar a progressão da doença renal crônica, prevenir suas complicações,
modificar co-morbidades presentes e preparo adequado a uma terapia de
substituição renal. A detecção precoce da doença e condutas terapêuticas imediatas
e apropriadas para o atraso da progressão pode reduzir o sofrimento dos pacientes
e os custos financeiros.
Segundo o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (sbn.org.br) em
janeiro de 2007 existiam 73.605 clientes em tratamento dialítico, sendo que destes
90,8% (66.833 pacientes) realizavam a hemodiálise e 9,2% (6.772) a diálise
peritonial, perfazendo uma taxa de prevalência de 391 clientes/milhão da população.
Entre as fontes pagadoras deste serviço estão o Sistema Único de Saúde (SUS),
cobrindo 94% dos gastos, e outros convênios cobrindo os 6% restantes.
Podemos perceber de acordo com o Censo da SBN, o aumento significativo
de indivíduos que são portadores da IRC e que se submetem ao tratamento
hemodialítico. Fica claro que o setor público de saúde cobre quase a totalidade das
despesas e com isso percebe-se a necessidade de aumentar também o número de
espaços físicos para o atendimento, como também a contratação de novos
profissionais para atender a demanda.
Diante destas estimativas, os serviços de especialização no cuidado e
atenção ao paciente com insuficiência renal crônica devem manter-se atentos às
alterações renais apresentadas por estes. De forma a contribuir de uma maneira
efetiva para a melhora da qualidade de vida destes pacientes e reduzir os custos
financeiros.
2.2.4 Relação de Insuficiência Renal Crônica x Hipertensão
A Hipertensão Arterial (HA) é na atualidade a segunda maior causa da
insuficiência renal crônica. A sua importância clínica em populações de renais
crônicos reflete-se nos altos índices de eventos cardiovasculares que ocorrem
nestes indivíduos submetidos a tratamento por hemodiálise crônica. No mundo
inteiro as doenças cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade
nestes pacientes, superando em muito as infecções, as neoplasias e os abandonos
involuntários ao tratamento hemodialítico. Nestes pacientes quanto pior o controle
da hipertensão arterial maiores são as taxas de mortalidade tanto no primeiro ano
quanto no anos subseqüentes de tratamento hemodialítico.
A hipertensão arterial, por ser multifatorial, é atualmente abordada como
síndrome e tem se mostrado importante fator de risco cardiovascular e renal. Dados
epidemiológicos revelam que, entre pacientes portadores de insuficiência renal
crônica terminal, a nefrosclerose hipertensiva ocupa o segundo lugar como fator
casual, precedida apenas pelo diabetes mellitus (MILAGRES, 2006)
A diabetes mellitus e a hipertensão arterial são doenças silenciosas, pois nem
sempre apresentam sinais e sintomas francos. Os portadores dessas patologias
podem desconhecer que as possuem, ou ainda, têm conhecimento delas, porém
não aderem ao tratamento por julgarem desnecessário, uma vez que não há
manifestações clínicas importantes. O não-monitoramento e o tratamento
inadequado dessas doenças crônicas não-transmissíveis, com o passar dos anos,
desenvolverão lesões lentas e progressivas nos órgãos, dentre eles os rins,
podendo levar à Insuficiência Renal Crônica (KUSUMOTA et al.,2004).
Em casos de lesões renais graves, os rins deixam de eliminar escórias
nitrogenadas e ainda não conseguem regular o balanço de água e sódio,
provocando a retenção de líquidos e o aparecimento de hipertensão arterial e
edema.
Durante muitos anos a terapia anti-hipertensiva foi considerada base única da
renoproteção para pacientes hipertensos. Embora redução dos níveis pressóricos
seja medida preventiva primária mais importante, o impacto da pressão arterial sobre
a perda da função renal parece depender também da presença de outros fatores de
risco. Cada vez mais, comprovam-se o potencial agressor de fatores genéticos,
étnicos, proteinúria, distúrbios do metabolismo glicídico e lipídico, obesidade,
peruricemia e lesão renal prévia, entre outras (MILAGRES, 2006)
Frequentemente, a hipertensão arterial está associada à herança genética,
apesar de continuar incerto o tipo de transmissão da doença. A predisposição
genética favorece a hipertensão arterial, assim como as interações com os demais
fatores de risco, os quais são evidenciados por aspectos biológicos, estilo de vida,
além dos ambientais.
Evidenciamos que a preocupação dos seres humanos em identificar e
compreender as alterações fisiológicas, psicológicas e sociais decorrentes da
Insuficiência Renal Crônica, contribuiu para um melhor enfrentamento da perda de
autonomia, incapacidade e adoção de mudanças dos hábitos de vida.
Entretanto, o diabetes como a hipertensão arterial se prevenidos, detectados
precocemente, tratados corretamente e acompanhados por uma equipe
multidisciplinar dificilmente evoluirão com complicações tão sérias.
2.2.5 Insuficiência Renal Crônica
Quase que todos os tipos de lesão renal reduzem a capacidade do rim de
limpar o sangue.
-Bloqueio Renal. Vários tipos de lesão renal fazem com que os rins parem de
funcionar, de modo abrupto e completo. Após o bloqueio renal, as concentrações de
uréia, de ácido úrico e de creatinina, podem atingir dez ou mais vezes seus valores
normais. Também, os líquidos corporais podem ficar extremamente acidóticos,
devido à incapacidade renal de excretar quantidades suficientes de ácidos; ou a
pessoa pode desenvolver a hipercaliemia (excesso de potássio) pela incapacidade
de excretar potássio, e caso a pessoa continue a ingerir sal, ficará edemaciada, por
não conseguir se livrar do líquido e íons ingeridos. A pessoa entra em coma e
morre(GUYTON, 1998).
-Anormalidades renais que produzem perda de néfrons. Muitas doenças
renais destroem grandes números de néfrons inteiros de cada vez. Até dois terços
dos néfrons nos dois rins podem ser destruídos antes que a composição do sangue
do paciente fique muito anormal. A razão para esta grande margem de segurança é
a de que os néfrons que não foram lesados passam a funcionar com maior
intensidade que antes. Contudo essas pessoas estão se equilibrando sobre corda
bamba, pois qualquer episódio do metabolismo aumentado, podem fazer com que o
rim tenha de enfrentar maior quantidade de produtos finais de metabolismo do eu
pode processar. Obviamente, conforme aumenta o grau da destruição renal, os
distúrbios do líquido extracelular ficam progressivamente mais graves até que, por
fim, a condição passa a ser a de bloqueio renal. (GUYTON, 1998).
A expressão Doença Renal Crônica (DRC) foi recentemente definida pela
iniciativa de qualidade em Desfechos de Doenças Renais da Fundação Nacional do
Rim dos Estados Unidos como a presença de dano renal ou diminuição da função
renal por três ou mais meses. De acordo com esta proposta a doença renal crônica é
classificada em estágios. Inicialmente estão os pacientes sob risco para DRC, que
têm função renal de depuração normal, ou seja, filtração glomerular maior ou igual a
90ml/min, mas apresentam fatores de risco para doença renal. No estágio 1 a
filtração glomerular é normal quando é maior ou igual a 90ml/min, mas há evidência
de dano renal, perda de proteína na urina; estágio 2 existe dano renal e diminuição
leve de função entre 60 e 89ml/min; no estágio 3 a filtração está entre 30 e 59ml/min,
perda moderada da função.O estágio 4 a filtração é de 15 a 19ml/min, com perda
severa da função renal. A função renal terminal é caracterizada por filtração menor
ou igual a 15ml/min , e necessidade de Diálise. A IRC, refere-se a um diagnóstico
sindrômico de perda progressiva e geralmente irreversível da filtração glomerular
(BARROS, 2006)
Existe insuficiência renal quando a excreção de água, eletrólitos e escórias
metabólicos é insuficiente porque há uma lesão renal que impede que os rins
mantenham o meio interno normal do organismo. A insuficiência renal aguda tem
início súbito e é frequentemente reversível, a IRC surge gradativamente. Geralmente
um rim normal é suficiente para uma função urinária normal, a lesão renal requer a
lesão de ambos os rins. Geralmente o diagnóstico é feito pelo achado de azotemia,
definida como elevação de escórias nitrogenadas no sangue. Ocorre uremia quando
essa condição é grave. Uremia é o termo usado para designar manifestações da
disfunção renal crônica. É uma patologia generalizada que afeta todos os sistemas
do organismo. Entre as principais manifestações da uremia estão os distúrbios do
metabolismo do cálcio, geralmente o achado sérico está diminuído.
A queda de cálcio estimula as glândulas paratireóides a produzirem mais
paratormônios, o que resulta no hiperparatireoidismo, essa patologia manifesta-se
por desmineralização do osso e formação dos cistos ósseos. Segundo Brunner(
1985):
A anemia é outra manifestação da uremia, geralmente deve-se à diminuição da produção de hemáceas pela medula óssea e a destruição delas. A diminuição do eritropoietina produzida pelos rins também é causa da anemia. A Hipertensão pode ser tanto causa como resultado da lesão renal. Outras manifestações de uremia estão: anorexia, náuseas, vômitos e soluços, sintomas neuromusculares incluindo tontua, diminuição da concentração, letargia , espasmos, convulsões e tetania; e sintomas dermatológicos como prurido intenso e neve urêmica. Também apresentam alteração na imunidade.
A IRC era conhecida como um processo extremamente insidioso, podendo
evoluir sem grandes sintomas durante muitos anos, até que o processo atinja o seu
estágio terminal. Hoje sabemos que a IRC geralmente é ocasionada pelas
alterações genéticas e pelas doenças que lesam as mais diferentes estruturas dos
rins, como a hipertensão arterial, diabetes mellitus (causa principal), glomerulonefrite
e infecções urinárias de repetição, lesões herediárias (Doença Renal Policística),
distúrbios vasculares, obstrução urinária, e o uso crônico de medicamentos ou
agentes tóxicos. Essa observação é um tanto surpreendente quando se considera a
extrema importância dos rins para a sobrevivência do organismo do ser humano.
Especificamente, a IRC impõe as pessoas uma série de modificações de
atividades e novas perspectivas de vida, impulsionando a adoção de um modo de
viver diferente, incluindo a dependência ao tratamento hemodialítico e o auxílio
constante de outras pessoas. É desta maneira, que para a equipe de saúde torna-se
necessário estabelecer relações fundamentais na confiança e compreensão além de
sólidos conhecimentos técnicos – específicos, caso isso não ocorra, a falta de
aderência ao tratamento será mais uma complicação na qualidade de vida do
portador de Insuficiência Renal Crônica.
No início do comprometimento da função renal o indivíduo apresenta-se
assintomático. Segundo Riella (1996), insuficiência renal crônica torna-se crônica
quando há deterioração irreversível da função renal e elevação persistente da
creatinina no organismo. Isto ocorre por falha na capacidade do organismo em
manter o equilíbrio metabólico e eletrolítico, ocasionando a uremia.
Smeltzer; Bare (2002), diz que a função renal é avaliada de forma mais exata
quando vários exames são realizados e analisados em conjunto. Entre eles
encontram-se os testes de concentração renal, que avalia a capacidade dos rins em
concentrar solutos na urina; o clearance da creatinina, exame realizado numa
amostra de urina de 24 horas que detecta e avalia a progressão da doença renal,
medindo a taxa de filtração glomerular, níveis de creatinina e sanguíneos de uréia.
Anderson (1998) afirma que:
O transplante renal embora substitua o funcionamento do rim inoperante, não é isento de riscos, devido à terapia imunossupressora que acompanha o transplante, com o objetivo de evitar a rejeição do novo rim tendo em vista ainda a questão referente à dificuldade de encontrar doadores compatíveis. Estes fatores somam o elevado índice de portadores renais crônicos que estão subordinados a realização da terapia hemodialítica.
Os pacientes devem controlar a ingestão de líquidos, fazer corretamente a
alimentação indicada, cuidar da higiene pessoal e ter cuidados com o acesso de
diálise, seja fístula ou cateter.
Segundo Alves (2000) além do tratamento específico para cada paciente,
complementa-se com uma dieta balanceada e o uso de diuréticos para tratar a
deficiência da filtragem renal, além de antibiótico para tratar infecções do sistema
urinário. A prevenção se dá através de uma dieta líquida que garanta a quantidade
mínima de água para realizar as funções de filtragem, além de dieta de alimentos
balanceada para evitar excessos de proteínas e outras substâncias que possam
sobrecarregar o rim. Tratar adequadamente algumas doenças que podem afetar o
rim, principalmente a diabetes e a hipertensão arterial, são outras formas de evitar a
doença.
2.3 HEMODIÁLISE
2.3.1 Um pouco de História
Segundo Transdoreso (2005) pode considerar que a história da Hemodiálise
começou em 1830 quando um físico inglês chamado Thomas Graham verificou que
separando dois líquidos com substâncias dissolvidas numa membrana celulósica
estabelecia troca entre eles. A esta experiência Thomas Graham chamou de Diálise
e as membranas com essas características semipermeáveis. Em 1913 este princípio
físico foi aplicado em animais, utilizaram em cães sem rins. Daí surgiu o primeiro rim
artificial composto de uma série de tubos de celulose mergulhados em soro
fisiológico, que era por onde circulava o sangue dos cães. Nessa experiência
surgiram muitos problemas.
Já em 1926, o alemão Georg Haas aventurou-se a utilizar a diálise pela
primeira vez no ser humano quando apareceu um caso de uremia. Esta primeira
experiência do Ser humano consistiu em retirar ½ litro de sangue do doente e fazê-lo
circular pelos tubos durante meia hora, banhados com o soro e reinfundindo
novamente no paciente, claro que não obteve um resultado positivo. Em 1928 Georg
Haas repetiu o método e começou a fazer pela primeira vez com heparina, o qual foi
realizado com nove passagens e não com uma como tinha feito anteriormente
(TRANSDORESO, 2005).
Durante certo período foram realizadas muitas tentativas para se encontrar
materiais adequados. Em 1936 com o surgimento do celofane houve uma melhoria
na diálise que com isso foi possível aplicar ao ser humano com mais segurança. Já
em 1940, durante a segunda guerra mundial o holandês Kolff, considerado por
algumas pessoas o pai da Hemodiálise, fez um rim artificial que consistia num tubo
de 40 cm de celofane enrolado num cilindro que rodeava um tanque que continha
uma solução. O sangue do paciente circulava dentro do tubo e a cada rotação do
cilindro mergulhava no tanque. Em 1943 Kolff utilizou pela primeira vez um rim
artificial num paciente com Insuficiência Renal Aguda. O rim tinha uma inovação, o
sistema de propulsão do sangue no circuito permitiu que pela primeira vez que fosse
utilizada num paciente a diálise contínua. Puncionava-se uma artéria e uma veia e o
sangue circulava continuamente. O maior problema dessa experiência era que cada
vez que tinha que se fazer o tratamento era necessária uma nova artéria e uma nova
veia (TRANSDORESO, 2005).
Segundo Kolff, em casos de Insuficiência Renal Crônica não há indicação
para tratamento pelo rim artificial. Já nos meados dos anos 50 a hemodiálise ainda
era considerada experimental e fazia-se em meia dúzia de hospitais com resultados
muito duvidosos. Muitos problemas existiam como: a heparina que não podia ser
utilizada a vontade, o pouco conhecimento sobre o que era a diálise e sobre os
principais problemas que diziam respeito a Insuficiência Renal Crônica, o acesso
vascular que ainda não era permanente, dentre outros (TRANSDORESO, 2005).
Foi em 1960 que o primeiro paciente com Insuficiência Renal Crônica
começou a ser tratado em Hemodiálise regular uma a duas vezes por semana. De
1960 a 1965 foram desenvolvidos os dialisadores “COIL”, tubo de celofane enrolado
em espiral e do tipo “Kill”, placas de celofane paralelas. Em 1965 o celofane foi
substituído por outro derivado, o cuprofano, com melhores características de
resistência e com a capacidade para dialisar as substâncias tóxicas
(TRANSDORESO, 2005).
De acordo com Transdoreso (2005):
Em 1966 outro grande passo foi dado por Cinino e Brescia, que criaram cirurgicamente a fístula arteriovenosa interna, que consiste numa pequena comunicação inferior a 0,5cm entre uma veia e uma artéria. Desse modo uma quantidade razoável de sangue arterial é desviada para a circulação venosa dessa região. A fístula precisa amadurecer e só pode ser realizado o tratamento após uma semana, ou melhor, ainda, três a quatro semanas após a realização da cirurgia. A partir daí o desenvolvimento do conhecimento e a evolução da tecnologia tem sofrido um espantoso desenvolvimento como, por exemplo, a descoberta do cateter e outras descobertas até o dia de hoje.
2.3.2 Discorrendo sobre a Hemodiálise
De acordo com vários autores existem diversos conceitos para a Hemodiálise,
como diz Fermi (2003,p.37), a hemodiálise é um tipo de tratamento dialítico em que
a circulação do paciente é extracorpórea, feita entre membranas derivadas de
celulose que atuam como membrana semipermeável. Essa membrana encontra-se
imersa em uma solução eletrolítica (banho de diálise ou dialisado) que possui
concentração semelhante ao plasma de um indivíduo com função renal normal.
Para Anderson (1988, p.491), a hemodiálise compreende a circulação do
sangue do paciente, para fora do corpo através de um dialisador, com uma
membrana semipermeável, separando o sangue do fluido dialisador, o qual é uma
composição eletrolítica semelhante ao soro normal. E a medida que o sangue é
bombeado através do dialisador, ele é depurado dos catabólitos, a concentração
eletrolítica é restaurada ao normal e o excesso de água é removido por um processo
de difusão, osmose e filtração.
Lima; Gualda (2000) em sintonia com estes autores diz que, a hemodiálise é
uma modalidade terapêutica complexa que exige a adequação de materiais e
equipamentos, preparo e competência técnica – científica dos profissionais, evitando
riscos e garantindo assim melhores resultados.
O processo de hemodiálise é realizado no período de três a quatro, duas a
três vezes por semana. De acordo com Anderson (1998, p.491) o processo de
hemodiálise requer uma via de acesso no sistema vascular do paciente, o qual e
cirurgicamente criado no sentido de proporcionar fluxo sanguíneo para o dialisador.
Embora a hemodiálise constitua-se num método de terapia renal substitutiva,
evitando assim a morte instantânea dos pacientes renais crônicos, ela não cura a
doença renal e também não compensa a perda das atividades endócrinas ou
metabólicas dos rins, por isso é importante que os pacientes controle a ingestão de
líquidos, faça corretamente a alimentação indicada, cuide da higiene e que tenha
cuidados com o acesso de diálise, seja fístula ou cateter para que obtenha melhores
resultados durante o tratamento.
De acordo com a Resolução RDC n° 154, de 15 de junho de 2004 do
Ministério de Saúde, o ingresso do paciente renal crônico no programa de
tratamento dialítico continuado dá-se por indicação médica, mediante avaliação
clínica, que tem como parâmetro principal a avaliação laboratorial de depuração
(clearance) da creatinina, com valor igual ou inferior a dez mililitros por minuto
(10ml/min). Além disso, a escolha e indicação do tipo de tratamento a ser realizado
deverão ser efetuadas mediante o estado de saúde do paciente e ao benefício
terapêutico pretendido. Entretanto a resolução n° 154 de 2004 deixa claro também
que o cliente deve ser informado quanto as diferentes alternativas de tratamento,
seus riscos e benefícios, garantido-lhe a livre escolha do método e respeitando as
contra-indicações.
Smeltzer; Bare (2002) relata que a terapia da hemodiálise pretende extrair
substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e remover o excesso de água. Nesse
processo o sangue carregado de resíduos e toxinas sai do paciente para uma
máquina (o dialisador) onde flui através de túbulos (geralmente de celofane ou
polissufona, que atuam como membrana semipermeável), enquanto uma solução (o
dialisado), composta de todos os eletrólitos importantes em suas concentrações
extracelulares normais, circula ao redor dos túbulos. Por meio das membranas
semipermeáveis as toxinas e resíduos do sangue são removidos por difusão,
enquanto que o excesso de água é removido por ultra filtração (quando a água se
movimenta sob alta pressão para uma área de menos pressão) ou osmose.
É fundamental haver um acesso vascular adequado para qualquer
procedimento de depuração extracopórea sanguínea, pode ser temporário ou
permanente. O cateter de duplo lúmem (CDL) também chamado de cânula venosa
percutânea é a via de acesso vascular temporária mais utilizada para a hemodiálise.
Os locais mais comuns para inserção do cateter de duplo lúmen são as veias
subclávia, jugular interna e femoral. O cateter é implantado sob anestesia local, com
técnica asséptica pela equipe treinada na própria unidade de diálise por fios
cirúrgicos do tipo mononáilon (FERMI, 2003).
Este tipo de acesso temporário é utilizado principalmente para: pacientes com
IRA (Insuficiência Renal Aguda), pacientes com IRC sem acesso permanente
disponível, pacientes que necessitem de hemodiálise urgente e paciente com IRC
que perdem a via de acesso definitiva(FERMI,2003). Entretanto, apesar da relativa
facilidade e rapidez de obtenção de acesso vascular temporário, a utilização de vãos
centrais envolve considerada morbidade e sua permanência prolongada pode
resultar em trombose ou estenose de veia (RIELLA, 1996).
O acesso permanente a circulação do paciente é a fístula arteriovenosa, que
consiste em uma anastomose subcutânea de uma artéria com uma veia. Ao longo
de vários meses, o ramo venoso da fístula se dilata e suas paredes se espessam,
permitindo a inserção repetida das agulhas de diálise. A fístula geralmente é
confeccionada no braço não dominante, para não limitar as atividades do paciente.
Esse tipo de acesso vascular é indicado para pacientes com IRC(FERMI,2003). A
fístula leva de 4 a 6 semanas para amadurecer, ou seja para estar pronto para o
uso, devido a necessidade existente de tempo para a cicatrização e para que o
segmento venoso da fístula se dilate e possa acomodar duas agulhas de grosso
calibre (SMELTZER; BARE, 2002).
O Permcath é um tipo de cateter de uso exclusivo para pacientes com IRC,
principalmente aqueles com problemas vasculares e com distúrbios de coagulação
(como, por exemplo, pacientes com prótese de válvula cardíaca em uso de
anticoagulantes). O cateter permcath é implantado cirurgicamente em uma veia de
grande calibre como, a veia jugular interna ou a veia subclávia (FERMI,
2003,p.49).Segundo (MASO, et al.,2003):
O início do tratamento é mais difícil para o paciente renal crônico devido às dificuldades de adaptação e algumas intercorrências que ocorre durante o processo de diálise, como por exemplo, as câimbras musculares e hipotensão, além de várias outras complicações .
Também pode ocorrer hipotensão arterial, crise hipertensiva (pouco
freqüente), síndrome do desequilíbrio – caracterizada por cefaléia, náuseas, vômitos,
tremores, confusão mental, delírio, convulsões e como durante ou após a diálise;
frequentemente é observada em pacientes que iniciam o tratamento: arritmia
cardíaca vascular ou supra ventricular, hipoxemia, reações alérgicas, embolia aérea
( que pode levar, principalmente nas extremidades inferiores, a manifestação de
isquemia com cianose, dormência e dor), hemorragias, entre outras. Dentre os
distúrbios eletrolíticos podemos encontrar anormalidades como: hipernatremia,
hipercalemia, hipostemia, hipomagnesia, acidose metabólica e hipoglicemia
(CASTRO, 2001).
Todas as supracitadas complicações trazem situações dolorosas e
desconfortáveis ao paciente renal crônico, além de conseqüências psicossociais
como a dificuldade de se executar tarefas habituais, comportamentais e fisiológicas,
que podem levar a necessidade de outras intervenções farmacológicas para o
controle desses sintomas (DYNIEWICZ, 2004).
Segundo Tretini apud Maso ( 2003):
Os problemas psicossociais mais evidentes são: a diminuição da renda familiar, afastamentos do emprego, medo do desconhecido e
de morrer, falta de informação a respeito da doença e do tratamento, dependência emocional, recusa de observar a dieta, mudanças sentidas na aparência física, capacidade de trabalho de recreação alterada, sentimento de tristeza e de abandono.
2.3.3 Máquinas da diálise
As máquinas de diálise modernas consistem em uma bomba de sangue, um
sistema de fornecimento de solução dialítica e monitores de segurança do circuito
sanguíneo e do circuito de dialisado apropriados (FERMI, 2003, p.62). A bomba de
sangue tem por finalidade impulsinar o sangue do sítio do acesso vascular,
passando pelo dialisador e retorná-lo ao paciente. Ela é composta em sua grande
maioria por duas rodilhas que impulsionam o fluxo de sangue criando uma onda
peristáltica. Esse processo minimiza a ocorrência da hemodiálise; os fluxos são de
5ml/min a 600ml/min (LIMA,2004,p.199).
As máquinas de hemodiálise devem possuir condições específicas para o seu
funcionamento de acordo com a portaria 82 do Ministério da Saúde que regula o
funcionamento de Unidades de diálise no Brasil (FERMI, 2003). Todos os
equipamentos devem ser testados antes do uso, limpos internamente com solução
desencrostante ( ácido acético ou similar) e desinfectados com agentes químicos
(hipoclorito). A desinfecção do equipamento deve ser realizada diariamente entre os
turnos quando houver risco de contaminação cruzada.
Nos dispositivos de monitorização do circuito sanguíneo Fermi (2003,p.62),
afirma que os monitores de pressão são tubos em “T” ligados a linha de sangue que
permitem a monitorização de vários pontos do circuito sanguíneo. Dois monitores
podem ser ajustados para disparar alarmes ou desligar a bomba de sangue quando
forem excedidos os limites de pressão desejados. O monitor venoso – monitor de
pressão após o capilar: utilizado para detectar coagulação do capilar, medir a
pressão dentro do capilar e proteger o paciente na eventualidade de uma separação
acidental de uma linha de sangue. E o monitor arterial: monitor de pressão logo após
a bomba de sangue, utilizada para os mesmos controles do monitor venoso e para
evitar a sucção (colobamento) excessiva do fluxo de entrada. A causa da sucção
excessiva do fluxo arterial, isto é, a entrada de sangue no capilar, é a agulha mal
posicionada, ou seja, a agulha não está no vaso ou está colocada contra sua
parede; a queda da pressão arterial do paciente consequentemente a queda do fluxo
e a coagulação da agulha arterial.
Outro dispositivo é o detector de ar, segundo Lima (2004, p. 202), após a
saída da linha venosa, existe um catabolha que é conectado a um suporte na parte
frontal da máquina. Este suporte possui um dispositivo de detecção de ar que
funciona através da emissão de ultra-som. Ao ser acionado, o dispositivo emite um
alarme visual e sonoro e paralisa e bomba de sangue. Lima (2004,p.201) ainda
mostra que:
A bomba de infusão de Heparina, é o modelo mais disponível, funciona com o acoplamento de uma seringa graduada entre 10 a 20ml, ajustando-se para infundir na linha arterial antes da chegada do sangue dialisador. Através de uma programação efetuada o programador, a infusão poderá ser em “bolus” ou horária. Ao final do processo, ouve-se um alarme indicando o termino da infusão.
A anticoagulação com heparina é o método padrão para prevenção da
coagulação do circuito extracorpórea. A heparina é um mucopolissacarídeoídeo
extraído comercialmente do pumão bovino ou do intestino de porcos. Sua meia vida
é de 30 a 120 minutos. Alguns de seus efeitos colaterais: prurido, alergia e
osteoporose. A dosagem da heparina é individualizada para cada paciente,
recomenda-se 150 unidades/kg de peso (FERMI, 2003,p.74).
Sendo assim, a bomba de heparina é utilizada para evitar a coagulação,
evitando que o paciente não perca grande quantidade de sangue e não agrave o seu
quadro anêmico.
2.3.4 Água tratada
Durante cada sessão de hemodiálise os pacientes utilizam aproximadamente
120 litros de água. As substâncias presentes na água que tentam passar pela
membrana do dialisador capilar podem ter acesso direto a corrente sanguínea do
paciente. É como se estivéssemos administrando essas substâncias através de uma
injeção endovenosa (FERMI 2003, p.65). Por esta razão, é muito importante que a
pureza da água seja usada para a diálise seja conhecida e controlada (DAUGIRDAS
et al. 2003, p.59).
A qualidade da água da diálise é um fator importante, pois a água
inadequadamente tratada pode induzir a absorção excessiva e intoxicação por
susbtâncias dissolvidas, dentre eles: o cobre, o alumínio, o ferro e o cloro, que são
contaminantes orgânicos ou pirogênicos que causam sintomas durante o tratamento
e ocasionam alterações metabólicas (RIELLA, 1996).
Segundo Daugirdas et al. (2003, p.59):
Vários contaminantes algumas vezes presentes na água usada para fazer soluções de diálise são prejudiciais aos pacientes. A contaminação por alumínio pode causar doença óssea, deteriorização neurológica progressiva e anemia. Excesso de cobre na solução de diálise ( o resultado de perda de metais de encanamento de cobre na solução de diálise. A cloramina é uma solução química frequentemente adicionada ao suprimento de água municipal para controlar a contaminação bacteriana. Intoxicações fetais por fluoreto podem ocorrer em decorrência do fluoreto que se acumula nos deionizadores, que não são trocados em intervalos apropriados e que são liberados na água produzida, atingindo finalmente o paciente.
Fermi (2003, p.66), relata ainda que a microcistina é uma toxina liberada
quando ocorre a morte de uma cianobactéria conhecida como alga azul. A água
para hemodiálise deve ser totalmente isenta de microcistina. Um paciente exposto a
esta toxina pode apresentar cefaléia, febre, dor abdominal, náseuas e vômitos. A
morte do paciente em geral é causada por lesão hepática grave e lesão do sistema
nervoso.
A água para hemodiálise é uma barreira efetiva contra todas as bactérias,
mas não contra o vírus e as endotoxinas de baixo tamanho estrutural. No entanto, as
contagens de bactérias devem ser mantidas abaixo de 200 colônias/ml, por meio de
desinfecção periódica do sistema de tratamento de água com desinfetantes
apropriados. Vários métodos são utilizados para purificar a água utilizada para
hemodiálise. O processo de osmose reversa é atualmente o mínimo exigido pela
Portaria 82 do Ministério da Saúde. O equipamento de osmose reversa empurra a
água através de uma membrana semipermeável e remove 99% das impurezas.
Fermi (2003, p.67) diz que antes da osmose reversa podem ser utilizados também
outros equipamentos que auxiliam a melhora da qualidade da água como: o filtro de
areia, o abrandador ou trocador catiônico e o filtro de carvão ativado.
Recomenda-se análise periódica da água, controle bacteriológico e sistema
de purificação da água que deve incluir filtro de areia ou material sintético na entrada
do sistema para reter as partículas, seguidos de um filtro de carvão ativado para
absorver compostos orgânicos e após, colunas trocadoras de íons (catiônica,
aniônica e mista) e, por último, o tratamento da osmose reversa, que é um sistema
de purificação de escolha que oferece água em melhores condições para a diálise e
filtro bacteriano antes da distribuição da água. É recomendada desinfecção mensal
do reservatório e com enxágüe abundante (RIELLA, 1996).
2.3.5 Soluções Dialisantes
Numa sessão de hemodiálise o objetivo principal é remover os solutos
acumulados em excesso, devido à deficiência da função renal, preservando e/ou
restaurando os componentes normais do sangue. Para isso, é utilizada solução de
troca chamada de dialisato – que é uma solução concentrada de eletrólitos diluída
em água tratada, que também é conhecida como “banho de diálise”. Esta solução é
aquecida e clareada, antes de circular no compartimento de banho do dialisador com
a finalidade de promover o processo de difusão (LIMA 2004, p.215).
A composição da solução de diálise pode variar de acordo com as
circunstâncias clínicas especiais, porém os componentes em comum das soluções
são: potássio, sódio, cálcio, magnésio, cloro, acetato, bicarbonato, dextrose e
dióxido de carbono. As concentrações deste componente podem variar, mas
normalmente esta solução tem a concentração semelhante ao plasma do indivíduo
normal.
Para manter o equilíbrio ácido-básico, é utilizado tampão com acetato ou com
bicarbonato. Atualmente, o uso de solução dialisante contendo acetato tem sido
abandonado devido aos efeitos colaterais de náuseas e vômitos, acidose
metabólica, cefaléia, instabilidade hermodinâmica e hipóxia. A solução de escolha é
a contendo bicarbonato com tampão, por ser mais fisiológica, evitando os efeitos
adversos apresentados por clientes com dificuldade em metabolizar o acetato (LIMA
2004, p.216).
O bicarbonato tem uma dificuldade para evitar a formação de carbonatos e a
precipitação devido à alta concentração do magnésio e de cálcio. Segundo Lima
(2004, p.216) para contornar este problema, a solução tampão com bicarbonato é
preparada separadamente em duas frações: uma ácida e outra básica. Elas são
diluídas com água tratada previamente à hemodiálise.
Os níveis de potássio na solução pode variar de 1 até 2,0 mEq/l. A
concentração depende de cada paciente. Por exemplo, um paciente com
concentração sérica de potássio baixa apresenta quadro de câimbras e arritmias
cardíacas; portanto, torna-se necessário aumentar a quantidade de potássio no
banho, para que o paciente não perca potássio e apresente hipocalemia (diminuição
do nível de potássio) (FERMI 2003, p.73).
Lima (2004, p.216) fala que em cliente com câimbras frequentes, náuseas,
vômito, cefaléia e hipotensão, a tendência atual é utilizar concentrações mais altas
de sódio, em torno de 138 – 140 mEq/l no dialisato. A concentração de sódio mais
elevado pode associar-se a maiores ganhos no intervalo de dialítico. Portanto, as
máquinas mais modernas manuseiam a concentração do sódio no dialisato
conforme as necessidades do paciente renal crônico.
Cabe lembrar que o bem estar cliente e a correção dos níveis de potássio na
solução de hemodiálise devem ser prescritos pelo médico, que conta com a
responsabilidade da equipe de enfermagem na execução desta tarefa.
2.3.6 Dialisador
De acordo com Fermi (2003, p.77) atualmente o único tipo de dialisador
utilizado é o de fibra oca, chamado dialisador capilar. Este dialisador tem tamanho,
taxas de depuração (limpeza) e volumes de enchimento variados. A área do
dialisador e o tempo ideal para realizar a diálise são definidos de acordo com a
prescrição médica.
No dialisador de fibras ocas, o sangue flui para uma câmera em uma
extremidade do compartimento cilíndrico. Dalí, o sangue entra em milhares de
pequenos capilares firmemente agrupados em um feixe. O dialisador é desenhado
de modo que o sangue flua pelas fibras, e a solução de diálise flua ao seu redor pelo
lado de fora Daugirdas et al. (2003, p. 48) Esta solução entra no sentido oposto ao
lado do sangue para maximizar a diferença de concentração dos catabólitos do
sangue e o dialisato em todas a partes do dialisador.
Uma vez tendo passado pelos capilares, o sangue é coletado em uma câmara
na outra extremidade do compartimento cilíndrico e é então devolvido ao paciente já
filtrado Fermi (2003, p.77). O capilar possui uma grande vantagem: baixo volume de
enchimento e pouca complacência. A quantidade de sangue necessária para encher
um capilar com 1m² de área de superfície será de 60 a 90 ml.
Para Fermi(2003, p.77) a membrana do capilar pode ser de celulose (obtida a
partir do algodão, essas membranas possuem vários nomes: celulose regenerada,
celulose de cumpramônio – cuprofan); celulose substituída (conhecida como acetato
de celulose); celulose sintética (essas membranas utilizam um tipo de material
sintético e são conhecidas como hemophan) e sintética (que são as mais modernas,
são membranas de poliacrilonitrila, polissulfona, policarbonato e poliamida).
O tratamento da doença renal pela hemodiálise vem expandindo-se nos
últimos anos, operando consideravelmente o sistema único de saúde. De acordo
com a legislação do Brasil, os dialisadores podem ser reprocessados, ou seja,
reusados. O procedimento de reuso é feito dentro dos critérios de segurança e
qualidade, com a perfeita identificação do nome do paciente, armazenagem, limpeza
e preparo para o próximo uso (CAMPOS, 2003).
Para Fermi (2003, p. 80) a reutilização destes capilares pode reduzir o custo
operacional das hemodiálises, permitindo que um maior número de pacientes se
beneficie com esse tratamento. Além desta economia, a reutilização de capilares é
capaz de eliminar resíduos tóxicos da membrana do capilar novo e diminuir o risco
da síndrome do primeiro uso, que pode se tornar bastante grave em alguns
pacientes. A reutilização é uma prática segura, eficaz e autorizada pelo Ministério da
Saúde, desde que sejam utilizados parâmetros de avaliação constante no dialisador
capilar.
2.3.7 Avaliação Pré-diálise
1. Receber o cliente de maneira gentil e educada.
2. Encaminhar o cliente à balança e pesá-lo e registrar no prontuário.
3. Encaminhar o cliente até o lava-braço e supervisionar a ação.
4. Encaminhar o cliente à máquina e checar se o sistema de diálise
corresponde ao cliente, se necessário ler a identificação para o mesmo.
5. Verificar a pressão arterial e temperatura do cliente na posição sentada e
anotar no prontuário.
6. Avaliar o estado hídrico do cliente e checar o peso no prontuário,
comunicando ao enfermeiro qualquer alteração como aumento exagerado de peso,
queixa de dores, fraquezas e outras.
7. Perguntar ao cliente sobre qualquer sintoma que ele tenha sentido desde a
última diálise e comunicar ao médico e ao enfermeiro.
8. Se não houver contra-indicação, iniciar a sessão segundo rotina de serviço.
2.3.8 Avaliação Pós-diálise
1. Checar duas vezes os locais da punção venosa do cliente para confirmar
que o sangramento tenha cessado e que estes locais estão cobertos
apropriadamente com fita e gaze.
2. Checar a pressão sanguínea do cliente sentado e em pé. Registrar no
prontuário de tratamento de hemodiálise. O cliente não deve sair sem avaliação
médica se a PA sistólica estiver menor de 100 mm/HG.
3. Se a perda de peso na diálise variar mais do que um quilo da perda de
peso estimada, se o cliente não perder peso suficiente para prevenir problemas de
sobrecarga de volume baseado nos padrões históricos de ganho de peso, ou se a
perda de peso for suficientemente abaixo do peso seco, o que pose causar sintomas
ou risco ao cliente, o enfermeiro deve ser notificado.
4. Perguntar ao cliente sobre qualquer sintoma (dor de cabeça, tontura, etc.) e
registrar no prontuário de tratamento de hemodiálise. Não permitir que o cliente
sintomático deixe a unidade sem atendimento médico.
5. A temperatura deve ser checada nos últimos minutos de tratamento. Se a
temperatura estiver maior que 37,8°, solicitar avaliação médica.
2.3.9 Complicações em hemodiálise
A hemodiálise é uma terapia que cada vez mais tem prolongado a vida de
portadores de insuficiências renal, com uma crescente melhoria em sua qualidade
de vida. Entretanto, muitas complicações podem ocorrer durante uma sessão de
hemodiálise e estas poderão estar relacionadas tanto ao equipamento quanto ao
cliente durante ou após o tratamento dialítico (LIMA, 2004, p.238).
Lima (2004, p.89) ressalta que as complicações relacionadas ao equipamento
deixaram de ser muito freqüentes graças aos avanços tecnológicos dentre os quais
destacamos as máquinas equipadas com controle de ultrafiltração, com sódio
variável e com alarmes de segurança monitorados por computadores que garantem
uma diálise eficiente e segura.
Fermi (2003, p.89) salienta que a equipe de enfermagem tem uma
importância muito grande na observação contínua dos pacientes durante a sessão,
podendo ajudar a salvar muitas vidas e evitar muitas complicações ao fazer o
diagnóstico precoce de tais intercorrências. O paciente deve ter extrema confiança
nos profissionais prestativos, atenciosos e que estão sempre alerta para interferir
quando necessário.
As complicações mais comuns durante a hemodiálise são: hipotensão,
câimbras, náuseas e vômitos, cefaléia, febre e calafrios, síndrome do desequilíbrio,
prurido, embolia gasosa, hemólise, edema agudo de pulmão, arritmias, síndrome do
primeiro uso, morte súbita, convulsões e reações alérgicas medicamentosas.
Segundo Fermi (2003, p. 89) a hipotensão durante a diálise é um evento
muito comum, sendo um reflexo primário de grande quantidade de líquidos que é
removida do volume plasmático durante uma sessão rotineira de diálise. A água
acumulada no intervalo é retirada diretamente do intravascular (dentro dos vasos)
pelo mecanismo de ultrafiltração. Caso esse ritmo de ultrafiltração. Caso esse ritmo
ultrafiltração ultrapasse a capacidade de preenchimento vascular ocorrerá
hipovolemia e hipotensão arterial.
Lima (2004, p. 239), mostra que a estimativa acurada do peso seco, a
aferição da pressão arterial, a presença ou ausência de edema e a história
interdialítica devem ser consideradas para determinar o estado da hidratação e
consequentemente uma correta remoção de líquidos no decorrer da diálise.
O manejo de enfermagem na hipotensão intradialítica deve enfocar a
detecção precoce através da monitoração mais freqüente da pressão arterial e
orientação do paciente para comunicar os sinais e sintomas que precedem a
hipotensão (LIMA, 2004, p. 239).
Segundo Castro (2001), as câimbras são uma complicação freqüente da
hemodiálise; predominas nos membros inferiores. As câimbras estão associadas à
elevada taxa de ultrafiltração durante a diálise e não indicam necessariamente que o
paciente atingiu o peso seco. Entretanto, em situações em que o paciente é
ultrafiltrado abaixo do peso seco, as câimbras são freqüentes e podem ocorrer horas
após o término da hemodiálise. Lima (2004, p.239) relata que a ação de
enfermagem consiste em aplicação de calor no músculo afetado, flexão dos dedos
sobre o dorso ou mandar o cliente fazer pressão sobre a planta do pé se a câimbra
forem membros inferiores. Recomenda-se também rever com o paciente as
orientações obre a ingestão de sal e água para reduzir o ganho de peso.
Febre e calafrios durante a diálise podem estar relacionados à pirogenia ou
infecção por equipamento contaminado. Cabe ao enfermeiro investigar as possíveis
fontes de infecção, quais sejam: inspecionar o acesso vascular, providenciar cultura
do sangue do cliente, cultura do dialisato e da fonte da água tratada (LIMA, 2004,
p.239).
As náuseas e vômitos são de etiologia multifatorial. Os episódios estão
relacionados coma hipotensão, mas também podem ser uma manifestação da
síndrome do desequilíbrio (FERMI, 2003, p.93).
Fermi (2003, p. 93) diz que a causa da cefaléia é em grande parte
desconhecida. Pode ser uma manifestação da síndrome do desequilíbrio, assim
como pode estar relacionada à manifestação da abstinência de cafeína em
pacientes que tomam muito café, pois a diálise retira essa substância. O tratamento
é feito com o uso de analgésicos por via oral ou parenteral.
Segundo Daurgidas (2003, p.151) a síndrome do desequilíbrio é um conjunto
de sintomas sistêmicos e neurológicos que podem ocorrer durante ou logo após as
diálises. As manifestações precoces incluem convulsões, obnubilação e coma. De
acordo com Fermi (2003, p.95) se um paciente começar o tratamento de hemodiálise
muito agressivo, ou seja, um fluxo de sangue elevado, diálise longa, trocas
eletrolíticas rápidas, um capilar com clearence elevado, ele poderá apresentar a
síndrome do desequilíbrio. Alguns autores acreditam que isto se deve a um aumento
agudo no conteúdo de água no cérebro, pois quando o nível de solutos do plasma é
rapidamente reduzido durante a diálise, o plasma se torna hipotônico (diluído) em
relação às células do cérebro e a água sai do plasma em direção ao tecido cerebral.
Outros acreditam que isto ocorre pela alteração de PH do liquor durante a diálise.
Há dois tipos de tratamento: o desequilíbrio leve que na presença de vômito,
náuseas e cefaléia, o tratamento é assintomático com a administração de soluções
hipertônicas e até interrupção da diálise; o desequilíbrio grave, a convulsão,
obnubilação (alteração do estado de consciência) ou coma, a diálise deverá ser
interrompida imediatamente e o paciente, ventilado com oxigênio.
Segundo Fermi (2003, p. 96) para evitar a síndrome do desequilíbrio, as
primeiras sessões de hemodiálise são programadas com menos tempo (primeiro 1
hora, depois 2 horas e posteriormente 4 horas), fluxo de sangue de no máximo 300
ml/min e um capilar com área de superfície menor.
A embolia gasosa é a entrada intravenosa súbita de ar no sistema
extracorpóreo. Pode levar o paciente a morte, a menos que seja tratada
rapidamente. As causas da embolia gasosa são: ruptura de linha arterial e/ou
venosa, conexões mal adaptadas, clampeamento inadequado das linhas do sistema
extracorpóreo, entrada de ar residual de frascos de infusão de soluções e baixo fluxo
sanguíneo (LIMA, 2004, p.262).
Para Daurgidas (2003, p. 168) os sintomas dependem da posição em que se
encontra o paciente. Nos pacientes sentados, o ar infundido tende a migrar para o
sistema nervoso central com perda da consciência, convulsões e mesmo a morte.
Em pacientes recostados, o ar tende a passar pelo coração, gerar espuma no
ventrículo direito e passar aos pulmões. O paciente pode apresentar tosse, dispnéia
aguda, pressão no peito, agitação, cianose e óbito.
A conduta correta para a embolia gasosa é a seguinte, o primeiro passo é
clampar a linha sanguínea venosa e parar a bomba de sangue, posicionar o
paciente em decúbito lateral esquerdo (DLE), verificar os sinais vitais, administrar
oxigênio a 100% por máscara ou tubo endotraqueal, solucionar a causa, aguardar o
desaparecimento dos sintomas e reiniciar a diálise conforme a avaliação médica
(LIMA, 2004, p. 262).
Fermi (2003, p. 97) relata que na hemólise a ruptura das hemácias pode ser
provocada por causas que incluem solução de diálise hipotônica, solução de diálise
superaquecida, resíduos de hipoclorito nos compartimentos da máquina, resíduos de
solução esterilizante no sistema extracorpóreo (proxitane, formol) e até por trauma
das hemácias causado por um rolete da bomba de sangue desregulado
(esmagamento do segmento de bomba da linha arterial).
Portanto, de acordo com o autor supracitado a hemólise é a destruição dos
glóbulos vermelhos na presença de agentes químicos oxidantes, térmicos,
mecânicos e biológicos.
Os sintomas na hemólise incluem mal-estar indefinido, pressão no peito,
dispnéia, cianose de extremidades, precordialgia, coloração sanguínea de vinho do
Porto, cefaléia, hipertassemia (aumento do potássio no sangue) e arritmias (FERMI,
2003, p. 98).
Fermi (2003, p.98) diz que no tratamento a bomba de sangue deve ser
paralisada imediatamente e as linhas de sangue interrompidas. O tratamento é
sintomático e, caso haja necessidade, o paciente deverá ser transfundido. O sangue
hemolisado tem uma quantidade alta de potássio por isso não deve ser reinfundido.
O edema agudo de pulmão (EAP) é uma das complicações mais freqüentes e
de maior risco para os pacientes renais crônicos. As causas mais comuns são
sobrecargas de líquidos por transgressão na dieta e crise hipertensiva. Os sintomas
incluem dispnéia intensa, tosse contínua com escarro espumoso, branco e róseo,
ansiedade e pânico, sibilos, dor torácica, sudorese intensa, taquicardia e estase
jugular – dilatação da veia do pescoço (LIMA 2004, p.260)
Conforme Lima (2004, p.260) a conduta correta para o tratamento do edema
agudo de pulmão é colocar o paciente com o tórax elevado e membros inferiores
para baixo, instalar oxigenoterapia, preparar a diálise imediatamente, desprezando
totalmente o priming e iniciar a ultra filtragem isolada (UF), manter o carrinho de
emergência próximo ao cliente e administrar as medicações prescritas (diuréticos,
ansiolíticos ou anti-hipertensivos).
Castro (2001) diz que a arritmia cardíaca ventricular ou supraventricular é
uma complicação freqüente durante a hemodiálise, sendo observada principalmente
em pacientes com acentuada hipertrofia ventricular esquerda, doença cardíaca
isquêmica e doença pericárdica.
Os principais fatores de risco relacionados com o surgimento e com a
manutenção desses tipos de arritmias são doenças cardíacas previa, hipertrofia
ventricular, doença isquêmica, prolapso de válvula mitral, alteração no sistema de
condução do ritmo cardíaco, uso digitálicos, antiarrítmicos, hipotensão arterial,
hipoxemia e isquemia miocárdia (FERMI, 2003, p. 100).
A hipocalemia e hipomagnesemia induzidas pela diálise também representam
fatores de risco, principalmente quando associados ao uso de digitálicos. Desse
modo o uso de soluções de diálise com concentração zero de potássio não são
aconselháveis, em pacientes propensos a essa complicação e que estejam em uso
de digitálicos, o nível sérico da droga deve ser monitorado. O uso de dialisato com
bicarbonato também parece reduzir a frequência de arritmias durante a diálise. O
tratamento para arritmia é interromper a diálise, realizar o ECG para detectar o tipo
de arritmia, verificar o pulso do paciente na queixa da palpitação, ou seja,
taquicardia e administrar antiarrítmicos de acordo com a prescrição (LIMA, 2004, p.
264).
A síndrome do primeiro uso é um conjunto de sintomas que podem ocorrer
durante a hemodiálise decorrente da interação entre o paciente- através do seu
sangue – e um capilar novo. Os sintomas geralmente se manifestam normalmente
nos 20 ou 30 minutos iniciais. Usualmente nos primeiros 5 minutos de sessão de
diálise o paciente pode apresentar: dispnéia, queimação, urticária, prurido, diarréia,
cólicas, tosse, espirros, coriza ou lacrimejamento, e sensação de morte (LIMA, 2004,
p.249).
O tratamento é interromper a diálise imediatamente desprezar todo o sistema
extracorpóreo, utilizar o oxigênio nasal e administrar anti-histamínicos endovenoso,
esteróides e até adrenalina (FERMI, 2003, p.101).
Segundo Fermi (2003, p.103) os pacientes sob o risco de morte súbita são
com frequência, jovens que não querem aceitar uma dieta restrita e precisam de
aconselhamento freqüente. Aqueles que não aderem ao tratamento apresentam
hiperpotassemia grave e nem sempre é possível converter a situação.
Embora aceito como uma das complicações da insuficiência renal crônica, do
tratamento dialítico de longa duração, da presença de hiperparatieroidisimo
secundário e de alterações de metabolismo do cálcio e do fósforo, o prurido, pode
em alguns pacientes, iniciar-se ou agravar-se durante a sessão de hemodiálise.
Nessas condições a fisiopatologia é incerta e o tratamento inclui o uso de anti-
histamínicos e benzodiazepínicos. Os pacientes devem ser aconselhados a tomar
banhos rápidos com água em temperatura ambiente, além de utilizarem cremes
hidratantes (CASTRO, 2001)
As convulsões não são comuns nos pacientes de diálise e podem ser
decorrentes da síndrome do desequilíbrio, de hemorragia intracraniana, da
encefalopatia urêmica avançada e da hipocalemia pré-diálise. Pode indicar presença
de lesão estrutural localizada no sistema nervoso central (LIMA, 2004, p. 263). As
conseqüências são apnéia, PCR (parada cardio-respiratória) e o óbito.
O mesmo autor que o tratamento a ser realizado é a interrupção da diálise,
manter as vias aéreas superiores permeáveis, instalar oxigenoterapia, proteger
contra traumatismos e administrar medicações conforme prescrição médica.
As reações alérgicas medicamentosas são causadas por sensibilidade
individual a determinadas drogas (ex.: hidróxido de ferro, complexo B, antibióticos,
etc.) Seus sintomas são edema de face e glote, choque anafilático, parada
cardiorespiratória (PCR) e óbito. De acordo com Lima (2004, p. 247) a conduta
correta para tratar as reações alérgicas medicamentosas são interromper
imediatamente a administração do medicamento, instalar oxigenoterapia e realizar
manobras de ressuscitação.
A equipe é de grande importância, é fundamental na intervenção, na
prevenção e na avaliação constante das possíveis complicações da hemodiálise.
Portanto, é necessário que a equipe de saúde tenha uma ótima base sólida de
conhecimentos que os capacitem a prevenir, a identificar, a atender e a avaliar
qualquer tipo de complicação. A monitoração do cliente renal crônico e do
equipamento durante todo o tratamento é de extrema importância para garantir uma
diálise segura garantindo assim uma melhor qualidade de vida para o cliente.
2.4 TRATAMENTOS
Graças ao avanço tecnológico, hoje estão disponíveis vários tratamentos para
a IRC, sendo: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD), Diálise Peritoneal
Automatizada (DPA), Diálise Peritoneal Intermitente (DPI), o Transplante Renal e a
Hemodiálise, que é o mais comum e corresponde a 75%.
3. CONCLUSÃO
Esta revisão literária leva-nos a concluir que a doença renal crônica é um
grande problema de saúde pública devido as altas taxas de morbidade e mortalidade
e além disso tem impacto negativo sobre a qualidade de vida relacionada a saúde
dos pacientes.
Após análises das literaturas, percebe-se que os portadores de doença renal
crônica precisam de atenção, não apenas como qualidade de vida, pois a mesma
pode ser alcançada.Devido a grande complexidade da doença, muitas são as
dúvidas sobre suas causas ,e de todos os sintomas,que podem ser antes, durante
ou após o tratamento de hemodiálise Identificou-se na literatura a relevância da
percepção de pacientes com doença renal Crônica sobre a hemodiálise. Assim foi
enfatizada que o conhecimento sobre a doença é fundamental para aceitação e
adesão ao tratamento hemodialítico, e com isso melhorar a vida destes pacientes.
Identificou-se também a importância do papel do enfermeiro atuando na
educação dessas pessoas, como propósito de promovera saúde e prevenir as
complicações desta doença.
É necessário, finalmente, que se investigue e aprofunde novos dados sobre
a qualidade de vida dos doentes renais crônicos avaliando suas perspectivas,
objetivando melhor resultados no tratamento por uma vida mais digna.
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