percorsi diagnostico-terapeutici nella lombalgia
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CONVEGNO ANNUALE DEL NATIONAL ACTION NETWORK ITALIA DELLA BONE
AND JOINT DECADERoma - 17 Dicembre 2004
PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI NELLA LOMBALGIA
Alessandro Mannoni
• disturbo muscolo-scheletrico più frequente
• la prima causa di disabilità al di sotto dei 45 anni
Deyo, NEJM 2001
il problema diagnostico della lombalgia
• riconoscere precocemente le forme non meccaniche
• evitare costosi esami strumentali nelle forme meccaniche non complicate
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE- Medico di medicina generale- Radiologo- Fisiatra- Ortopedico- Neurochirurgo- Medico del lavoro- Neurologo- Reumatologo- Medico Emergenza/Urgenza- Psicologo- Fisioterapista- Epidemiologo/metodologo
Percorsi diagnostico-terapeutici evidence-based per le patologie del rachide lombare
Grading delle raccomandazioni
• corrispondenza non rigida fra livelli di prova di efficacia derivanti dagli studi reperiti in letteratura e forza delle raccomandazioni di comportamento clinico
• fattibilità dell’intervento (contesto locale, disponibilità di strutture ed attrezzature)
• accettabilità da parte di pazienti ed operatori sanitari
• economicità
Paziente con lombalgia acuta
escludere
neoplasia
Frattura vertebrale
Stenosi del canale vertebrale
Sindrome della cauda equina
Aneurisma addominale
Altre cause addominali
infezione
spondiloartrite
Anamnesi ed esame obiettivo
Paziente con lombalgia acuta
Neoplasia
• età>50-60a• storia di neoplasia• perdita peso• assenza di miglioramento dopo 4-6 sett• dolore ingravescente continuo, a riposo e notturno
RM
Anamnesi ed esame obiettivo
Paziente con lombalgia acuta
Frattura vertebrale
• età avanzata• dolore da carico• trauma• osteoporomalacia• uso di corticosteroidi• precedenti fratture da compressione
Rx rachide
Anamnesi ed esame obiettivo
Paziente con lombalgia acuta
Stenosi del canale
vertebrale
• età avanzata• claudicatio neurologica• miglioramento in posizione seduta con tronco flesso
RM
Anamnesi ed esame obiettivo
Paziente con lombalgia acuta
Sindrome della cauda equina
• ritenzione urinaria• anestesia a sella• ridotto tono sfintere anale• sciatica uni o bilaterale• deficit sensitivo-motori
se non c'è ritenzione urinaria, la probabilità che si tratti di una sindrome della cauda è di 1/10000 (ICSI 2001)
Valutazione chirurgica urgente
Anamnesi ed esame obiettivo
Paziente con lombalgia acuta
spondilodiscite
• febbre• recenti infezioni• tossicodipendenza• HIV• terapie immunosoppressive• dolore a riposo,notturno
RM
Anamnesi ed esame obiettivo
Paziente con lombalgia acuta
spondiloartrite
• età<45a• dolore notturno/mattutino• inizio subdolo• rigidità• sciatica mozza e/o alternante• sensibilità ai FANS• migliora col movimento
• durata superiore a 3 mesi • storia di entesiti e/o mono-oligoartriti• associazione con psoriasi, malattie infiammatorie croniche intestinali, uveiti.• familiarità per spondiloartriti, colite ulcerosa, m. di Crohn, uveite anteriore acuta, psoriasi
Rx bacino e rachide DL
Valutazione reumatologica
Indici di flogosi
Anamnesi ed esame obiettivo
Paziente con lombalgia acuta
Aneurisma dell’aorta
addominale
• età>60a• aterosclerosi• massa pulsante addome• dolore notturno e a riposo• irradiazione sciatalgica
Eco addome urgente
Valutazione chirurgica
Anamnesi ed esame obiettivo
Paziente con lombalgia acuta
Origine reno-ureterale• semeiotica addome positiva• dolore non correlato al movimento
Massa retroperitoneale
Origine utero-annessiale
Eco addome
Anamnesi ed esame obiettivo
E’ presente dolore irradiato oltre il ginocchio ?• Lasegue positivo• ROT achilleo presente• riduzione forza flessione dorsale piede/alluce• alterazione sensibilità piede (interno)
• Lasegue positivo• ROT achilleo ridotto/assente• riduzione forza flessione plantare piede/alluce• alterazione sensibilità piede (esterno)
Radici L5 ed S1
• Wasserman positivo• ROT patellare ridotto/assente• riduzione forza estensione ginocchio
Radici L3/L4
è presente cruralgia (dolore inguine e/o faccia anteriore della coscia) ?
L’esame neurologico è raccomandato per valutare la radicolopatia
• l'associazione di segni e sintomi congruenti migliora sensibilità e specificità dell'esame neurologico
• il segno di Lasegue omolaterale è più sensibile, quello controlaterale più specifico per ernia del disco
• la distribuzione del dolore è sintomo sensibile
• negli anziani con stenosi spinale il segno di Lasegue può essere normale
• uno steppage per danno motorio completo L4 L5 esige valutazione chirurgica urgente
B
A
A
A
A
Diagnostica strumentale
B
A
A
A
l'elettromiografia non è esame appropriato se la radicolopatia è manifesta
TC e RM non raccomandate in assenza di sciatica iperalgica o deficit motorio improvviso o progressivo nelle prime 4-6 settimane
TC e RM raccomandate, dopo 4-6 settimane, in presenza di sintomi e segni di impegno radicolare tali da prospettare l'intervento chirurgico
RM è l'esame di prima scelta per ricercare un conflitto disco-radicolare, in alternativa la TC
Valutazione del paziente con lombalgia non specifica
è raccomandato raccogliere sintomi e segni per la valutazione del paziente con mal di schiena al fine di dare consigli comportamentali e di prevenzione secondaria
• impotenza funzionale e ripercussione sull'attività lavorativa• fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi
anamnesi
• dismetria degli arti• scoliosi• iperlordosi lombare
Esame obiettivo
Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia
“yellow flags”
• Credere che il dolore sia nocivo o inabilitante con conseguente comportamento di timore-evitamento, per esempio, cautela e paura del movimento
• Credere che tutto il dolore debba scomparire prima di tentare di tornare al lavoro o alle normali attività
• Aspettarsi aumento del dolore con l’attività o il lavoro
• Atteggiamento catastrofico, pensando il peggio, sopravalutando i sintomi corporei
• Credere che il dolore sia incontrollabile
• Atteggiamento passivo verso la riabilitazione
Atteggiamenti e credenze sul mal di schiena
Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia
“yellow flags”
comportamenti
Riposo protrattoLivello di attività ridotto con significativo abbandono delle attività del vivere quotidianoIrregolare partecipazione e scarsa compliance per l’attività fisica,sfuggire la normale attività e cambiamento progressivo dello stile di vita, allontanandosi dalle attività produttive
Riferire di dolore di intensità estremamente alta, per esempio, superiore a 10 nella scala dell’Analogo Visivo, tarata da 0 a 10Eccessivo bisogno di aiuti e presidi
Qualità di sonno ridotta dall'inizio del dolore alla schiena
Alto consumo di alcool o altre sostanze (anche come automedicazione), con un aumento dall'inizio del dolore alla schiena
Fumare
Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia
“yellow flags”
……………………………….Storia di protratta astensione dal lavoro dovuta a malattie o altri problemi di dolore (per esempio più di 12 settimane) Disabilità dichiarata dai medici, non seguita da interventi tesi a migliorare la funzioneStoria di diagnosi o spiegazioni contrastanti sul dolore alla schiena, con conseguente confusione Linguaggio teso alla drammatizzazione e alla paura (per esempio timore di finire su una sedia a rotelle) Drammatizzazione del mal di schiena da parte dei sanitari che tende a produrre dipendenza dai trattamenti e persistenza di trattamenti passiviAspettativa di interventi tecnologici, per esempio, richieste di trattamento come se il corpo fosse una macchina
Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia
“yellow flags”
……………………………….Depressioneansiairritabilitàtimore di aumentare il dolore con attività o lavoro
emozioni
Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia
“yellow flags”
……………………………….Occupazione che richiede requisiti biomeccanici significativi, come sollevare e maneggiare articoli pesanti o vibranti, stare seduto o in piedi a lungo, guidare, mantenere posizioni coatte continue, sostenere elevati ritmi di lavoro senza pause……………………..
Credere che il lavoro sia nocivo; che farà danni o sarà pericoloso
lavoro
Trattamento del paziente con lombalgia non specifica
obiettivo principale del trattamento è la demedicalizzazione del mal di schiena acuto
Oltre il 90% dei pazienti guarisce spontaneamente entro 4-6 settimane, indipendentemente dalla terapia seguita (Deyo, 1996).
Trattamento del paziente con lombalgia non specifica
Consigli su attività fisica e comportamento
fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, la verosimile causa scatenante, gli eventuali fattori di rischio connessi all'attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali
A
comunicare l'alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo, ma anche la elevata possibilità di recidive, non indicative di peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo limitate possibilità di cronicizzazione
A
raccomandare di rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoroA
sconsigliare il riposo a lettoA
Trattamento del paziente con lombalgia non specifica
Terapia farmacologica
farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) sono rimedio sintomatico efficace, anche se sono possibili seri effetti collaterali, spec. negli anzianiA
il paracetamolo è efficace, si raccomanda di non superare i 3 grammi al dìA
i miorilassanti sono efficaci, ma sono da considerare di seconda scelta per la dipendenza, il rischio di cadute e la sonnolenzaA
Trattamento del paziente con lombalgia non specifica
Terapie fisiche
TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte) non sono utiliA
trazioni e corsetti non sono utiliA
limitate evidenze delle back schoolB
manipolazioni dopo 2-3 settimane e prima di 6 dall'esordio indicate per i pazienti che non miglioranoB
Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia
Consigli su attività fisica e comportamento
continuare l'abituale attività, nei limiti del dolore, e rimanere attivi mantenendo postura corretta ed evitando la posizione sedutaA
riposo a letto è sconsigliato, salvo 2-4 giorni per sciatica severaA
Terapia farmacologica
paracetamolo, FANS, miorilassanti, tramadolo sono utili per ridurre la sintomatologia dolorosaA
steroidi per via sistemica possono essere utili per brevi periodiB
paracetamolo con oppioidi deboli può essere efficace alternativa quando FANS o paracetamolo da soli non controllano il dolore
A
se non vi sono risultati con trattamento farmacologico, le infiltrazioni di steroidi epidurali possono ridurre a breve termine il dolore
A
Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia
Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia
Terapie fisiche
TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte) non sono utiliA
le manipolazioni non sono indicateA
Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia
Terapia chirurgica
nei pazienti con ernia del disco e radicolopatia la discectomia è efficace se non c'è miglioramento con la terapia conservativaA
dopo un mese di terapia conservativa è raccomandato l'invio al chirurgo quando la sciatica è grave e disabilitante, persiste senza miglioramento o con peggioramento, ci sono prove cliniche di una compressione radicolare
A
discectomia percutanea e discectomia laser vanno considerate ancora sperimentaliA
programmi intensivi di esercizi, iniziati 4-6 settimane dopo l'intervento, riducono i tempi della ripresa funzionale e del ritorno al lavoro.A
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