perfil del paciente varón de 45 años de edad comenzó a trabajar como supervisor de producción y...
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PERFIL DEL PACIENTE
Varón de 45 años de edad comenzó a trabajar como supervisor de producción y su patrón exigía que se sometiera a un examen médico completo. Su médico se enteró que el padre del paciente había muerto de infarto del miocardio a los 65 años. En el examen físico se encontró que el paciente tenía obesidad moderada y una presión arterial de 140/86. El resto del examen no reveló anormalidades notables. El nivel total de colesterol sérico del paciente (no en ayunas) fue de 242 mg/dL.
Según las pautas del National Cholesterol Education Program (NCEP),una concentración sérica de colesterol total mayor de 240 mg/dL es una indicación de un posible control con medicamentos. Un valor de 200 a 239 mg/dL se considera limítrofe y deberá desencadenar una intervención dietética, y un valor menor de 200 mg/dL se considera normal.
Basados en los resultados iniciales del colesterol el médico solicitó al paciente que regresara en dos semanas ara un análisis más amplio. Al repetir la medición, el colesterol sérico total fue de 198 mg/dL en un perfil de lípidos en ayunas. En el cuadro 10-1 lista varios factores que podrían explicar la variabilidad observada en el colesterol sérico total medido. El origen de esta variabilidad en las concentraciones de colesterol total medido tuvo implicaciones importantes en la manera en que el médico trató a este paciente.
Variabilidad de los individuos
Variabilidad en la medición
Variabilidad genética entre individuos
Variabilidad ambiental
Variabilidad en la medición
Manera de muestrear
Tamaño de la muestra
Variabilidad en la medición
Individual
Población
Muestra
CaracterísticasGrados
Lista varios factores que podrían explicar la variabilidad observada en el colesterol sérico total medido.
regresar
3
A
Fig. 10-1. Ilustraciones esquemáticas del error aleatorio incrementado (blanco B contra blanco A) y el error sistemático (blanco D contra blanco C)
B
C D
La variabilidad en las mediciones puede lo mismo ser aleatoria que sistemática.
Es importante consi-derar la exactitud y precisión de cualquier medición hecha en ambientes médicos
Puede ocurrir variabi-lidad en varios niveles (ejem. En el individuo o la población) dentro de la medicina clínica y la investigación médica.
Fuente de variabilidad
Características
Características del individuo
Características de la mediciones
Variación diurnaCambios relacionados con factores como edad, alimentación y ejercicio.Factores ambientales como estación o temperatura
Calibración deficiente del aparatoFalta de precisión inherente del instrumentoLectura o registro erróneo de la información del aparato por el técnico.
Cuadro 10-2. Fuentes potenciales de variabilidad en las mediciones de individuos
Grado en el que una medición o estudio alcanza una conclusión correcta.
Validez interna
Validez
Grado hasta el cual los resultados de una investigación reflejan con precisión la situación verdadera de la población de estudio.
Validez externa
Grado hasta donde es posible aplicar los resultados de un estudio a otra población.
Fig. 10-4. Sobreestimación de una razón de riesgos para A) una exposición protectora y B) una exposición peligrosa.
A. Exposición protectora
Valor del estudio
Valor verdadero
Sesgo que aleja de la hipótesis nula
B. Exposición de riesgo
Valor verdadero
Valor del estudio
Sesgo que aleja de la hipótesis nula
razón de riesgo10 2
Sobreestimación
Razón de riesgo10 2
A. Exposición protectora
Valor del estudio
Valor verdadero
Sesgo que acerca
de la hipótesis nula
B. Exposición de riesgo
Valor verdadero
Valor del estudio
Sesgo que acerca de la hipótesis nula
razón de riesgo10 2
Subestimación
Razón de riesgo10 2
Fig. 10-5. Subestimación de una razón de riesgos para A) una exposición protectora y B) una exposición peligrosa.
Sesgo
Error sistemático en un estudio, que conduce a una distorsión de los resultados.
Sesgo de selección
Sesgo de información
Confusión
Cuadro 10-3. Usos de marcadores biológicos en epidemiología
Aplicación del marcador
ejemplos
Para medir la susceptibilidad
Aquellos con una alta actividad de arilhidrocarbón hidroxilasa tienen un riesgo más elevado de cáncer de vejiga
Para medir la dosis interna
Aquellos con altos valores séricos del caroteno pueden tener un riesgo menor de cáncer de pulmón
Para medir la dosis biológicamente efectiva
Aquellos con cantidades mayores de dosis efectivas de complejo de hidrocarburo aromático policíclico DNA han experimentado una mayor exposición e interacción de su DNA a estos hidrocarburos carcinógenos
Para medir el efecto biológico.
Valores elevados del producto del oncogén ras pueden ser un indicador preclínico de respuesta carcinogénica temprana.
Tan tan
295
146
220
162
228
Muestra 2
305
276
195
215
170Muestra 1
219
164
190
188
233
Muestra 3
180
174
215
305
233
276
146
195
205
188
190
295
170
164
248
162
220
219
228
250
Población
fuente
Prevalencia = 40%
Prevalencia = 20%
Prevalencia = 0%
Fig. 10-2. Esquema de la variabilidad del muestreo. La población fuente de 20 personas tiene una prevalencia de 25% de hipercolesterolemia (las concentraciones altas de colesterol se presentan en rojo). Cada una de las muestras aleatorias de cinco personas produce una estimación de prevalencia que oscila de 0 a 40%.
Estudio A (200 pacientes)
0 5 10 15Razón de riesgo
Dieta
Fármaco
Estudio B (2000 pacientes)
Dieta
Fármaco
0 5 10 15
Razón de riesgo
Población total
Población muestrada
Sujetos elegibles
Petición para participar
Participantes
Estudio completo
Fig. 10-6. Pasos en la selección y conservación de sujetos en un estudio
Esquema de muestreo
Criterios de inclusión
Consentimiento informado
Exclusiones
No participantes
Perdidos al seguimiento
RM = (60x60) / (40x40) = 2.3
Clasificación incorrecta no diferencial
PD = (48x68) / (52x32) = 2.0
60
40
IAM+60
Sin IAM+
48 Grasa de la dieta
IAM+ Alta 3268
Sin IAM+
RM = (60x60) / (40x40) = 2.3
Clasificación incorrecta diferencial
PD = (60x68) / (40x32) = 3.19
60
40
IAM+60
Sin IAM+
60 Grasa de la dieta
IAM+ Alta 3268
Sin IAM+
Obesidad
Infarto del miocardioColesterol total
Fig. 10-8. Diagrama de la relación entre concentración sérica de colesterol total y riesgo de desarrollar infarto del miocardio, con un factor de confusión por obesidad.
Con infarto Sin infarto
Todos los individuos
Fig. 10-9. Ilustración de la relación entre concentración sérica de colesterol total y riesgo de desarrollar infarto del miocardio (IM), con un factor de confusión por obesidad o “confundidor. Los círculos verdes representan personas con valores séricos elevados de colesterol total y los circulos blanco representan personas con niveles normales de colesterol sérico total.
Baja36
24Colesterol
24
36
Sin infarto
RM = (36X36) / 24X24 = 2.25
Con infarto
Con infarto Sin infarto
Sin infarto
Obesos
No obesos
34
6Colesterol
18
2
Sin infarto
RM = (34x2) / (18x6) = 0.63
2 18Colesterol
6 34Sin infarto
RM = (2x34) / (6X18) = 0.63
Baja
Baja
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