perioperativ diabetes kontroll
Post on 17-Jan-2016
55 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PERIOPERATIV PERIOPERATIV DIABETES DIABETES
KONTROLLKONTROLL
O. Naesh, docentO. Naesh, docent
Anestesi-Intensivvård-SmärtenhetenAnestesi-Intensivvård-Smärtenheten
Helsingborgs LasarettHelsingborgs Lasarett
ÅlderÅlder
DiabetesDiabetes
20002000 2010 2010 2020 2020
20002000 2010 2010 2020 2020
Metabolt syndr.Metabolt syndr.
Vi har ett Vi har ett problem…problem…..
O.NaeshO.Naesh
20002000 2010 2010 2020 2020
Typ 13 %
Typ 26 -10 %
Insulin dependent
Non-insulin dependent
Metabolt syndrom
BMI > 30
Katabolism Stress
Periop. Risk Periop. Risk
B-Glukos < 12-14 mmol/LInfektionSårhelingIschemiska skadorDehydrering
O.NaeshO.Naesh
Kir. TraumKir. Traum HälsostatusHälsostatus DietDiet
HPA respons
HPA respons
ImmobiliseringImmobiliseringInflam.mediatorerInflam.mediatorer
INSULIN RESISTANSINSULIN RESISTANS
Glykogena hormonGlykogena hormonGLUT4
translokationGLUT4
translokation
Post-receptor signal
Post-receptor signal
GLUT4 GLUT4
FFA & Metaboliter
FFA & Metaboliter
Glykogena hormonGlykogena hormon
Den Perioperativa Patienten Den Perioperativa Patienten
PI-3 kinasPI-3 kinas
OP OP 22 33 44 55 6 dagar6 dagar
Protektivt / Överlevnads ResponsProtektivt / Överlevnads Respons
SympatikusSympatikus
Neuro-endokrintNeuro-endokrint
Immunologisk / InflammatoriskImmunologisk / Inflammatorisk
Substrat mobilisering (katabolism)Substrat mobilisering (katabolism)
Akut fas responsAkut fas respons
Lipid MetabolismLipid Metabolism
KIRURGISK STRESS RESPONSKIRURGISK STRESS RESPONS
GLUKOS GLUKOS
O.NaeshO.Naesh
Monoaminer, peptider, transcriptionsfaktorer Genom ändringar CRH, synapseffekter corticosteroider
GLUKOSGLUKOS
INSULIN INSULIN RESISTENSRESISTENS
STRESS RESPONSESTRESS RESPONSESTRESS RESPONSESTRESS RESPONSE
Immun DysfunktionImmun Dysfunktion
Endothel DysfunktionEndothel Dysfunktion
Myokard DysfunktionMyokard Dysfunktion
Mitokondrie DysfunktionMitokondrie Dysfunktion
CNS DysfunktionCNS Dysfunktion
Insulin Insulin avhängigavhängig
GLUTGLUT
Insulin Insulin oavhängigoavhängig
Glukos Glukos OverloadOverload
Glukos ToxicitetGlukos Toxicitet
Oxidativt stressOxidativt stress
Fria RadikalFria Radikal
- GLUTGLUT
O.NaeshO.Naesh
MuskelMyocardiumAdipocyter
Glukos
INSULININSULIN
Insulin Insulin oavhängigoavhängig
Glukos Glukos OverloadOverload
Glukos ToxicitetGlukos Toxicitet
Oxidativt stressOxidativt stress
Fria RadikalFria Radikal
-
-Anti -Anti -inflammatoriskinflammatorisk
Lipid Lipid normaliseringnormalisering
Endothel protektionEndothel protektion
AnabolismAnabolism
Sårheling Sårheling
INSULIN
O.NaeshO.Naesh
Ischemi/Reperf. Skada
INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS
GREET VAN DEN BERGHE, M.D., PH.D., PIETER WOUTERS, M.SC., FRANK WEEKERS, M.D., CHARLES VERWAEST, M.D., FRANS BRUYNINCKX, M.D., MIET SCHETZ, M.D., PH.D., DIRK VLASSELAERS, M.D., PATRICK FERDINANDE,
M.D., PH.D., PETER LAUWERS, M.D., AND ROGER BOUILLON, M.D., PH.D
NEJM 2001;345(19):1359
B-Glukos < 5,5 mmol/L vs < 11 mmol/L B-Glukos < 5,5 mmol/L vs < 11 mmol/L
““Tight” Blodsocker Kontroll / Normoglykemi……Tight” Blodsocker Kontroll / Normoglykemi……
(< 6,1 vs < 8,3 vs > 8,5)(< 6,1 vs < 8,3 vs > 8,5)
~ 25 - 50 % reduktion i mortalitet / morbiditet~ 25 - 50 % reduktion i mortalitet / morbiditet
(IVA patienter / Hjärt-Kärl kirurgi och AMI)(IVA patienter / Hjärt-Kärl kirurgi och AMI)
…………..få studier av Generell Kirurgi..få studier av Generell Kirurgi
Flertallet studier Flertallet studier visar att….visar att….
O.NaeshO.Naesh
Glycaemic control and perioperative organ protection. G.van den Berghe et al.
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 22, No. 1, pp. 135–149, 2008
Metod till Metod till PerioperativPerioperativ Blod Socker Kontrol Blod Socker Kontrol
Kontinuerlig Kontinuerlig Insulin i PumpInsulin i Pump
++
Separat Separat Glukos Glukos InfusionInfusion
Glukos - Glukos - Insulin Insulin DropDrop
Subcutan Insulin Subcutan Insulin + Glukos 2.5 %+ Glukos 2.5 %
O.NaeshO.Naesh
1212
1010
88
66
44
22
00
6 8 10 12 14 mmol/L6 8 10 12 14 mmol/L
100 %100 %
I.v. S.c. S.c+I.v.I.v. S.c. S.c+I.v.
Metoder vid 31 svenska anestesi klinikerMetoder vid 31 svenska anestesi kliniker
Övre accept gränsÖvre accept gräns
Insulin tillförselInsulin tillförsel
100 %100 %
> 3 2’ 1’ tim> 3 2’ 1’ tim
Mätt intervalMätt intervalmmol/Lmmol/L
< 50 % har skrivna riktlinjer….
O.NaeshO.Naesh
Kontinuerlig Insulin Kontinuerlig Insulin i Pumpi Pump
++
Separat Glukos Separat Glukos InfusionInfusion
Glukos - Glukos - Insulin DropInsulin Drop
Subcutan Insulin + Subcutan Insulin + Glukos 2.5 %Glukos 2.5 %
PROPRO CONCON
Säkrer adekvatSäkrer adekvat Hypoglykemi Hypoglykemi
insulin mängdinsulin mängd
EnkeltEnkelt Ej Styrbart Ej Styrbart
Glukos tillförselGlukos tillförsel Ofta inadekvat Ofta inadekvat
Ofta adekvat vid Typ 2 Ofta adekvat vid Typ 2 Ej fin-styrning Ej fin-styrning
och kir. minoroch kir. minor O.NaeshO.Naesh
Breaking News !Breaking News ! Anesthesiology 2009; 110:204–6
Perioperative Glucose ControlWhat Is Enough?
?? Extrapolera från Intensivvård till perioperativt ???? Extrapolera från Intensivvård till perioperativt ??
B-Glukos 4,5 -6,0 …”för tight” B-Glukos 4,5 -6,0 …”för tight”
- ökad risk för hypoglykemi och ökad mortalitet - - ökad risk för hypoglykemi och ökad mortalitet -
NNH = 38NNH = 38
B-Glukos B-Glukos 10 10
The New England Journal of Medicine. March 26, 2009 vol. 360 no. 13
Intensive versus Conventional Glucose Controlin Critically Ill PatientsThe NICE-SUGAR Study Investigators* (N = 6104)
O.NaeshO.Naesh
Anesthesiology 2009; 110:207–8
Glycemic Control for OrgansA New Approach to a Controversial Topic
MÅLSÄTTNINGMÅLSÄTTNING
Blod Socker Kontrol under den perioperativa period
Blod Socker koncentrationer mellan > 6 och < 10 mmol/L
Minimera risk för hypoglykemi
-alltid insulin + Glukos 10% infusion !
Täta mätningar ! Löpande justeringar !
Lagom Sött…Lagom Sött…
O.NaeshO.Naesh
PERIOPERATIV DIABETESBEHANDLING (Vuxna)PERIOPERATIV DIABETESBEHANDLING (Vuxna)OBS! Under pågående behandling enl. detta PM är all annan ordinerad antidiabetisk
behandling tillfälligt seponerad! Sätt alltid 10 % Glukos med (Na+/K+=40/20 mmol) i samband med insulin infusion !! Sätt alltid 10 % Glukos med (Na+/K+=40/20 mmol) i samband med insulin infusion !
A: KOSTBEHANDLING ELLER PERORALT ANTI-DIABETIKUM
A1: Mindre kirurgi/Dagkirurgi: Fasta 6 tim preop. (2 tim för vatten) Inga perorala antidiabetika < 12 timmar innan Op. P-Glukos vid ankomst Om P-Glukos < 6 mmol/L: sätt 1000 ml Buffrad Glukos 25 mg/ml (83 ml/tim) Om P-Glukos 6 – 14 mmol/L: sätt 1000 ml Ringer Acetat Om P-Glukos > 14 mmol/L: Kontakta ansv. anestesiolog för ställningstagande tillom operationen kan uppskjutas eller om insulininfusion + 10 % Glukos + (NA+/K+=40/20 mmol) ska startas (enl. algoritm) Mät P-Glukos varannan timme tills födointag
A2: Större Kirurgi (inneliggande): P-Glukos kvällen före op. (om > 12 mol/L kontakta anestesiolog 62160) Fasta 6 tim preop. (2 tim för vatten/nutritions dryck) Inga perorala antidiabetika < 12 timmar innan op. P-Glukos kl. 06:00 på op-dagen Om P-Glukos < 6 mmol/L: sätt 1000 ml Buffrad Glukos (25 mg/ml) (83 ml/tim) Om P-Glukos 6-10 mmol/L: sätt 1000 ml Ringer-acetat Om P-Glukos > 10 mmol/L: starta Humulin Reg. inf. (1 E/ml) + 10 % Glukos + (Na+/K+ = 40/20 mmol) enl. algoritm för dosjusteringar Mät P-Glukos varje timme Mål: P-Glukos 6 – 10 mmol/L
A1/2 fortsatt….
OBS! Om fasta blir > 6 tim: sätt 1000 ml 10 % Glukos + (Na+/K+= 40/20 mmol) (83ml/tim)
Postoperativt på Avd: Om P-glukos > 10 mmol/L: fortsätt Humulin Reg. inf. Mät P-Glukos varannan timme Mål: P-Glukos 6-10 mmol/L
Vid första måltiden avslutas Humulin Reg. infusionen och P-Glukos mäts därefter varannan timme tills stabilt (6-10 mmol/L) läge (2-3 mättillfälle)
B: INSULINBEHANDLING
Vanligt insulinbehov är 0.6 – 0.8 E/kg/dygn vid normal insulinkänslighet. Relativ insulinresistens kan förväntas de första 2 - 4 dagarna efter okomplicerad större kirurgi.
B1: Mindre kirurgi / Dagkirurgi:
Ordinarie doser långtverkande insulin (glargin/detemir (Lantus/Levemir/Insulatard ) fortsättsFasta 6 tim preop. (2 tim för vatten)Inget kortverkande eller Mix-Insulin på Op. MorgonenP-Glukos vid ankomstMät P-Glukos varje 1 timmaMål: P-Glukos 6 - 10 mmol/LOm P-Glukos < 6: sätt Buffrad Glukos 25 mg/ml (83 ml/tim)Om P-Glukos 6-10 mmol/L: ingen åtgärdOm P-Glukos 10-14: ge 4 E (= 0.04 ml) Humalog/Novorapid s.c. - sätt 1000 ml Ringer-Acetat (83 ml/tim)Om P-Glukos > 14 mmol/L: Kontakta ansv. anestesiolog för ställningstagande till om operationen ska uppskjutas eller om insulininfusion + 10 % Glukos + (Na+/K+ = 40/20 mmol) ska startas (enl. algoritm) Mät P-Glukos varje ½ -1 timma Mål: P-Glukos 6-10 mmol/L Fortsätts tills vanligt födointag
B2: Större Kirurgi (inneliggande):
Ordinarie doser långverkande insulin (glargin/detemir (Lantus /Levemir/ Insulatard) kvällen före operation.Om preop. laxering sätts 1000 ml Glukos 10% + (NA+/K+= 40/20 mmol) samma kvällInget subcutant insulin på operationsdagens morgonFasta 6 tim preop. (2 tim för vatten / nutrtionsdryck)P-Glukos kl. 06:00Sätt 1000 ml Glukos 10% + (NA+/K+= 40/20 mmol) (83 ml/tim)Härefter följs algoritmen avseende insulininfusionMät P-Glukos varje timmeMål: P-Glukos 6-10 mmol/L
Postoperativt på Avd:
Insulin- och Glukosinfusion fortsätts tills patienten börjar peroralt intagMät P-Glukos varje timme till stabilt nivå (5-8 mmol/L) - därefter varannan timmeMål: P-Glukos 6-10 mmol/LVid första måltid ges ordinarie dos kortverkande insulin s.c. (Humalog/Novorapid)Humulin Reg. inf. stoppas ½ timme senare.
När enteral/parenteral näring startas på avd: Se avdelningens PM
Vid postop. överflyttning till IVA:Patienten följer IVA: s protokoll för diabetesbehandling
P-Glukos mmol/L
<6
6-7.9
8-9.9
10-12.9
13-15.9
16-19.9
>20
Insulin START-dos (ml/tim)
0
0,5
1,0
2.0
3,5
5,0 (kontakt ansv.läkare)
6,5 (kontakt ansv.läkare)
ALGORITM FÖR INSULININFUSION (Humulin Regular 1 E/ml)
Dosjusteringar
Om P-glukos vid nästa kontroll är > 10 mmol/L ökas dosen med ytterligare 1ml/tim.När P-glukos närmar sig 6 - 10 mmol/L sänkas dosen med 0,1 - 0,5 ml/tim.När P-Glukos ligger stabilt 6-10 mmol/L fortsätts med oförändrad insulintillförsel.Om P-glukos faller snabbt (>50 %) halveras insulindosen och P-glukos kontrolleras 1/2 timme.Om P-glukos är 6 mmol/L avbryts insulininfusionen.Om P-glukos är < 6 mmol/L avbryts insulininfusionen. Ge bolusdos (10 ml) InjGlukos 300 mg/ml och P-glukos kontrolleras varje 1/2 timme.När P-glukos stiger till > 6 omstartas insulininfusionen med ½ infusions- dosen.När/om patienten påbörjar kolhydrattillförsel (enteralt el. parenteralt) ökas infusionen med1-3 ml/tim under 1 timme. Därefter återgång till den tidigare dosen.
Sprutpump:
0.5 ml Humulin Regular 100 E/ml blandas i 49.5 ml NaCl 0.9 % (50ml totalt)
OBS !! Sätt alltid 1000 ml Glukos 100 mg/ml tillsatt 40 mmol Na+/ 20 mmol K+
(83 ml/tim) i samband med insulin infusion
Alltså….Alltså….
Kost og/eller Tabl. Beh. Diabetes:
Mindre Dag-Kir: B-glukos < 14
Större inneligg. Kir: B-glukos < 6-10
Insulin Beh. Diabetes:
Mindre Dag-Kir: B-glukos < 11
Större inneligg. Kir: B-glukos 6-10
O.Naesh
top related