perİton dİyalİz kateterlerİ ve yerleŞtİrme teknİklerİ

PERİTON DİYALİZ

KATETERLERİ

VE

YERLEŞTİRME

TEKNİKLERİ

PERİTON DİYALİZ KATETERLERİ

AKUT KATETERLER

KRONİK KATETERLER

AKUT KATETERLER

Akut kateterlerin distal ucunda çok sayıda yan delikleri olan

nispeten sert, düz veya hafifçe kıvrık uçlu bir tüp “guide” ile

yerleştirmede kateterin üzerinden kaydığı bir metal sitile

veya kıvrılabilir bir tel kullanılır. Akut kateterler medikal

olarak yerleştirilmek üzere dizayn edilirler. Bu kataterlerde

bakteriyel migrasyona engel olacak cuff olmadığı için

3 günden fazla kullanılmamalıdır.

KRONİK KATETERLER

Kronik PD kateterleri, silikon lastik veya poliüretandan

yapılırlar. Distal uçta çok sayıda yan delikler vardır. Bir ya da

iki dacron cuff’a sahiptirler. Dacron cuff”lar 1 ay içinde

fibröz doku ve granilasyon dokusu oluşturmak üzere gelişen

lokal bir inflamatuar cevabı uyarırlar. Bu fibröz doku kateter

cuff’ının pozizyonunda fikse olmasını sağlar ve cuff’ı

geçerek subkutan tünele doğru olabilecek bakteriyel

migrasyonu önlemeye yarar.

Kronik kateterler, komplikasyonlar çıkarılmalarına neden

olmadığı sürece kullanılabilirler.

DÜZ TENCKHOFF KATETER: 1mm’lik yan delikler içeren 10 cm’lik bölüm, peritona girişiyle cilt çıkışı arasında cilt altı düz kısım

SARMAL TENCKHOFF KATETER: 1 mm’lik yan delikler içeren 20 cm’lik sarmal bölüm, peritona girişiyle cilt çıkışı arasında cilt altı düz kısım

KUĞU BOYNU KATETER: Peritona girişiyle cilt çıkışı

arasında subkutan kısımda 150 derece acı oluşturmuştur.

TORONTO -WESTERN KATETER: Düz kateter ile aynı

ancak pelviste sabitleştirmek için 2 adet dik silikon diskler

vardır.

EN ÇOK KULLANILAN PERİTON DİYALİZ KATETERLERİ

Kuğu Boynu (swan-neck) kateter ve yerleştirilmesi

Düz tenckhoff kateter

Curled (sarmal) tenckhoff

Toronto western kateter

KATETER İMPLANTASYONU ÖNCESİ HAZIRLIK

Hastaya işlem açıklanmalı

Çıkış yeri belirlenmeli

Karın bölgesindeki kıllar temizlenmeli

Lavman yapılmalı

Mesane boşaltılmalı

Profilaktif antibiyotik uygulanmalı

KATETER İMPLANTASYON TEKNİKLERİ

CERRAHİ YÖNTEM

KAPALI YÖNTEM

PERKUTAN YÖNTEM

LAPAROSKOPİK YÖNTEM

CERRAHİ YÖNTEM

Diseksiyon ile yerleştirme 3-5 cm bir cilt insizyonu ile başlar.

Ciltaltı künt geçilip ön rektus kılıfı üzerinde 2-3 cm’lik kesi

yapılır. Pariyetel periton, visseral peritonla arasında bir

boşluk oluşturacak şekilde açılır. Tenckhoff tipi kateter için

künt uclu bir sitile ile kateter içine geçilip, kateter

hissedilerek alt karın boşluğuna yerleştirilir. Ön rektus kılıfı

dianternal cuff adele katı içinde tutacak şekilde kapatılır.

Eğer cilt altı cuff mevcutsa sitile yardımıyla bir tünel

oluşturulur. Cilt altı cuff uygun pozisyonda yerleştirildikten

sonra ilk insizyon suturla kapatılır.

Çıkış yerine sutur konulmaz.

Cerrahi diseksiyonla yerleştirilen kronik kateterlerin

yerleştirilme yerlerini göstermektedir.

KAPALI (KÖR) YERLEŞTİRME

Kapalı teknikle yerleştirme 2-3 cm’lik insizyon ile başlar. Fasyaya doğru künt bir diseksiyon gerçekleşir. Karına bir

plastik tüp yerleştirilip, karın diyaliz solusyonu ile doldurulur ve plastik tüp çıkarılır. Hastadan karnını germesi

istenir, karın duvarı tenckhoff trokarı kullanılarak dik bir yönde penetre edilir. Tenckhoff cihazı iki yarı silindirle

çevrelenen 6 mm çapında bir trokardan ibarettir.silindirler bir dış kılıfla çevrelenmiştir. Tüm cihazın sokulmasından

sonra trokar çıkarılır, yarı silindirler dış kılıf içinde yerinde bırakılır.Bu durumda peritondaki sıvı dış kılıfın içine

gelmelidir.Kateterin içine oblikatör sokulur,ancak kateterin ucundan 2-3 cm geride bırakılır ve kateter peritona itilir, cuff karın duvarının dış yüzeyindedir.Subkutan tünel ve kateter

çıkış yeri cerrahi yöntemde olduğu gibidir.

Bir periton kateterinin (tenckhoff tipi)

komşu dokularla ilişkisi

Karına seldinger iğne ile diyaliz solusyonu doldurulur ve

aynı iğneden bir klavuz tel sokulur.Uzunlamasına

derecelendirilmiş kılıf giydirilmiş bir dilatör(genişletici)

klavuz telin üzerinden geçirilir.Dilatörlü kılıf

yerleştirildikten sonra genişletici çıkarılır,kılıf yerinde

kalır.İçindeki sitile ile birlikte kateter kılıfın içine itilir,cuff

ilerledikçe kılıfın karşılıklı duran uçları çekilerek ayrılır.

Cuff’ın karın duvarına bitişik bir pozisyonda ilerlemesine

izin verilerek kılıf,kateterin çevresindeki yerinden dışarı

alınır.Sonra cerrahi yöntemdeki gibi subkutan tünel ve

kateter çıkış yeri oluşturulur.

PERKUTAN YÖNTEM

LAPAROSKOPİK YÖNTEM

Laparoskopik teknikle tenckoff tipi kateterlerin yerleştirilmesi kapalı teknikte olduğu gibidir .Karına

gönderilen kanül,intraperitinoel pozisyonu sıvı infüze edilmeden önce 2.2mm çaplı Y.tek peritonoskop ile tayin

edilir.Karını şişirmek için sıvı yerine gaz(600ml)kullanılır.Gaz visseral ve paryetel peritonların

arasını açarak karın içinin gözden geçirilmesine ve yapışıklıklardan kaçınarak kateteri uygun bir yere

yönlendirmeye imkan sağlar.Gevşek sipiralli quill kateter rehberi,kateterin peritona yerleştirilmesi için bırakılır.Cuffı diseksiyona gerek kalmaksızın hemostat yardımıyla karın adelesinin içine ilerletilir.Qill rehberi ,cuff’ı kabul edecek

şekilde adeleyi açar,ön rektus kılıfı tercihe göre dikilebilir,cilt altı tünel oluşturulur.

Bir kronik periton kateterinin laporoskopik

inplantasyonu için gereken başlıca malzemeler

PD KATETER İMPLANTASYONUN

KOMPLİKASYONLARI

Mesane perforasyonu

Bağırsak perforasyonu

Intraperitoneal kanama

Sızıntı

Peritonit

Kateter çıkış yeri enfeksiyonu

MESANE PERFORASYONU

Tanı -PD kateterinden idrar gelmesi -Ağrı

Korunmanın yolları - İmplantasyondan önce mesane boş olmalıdır

Tedavi -PD kateterine yeniden pozizyon verilir -Antibiyotik tedavisine başlanmalı ve peritonit açısından izlenmelidir. -Foley sonda takılmalıdır,

Tanı - PD’de drene olan sıvıda katı partiküller, - Diyalizatta bulanıklık ,bol gram(-) bakteri - Karın ağrısı - Kateter takılma sırasında kötü kokuKorunmanın yolları - İmplantasyon öncesi lavman yapılmalı, - Klavuz telin ilerletilmesinde dirençle karşılaşıyorsa perkütan yöntemden vazgeçilmeli, - Kapalı teknikte implantasyon öncesi 1000-2000ml diyaliz solusyonu verilmeli.

BAĞIRSAK PERFORASYONU

Tedavi - Perforasyona tanı koymak ve tamir etmek için laporotomi ve uygun antibiyotikler kullanılmalıdır.

İNTRAPERİTONEAL KANAMA

Tanı - Diyalizatta kan görülmesi - Kan kaybına bağlı olarak hastanın hemodinamisinde değişme

Korunmanın yolları - Kanama riski olan hastalarda kapalı,perkütan yöntemden kaçınılmalı. - Operasyon öncesi kanama pıhtılaşma zamanı kontrol edilmeli

Tedavi - Pıhtılaşmayı engellemek için katetere heparin verilmeli - Eğer hasta stabil değilse laparotomi yapılmalı

SIZINTI

Tanı - Çıkış yerinden drenaj - Karın bölgesinde portakal kabuğu görünümü, - Ödem(karınve/veya genital bölge)

Sızıntı kateter çıkış yerinde,abdominal bölgede ve genital bölgede görülebilir.

Tedavi - İmplantasyon sonrası karın boş bırakılır, - PD ye başlanmışsa çıkış yeri iyileşinceye kadar ara verilmeli,

Korunma yolları - Yerleştirme sırasında periton iyi bir şekilde kapatılmalı, - Kateter erken kullanıcaksaPD ye düşük völümle başlanmalı - Karın içi basıncı arttıracak hareketlerden kaçınılmalı, - Kateter travmalardan korunmalı,