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Peritonitis Bacteriana Espontánea
ADRIANA VARÓN PUERTA M.D FAASLDJEFE DE SERVICIO DE HEPATOLOGIA
PROFESORA TITULAR U. DEL ROSARIO
FUNDACIÓN CARDIO-INFANTIL
INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA
BOGOTÁ
Astellas Pharma
Amarey Nova Médica
Abbvie
Janssen
Bristol-Myers Squibb
Roche
CONFLICTO DE INTERESES
Infecciones Bacterianas y Cirrosis Hepática
La falla hepática aguda sobre crónica es causada por infección bacteriana en el 33% de los casos.
Moreau R et al, Gastroenterology 2013
Los pacientes cirróticos infectados tienen una mortalidad global del 30% al primer mes y de 63% en 12 meses.
Arvaniti V et al, Gastroenterology 2010
Aproximadamente, el 25-30 % de los pacientes cirróticos admitidos en el hospital tienen una infección o desarrollan una infección durante la hospitalización.
Jalan R et al, J Hepatology 2014 - Macintosh T et al, Cureus 2018
Fernandez J et al, Hepatology 2012;55:1551-1561
26%
23%15%
14%
7%
14% PBE
IU
Respiratorios
Celulitis
Bacterianas
otros
PBE es la manifestación infecciosa mas frecuente en cirrosis
Infecciones Bacterianas y Cirrosis
AÑO N°
2013 9
2014 23
2015 23
2016 18
2017 7
2018 17
TOTAL 97
Mortalidad
15%
Total
pacientes
647
Mortalidad de pacientes en lista de espera
Varón A., Beltrán O., Garzón M., Santos L., Ponce E., Ceballos J. Hernandez G., Salinas C., Murillo A., Calderón C., Ruiz L., Pereira C., Villalba F., Rivera J., Mejía G.
Causa de Mortalidad de pacientes en lista de espera
50%
12%
12%
13%
13%Sepsis de origenabdominal - PBE
Accidente CerebroVascular
HepatocarcinomaAvanzado
H1N1
Varón A., Beltrán O., Garzón M., Santos L., Ponce E., Ceballos J. Hernandez G., Salinas C., Murillo A., Calderón C., Ruiz L., Pereira C., Villalba F., Rivera J., Mejía G.
Fisiopatología
Inmunotolerancia
Ácidos biliares
Inactivación de linfocitos
Microbiota intestinal
Barrera epitelial
Antígenos derivados del intestino
Capa mucosa
Uniones adherentes
Microbiotanormal
Eje intestinalHígado sano
Hígado
Intestino
Vena porta
Cirrosis
LactobasilosBifidobacteriasBacteroides
Inmuno difusión
Acido biliar
Fisiopatología
Inmunotolerancia
Ácidos biliares
Inactivación de linfocitos
Microbioto intestinal
Barrera epitelial
Antígenos derivados del intestino
Capa mucosa
Capa apretadaUniones adherentes
Microbioto normal
Eje intestinalHígado sano
Hígado
Intestino
Vena porta
Cirrosis
LactobacilosBifidobacteriasBacteroides
Inmuno difusión
Acido biliar
Ruptura de barrera intestinal
ProtobacteriasFusobacteriasVeilloneStreptococáceas
Disbacteriosis y sobrecrecimiento bacteriano
Inflamación
Acido deoxicólicoDeoxicholatos
CIRROSIS
Hipomotilidad intestinalDéficit inmunidad intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Otras infecciones respiratorias, urinarias, cutáneas, catéteres
Translocación bacteriana
Bacteremia
PBE o ascitis neutroascítica, cultivo negativo
Contaminación del LA
Alteracion estructural y funcional de la barra intestinalIncremento de la permeabilidad intestinal
Actividad bacteriana conservada del LA
Actividad bactericida disminuida del LA
Disfunción del sistema reticuloendotelialDisfunción de la inmunidad humoral y celular
Ascitis estéril o bacteriana
PBE
Fisiopatología
Rahul S Crit Care Clinic 2016; 32: 411-424 / Viale P, Bartoletti M ; EASL postgraduate Course, April 2017
Factor de riesgo ReferenciaESTADO DE CIRROSIS/BIOMARCADORESBilirrubina > 3,2 mg/mlPLT < 9800/mmc
Guarner et al. Gastroenterology 1999Andreu et al. Gastroenterology 1993
Niveles de proteina en líquido ascítico < 1,5 g/lChild > 9MELD > 19
Fernandez el al. Gastroenterology 2007Ximenez el al. Am J Emerg Med 2015
MEDICAMENTOSUso de inhibidores de bomba (PPI)Exposición a antibióticos por largo tiempo
O´Leary et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015Nahon et al. Gut 2015
EVENTOS PRECIPITANTESHemorragia variceal aguda Bernard et al. Hepatology 1999
Infección previa PBEFernandez et al. Gastroenterology 2007Fernandez et al.Hepatology 2016
Factores de riesgo
Viale P., Bartoletti M.; EASL postgraduate Course, April 12017 Metwally K et al J Clin Trans Hepatology 2018;6:372.376
Infecciones en pacientes cirróticos
Tríada clínica: fiebre, dolor abdominal y aumento de ascitis
Manifestaciones clínicas de PBE
30% de los pacientes con PBE son asintomáticos
Recuento de neutrófilos
Análisis celular y cultivo del líquido ascitis
Diagnóstico de PBE
Mattos et al.World J Gastroenterol 2014;63:1019-2031
PBE cultivo +- >250/mm - Cultivo positivo
3
Neutroascitis- > 250/mm- Cultivo negativo
3
Bacterioascitis- <250/mm- Cultivo positivo
3
Patógenos en cultivo de Bacterioascitis
Oey RC et al Liver International. 2018;38:2199–2209.
Diagnóstico de PBE BacterioascitisPatógenos hallados en 142 cultivos de liquido de 123 pacientes
(según tipo de patógeno)
2003-2016
Clasificación de la PBE
Oey RC et al Liver International .2018; 38: 2199-2209
Según lugar de adquisición
ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD: 32%
Diagnóstico < 48 horas de hospitalización.
ASOCIADAS AL SISTEMA SANITARIO ( CUIDADO DE LA SALUD ) : 32%
Diagnóstico antes de 48 horas de hospitalización, en pacientesque han tenido contacto con servicios de cuidado de la salud(urgencias, hemodiálisis) en los 90 días anteriores.
NOSOCOMIALES O INTRAHOSPITALARIAS: 36%
Diagnóstico después de 48 horas de hospitalización.
Tratamiento de la PBE
Tratamiento con albúmina
Tratamiento empírico con
antibióticosEn pacientes diagnosticados con PBE
Profilaxis primariaPara evitar PBE
Profilaxis secundariaPacientes con antecedentes de PBE
Tratamiento de la PBE - Profilaxis primaria
Antibióticos profilácticos vs no-tratamiento en prevención de PBE en pacientes cirróticos con hemorragia GI
Bernard et al. Hepatology 1999;29:1655-1661
Tratamiento de la PBE - Profilaxis primaria
Probabilidad de prevención de PBE Probabilidad de sobrevida a 1 año
Pro
bab
ilid
ad d
e p
erm
anec
er li
bre
d
e P
BE
Paciente en riesgoMeses
Paciente en riesgo
Meses
SOB
REV
IDA
Terg R. et al Hepatol 2008;48:774-779
Pacientes cirróticos, con proteína en liquido ascítico (LA) <1.5g/dl,creatinina > 1,2mg/dl, Child >9 y Na <130
Fernandez J. et all. Gastroenterol 2007;133:818-824
Comparación de norfloxacina vs placebo
Tratamiento de la PBE - Profilaxis primariaP
rob
abili
dad
de
PB
E
Dias
Pacientes cirróticos con proteína en liquido ascítico (LA) <1.5g/dl, creatinina
>1,2mg/dl, CP>9 y NA<130
Tratamiento de la PBE - Profilaxis primaria
Grado de evidencia IGrado de recomendación 1
Recomendaciones
Pofilaxis primaria con norfloxacina (400 mg/dia) :
❖ Child ≥9 ❖ Bilirrubina ≥3 mg/dl, ❖ Con deterioro renal
y/o hiponatremia ❖ Proteinas liquido
ascítico <1.5 g/LGrado de evidencia III
Grado de recomendación 1
Debe descontinuarse al profilaxis con Norfloxacina
❖ pacientes con mejoría clinicaprolongada
❖ desaparición de la ascitis.
Wiest R, et al. Gut 2012;61:297–310;EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:.406-460
Pacientes con cirrosis y líquido ascítico con proteínas <1.0 g/L y/o altosniveles de bilirrubinas y alto riesgo de desarrollar PBE
Fernández J et al. Hepatology 2012;55:1551-1561
Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos
Eficacia del tratamiento empírico ¨clásico¨
Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos
Bacterias multi resistentes
Fernández J et al. Hepatology 2012;55:1551-1561
Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos
Resistencia a cefalosporina de tercera generación
Ariza J, Hepatology 2012;56:825-832
Tratamiento clásico
Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos
Tratamiento clásico
Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos
Tratamiento clásico
Tratamiento de la PBE – Empirico de Antibióticos
Tratamiento clásico
Tratamiento de la PBE – Empirico de Antibióticos
Tratamiento clásico
Soriano G. 5° Curso para residentes de la AEEH 2015
Tratamiento de la PBE – Empirico de Antibióticos
Infección adquirida en la comunidad
PBE
Infección NosocomialInfección asociada al sistema sanitario
NO SI
Otros factores de riesgo para bacteria multiresistente?*
NO SIBeta-Lactámicos
Piperacilina / Tazobactán
Carbapenem +/- Glicopeptido **
Des-escalonamiento temprano
Adaptado de Acevedo, Curr Treat Options Gastroenterol 2014
Sepsis severa o Shock
Algoritmo de manejo de la PBE
Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos
Tesis Salinas DC Caracterización clínica, citoquímica y microbiológica de pacientes cirróticos con PBE en FCI 2014
% de aislamiento microbiológico FCI (2009-2013)
Manejo de PBE en Fundación Cardioinfantil
Tesis Salinas DC Caracterización clínica, citoquímica y microbiológica de pacientes cirróticos con PBE en FCI 2014
Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibioticos
EASL CPG decompensated cirrhosis. J J Hepatol 2018;69: 406-460
• Antibióticos empíricos IV deben iniciarse inmediatamente
cuando se establece el diagnóstico.
• Múltiples factores deben guiar el uso empírico de antibióticos
– Medio ambiente (adquirido en la comunidad vs. nosocomial)
– Perfil de resistencia local.
– Severidad de la infección.
Recomendaciones
Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibioticos
En países con bajas tasas de resistencia antibiótica:Cefalosporinas de tercera generación.
Países con altas tasas de resistencia antibiótica:Piperacillina /Tazobactam ó Carbapenem
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69: 406-460
Grado de evidencia IGrado de recomendación 1
La duración del tratamiento debe ser al menos de 5-7 días.
PBE adquirida en la comunidad
Grado de evidencia II 2Grado de recomendación 1
Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibioticos
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69: 406-460
Resistencia Antibiótica es mas probable • Piperacillina/Tazobactam: en áreas con baja prevalencia de
bacterias Multiresistentes• Carbapenem: en áreas con alta prevalencia de Betalactamasa
de espectro extendido
PBE asociada al cuidado de la salud y nosocomial.
Grado de evidencia IGrado de recomendación 1
La duración del tratamiento debe ser al menos de 5-7 días.
Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibioticos
Grado de evidencia II-2 - Grado de recomendación 1
Se recomienda des-escalonamiento de acuerdo al reporte de cultivos positivospara minimizar la resistencia
La eficacia antibiótica debe ser confirmada con una segunda paracentesis a las48 horas de instaurado el tratamiento
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460
La terapia antibiótica debe ser cuidadosamente controlada y monitorizada
Se sospechará falla en la primera línea antibiótica, si empeoran los signos ysíntomas clínicos y/o aumenta, o no hay una marcada reducción en el recuentode leucocitos (al menos 25%) en 48 horas.
Tratamiento de la PBE – Con Albúmina
Salerno F Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:123–130
Metaanálisis de infusión de albúmina vs pacientes de control
Albúmina Control
Odds ratio
Grado de evidencia I - Grado de recomendación 1
La administración de albúmina esta recomendada en pacientes con PBE, del siguiente modo: 1.5 g/kg al momento del diagnóstico y 1 g/kg en día 3
Recomendaciones
En pacientes con PBE tratados con cefalosporinas de tercera generación y albúmina disminuye significativamente la incidencia del síndrome hepato-renal tipo-1 y la mortalidad.
EASL CPG Decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460Sort P, et al. N Engl J Med 1999;341:403–409
Tratamiento de la PBE – Con Albúmina
Tratamiento de la PBE – Profilaxis secundaria
Gines P et al.Hepatology 1990; 13: 716-724
Norfloxacina vs placebo: Probabilidad de recurrencia
Pro
bab
ilid
ad d
e P
BE
Norfloxacina (n=40)
Placebo (n=40)
0 4 8 12 16 20
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
P=0.0065
meses
Se recomienda el uso profiláctico de norfloxacina (400 mg/día, via oral) en pacientes que se recuperan de un primer episodio de PBE
Tratamiento de la PBE Profilaxis secundaria
Pacientes que se recuperan de PBE tienen una pobre sobrevida y deben ser considerados candidatos para trasplante hepático.
Actualmente NO puede recomendarse Rifaximina como alternativa de la norfloxacina en la profilaxis secundaria de PBE
Los inhibidores de bomba de protones pueden aumentar el riesgo de desarrollar PBE
La tasa acumulativa de recurrencia de PBE a 1 año es aprox. 70%
Grado de evidencia I - Grado de recomendación 2
Rimola A, et al. J Hepatol 2000;32:142–153EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460
Lombardi A. J Hepatolo 2019 in press
Grado de evidencia I - Grado de recomendación 1
Grado de evidencia II-2 - Grado de recomendación 1
Baja eficacia del tratamientoantibiótico.
Cefalosporinas de 3 era generación
Alta frecuencia de bacterias MR con impacto en el pronóstico
Profilaxis antibiótica
Infusión de albúminaAlta frecuencia de sindromehepato-renal
Modificación de las guías según la población
Alta tasa de recurrencia de PBE
Problemas y soluciones en PBE
Problema Solución
Fernández J et al. Hepatology 2012;55:1551-1561
El tratamiento antibiótico empírico debe adecuarse al tipo de infección,su severidad y el lugar de adquisición.
Se necesita un cambio en las guías de acuerdo a la epidemiología local decada región.
Existe un aumento de las infecciones por bacterias multi-resistentes en lospacientes cirróticos lo cual lleva a un aumento en la mortalidad.
Se debe realizar el des-escalonamiento temprano, para prevenir ladiseminación de bacterias multi resistentes.
Resumen
Manifestaciones clínicas de PBE
Fiebre
ICTERICIA
Encefalopatía hepática
Dolor abdominal
Hipotensión
Asintomática
Ascitis a tensión
Porcentaje
200 40 60 80 100
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