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El enfermo crítico
9. Patología abdominal
29. Peritonitis. Patología Quirúrgica Abdominal. Hipertensión intrabdominal 1 - 19
PERITONITIS. PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA ABDOMINAL. HIPERTENSIÓN INTRABDOMINAL.
HEMOPERITONEO
Definición: El hemoperitoneo es la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal.
Etiología: Existen múltiples causas como traumatismo abdominal, perforación víscera
abdominal (generalmente tras una intervención quirúrgica), rotura espontánea de
lesiones previas (aneurismas, bazos patológicos…).
Diagnóstico: Debe sospecharse en pacientes con factores predisponentes (cirugía
reciente, pacientes anticoagulados, tumoración visceral abdominal, traumatismo…) que
presentan abdomen agudo asociado a hipovolemia o disminución súbita del hematocrito.
El diagnóstico definitivo se hará mediante prueba de imagen (Ecografía o TC en el que
podemos identificar la causa del hemoperitoneo) o paracentesis diagnóstica.
Hemoperitoneo (asterisco) por laceración
hepática Hemoperitoneo por laceración esplénica
Tratamiento: Consistirá en buscar y tratar la causa del hemoperitoneo, y la evacuación
urgente del hematoma si presenta signos de gravedad. Lo que en la mayoría de las
ocasiones conlleva cirugía.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Introducción: La isquemia mesentérica aguda (IMA) es el resultado de la interrupción o la
reducción del flujo sanguíneo al intestino, por cuya causa el transporte de oxígeno es
inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas. Las consecuencias clínicas pueden
ser catastróficas, incluyendo sepsis, infarto intestinal e incluso muerte, siendo necesario
un rápido diagnóstico y tratamiento. Las siguientes imágenes muestran la anatomía
arteriovenosa mesentérica.
El enfermo crítico
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Epidemiología: Supone el 0,1% de los ingresos hospitalarios, con una alta mortalidad
(hasta el 60%).
Factores de riesgo: Edad > 50 años, problemas cardiovasculares: arritmias, insuficiencia
cardiaca congestiva, valvulopatía grave, infarto de miocardio reciente…, estados de
hipercoagulabilidad: anticonceptivos orales, embarazo, trombocitosis…, shock,
ateroesclerosis generalizada, neoplasia intraabdominal, embolismo previo.
Clasificación:
Isquemia mesentérica aguda: hipoperfusión aguda intestinal secundaria a
oclusión u obstrucción no oclusiva arterial o venosa. La oclusión arterial
generalmente es debida a embolia (40-50% de los casos) o trombosis (25% de
los casos) de arterias mesentéricas, mientras que la obstrucción venosa (15-30%
de los casos) es más frecuentemente secundaria a trombosis o estrangulación
segmentaria intestinal. La hipoperfusión no oclusiva (20-30% de los casos) es
debida generalmente a vasoconstricción esplénica primaria.
Isquemia mesentérica crónica (también llamada angina intestinal) refiere una
hipoperfusión intestinal paroxística o constante que generalmente es consecuencia
de enfermedad ateroesclerótica mesentérica.
En este tema nos centraremos en la isquemia mesentérica aguda.
Manifestaciones clínicas: El dolor es el síntoma más frecuente (75-98%), con intensidad,
naturaleza y localización variables. En el caso de embolia arterial, el dolor es de
comienzo súbito, a nivel periumbilical, desproporcionado a los hallazgos en la
exploración, y acompañado de cuadro diarreico. Náuseas y vómitos también son
frecuentes. Mientras que en la trombosis venosa mesentérica el comienzo es más
insidioso, de más larga duración (entre 5-14 días) antes del diagnóstico. El dolor es más
inespecífico, con náuseas, vómitos y cambios en el hábito intestinal. El dolor abdominal
está ausente en el 25% de los pacientes con isquemia aguda mesentérica no oclusiva. La
exploración abdominal suele ser normal al inicio. A medida que el infarto se desarrolla a
nivel transmural, el abdomen se ve más distendido, ausencia de peristaltismo, y aparece
irritación peritoneal.
Vascularización venosa
mesentérica
Vascularización arterial
mesentérica
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Diagnóstico
Elevado índice de sospecha. Es importante una historia clínica detallada. El
diagnóstico tardío eleva la mortalidad al 70-90%. Generalmente el diagnóstico
definitivo requiere la utilización de técnicas invasivas.
Datos de laboratorio. Ningún marcador analítico ofrece un diagnóstico específico y
precoz. Leucocitosis está presente en el 75% de los casos, un hematocrito
elevado a expensas de hemoconcentración, y acidosis metabólica, en el 50%.
Puede haber aumento de amilasemia (50%), fosfatasa alcalina (80%), LDH, GOT
y CPK. En el líquido peritoneal aumenta la amilasa y el fósforo y, tardíamente,
puede aparecer sanguinolento.
Radiografía simple de abdomen. Resulta útil, sobre todo para excluir otras causas
de dolor abdominal. Puede ser normal hasta en el 25% de pacientes. Son signos
sutiles la aparición de un íleo paralítico y distensión de asas. Signos más
específicos: engrosamiento de pared intestinal con imágenes en “huella de dedo”
o “thumb printing” y asas rígidas sin forma. Signos muy sugestivos, aunque más
infrecuentes, son la neumatosis y el gas en la vena porta.
Ecografía abdominal. Puede visualizar estenosis u oclusiones en arteria celiacas y
mesentéricas. No obstante, está muy limitada si hay presencia de asas dilatadas y
con contenido de gas.
TC. Su utilidad principal es la exclusión de otras causas de abdomen agudo.
Identifica en estados tardíos la trombosis venosa y arterial, y el intestino
isquémico. Son hallazgos específicos la existencia de gas portal o la falta de realce
arterial tras la administración de contraste, y la neumatosis intestinal, pero son
muy tardíos. En cambio, es más útil en el diagnóstico de trombosis venosa
mesentérica. La TC helicoidal y la angio-TC pueden ser más útiles (sensibilidad
64%; especificidad, 92%)
Laparoscopia. Un examen negativo no excluye el diagnóstico, ya que solo valora
serosa (la mucosa no es visible por laparoscopia), y el infarto transmural es un
hallazgo tardío. Puede aumentar la isquemia al incrementar la presión
intraperitoneal.
Angiografía. Es el gold standard diagnóstico, además de un arma terapéutica útil.
Se precisan proyecciones anteroposteriores y laterales para una valoración
vascular adecuada. El origen del tronco celiaco y art. mesentérica superior se
visualizan en la proyección lateral, mientras que el resto se visualiza en
proyección anteroposterior. La angiografía es menos sensible en la trombosis
venosa. Se objetivan áreas irregulares y de estrechamiento en las principales
ramas, disminución o ausencia de flujo en pequeños vasos, y pérdida del
enrojecimiento submucoso. En ocasiones, puede observarse extravasación de
contraste a la luz intestinal, indicando un sangrado activo.
Tratamiento:
Es prioritario monitorización y soporte hemodinámicos adecuados, restaurar la volemia,
corrección de acidosis metabólica, iniciar terapia antibiótica empírica, y colocación de una
sonda nasogástrica para descompresión gástrica. Es necesario anticoagular para prevenir
la formación o propagación de trombos, a no ser que hallemos un sangrado activo. Y tras
la cirugía se continuará con la anticoagulación.
La cirugía no debe demorarse si hay sospecha de infarto intestinal o perforación. El resto,
y aquellos en los que el diagnóstico es todavía dudoso, será prioritario realizar
arteriografía. La cirugía consiste en una laparotomía que permitirá la restauración del
flujo sanguíneo y resección de los segmentos inviables. Si las proporciones de viabilidad
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dudosa son extensas, se practicará un second-look tras 12-24h, sin tener en cuenta el
curso ulterior del paciente. Su fin no es permitir una clara definición entre intestino
muerto o vivo, sino dar tiempo a las medidas de soporte para obtener más intestino
viable.
La arteriografía permite la administración de vasodilatadores intra-arteriales y agentes
trombolíticos, angioplastia, colocación de un stent vascular, y embolectomía dependiendo
de la causa de isquemia y la anatomía de la obstrucción.
HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL. SÍNDROME COMPARTIMENTAL INTRAABDOMINAL
Introducción: La presión intraabdominal (PIA) se define como la presión en estado de
equilibrio circunscrita a la cavidad abdominal. En una persona sana va desde valores
levemente subatmosféricos hasta aproximadamente 6,5mmHg. En pacientes ventilados
mecánicamente se aprecia un incremento leve de la PIA debido a la transmisión de las
presiones pleurales a través del diafragma, y puede estar elevada en enfermos obesos
mórbidos y en las fases iniciales del período postoperatorio.
La hipertensión intraabdominal (HIA) se define como un valor de PIA mayor o igual a
12mmHg, recogido un mínimo de tres mediciones estandarizadas y que se prolonga por
un periodo de 4-6h. Se ha definido un sistema de graduación de la HIA en cuatro
estadíos.
Hipertensión ligera – PIA entre 12 y 20 mmHg.
Hipertensión moderada – PIA entre 20 y 40 mmHg.
Hipertensión severa – PIA mayor de 40 mmHg.
El síndrome compartimental intraabdominal (SCIAB) es el síndrome que resulta del
incremento persistente de la PIA por encima de 20 mmHg asociado a disfunción orgánica
Estabilización inicial:
corregir desencadenantes, cristaloides, antibióticos…
Rx y AS Descartar otra patología
Inestabilidad hemodinámica, peritonitis, acidosis
metabólica, neumoperitoneo..
Hemodinámica estable y sospecha clínica
compatible LAPAROTOMÍA URGENTE
TC abdominal Descartar otra patología Infarto intestinal: neumatosis
portal, edema de pared intestinal,
gas intraluminal, neumoperitoneo Trombosis venosa mesentérica Oclusión arterial No diagnóstico: alta sospecha de IMA
ARTERIOGRAFÍA
IMA no oclusiva Oclusión arterial
Tto conservador CIRUGÍA URGENTE
Tto conservador CIRUGÍA URGENTE
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(simple o múltiple) que no existía previamente. Se confirma el diagnóstico si hay mejoría
clínica tras la descompresión abdominal.
Etiología: El SCIAB puede clasificarse como primario, debido a daño o enfermedad en la
región abdominopélvica (trauma abdominal, pancreatitis, intervención quirúrgica o
radiológica abdominal), o secundario si no se origina en ésta (resucitación con fluidos,
sepsis, quemaduras…). La incidencia oscila entre el 4-36% de enfermos quirúrgicos
abdominales en urgencias (Se considera factor de riesgo la resucitación amplia con
fluidoterapia).
Fisiopatología
Sistema cardiovascular. Alteraciones en la precarga, postcarga y presión
intratorácica
Sistema respiratorio. Se produce un fracaso ventilatorio secundario a la elevación
del diafragma que conllevará un descenso de la distensibilidad torácica, capacidad
residual funcional, capacidad total y el volumen residual. Como consecuencia de
todo ello, la alteración en la relación ventilación perfusión lleva a la hipoxia e
hipercapnia.
Sistema renal. Se produce una compresión directa de los vasos renales y
parénquima renal, disminuyendo el filtrado glomerular. La oliguria se observa en
PIA entre 15-20mmHg y puede progresar a anuria si superan los 30mmHg. Es
potencialmente reversible con una descompresión precoz.
Sistema gastrointestinal. El flujo arterial mesentérico desciende cuando la PIA >
20mmHg, mientras que el hepático y portal lo hacen cuando la PIA es tan sólo
>10mmHg.
Sistema nervioso central. La presión intracraneal aumenta por obstrucción del
flujo cerebral por aumento de presiones intratorácicas, disminuyendo la presión
de perfusión cerebral.
Presentación clínica: Generalmente los pacientes que desarrollan SCIAB son enfermos
críticos y no pueden comunicarse. El paciente que sí que puede refiere dolor abdominal,
debilidad y disnea. A la exploración encontraremos distensión de pared abdominal.
Medición de la PIA: Existen una serie de métodos indirectos para su medición. La
medición de la presión en la vejiga urinaria es una estimación de la PIA simple, fiable y
ampliamente aceptada. La técnica consiste en instilar 50-100cc de suero salino estéril en
la vejiga a través de una sonda de Foley, y el sistema se conecta a un traductor de
presión y a un monitor. El nivel de la sínfisis del pubis se usa como nivel de referencia
“cero”. No serían susceptibles de este tipo de técnica enfermos que presenten vejiga
neurógena, traumatismo vesical o pélvico, hematoma pélvico, intervención quirúrgica
sobre vejiga o embarazo.
Esquema medición PIA
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Tratamiento: Es importante una monitorización estrecha de la PIA en pacientes
susceptibles de SCIAB. Un tratamiento precoz previene la progresión hacia la lesión
irreversible. En pacientes quirúrgicos con alto riesgo de presentar SCIAB las técnicas de
cierre temporal proporcionan un recubrimiento libre de tensión y que mantiene la
hidratación en el contenido abdominal. Se han empleado recubrimientos como la bolsa de
Bogotá, malla de Prolene y malla de Silastic, sin que uno haya demostrado ventajas
sobre otro.
Se han sugerido varios procedimientos médicos para reducir la PIA: aspiración
nasogástrica y evacuación rectal, parecentesis, diuréticos, hemofiltración venovenosa con
ultrafiltración enérgica, sedorrelajación… En el caso de confirmar lesión ocupante de
espacio, procurar su drenaje percutáneo si es posible. En enfermos con disfunción
orgánica y SCIAB, probablemente esté más indicada una laparotomía descompresiva.
Mortalidad: La mortalidad de los pacientes que han progresado a SCIAB oscila entre el
40-100% de los casos.
ABDOMEN AGUDO
Se entiende por abdomen agudo todo proceso de reciente inicio, que cursa con dolor,
repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento.
Muchos de los procesos que ocasionan cuadros de Abdomen Agudo son graves y
potencialmente pueden comprometer la vida del enfermo.
DIAGNOSTICO
1.ANAMNESIS: edad, sexo, antecedentes personales.
2.HISTORIA ACTUAL: momento del comienzo del dolor, localización, carácter del
dolor(dolor visceral es mal localizado, dolor parietal tiene límites precisos), presencia de
nauseas, vómitos o anorexia, variaciones temporales, variaciones del ritmo intestinal e
historia menstrual, irradiación del dolor, fiebre y escalofríos, síntomas genitoruinarios,
shock.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ABDOMEN
AGUDO
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
•Colecistis Aguda, colangitis , cólico biliar •Pancreatitis Aguda. •Hepatitis Aguda. Absceso hepático •Absceso subdiafragmático. •Hepatomegalia coongestiva •Ulcus péptico •Apendicitis retrocecal •Neumonia •Pielonefritis. Cólico renoureteral •Angina, IAM
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
•Ulcus gastroduodenal •Gastritis •Pancreatitis Aguda •Rotura esplénica, esplenomegalia •Aneurisma aórtico abdominal •Angor, IAM •PErforación de colon •Neumonía •Absceso subdiafragmático •Pielonefritis, Cólico renoureteral •Hernia hiatal estrangulada
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
•Apendicitis aguda •Diverticulo de Meckel •Ileitis regional •Perforación de ciego •Salpingitis Aguda. Absceso tuboovárico. Torsión ovárica.
Embarazo ectópico •Hernia inguinal estrangulada •Absceso de psoas •Cólico renoureteral •Torsión testicular
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
•Diverticulitis Aguda •Perforación de colon •Salpingitis AGuda, Absceso tuboovárico,Trosión ovárica,
Embarazo ectópico •Heria inguinal estrangulada •Enfermeda Inflamtoria intestinal •Absceso de psoas •Cólico renoureteral •Torsión testicular, Epididimitis. •Colitis isquémica
CENTRAL (PERIUMBILICAL)
•Obstrucción intestinal •Pancreatitis Aguda •Apendicitis Aguda •diverticulitis aguda •Isquemia mesentérica •Aneurisma Aórtico •Angor intestinal •Uremia, cetoacidosis diabética
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3. EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado general del paciente: Grado de hidratación, coloración de piel y mucosas,
cianosis, posición adoptada.
Exploración abdominal: inspección, palpación, percusión y auscultación. Tacto
rectal
4. PRUEBAS COMPLENTARIAS
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma, bioquímica (glucosa, Creatinina , amilasa, perfil hepático,
ionograma), gasometría, estudio coagulación.
Prueba de embarazo en mujeres de edad fértil
ECG
EXPLORACION RADIOLÓGICA ( Figura 6 )
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CONVENCIONALES :Rx Tórax posteroanterior y
lateral, RX abdomen posición simple y bipedestación
ECOGRAFÍA ABDOMINAL. Escasa utilidad en presencia de gas
TAC con contraste: Prueba diagnóstica más específica en la valoración de
patología abdominal.
Lo ideal sería establecer un diagnóstico etiológico definitivo antes de sentar la
indicación quirúrgica, esto puede resultar imposible en situaciones de urgencias, y
ES
TU
DIO
S R
AD
IOL
ÓG
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S C
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NC
ION
AL
ES
RX TORAX
•Descartar neumonías, neumotórax, derrame pleural izquierdo asociado, NEUMOPERITONEO
RX ABDOMEN
•Calibre intestinal. NEUMOPERITONEO
EC
OG
RA
FIA
AB
DO
MIN
AL
Patología hepatobiliopancreática
•Colelitiasis. Colecistitis. •Pancreatitis Aguda •Dilatación de vía biliar
Colecciones líquidas
•Abscesos •Quistes
Patología ginecológica y pélvica
•Quistes •Salpingitis. Embarazo
ectópico
TA
C
Procesos retroperitoneales
Patología de visceras sólidas
Masas abdominales
Cuadros ictéricos y pancreáticos
Lesiones pelvianas
Aneurismas
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entonces será de vital importancia detectar aquellas patologías que requieran una
intervención quirúrgica urgente.
PROCESOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PERFORACIONES ESOFAGICAS
Las características anatómicas específicas del esófago hacen que la patología de
urgencias de este órgano sea grave y se acompañe de una elevada morbimortalidad (20-
30% de los casos)
Las perforaciones esofágicas se pueden clasificar en iatrogénicas, espontánea,
traumáticas y por enfermedades intra o extraesofágicas.
CAUSAS DE PERFORACIÓN ESOFAGICA
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Las manifestaciones clínicas están relacionadas fundamentalmente con la localización de
la perforación y el tiempo transcurrido hasta su diagnóstico.
YATROGENICAS
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia terapeútica
•Dilatación
•Esclerosis
•Endoprótesis
•Tubos nasogástricos o endotraqueales
•Cirugía antirreflujo o de resección tiroidea
•Mediastinoscopia
Sindrome de Boerhaave
Traumáticas
•cuerpos extraños
•Ingesta de caústicos
•Fármacos ( AINEs, Ab..)
•Heridas penetrantes
•Accidentes de tráfico
Enfermedades intra o extraesofágicas
•Cancer
•Aneurisma de aorta
•Divertículos
•Otras ( MalloryWeiss ,Barret..)
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MANIFESTACIONES CLINICAS ROTURA ESOFAGICA
En cuanto al diagnóstico, la RX de tórax tiene un importante papel en el diagnóstico
pudiendo mostrar la existencia de un neumotórax, enfisema subcutáneo, derrame
pleural, hidroneumotórax, neumomediastino. Si la sospecha es elevada deberá
realizarse un TAC.
El tratamiento de elección es quirúrgico aunque existen situaciones en las que se puede
realizar tratamiento conservador: antibioterapia, nutrición parenteral y drenaje del
derrame pleural si existiese.
CRITERIOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN PERFORACIONES ESOFAGICAS
•Dolor cervical. Manifestación temprana y constante •Disfonia •Disfagia orofaringea •Enfisema subcutaneo
ESOFAGO CERVICAL
•Dolor retroesternal •Disfagia •Disnea y/o cianosis
ESOFAGO TORACICO
•Epigastralgia intensa •Peritonitis
ESOFAGO ABDOMINAL
Perforación contenida en el cuello o mediastino sin evidencia de comunicación con el espacio pleural o el peritoneo en el esofagograma
Ausencia de obstrucción esofágica distal otras evidencias de sepsis
Perforación instrumental detectada precozmente o de manera crónica
Perforación intramural o perforaciones transmurales seleccionadas que no impliquen al esófago abdominal
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PERFORACIÓN VISCERAL
La perforación de una víscera hueca gastrointestinal l es una urgencia, presenta una
mortalidad del 30% al 50%, existen multitud de causas.
MECANISMO
Perforación de cuerpo extraño Ingestión de cuerpos extraños
Obstrucción intestinal extrínseca Tumores estromales
gastrointestinales
Linfoma
Bridas y adherencias quirúrgicas
Hernias
Vólvulos
Obstrucción intestinal intrínseca Bezoares
Estructuras por Enfermedad de
Crohn
Diverticulitis
Apendicitis
Neoplasia intraluminal
Pérdida de la integridad de la pared Enfermedad ulcero-péptica
Enfermedad de Crohn
Síndrome de lisis tumoral
Traumatismo Penetrante
Cerrado
Isquemia intestinal Isquemia mesentérica aguda
Colitis isquémica
Infección Salmonella typhi
Clostridium difficile
Citomegalovirus
Yatrogenia Endoscopies
Punciones percutáneas
Paracentesis
Ante la sospecha deberá realizarse analítica completa con amilasa, lipasa; RX de tórax,
RX de abdomen en bipedestación o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal si
ello no es posible.
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Los signos clínicos de peritonitis pueden no ser patentes al inicio. El pneumoperitoneo no
es un signo inequívoco de perforación.
La TAC helicoidal es el estudio de elección.
La decisión de practicar tratamiento médico-conservador o quirúrgico dependerá de la
condición general del paciente, del tiempo transcurrido y de la localización y magnitud de
la perforación.
PERITONITIS
La infección intraabdominal aparece cuando se rompe la barrera anatómica normal, esto
se produce cuando cualquier víscera intraabdominal se perfora, la pared intestinal se
debilita (isquemia), se acompaña de un proceso inflamatorio (pancreatitis) o por
inflamación de la propia pared intestinal .
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
Infección de líquido ascítico en ausencia de un foco séptico intrabdominales, es una de
las complicaciones más graves de la cirrosis hepática.
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Los bacilos gram negativos son los responsables del 80% de las PBE, principalmente
Escherichia coli.
La mayoría de los enfermos presentan síntomas claramente sugestivos de infección
peritoneal, el dolor abdominal y la fiebre son los síntomas más característicos
EL diagnóstico se basa en el estudio de líquido ascítico, un recuento de PMN ≥250
neutrófilos/µl se considera diagnóstico y constituye una indicación para iniciar de
inmediato tratamiento antibiótico empírico
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE LA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
PERITONITIS SECUNDARIA
Infección peritoneal producida tras una complicación intraabdominal como una
perforación gástrica o de víscera hueca, ruptura del apéndice o de un absceso o
contaminación quirúrgica o traumática.
Suele estar causada por una flora polimicrobiana mixta aerobia y anaerobia con
predominio de Enterobacter spp., Bacteroides fragilis, Enterococcus spp., y estreptococos
anaerobios.
El 85% de los enfermos presentan fiebre persistente superior a 38° y leucocitosis,
desviación izquierda o ambos. Sin embargo la primera manifestación puede ser el
desarrollo de una nueva disfunción orgánica: cardiovascular, respiratoria, renal y
hepática, además de acidosis metabólica y arritmias supraventriculares.
En los enfermos previamente operados, el íleo prolongado (> 3 días), evidencia de
infección de la herida quirúrgica y la aparición de un SIRS a partir del 4º día
postoperatorio son asimismo sospechosos.
La elevación de la PCR o de la PCT no es específica de sepsis abdominal, pero pueden
servir de ayuda en el seguimiento de los pacientes ingresados tras el tratamiento
quirúrgico de una sepsis abdominal, el descenso de la PCT en el 2º día postoperatorio
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA. TRATAMIENTO
ETIOLOGIAS MAS FRECUENTE
•Enterobacterias, estreptococos, S.pneumonie, S.aureus
TRATAMIENTO DE ELECCION
•Ceftrixona(2gr iv/24h) Cefotaxima (1-2g iv/8h)
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
•Ciprofloxacino (400 mgr/12 h iv o 500 mgr iv/12h vo)
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respecto al primero predice la erradicación del foco infeccioso con una probabilidad del
90%.
La prueba de imagen estándar es el TC, la ecografía abdominal es menos sensible
excepto para el estudio de la vía biliar y la demostración de ascitis.
Hay que realizar dos hemocultivos a todos los enfermos, debe de practicarse la tinción de
Gram y el cultivo de todo líquido obtenido por punción.
La actuación más importante debe ser la corrección quirúrgica precoz de la patología
desencadenante, administración inmediata de antibióticos y la aplicación de medidas de
soporte.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA PERITONITIS SECUNDARIA
COMUNITARIA LEVE O MODERADA EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
ETIOLOGIAS MAS FRECUENTES
•Enterobacterias, Bacteroides spp, streptococos, estafilococos
TRATAMIENTO DE ELECCION
•Amoxicilina-clavulánico (1-2 gr/6 h) •Cefotaxima ( 2g iv/oh)o Ceftriaxona (2 g iv/24h)
+Metronidazol (500 mgr iv/6h)
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
•Tobramicina ( 5mg/kg/24 h)Metronidazol (500 mgr iv/6h)
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA PERITONITIS SECUNDARIA
COMUNITARIA GRAVE, NOSOCOMIAL O EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
ETIOLOGIAS MAS FRECUENTES
•Enterobacterias, Bacteroides spp, streptococos, estafilococos,Pseudomonas aeuroginosa, enterococos
TRATAMIENTO DE ELECCION
•Si riesgo BLEE:Ertapenem (1g iv/24h), Meropenem (1g iv/8h),Imipenem (0,5-1giv/6h) o Doripenem8500 mg/8h iv)+Vancomicina (1g iv/12h)+tobramicina (5mg/kg/día iv)
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
•Tigeciclina (50 mgr/12h, dosis inicial de 100 mg iv)+ciproxacino(400 mgr /12h iv)+tobramicina (5mg/kg/día iv)
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ALGORITMO SOBRE EL MANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE INFECCIÓN
INTRAABDOMINAL
Es necesario realizar una evaluación precoz y sistemática del tratamiento empírico
adecuado y en caso de mala evolución plantear su cambio.
SOSPECHA DE INFECCION INTRABDOMINAL .Contexto clínico, signos y síntomas, nueva disfunción orgánica.
Medidas de apoyo ( Surviving Sepsis Campaign). Evaluación de la clínica
¿Hay foco aparente?
SI
INTERVNCION QUIRÚRGICA
NO
TAC
Negativo
Sospecha de isquemia intestinal
Positivo
COLECCION FOCAL: Drenaje
percutáneo.Seguimiento por TAC
PERITONITIS DIFUSA.Laparotomí
a necesaria para control de fugas
ISQUEMIA /INFARTO.
Laparotomía
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ESQUEMA DEL RESCATE DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA PERITONITIS
PCR: Proteína C Reactiva; PCT Pro-calcitonina. BLEE:B-lactamasas de espectro
extendido. APA: antibiótico antipseudomónica. CGP: cocos grampositivos. SIRS:
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
PERITONITIS TERCIARIA
Son peritonitis difusas y persistentes, que aparecen en pacientes postoperados con una
peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgánico
o sepsis.
Suelen aislarse patógenos multirresistentes, incluyendo Acinetobacter baumanii,
Enterococcus spp. Resistentes a Ampicilina , SARM y Sthaphylococcus coagulasa
negativo. Es también común el aislamiento de hongos (Candida spp.).
El tratamiento antimicrobiano debe orientarse a cubrir los gérmenes antes
comentados.
PERITONITIS. Reevaluación clínica (72-96h)
Incremento o persistencia del SIRS y/o PCR, PCT
Evaluación radiológica y adecuación del tratamiento antibiótico empírico
ANTIBIOTICO PREVIO
RESCATE
B-LACTÁMICOS
Carbapenemes o Tigeciclina +APA
CARBAPENEMICOS
Tigeciclina+APA
Sin antifúngicos ni criterios de gravedad
Fluconazol
Fluconazol, criterios de gravedad
Candina
CARBAPENEMICOS U OTROS B-Lactámicos
Tigeciclina+APA
El enfermo crítico
9. Patología abdominal
29. Peritonitis. Patología Quirúrgica Abdominal. Hipertensión intrabdominal 19 - 19
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA PERITONITIS TERCIARIA
PERITONITIS TERCIARIA. TRATAMIENTO
ETIOLOGIAS MAS FRECUENTES
•Enterobacterias, Bacteroides spp, streptococos, estafilococos,Pseudomonas aeuroginosa, enterococos, SCN, Candida spp, Acinetobacter
TRATAMIENTO DE ELECCION
•Meropenem (1g iv/8h),Imipenem (0,5-1giv/6h) o Doripenem8500 mg/8h iv)+Vancomicina (1g iv/12h) o Linezolid (600 mgr iv/12h) o Daptomicina (4-6 mg/kg/24h iv)+tobramicina (5mg/kg/día iv) +fluconazol o candina
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
•Tigeciclina (50 mgr/12h, dosis inicial de 100 mg iv)+ciproxacino(400 mgr /12h iv)+tobramicina (5mg/kg/día iv)
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