permohonan ijin klinik utama a4

Banjarmasin, ………………………………. 2013

Nomor :Lamp : 1 (satu) berkasPerihal : Ijin Penyelenggaraan Klinik Utama

KepadaYthIbu Kepala Dinas Kesehatan Di – Banjarmasin Bersama ini saya mengajukan permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Utama dengan data-data sebagai berikut :

Nama Pemohon : .............................................................................Alamat Pemohon : .............................................................................

Atas Nama Badan Usaha (PT, Yayasan, Koperasi, CV) :

Nama : .............................................................................Alamat : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Utama :Nama Sarana : .............................................................................Alamat : .............................................................................Kelurahan : .............................................................................Kecamatan : .............................................................................Kota : Banjarmasin.

Dokter (spesialis) Penanggung jawab :Nama : .............................................................................Alamat Rumah : .............................................................................No. STR : .............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan surat-surat sebagai berikut:1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.2. Identitas lengkap pemohon.3. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin.4. Salinan / fotocopy pendirian badan usaha.5. Surat keterangan persetujuan lokasi dari Pemerintah Kota Banjarmasin.6. Kelengkapan permohonan izin dokter spesialis penanggung jawab.7. Surat pernyataan kesanggupan menjadi penanggung jawab.8. Kelengkapan permohonan Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian.9. Bukti Kepemilikan sarana (foto copy IMB dan sertifikat)10. Surat Kontrak Bangunan selama 5 tahun (bila sarana bukan milik sendiri)11. Peta Lokasi12. Denah Ruangan dan Peruntukannya13. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan.14. Profil Klinik :

a. Struktur Organisasi Kepengurusan.b. Daftar tenaga kesehatanc. Sarana dan Prasaranad. Daftar Peralatane. Daftar Pelayanan yang diberikan

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( )

Materai Rp. 6000,-