perİnatal enfeksİyonlar · toksoplazma igm ve igg negatif: gebe enfeksiyona duyarlı, önleyici...
Post on 16-Oct-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PERİNATAL
ENFEKSİYONLAR
Prof. Dr. Gülseren YÜCESOY
Morbidite ve mortalite nedeni
Fetüs immunolojik kapasitesi nedeniyle enfeksiyonlara karşı hassas
Fetal etkilenme, etkenin tipi, gebelik haftası ve ek faktörlere bağlı
Fetüs sağlıklı, enfekte, hasta: klinik seyir değişken hafif ......ağır
PERİNATAL ENFEKSİYONLAR
Komplikasyonlar
Düşük
Konjenital anomali
Hidrops fetalis
Ölü doğum
Erken doğum
İntrauterin büyüme kısıtlılığı
Konjenital enfeksiyon
Yenidoğan enfeksiyonu
PERİNATAL ENFEKSİYONLAR
PERİNATAL ENFEKSİYONLAR
Sitomegalovirüs
Toksoplazma
Rubella
Sifiliz
Varicella Zoster virüs
Herpes Simpleks Virüs
Parvovirüs B19
Zika Virüs
HİV (Human İmmundeficiency Virus)
Hepatit B virüsü
Grup B Streptokok
Listeria Monocytogenes
T: Toksoplazmoz
O: Other (Diğer): Parvovirüs, Sifiliz,,Zika..
R: Rubella (Kızamıkçık)
C: Cytomegalovirus(CMV)
H: Herpes Simpleks Virüs
Rutin tarama önerilmiyor
Prevalans düşük
Testlerin yorumlanmasındaki zorluk, standardizasyon yok
Etkili tedavi yok
Maliyet etkinlik
Seroloji
Ultrasonografide fetal enfeksiyonu düşündüren bulgular
Maternal enfeksiyon şüphesi
ACOG; Hepatit B(HbsAg), kızamıkçık ve sifiliz
Ülkemizde : HbsAg
TORCH- enfeksiyonları
Konjenital enfeksiyonların en sık nedeni : Prevelans : %45-100
Yenidoğanların %0,5-2.5
Gelişmekte olan ülkeler, düşük sosyoekonomik düzeye sahip toplumlarda daha sık
BULAŞMA
Tükrük, idrar
Cinsel temas, plasental transfer, anne sütü
Kan transfüzyonu ve solid organ transplantasyonu ya da kemik iliği nakli
SİTOMEGALOVİRÜS
Önceden seronegatif gebede primer enfeksiyon insidansı % 0.7-4
sekonder enfeksiyon % 13.5
Vertikal geçiş
Primer veya sekonder enfeksiyon sonrası
Transplasental, doğumda genital kanal akıntıları veya emzirme ile
Gebelikte primer enfeksiyon, reaktivasyon veya reenfeksiyon konjenital enfeksiyona
neden olur
SİTOMEGALOVİRÜS
Primer CMV enfeksiyonunda vertikal bulaşma oranı %30-40 geçiş riski
1. trimester %30
2. trimester %34-48
3. trimester %40-72
En ciddi fetal sekel 1. trimesterde
Tekrarlayan enfeksiyonda anneden fetusa bulaşma oranı %1-2
SİTOMEGALOVİRÜS
Primer enfeksiyon sonrası yenidoğanların %10-15’i semptomatik
Sarılık, peteşi, trombositopeni, hepatosplenomegali, IUGR, miyokardit, nonimmun
hidrops fetalis, mikrosefali
Ciddi nörolojik morbidite %80
Mortalite oranı: %20-30
SİTOMEGALOVİRÜS
Asemptomatik yenidoğan
%5-15’inde geç başlangıçlı işitme kaybı
Nörogelişimsel sorunlar ve zeka geriliği
Herediter olmayan sensorinöral işitme kaybının en sık nedeni
1. trimester enfeksiyonlarında işitme kaybı ve diğer merkezi sinir sistemi problemleri sık
SİTOMEGALOVİRÜS
Gebede primer enfeksiyon
Hafif seyirli ateşli hastalık, sessiz seyreder
Kuluçka dönemi 28- 60 gün, primer enfeksiyondan 2-3 hafta sonra viremi
Mononukleosa benzer sendrom; ateş, halsizlik, kırgınlık, myalji, üşüme, titreme
Lökositoz, lenfositoz, karaciğer fonksiyonlarında bozukluk, lenfadenopati
SİTOMEGALOVİRÜS
Anne monositlerinde virüs kalır, sonra plasenta rezervuar ve bariyer olur; kalın
heterojen plasenta, kalsifikasyonlar
Plasental proinflamatuvar sitokinler yoluyla ve doğrudan sitopatik etki ile
plasenta ve fetusta önemli fonksiyonları etkileyebilir
Plasentit fetal enfeksiyonun ilk basamağı
Primer enfeksiyon sonrası CMV latent kalır, rekürrent veya sekonder enfeksiyon
SİTOMEGALOVİRÜS
Bağışıklık reenfeksiyon olasılığını ortadan kaldırmaz
Serolojinin yorumlanması zor
Etkin bir tedavisi yok
Rutin tarama önerilmemekte
SİTOMEGALOVİRÜS
Enfeksiyonda önce İgG, sonrasında IgM pozitif olur
İgM pozitifliği
Reaktivasyon
Reenfeksiyon
Primer enfeksiyondan sonra uzun süreli
Ayırıcı tanı: önceden seroloji bilinmiyorsa zor
Diğer virüslerle(Ebstein Barr..) çapraz reaksiyon
İmmun sistemik poliklonal stimülasyon
SİTOMEGALOVİRÜS
Geçirilmiş enfeksiyon: CMV spesifik IgG antikorlarının saptanması
CMV latent kalabilir, reenfeksiyonda fetüs enfekte olabilir
Primer enfeksiyon ?, geçirilmiş enfeksiyon?
CMV IgM +, IgG serokonversiyonu ya da avidite testi
İgG avidite
Düşük : 3 ay içindeki enfeksiyon
Yüksek : 3 ay içinde enfeksiyon yok
Sekonder CMV(reenfeksiyon veya reaktivasyon) tanısı: testleri tekrarlamadan zor
İgG de artış immün sistemin nonspesifik poliklonal stimülasyonuna bağlı da olabilir
SİTOMEGALOVİRÜS
Fetal enfeksiyon tanısı
Ultrasonda anormal bulgular
Gebelikte serokonversiyon
Serokonversiyon, reaktivasyondan ortalama 6-8hf sonra fetal idrarla virüs salgılanır
Amniosentez
20. haftadan önce yapılmamalı
Fetal enfeksiyon şüphesi varsa, 21. gebelik haftası sonrası ya da maternal
enfeksiyondan 7 hafta sonra amniyos sıvısında CMV DNA PCR
SİTOMEGALOVİRÜS
Amniosentezde yanlış pozitiflik
Anne kanı ile karışması, annede pozitif CMV DNA
İmmun sistemi sağlam olanların %50’ sinde primer enfeksiyondan 3 ay sonrasına
dek CMV DNA kanda bulunabilir
Laboratuar kontaminasyonu olabilir; yarı Otomatize real-time PCR sorunu çözer
SİTOMEGALOVİRÜS
Amniosentezde yanlış negatiflik
Zamanı uygun değilse
Zamanlama doğru, fakat virüsün geçişinin geç olması
(>20hf, maternal enfeksiyondan 6-8hf sonra)
Amnion sıvısı CMV negatif, doğumda bebek pozitif saptanır
Prenatal tanı negatif olanların %8’ inin doğumda CMV pozitif bulunduğu, bu
çocukların herhangi bir semptom vermediği bildirilmiş
SİTOMEGALOVİRÜS
Yenidoğan
İdrar ve tükrük önemli
İlk 2 haftada idrar CMV kültürü, CMV DNA, PCR tanıda altın standart
Rutin serolojik tarama yapılmadığı için enfeksiyon tanısında prenatal USG önemli
SİTOMEGALOVİRÜS
Ultrasonografide kraniyal bulgular dikkat çekici
❑Periventriküler hiperekojenite
❑Ventrikülomegali
❑intrakraniyal kalsifikasyonlar
❑intraventriküler sineşi
❑Talamik hiperekojenite
❑mega sisterna magna
❑Lissensefali,
❑Vermis agenezisi
❑Serebellar kist
❑Lateral ventrikül oksipital hornlarda oluşan sineşi önemli bir bulgu
▪Hiperekojen barsak
▪Kardiyomegali,
▪Perikardiyal efüzyon,
▪Hepatosplenomegali, asit, hidrops fetalis
▪İntrauterin büyüme kısıtlılığı
SİTOMEGALOVİRÜS
Ultrasonografik takip/ gebelik boyunca 3-4 haftada
Ultrasonografi bulgularının tanıda sensitivitesi düşük
Gebeliğin 6.haftasında maternal CMV enfeksiyonu saptanan bir olguda 20.hf da fetüste
intraventriküler kanama görülmüş, annede enfeksiyon sonrası US bulgularının
görülmesi için yaklaşık 14 hf zaman gerekli olduğu, perikonsepsiyonal (<6hf) CMV
enfeksiyonu
mevcut, HIV pozitif bir kadında ise ancak 36.hfda US bulgu vermiş
Beyin anormallikleri en önemli prognostik bulgu
SİTOMEGALOVİRÜS
Seri nörosonografi, magnetik rezonans görüntüleme (MRI)
Lissensefali; 16-18hf dan önce hasar
Polimikrogri; 18-24.hf da hasar
3. trimesterdeki enfeksiyon hasarı: normal giral patern, beyaz cevherde yaygın heterojenite
US ve MRI, 3. trimesterde sensitivitesi %95
Beyaz cevher sinyal anormalliklerinin dikkatli yorumlanmalı, yanlış pozitiflik, klinik ile
ilişkisinin değişkenliği...
SİTOMEGALOVİRÜS
MRI(T1,T2 difüzyon sekansı): 28-32 hf, bazen 3-4 hafta sonra
İleride ortaya çıkabilecek işitme kaybı ve nörolojik sekel açısından bilgi verebilir
Fetal kan örneklemesi beyin dışı ultrasonografi bulguları olanlarda ?
Fetüsün prognozu hakkında daha fazla bilgi istendiği durumlarda: Fetal İgM, CMV
DNA, trombosit ve β2 mikroglobulin ...
İşitme kaybı olanlarda idrarda CMV titresi çok yüksek bulunmuş
SİTOMEGALOVİRÜS
Fetal ve neonatal kan viral yük, DNA yükü prognostik faktör olarak değerlendirilmiş
Semptomatik fetüslerde viral yük fazla saptanmış
Amnion sıvısı viral yük ile prognoz ?
Semptomatik olanlarda tek önemli parametre :trombositopeni
Klinik asemptomatik olanlarda da trombositopeni bildirilmiş
US bulgusu varlığı ve fetal kanda trombositopeni kötü prognoz belirteci
SİTOMEGALOVİRÜS
Benoist G ve ark, enfekte fetüsleri 3 gruba ayırmışlar
1.grup: Asemptomatik, iyi prognozlu grup
2.grup: Semptomatik; terminasyon yapılabilecek grup
3.grup: Hafif, orta semptomatik grup
Ultrasonda beyin normal, izole biyolojik parametre bozukluğu veya ventrikülomegali,
kalsifikasyon, ekojen barsak ...izole ultrason bulgusu, prognozun belirsiz olduğu grup
Benoist G, Ville ML, Magny JF, Jacquemard F, Salomon LJ, Ville Y. Management of pregnancy with Cytomegalovirus fetal
infection. Fetal Diagn Ther 2013;33:203-14.
SİTOMEGALOVİRÜS
TEDAVİ: 3 lisansı ilaç
Gansiklovir(Valgansiklovir)
Foskarnet
Cidofovir
Teratojenik etkileri, hematolojik ve renal sisteme toksisitesi nedeniyle gebelikte rutin kullanımı önerilmez.
Tedavi ile ilgili ilk sonuçları yayınlanan çalışmalar
Ultrason bulguları olan 21 olguda oral Valaccyclovir (8g/g, VACV) tedavisi ile fetal kanda viral yükün azaldığı bildirilmişJacquemard F, Yamamoto M, Costa JM, Romand S, Jacz-Aigrain E, daffos F, Ville Y. Maternal administration of valaciclovir in symptomatic intrauterine cytomegalovirus infection. BJOG 2007; 114: 113-1121.
Bu tedavi yaklaşımı ile ilgili bir Faz 2 çalışma(CYMEVAL) devam etmekte
3. gruptaki gebelerde VACV tedavi seçeneğinin araştırma amaçlı
SİTOMEGALOVİRÜS
CMV hiperimmünglobulin ile pasif bağışıklama
Etkinliği ile ilgili farklı yayınlar var, ancak rutin kullanımı önerilmemekte
Randomize kontrollü bir çalışma (CHIP)
Faydası yok, yan etkileri fazla Mareri A, Lasorella S, Lapadre G, Maresca M, Tambucci R, Nigro G. Anti-viral theray for congenital
cytomegalovirus infection: pharmacokinetics, efficacy and side effects. J matern Fetal Neonatal Med. 2016 29(10):1657-1664.
SİTOMEGALOVİRÜS
Enfekte yenidoğanlarda valgansiklovir kullanımı işitme fonksiyonlarında iyileşme...
Aşı çalışmaları devam ediyor
KORUNMA
El yıkama ve sekresyon temas kontrol önlemleri
Kişisel hijyen kurallarına özen gösterme
SİTOMEGALOVİRÜS
Yaygın görülen paraziter bir hastalık, seroprevalans: %22.5 -73
Yaş, eğitim, hijyen, toplu yaşam, gelenek, beslenme alışkanlıkları
BULAŞMA
Toxoplasma gondii protozoonun doku kistlerini içeren çiğ veya iyi pişirilmemiş etler
Ookistlerin bulaştığı yıkanmamış meyve ve sebzelerin yenmesi
Kedi dışkısındaki ookistlerle bulaşmış toprak veya diğer eşyalara temas
TOKSOPLAZMA
Kuluçka dönemini (4-21 gün)takiben oluşan enfeksiyonların çoğu sessiz
Bazen mononükleoz benzeri semptomlar; halsizlik, ateş, başağrısı, kırgınlık,
miyalji ve bilateral posterio- servikal lenfadenopati
Akut enfeksiyonda parazitemi plasenta yoluyla fetusa bulaşabilir
Sıklığı ve şiddeti gebelik haftasına bağlı
TOKSOPLAZMA
Fetal enfeksiyon
1. trimesterde %10-25
2. trimesterde %30-54
3. trimesterde %60-65
İlk trimesterde geçirilen enfeksiyonlarda fetal hastalık daha ağır
TOKSOPLAZMA
TANI
Sabin Feldman boya testi
IFAT
ELISA, capture ELISA
ISAGA
IgG avidite
Serumda IgM ve IgA, 10-30 gün içinde ortaya çıkar
IgM antikorları 1. ayda pik, sıklıkla 3-4 ay sonra negatifleşse de 12-18 ay pozitif
kalabilir
IgG, enfeksiyondan 2 ile 3 hafta sonra yükselmeye başlar, immüniteyi sağlar ve
uzun yıllar pozitif saptanır
TOKSOPLAZMA
IgM + gebede yeni bir enfeksiyon ?: IgG titresi artışı veya IgG avidite
Toksoplazma IgM ve IgG negatif: gebe enfeksiyona duyarlı, önleyici tedbirler
Toksoplazma IgG + ve IgM - : Geçirilmiş enfeksiyon
Annenin immün sistemini baskı altına alacak hastalık veya ilaç kullanımı olmadığı
takdirde reenfeksiyon olasılığı yok denecek kadar az
TOKSOPLAZMA
Toksoplazma IgM + ve IgG- : akut enfeksiyon , 2 hafta sonra serolojik olarak
doğrulanmalı
Toksoplazma IgM ve IgG + : akut enfeksiyon, geçirilmiş enfeksiyon ya da yanlış +
Kesin tanı: 2 hafta sonra serolojik testlerin tekrarı veya IgG avidite testi
Avidite yüksek : üç aydan daha eski bir enfeksiyon
TOKSOPLAZMA
Fetal enfeksiyon
18. gebelik haftasından sonra amniyos sıvısı PCR ile T. Gondii DNA
Duyarlılığı %64, özgüllüğü %100, pozitif prediktif değeri%100Romand S,et al. Prenatal diagnosis using polymerase chain reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol2001;97:296-300.
TOKSOPLAZMA
Ultrasonografi: en erken 21. haftada
Ventrikülomegali, periventriküler kalsifikasyon
Hepatosplenomegali, karaciğerde kalsifikasyonlar
Asit, hidrops fetalis
Mikrosefali, korpus kallozum agenezisi
Ciddi seyirli olgularda
Triad: Hidrosefali, korioretinit ve intrakraniyal kalsifikasyon
Kraniyal bulgular, ciddi nörolojik sekel için önemli prognostik faktör (terminasyon?)
TOKSOPLAZMA
Enfekte yenidoğanların çoğunda, doğumda semptom ya da bulgu yok
Etkilenmiş yenidoğan
Beyin omurilik sıvısında pleositoz ve protein artışı, peteşi, hepatosplenomegali, sarılık,
anemi, trombositopeni, nöbet, makülopapüler döküntü ve interstisyel pnömoni
Yenidoğan serolojik testler negatif çıksada bir yıl takip (göz muayenesi.. )
TOKSOPLAZMA
ACOG gebelerde rutin toksoplazma taramasını önermemektedir
Prevalans düşük
Seroprevalansın yüksek olduğu ülkelerde rutin tarama uygulanmakta
Serolojik testlerin standardizasyon güçlüğü ve maliyet etkin olmaması
TOKSOPLAZMA
TEDAVİ
Maternal enfeksiyon: Spiramisin 1g, 3 x1
Fetal enfeksiyonu engellemez, şiddetini azaltabilir
Enfekte fetüsü tedavi etmez
Fetal enfeksiyon bulguları gelişmese bile doğuma kadar devam edilmeli.
TOKSOPLAZMA
FETAL enfeksiyon
Serokonversiyon 18. haftadan sonra gerçekleşirse veya PCR ile doğrulanmış fetal
enfeksiyon veya ultrasonografi bulgusu varsa
Primetamin 1mg/kg/g (25-100 mg /gün)
Sulfadiazin 50-100mg/kg/g (1- 1,5g /gün)
Folinik asit (10- 25mg)
3 haftalık periodlar ile
Primetamin teratojen, ilk trimesterde kullanılmamalı
TOKSOPLAZMA
Çok merkezli bir çalışma (293 enfekte fetüs)
Tedavinin ciddi nörolojik sekeli önlemede etkinliği araştırılmış
Ciddi nörolojik sekeli önemli oranda azaltır
Primetamin, sulfadiazin kombinasyonunun spiramisinden daha etkili olduğuna dair
kanıt yok
Plos Med 2010; 7(10):e10000351
KORUNMA
Kedilerle mümkünse temas edilmemeli, zorunluluk halinde eldiven giyerek temas edilmeli, eldivenler çıkarıldıktan sonra eller su ve sabunla yıkanmalı
Çiğ et veya iyi pişmemiş et yenmemeli
Meyve ve sebzeler çok iyi yıkandıktan sonra yenmeli
Et ürünleri, meyve ve sebzelere dokunulan ellerle mukozalara dokunmamalı; temas sonrası eller yıkanmalı
Çiğ yumurta ve pastörize olmayan süt kullanılmamalı
Gözlemsel çalışmalar bu önerileri destekliyor
Prenatal eğitimin etkili olduğuna dair güçlü kanıt yok
Di Mario S, Basevi V, Gagliotti C, et al. Prenatal education for congenital toxoplasmosis
Cochrane Database Syst Rev 2015:CD006171
Aşı çalışmaları devam ediyor
TOKSOPLAZMA
Togavirüs ailesine bağlı rubivirüs sınıfından RNA virüsü
Çocuklarda ve erişkinlerde hafif seyirli bir enfeksiyon
gebelerde çok ciddi seyirli ...Konjenital kızamıkçık sendromu
Kızamıkçık antikor pozitifliği oranı %53 -%99
Bulaşma, enfeksiyonu geçirenlerle uzun süreli yakın temas
KIZAMIKÇIK/ RUBELLA
Damlacık yoluyla yayılır ve ilk olarak nazofarenkste yerleşir,.. hızla bölgesel lenf
nodlarına yayılır ... inokulasyondan sonra 7 gün içerisinde viremi
Kuluçka süresi 2-3 hafta
Hafif ateş, konjuktivit, nezle, boğaz ağrısı, bazen öksürük, kırgınlık ve başağrısı
1- 5 gün sonra ciltte küçük maküler kızamıkçık döküntüleri : yüzde ve başta başlar
ve aşağıya doğru iner
Bulaşıcılık: döküntülerden 7 gün önce, 5 gün sonrasına kadar
Suboksipital ve posterior auriküler lenf nodu büyümesi tipik
Nadiren artralji, tenosinovit veya miyalji
KIZAMIKÇIK
Şüpheli temas öyküsü varlığında, gebenin aşılanmış olup olmadığına bakılmaksızın
serolojik testler
Cilt lezyonlarının gözlenmesinden 1 hafta sonra Rubella IgM kanda saptanabilir ve tipik
olarak iki aya kadar pozitif seyreder
Nazofarenks, idrar, kan, amniyotik sıvı, plasenta ve sinovial sıvıda kültür ile üretilebilir
KIZAMIKÇIK
Akut enfeksiyon tanısı
IgG titrelerinde 3-4 hafta ara ile gözlenen artış veya avidite
Fetal enfeksiyon şüphesi varsa, 21. gebelik haftasından sonra amniyos sıvısında
PCR ile veya fetal kanda rubella antikorlarının taranması
IgM negatif olması fetal enfeksiyon tanısını tam olarak dışlanamaz, pozitif
olmasında da fetal hasarın derecesi hakkında net değerlendirme yapılamaz
KIZAMIKÇIK
Konjenital rubella sendromu riski
Maternal enfeksiyon İlk 12 haftada %80
13-14. haftalarda %54
2.trimester sonlarında %25
Gebeliğin 16. haftasından sonra fetal anomali oranı artış göstermez
Konjenital defektlerin nedeni, enfeksiyon nedeniyle azalan mitoza bağlı
organogenezin bozulması ve oluşan skar dokusuna sekonder anomaliler
KIZAMIKÇIK
Konjenital Rubella Sendromu
Kardiyak anomaliler
(ventriküler septal defekt, pulmoner stenoz, duktus arteriyosus açıklığı )
Mikrosefali
Katarakt
İntrauterin büyüme kısıtlılığı
Hepatosplenomegali
KIZAMIKÇIK
Yenidoğan
Sağırlık, mental retardasyon, kardiyak ve oftalmolojik bulgular
Katarakt ve kardiyak lezyonlar 8. haftadan önce enfeksiyon varlığı
Geç başlangıçlı komplikasyonlar diabet veya tiroid hastalıkları
Primer korunma: rubella aşısı
Aşıya bağlı konjenital rubella sendromu hiç bildirilmemiş olmasına rağmen gebelik
sırasında teorik olarak mümkün olduğundan aşı kontrendike
Emzirme aşı için kontrendikasyon değil, aşılanma sonrasında 1-3 ay gebelik
önerilmiyor
KIZAMIKÇIK
Varisella zoster virüsü (VZV), herpesvirüs ailesine ait bir DNA virüsü
Primer enfeksiyon (su çiçeği) ve sekonder enfeksiyon (herpes zoster, zona)
Su çiçeği, en bulaşıcı hastalıklardan biri, çocukluk çağında sık
Duyarlı kişilerde temas sonrası enfeksiyon oranı %60-90
Toplumda VZV antikor pozitifliği %94
Bulaşma: damlacık yolu veya cilt lezyonlarında bulunan veziküler sıvı ile
Kuluçka süresi 10-20 gün
VARİSELLA ZOSTER
Bulaşıcılık
Döküntülerin ortaya çıktığı dönemden iki gün önce başlar, son lezyonun
kabuklanmasına kadar sürer.
Primer enfeksiyon sonrası VZV sinir gangliyonlarında uyur, reaktive olabilir
(herpes, zona)
Zona lezyonları su çiçeğinden daha az bulaştırıcı
Zona lezyonlarına temas eden seronegatif kişilere bulaşma olabilir
VARİSELLA ZOSTER
Gebelikte prevelansı % 0.4-0.7
Akut enfeksiyonda tipik olarak yüzde ve başta başlayıp aşağı doğru inen ağrısız
veziküler lezyonlar
Ardından veziküller patlar ve üzerinde kabuk oluşur
Bir kısmı iyileşirken başka yerde yeni lezyonlar ortaya çıkabilir
Kabuk oluşana kadar lezyonlardan virüs izole edilebilir
Primer enfeksiyon sonrası virüs dorsal kök ganglionlarında latent kalır ve aktive
olduğunda o dermatomla sınırlı unilateral ağrılı veziküler lezyonlar oluşur
VARİSELLA ZOSTER
Latent enfeksiyon sırasında da veziküler lezyonlarda virüs bulunur
Su çiçeği enfeksiyonu gebelik döneminde ağır seyreder
%10-20 pnömoni , Mortalite %40
Konjenital Varisella Sendromu
İlk 12 haftada su çiçeği geçirildiğinde %0.4
13 ile 20. haftalar arasında ise %2
Maternal akut enfeksiyonun zamanı klinik durumu belirler
VARİSELLA ZOSTER
Gebeliğin ilk 20 haftasında su çiçeği geçiren gebelerde fetusta konjenital
varisella sendromu ortaya çıkabilir
Ciltte skar oluşumu, koryoretinit, mikroftalmi
Katarakt, optik sinir atrofisi
Kortikal atrofi, porensefali, mikrosefali
İntrauterin büyüme kısıtlılığı
Ekstremite defektleri, hipoplazi
Psikomotor gerilik
VARİSELLA ZOSTER
Herpes zoster ve zona enfeksiyonu, hassas gebelere teorik olarak bulaşma olabilir
Açık cilt lezyonu olması gerekir
Primer enfeksiyona göre virüs yükü daha azdır
Gebelikte geçirilen zona, fetus için ciddi risk oluşturmaz ve ciddi yenidoğan
enfeksiyonuna neden olmaz
VARİSELLA ZOSTER
Varisella zoster nörotropik bir virüstür, merkezi, periferik ya da otonom sinir
sistemlerinin gelişimini engelleyebilir
Spinal kord ve gangliyonların tutulması ekstremite tomurcuklarının
denervasyonuna neden olarak hipoplaziye yol açar
VARİSELLA ZOSTER
Anne doğumdan 5 gün önce ve 2 gün sonrasında su çiçeği geçirirse, neonatal ölüm
riski artar
Yenidoğanların %30’unda dissemine varisella
Yenidoğanın bağışıklık sisteminin gelişmemiş olması
Anneden koruyucu antikor gelmemesi
VARİSELLA ZOSTER
Tanı : Tipik döküntülerin gözlenmesi
Döküntüler birkaç gün sonra IgM pozitifleşir
Varisella IgG’nin pozitif olması bağışıklığı gösterir
Fetal enfeksiyon
Amniyotik sıvıda PCR ile VZV
Kord kanında VZV spesifik IgM
VARİSELLA ZOSTER
Asiklovir
Ciddi komplikasyonları olan varisellalı gebede mortalite ve morbiditeyi azaltabilir
Konjenital varisella sendromunu önlemez
VZV temas öyküsü olan gebe kadınlara ilk 96 saat VZIG ya da IVIG başlanabilir
VZIG alan gebelerin sadece %20’sinde primer enfeksiyon oluşur
VARİSELLA ZOSTER
Yenidoğana VZIG proflaksisi
Annede doğumdan 5 gün öncesine kadar olan sürede ya da doğumdan sonraki 48
saat içinde suçiçeği lezyonlarının ortaya çıkması halinde, yenidoğanlara VZIG
proflaksisi
Çocuklarda varisella aşısının koruyuculuğu serokonversiyon sonrası %98
<13yaş çocuklara ve seronegatif erişkinlere varisella aşısı 4-8 hafta arayla iki doz
VARİSELLA ZOSTER
HSV Tip 1 (%80): vücut üst kısmında
HSV Tip II: genital bölgede, cinsel yolla bulaşma
Nörotrofiktir ve primer enfeksiyon sonrasında dorsal kök gangliyonlarında latent kalır
Bulaştıktan 3-7 gün sonra primer enfeksiyon
İnokülasyon bölgesinde çok sayıda ağrılı veziküler lezyonlarla karakterize
Veziküller 2-3 günde patlar, ülsere hale gelir ve 3-4 hafta sonra tamamen iyileşir
HERPES SİMPLEKS
Lezyonlarla birlikte lenfadenopati veya sistemik semptomlar gözlenebilir
Primer lezyonlardan virüs kolaylıkla elde edilebilir
Asemptomatik kadın ve erkeklerde de viral dökülme olabilir
Orofarengeal herpes, trigeminal gangliyonu etkilerken, genital herpes sakral gangliyona
Retrograd aksonal yolla duyu gangliyonlarına giden HSV, latent hale geçerek varlığını
sürdürür ve reaktivasyon gösterir
HERPES SİMPLEKS
İntrauterin veya konjenital HSV enfeksiyonları nadir
Gebelikte primer HSV enfeksiyonu sırasındaki maternal viremi
Alt genital sistemden asandan geçişe bağlı
Primer enfeksiyona bağlı olarak plasentada infarkt, nekroz, göbek kordonunda
inflamasyon, plazma hücreli desidüit, lenfoplazmatik villit, hidrops ve fetal ölüm
Yaşayanlarda inutero enfeksiyona bağlı karakteristik triad
Cilt, göz ve merkezi sinir sistemi lezyonları (1/3 ünde )
HERPES SİMPLEKS
Transplasental
Erken membran rüptürü olan aktif HSV enfeksiyonu olan gebelerden asandan
yolla
Cilt lezyonu ve skarları ile giden hafif..., yaygın, fatal seyirli neonatal pnönomoni ...
Konjenital HSV enfeksiyonlarının %90’ından HSV-II sorumlu
Hem primer hem de rekürren enfeksiyonlar konjenital hastalığa yol açabilir
İlk 20 haftada fetusa bulaşma olduğunda konjenital enfeksiyon riski daha fazla
HERPES SİMPLEKS
Konjenital HSV enfeksiyonu
Mikrosefali, periventriküler kalsifikasyonlar, ensefalomalasi
koryoretinit, mikroftalmi, katarakt,
İntrauterin büyüme kısıtlılığı ve veziküler döküntü
Neonatal enfeksiyonların büyük bir kısmı, doğum kanalında virüse maruz kalınması
Transplasental geçiş tüm olguların < %5
HERPES SİMPLEKS
Primer enfeksiyon sonrası bulaşma riski daha fazla
Yenidoğan döneminde, herpes simpleks virüsle ilişkili üç klinik tablo
Cilt, göz ve ağız hastalığı(%50)
Merkezi sinir sistemi hastalığı (%33)
Yaygın hastalık(%17)
MSS tutulduğunda, hemorajik nekrotizan ensefalite bağlı letarji ve konvülsiyonlar
Ensefalitli olgularda mortalite %5, olguların %50’sinden fazlasında nörolojik sekel
HERPES SİMPLEKS
Yaygın HSV enfeksiyonu
Ağır çoklu organ bozukluğu gelişir, tedavi edilmezse mortalite >%80
Özellikle karaciğer ve adrenal bezler tutulur, dissemine intravasküler koagulasyon ve
şok bulguları
İrritabilite, konvülsiyonlar, sarılık, respiratuvar distres ve veziküler döküntü
Tanı: erişkinlerde klinik olarak koyulur
Taze lezyonlardan elde edilen vezikal sıvıda virüs izolasyonu
HERPES SİMPLEKS
HSV-2’ye özgü antikorların saptanması ile eski enfeksiyon varlığı gösterilebilir
fakat HSV-1 ile çapraz reaksiyon verebileceği unutulmamalı
Antiviral tedavi
Primer enfeksiyonların süresini ve şiddetini, rekürren enfeksiyon oluşumunu
azaltır, dissemine fulminan HSV enfeksiyonlarının tedavisinde etkin
36. gebelik haftasında asiklovir veya valasiklovir kullanımı doğumda HSV viral
dökülmesini ve rekürrensi azaltır
HERPES SİMPLEKS
TEDAVİ
Doğum esnasında invazif monitorizasyondan kaçınılmalı
Aktif lezyonları olanların sezaryen ile doğurtulması önerilmekte
(ACOG)
HERPES SİMPLEKS
Parvoviridae ailesinden küçük, zarfsız bir DNA virüsü
Eritema enfeksiyozum çocukluk çağında sıkça gözlenir, “5. Hastalık”
Solunum yoluyla bulaşır, kan ve kan ürünleri ile de geçiş mümkün
Virüs çok bulaşıcı olduğu için epidemilere yol açabilir
İlkbaharda artış görülür, yılın herhangi bir döneminde de oluşabilir
Toplumda parvovirüs B19 antikor pozitifliği %30-60
PARVOVİRÜS
Seropozitiflik yaşla artar, üreme çağında %50-65
Serokonversiyon evde %50, çocuk bakımevi ve yuvalarda %20-50
Viremi, virüs ile temastan yaklaşık 7 gün sonra başlar, duyarlı bireylerde 1 hafta sürer
Döküntüler çıkana dek 5-10 gün bulaşıcılığı var
Enfeksiyona yanıt IgM, Ig G üretilir
İgM yanıtı bir- birkaç ay arasında, varlığı yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon
IgG ömür boyu pozitif
PARVOVİRÜS B19
IgM negatif
Enfeksiyon önceden olmuş, ömür boyu immunite var
Enfekte bir kişi semptomlar başlamadan önce bulaştırıcı
Olguların %20’si asemptomatik
Erişkinlerde döküntü yerine aplastik krizlerle seyreden anemi tablosuna yol açabilir
Orak hücreli anemi ya da Talasemisi olanlarda ciddi aplastik krizlere sebep olabilir,
artralji, artrit eşlik edebilir
Çoğu enfeksiyon hafiftir ve tamamen iyileşir, akut fazda sadece destek tedavisi
PARVOVİRÜS B19
Gebelikte akut Parvovirüs B19 enfeksiyonu %3.3- 3.8
Vertikal geçiş % 17-33
Fetal anemi,
Hidrops fetalis
Fetal ölüm
Fetal enfeksiyonların çoğu spontan iyileşir
Spontan abortus, ölü doğum, nonimmünhidrops fetalis (NIHF)
NIHF olgularının %8-10’ u
PARVOVİRÜS B19
Fetal ölüm
<20. gebelik haftası % 8-17
>20. haftadan sonra %2-6
Fetusun kırmızı kan hücre prekürsörleri üzerinde toksik etki : Nonimmün hidrops fetalis
Miyokard ve karaciğer hücrelerini de enfekte eder
Miyokardit ve hepatit, hidrops ve fetal ölüme katkıda bulunabilir
Fetal hidrops ve anemi, gebeliğin ilk yarısında enfeksiyon geçiren gebelerde daha sık
PARVOVİRÜS B19
Gebelikte parvovirüs B19 enfeksiyonu geçirildiğinde, hidrops fetalis riski %3.9
Nonimmün hidrops fetalis
Fetal enfeksiyon maternal enfeksiyondan sonraki 10 hafta içerisinde
Hidrops olgularının çoğu 2.trimester, en kritik dönem: 13-16. hafta
Fetüste hepatik hematopoezin en yüksek olduğu dönem, en duyarlı olduğu zaman
Hızla fetal ölüme ilerleyebileceği gibi kendi kendine iyileşebilir
Enders M, Weidner A, Zoellner I, et al. Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn 2004;24:513-8.
PARVOVİRÜS B19
Gebelikte maternal enfeksiyonun tanısı, IgM ve IgG antikorları
IgM antikorları virüs ile karşılaştıktan 10 gün sonra belirlenebilir, yaklaşık 3 ay
yüksek kalır
IgG antikorları IgM pozitifleştikten 1 hafta kadar sonra saptanır ve yüksek kalır
IgG antikorları geçirilmiş enfeksiyonu gösterir
Gebelikte serokonversiyon oranı az olduğundan ve fetal hasarı öngörmek
mümkün olmadığı için rutin Parvovirüs B19 taraması önerilmemektedir
PARVOVİRÜS B19
Fetal enfeksiyon
Amniosentez veya fetal kan örneklemesi
Parvovirüs ile ilişkili hidrops olgularının büyük çoğunluğu enfeksiyon sonrası 10
hafta içinde geliştiğinden, yakın zamanda enfeksiyon geçiren gebeler
2 haftada bir ultrasonografi ile takip:
Asit, kardiyomegali, hidrops, plasentomegali
8-12 hafta içerisinde ultrasonografide fetal bulgular gelişmemişse, prognoz iyi
PARVOVİRÜS B19
Anemi : Orta serebral arter pik sistolik hız ölçümü
Ciddi anemili ve hidropik fetuslara yapılan kan transfüzyonu gebelik sonuçlarını
iyileştirebilir
Transfüzyon yapılmayan hidropslu olgularda mortalite %45
Fetal kan transfüzyonu sonrası mortalite %18
Ciddi anemik (hct<15) fetüslerde beyinde iskemik lezyon riski yüksek
İntrauterin transfüzyon yapılan fetüslerin uzun dönem takiplerinde nörogelişimsel
etkilenme
PARVOVİRÜS B19
Konjenital sifiliz, Treponema pallidum ’un gebeden fetusa geçmesiyle
Ölü doğum, hidrops fetalis veya prematurite ve bunlara bağlı uzun dönem
komplikasyonlar
Bulaştırıcı evredeki kişilerin erken tanısı ve tedavisi ile hastalığın yayılması,
konjenital sifiliz ve geç dönem komplikasyonların morbiditesi azaltılabilir
SİFİLİZ
Amerika’da 2014 yılında konjenital sifiliz insidansı 11/100.000
Etken mikroorganizma, enfekte müköz membranlar ya da hasarlı deriden direkt
temas
SİFİLİZ
Şüpheli temastan ortalama 9 gün- 3 ay sonra, çoğunlukla tek ve ağrısız bir ülser
Primer evre: ülsere sıklıkla bölgesel lenfadenopati eşlik eder , ülser 4-6 haftada
kendiliğinden iyileşir
Bunu 4 ila10 hafta arası süren asemptomatik dönem takip eder
Sekonder evre : yaygın makülopapüler döküntüler, kondiloma lata, generalize
lenfadenopati
Sekonder evrenin lezyonları 3-12 haftada kendiliğinden iyileşir
Bunu yıllar ya da hayat boyu sürebilecek asemptomatik latent dönem takip eder
SİFİLİZ
Geç dönem sifiliz tedavi edilmemiş hastaların %10-30’unda
Benign sifiliz, kardiovasküler sifiliz ve en sık nörosifiliz
Primer ve sekonder sifilizde fetusa bulaşma oranı latent enfeksiyona göre daha fazla
Perinatal ölüm, erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek ve yenidoğanda aktif
konjenital sifiliz
Fetal hasar ve konjenital enfeksiyon bulguları 18-20. gebelik haftasından sonra
Tedavi almayan gebelerde ölü doğum oranı %25
SİFİLİZ
Erken konjenital belirtiler (<2 yaş)
Makülopapüler döküntüler( çok bulaşıcı), hepatosplenomegali, sarılık ve anemi
Geç belirtiler
Frontal belirginleşme, kısa maksilla, yüksek damak, hutchinson dişleri,
interstisyel keratit, yassı burun ve perioral fissürler
Klinik bulgu varlığında kesin tanı mikroskopik olarak spiroketlerin gözlenmesi
(karanlık saha veya direkt floresan)
SİFİLİZ
İmmün yanıt özgül olan ve olmayan antikorların oluşumuyla gelişir
Serolojik testler
Nontreponamal: tarama veya tedaviye cevap
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
RPR (Rapid Plasma Reagin) testleri
Treponemal testler: tanı koydurucu
T.pallidum mikrohemaglutinasyon testi (MHA-TP)
Floresan trepanoma antikor absorbsiyon testi (FTA-ABS)
T. pallidum pasif partikül aglütinasyon testi (TP-PA) t
Özgül antitreponemal IgM yanıtı 2. hafta, IgG yanıtı ise 4. haftanın sonunda
SİFİLİZ
Ultrasonografi
Hidrops, asit, hepatomegali, plasentomegali ve fetal anemi
T. pallidumun amniyos sıvısında üretilmesinde PCR tekniği yüksek özgüllükle
Parenteral penisilin, enfeksiyonun her döneminde en etkin tedavi
Penisilin alerjisi olan olgulara desensitizasyon sonrası tedavi
Gebelikte penisilin tedavisi konjenital sifiliz riskini azaltır
SİFİLİZ
TEDAVİ
Flavivirüs grubu, tek iplikçikli RNA virüsü
Zika virüsü, insanlara Aedes cinsi sivrisinek sokması yoluyla bulaşır.
Zika virüsü(ZIKV) ilk kez 1947’de Uganda’da Zika ormanında rhesus maymunlarında saptanmış
1952’de Uganda ve Tanzanyada insanlarda izole edilmiş
İlk salgınlar
2007 pasifik adaları
2013-2014 de Fransız polinezyası ve çevresindeki adalar
ZİKA VİRÜS
WHO, Mayıs 2015 : Brezilya’da salgın
Brezilya’nın kuzeydoğu kesimlerinde konjenital mikrosefali sıklığında belirgin artış kaydedilmiş
Sivrisinekler viremi dönemdeki insandan kan emerken enfekte olur, ısırarak virüsü bulaştırır
Cinsel yolla bulaşma da bildirilmiş
Kuluçka süresi, birkaç günden 2 haftaya kadar olabilir, ort 2-7 gün
ZİKA VİRÜS
Asemptomatik %80
Hastalık orta şiddetli semptomlarla bir hafta kadar devam eder, genellikle hastaneye
yatış gerekmez
%20 olguda ise hafif ateş, makülopapüler döküntü, artralji, baş ağrısı, konjunktivit,
miyalji, kaşıntı, kusma
Ciddi hastalık ve ölüm nadir ; enfeksiyon sonrası Guillan -Barre sendromu
ZİKA VİRÜS
Tanı: klinik belirtiler ve seyahat öyküsü
Laboratuvar
Serum/plazmada virüs nükleik asidi veya virüse spesifik IgM ve nötralizan antikorlar
Semptomların başlangıcından itibaren bir hafta süresince serumda RT- PCR
Test bir hafta sonunda negatif olabilir
İmmunhistokimyasal boya testleri ile fetal dokuda virüs gösterilebilir
ZİKA VİRÜS
Virüse spesifik IgM ve nötralizan antikorlar
Hastalığın ilk haftasının sonuna doğru (4 gün içinde) gelişir
Negatif olması hastalığı ekarte ettirmez
Yanlış pozitiflik
Dengue ateşi, sarı humma ve chikungunya ateşi gibi enfeksiyonlar
Aşılar ile çapraz reaksiyon
ZİKA VİRÜS
Gebelikte
Mikrosefali ve beyin gelişiminde durma...
Cauchemez S, Besnard M, Bompard P, et al. Association between Zika virus and microcephaly in
French Polynesia, 2013-15: a retrospective study. Lancet 2016;387:2125-32
ZIKV endemik olan bölgelerde yaşayan veya oralara seyahat etmiş gebelerin
bebeklerinde mikrosefali ve beyin anomalileri
Virusun mikrosefaliye neden olabileceği dünya sağlık örgütü, hastalıkları konrol
ve önleme merkezi(CDC) ve bir çok kuruluş tarafından kabul edilmekte
ZİKA VİRÜS
Konjenital enfeksiyonlarda fetal anomalili oluşumu için belirli basamaklar gerekli
Annenin etkenle teması
Maternal enfeksiyon
Fetal enfeksiyon
Fetal etkilenme
ZIKV için bu basamakların nasıl ilerlediği bilinmiyor
ZİKA VİRÜS
Seroloji pozitif veya negatif olsa da semptomu olan gebelere detaylı ultrasonografi
Gebelik haftası doğrulanmalı
Konjenital enfeksiyonu düşündüren bulgular ve fetal anatomi değerlendirilmeli
Seri ultrasonografi (3-4 haftada) yapılmalı
Baş çevresi(BÇ) gebelik haftasına göre <2SD, takip 2-3 hf da bir olmalı
ZİKA VİRÜS
Ultrasonografi:
Fetal enfeksiyonu düşündüren bulgular
beyin içi kalsifikasyonlar
ventrikül duvarlarında düzensizlik
periventriküler ekojenite
ventrikül içi yapışıklıklar
küçük transserebral çap
kistik lezyonlar
korpus kallosum disgenezisi
vermian disgenezi
geniş sisterna magna,
ilk üç ayda şiddetli ventrikülomegali (>10mm)
talamus agenezisi
beyin çevresinde sıvı artışı
Katarakt
intrakranial ve intraoküler kalsifikasyonlar
ZİKA VİRÜS
BÇ, <3SD saptanırsa ultrasonda görülemeyen anormallikler için MRI
Amniosentez ile ZIKV, RT PCR testinin avantaj ve riskleri gebe ile konuşulmalı
Konjenital enfeksiyon tanısında amniyos sıvısı ZIKV, RT PCR testinin
duyarlılığı ve özgüllüğü bilinmiyor
Pozitif sonuçlar fetal hastalığın ağırlığını öngörmez
ZİKA VİRÜS
Beyin anormallikleri ile birlikte amniosentezde pozitif sonuç varlığı fetüsün
etkilenme olasılığını arttırır
Amniosentez
Maternal enfeksiyondan 6-8 hafta sonra, diğer enfeksiyonlar gibi 21. hafta
sonrasında önerilmekle beraber pozitif test sonucunun süresi bilinmemekte
Zika virüs tanı algoritmasından amniyosentez çıkarılmış (CDC)
ZİKA VİRÜS
Amniosentez kararı
Ultrasonda mikrosefali(BÇ< 3SD) veya beyin anomalileri saptandığında veya
maternal seroloji pozitif veya kuşkulu olduğu durumlarda olguya göre
Spesifik bir ilaç tedavisi yoktur
Tedavinin esası semptomatiktir
Aspirin ve diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların kullanılması önerilmez,
Dengue ateşinde kanamaya yol açar
ZİKA VİRÜS
Zika virüs bulaşının halen sürdüğü bölgelere gebelerin seyahatlerini ertelemeleri
önerilir
Güney Amerika, Orta Amerika ülkeleri, Pasifik adaları, Karayipler riskli
Bu bölgelere gitmiş olanlar, mümkün olduğunca sivrisinek sokmalarından
korunmalı ve bunun için önlemler almalı
Cinsel yolla bulaşma riski nedeniyle partnerinde korunması gerekli
Aşı çalışmaları devam etmektedir
ZİKA VİRÜS
top related