persalinan preterm rizky
Post on 05-Aug-2015
110 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PERSALINAN PRETERM
DEFINISI
Persalinan preterm, menurut World Health Organization (WHO) didefinisikan sebagai kelahiran yang
terjadi pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan kurang dari 37 minggu lengkap.1 Persalinan yang
sangat preterm bervariasi kurang dari 32, 33, 34 minggu, sedangkan persalinan preterm ekstrim adalah
persalinan kurang dari 28 minggu.
ETIOLOGI
Penyebab persalinan preterm persentase
Persalinan preterm spontan 30-50
Multiple gestation 10-30
PPROM 40
Preeklampsia/eklampsia 12
Perdarahan antepartum 6-9
Pertumbuhan janin terhambat 2-4
Inkompetensi serviks 8-9
Diambil dari Slattery, MM, Morrison, JJ. Lancet 2002; 360:1489.
Faktor predisposisi dari persalinan preterm :
1. Ruptura spontan selaput ketuban
Ketuban pecah dini secara umum terjadi pada 3% dari seluruh kehamilan. dan umumnya terjadi
spontan tanpa penyebab yang jelas. Ketuban pecah dini bertanggung jawab terhadap 1/3
kehamilan preterm.2
2. Infeksi
Peran infeksi sebagai etiologi terjadinya persalinan preterm sangat penting, Goldenberg et al
menemukan bahwa lebih dari 80 % wanita yang melahirkan sebelum usia gestasi 30 minggu
mengalami infeksi bakteri pada cairan amnion dan atau membran dibandingkan dengan hanya 30%
pada usia gestasi lebih dari 37 minggu. Invasi bakteri pada ruang koriodesidua akan mengaktivasi
desidua dan selaput ketuban untuk memproduksi cytokine, termasuk TNF, IL 1, IL6, IL8 dan
1
granulocyte colony-stimulating factor, kemudian cytokines tersebut akan merangsang prostaglandin
dan juga menginisisasi kemotaksis dan ilfitrsi neutrofil, yang merangsang sintesa metaloprotease,
dan akhirnya menyebabkan rupturnya selaput ketuban serta terjadi pematangan serviks.3
Gambar 1. Skema invasi bakteri pada koriodesidua yang menyebabkan pretem birth3
3. Anomali hasil pembuahan
Malformasi janin atau plasenta bukan hanya merupakan predisposisi terjadinya PJT, tapi juga
persalinan preterm4
4. Persalinan preterm sebelumnya
Risiko pelahiran preterm berulang bagi mereka yang pelahiran sebelumnya preterm meningkat tiga
kali lipat dibanding dengan wanita yang bayi sebelumnya mencapai aterm 1,4
5. Uterus yang overdistensi
Hidramnion, terutama akut/mencolok atau ³ 2 janin, akan meningkatkan risiko persalinan preterm 1
6. Dilatasi serviks
Dilatasi serviks asimptomatik setelah pertengahan kehamilan mendapatkan perhatian sebagai
sebuah faktor risiko untuk pelahiran preterm. 4
7. Anomali uterus
Sangat jarang terjadi1
2
8. Gangguan atau kelainan pada plasentasi
Solusio plasenta dan plasenta previa besar kemungkinannya berkaitan dengan persalinan preterm1
9. Kelainan maternal yang serius
Penyakit sistemik berat pada ibu (diabetes, hipertensi) dapat menyebabkan persalinan preterm1
Gambar 2.Skema terjadinya persalinan preterm dan jenis tokolisis5
DIAGNOSIS DAN MANIFESTASI KLINIS
Persalinan prematur merupakan penyebab tersering perawatan maternal di rumah sakit, namun
identifikasi wanita hamil dengan kontraksi preterm yang akan mengalami persalinan preterm
merupakan proses yang belum dapat dipastikan. Pada salah satu penelitian sistematik, didapatkan 30%
terjadi persalinan preterm spontan 10, pada penelitian lain didapatkan 50% pasien yang dirawat dengan
kontraksi preterm melahirkan pada kondisi aterm.11,12
3
Tanda klinis dan gejala persalinan prematur dini meliputi nyeri serupa nyeri haid, nyeri punggung yang
terus-menerus, kontraksi uterus ringan dengan interval ireguler, dan adanya lendir darah. Meskipun
demikian, tanda dan gejala ini sifatnya tidak spesifik dan seringkali ditemukan pada wanita dengan
kehamilan menjelang aterm.
Kontraksi uterus merupakan penemuan yang normal ditemukan pada semua tahap kehamilan, sehingga
merupakan tantangan untuk membedakan apakah terjadi persalinan nyata atau palsu. Frekuensi
kontraksi meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan, jumlah fetus, dan pada malam hari.
Meskipun banyak peneliti yang telah mencoba, belum ada yang dapat mengidentifikasi frekuensi
kontraksi ambang yang efektif untuk menentukan apakah seorang wanita hamil akan mengalami
persainan preterm.
Diagnosis persalina preterm secara umum didasarkan pada kriteria klinis kontraksi uterus reguler yang
diiringi dengan dilatasi serviks dan atau penipisan serviks. Kriteria spesifik meliputi kontraksi uterus
persisten (4 kali setiap 20 menit atau 8 kali setiap 60 menit) dengan perubahan serviks atau penipisan
serviks minimal 80%, atau dilatasi serviks lebih dari 2 cm.
Pemeriksaan dalam dengan penggunaan jari merupakan subjektivitas, khususnya saat perubahan yang
terjadi tidak dignifikan, oleh karena itu beberapa pusat penelitian menilai panjang serviks dengan USG
transvaginal untuk konfirmasi diagnosis dan hal ini merupakan indikator yang lebih sensitif bagi pasien
dengan risiko persalinan preterm.13,14 Panjang serviks merupakan prediktor untuk persalinan preterm
pada semua populasi studi termasuk wanita yang asimptomatik dengan cone biopsy sebelumnya,
anomali mullerian, atau dilatasi multipel dan evakuasi.15 Serviks yang pendek secara bervariasi
didefinisikan dengan panjang serviks kurang dari 2 cm, 2.5 cm, atau 3 cm. Wanita dengan panjang
serviks lebih dari 30 mm memiliki risiko rendah untuk terjadinya persalinan preterm, pasien dapat
dipulangkan setelah observasi 6 jam dan telah dilakukan penilaian kesejahteraan janin, menyingkirkan
kemungkinan infeksi, dan diyakini tidak terjadi dilatasi atau penipisan serviks. Tidak dilakukan
pemeriksaan fetal fibronectin. Pemeriksaan lanjutan dilakuak dalam 1-2 minggu, dan diberikan edukasi
gejala dan tanda persalinan preterm. Wanita dengan panjang serviks 20-30 mm memiliki kemungkinan
yang lebih besar namum kebanyakan wanita hamil dari kelompok ini tidak mengalami persalinan
preterm, oleh karenanya peeriksaan fetal fibronectin dikerjakan. Jika hasil test ini positif (>50 ng/ml),
dilakukan manajemen aktif untuk pencegahan morbiditas yang berkaitan dengan persalinan preterm.
4
Wanita dengan panjang serviks kurang dari 20 mm memiliki risiko yang tinggi untuk persalinan preterm,
oleh karenanya tidak dilakukan pemeriksaan fetal fibronectin, dan melakukan manajemen aktif
pencegahan morbiditas yang berkaitan dengan persalinan preterm.
Penilaian awal pada wanita dengan risiko persalinan preterm selain anamnesis, harus ditentukan adanya
kontraksi uterus dan frekuensinya, adakah perdarahan uterus, apakah terjadi ruptur membran, usia
kehamilan, dan kesejahteraan janin. Kontraksi uterus dan dan kesejahteraan janin dapat dinilai dengan
CTG. Pemeriksaan fisik untuk menilai uterus, ukuran dan posisi fetus. Pemeriksaan spekulum steril
dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan ruptur membran prematur, untuk menampakkan secara
visula vagina dan serviks, dan untuk mendapatkan spesimen pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan
dalam untuk menilai dlatasi dan penipisan serviks dilakukan setelah menyingkirkan kemungkinan
plasenta previa dan PPROM.
Pemeriksaan laboratoris meliputi kultur urine, karena bakteriuria dan pyelobefritis dikaitkan dengan
persalinan preterm, kultur streptokokus rektovaginal grup B untuk menentukan apakah dibutuhkan
profilaksis antibiotik, pemeriksaan gonorhea dan chlamydia (dapat tidak dilakukan jika hasil skrining
awal negatif atau pasien tidak mempunyai faktor risiko penyakit menular seksual. Fetal fibronectin
hanya diperiksakan jika terdapat panjang serviks antara 20-30 mm.
PENATALAKSANAAN
1. Tokolisis
Tokolisis adalah suatu cara pemberian obat untuk menekan kontraksi uterus. Terdapat beberapa obat
yang dapat digunakan antara lain beta agonis, calcium channel blokers, prostaglandin sintetase inhibitor
dan antagonis reseptor oksitosin.
Untuk saat ini pemberian tokolisis hanya dapat menunda persalinan agar :
- Mendapat waktu yang diperlukan untuk memindahkan ibu hamil ke instansi yang memiliki
fasilitas perawatan bayi prematur yang lebih lengkap.
- Memberikan waktu agar pematangan paru oleh kortikosteroid dapat bekerja.
Tokolisis paling berguna sebelum usia kehamilan 32 minggu dan bekerja dengan baik bila tidak ada
infeksi. Efektif atau tidaknya tokolisis tergantung dari kematangan dan dilatasi serviks. Bila serviks belum
matang, tokolisis lebih mungkin untuk berhasil. Dilatasi serviks 4 cm atau lebih berhubungan dengan
pengobatan yang tidak efektif. Untuk memperkirakan keberhasilan dari tokolisis, dapat digunakan skor
tokolisis Baumgarten seperti pada tabel 1.6
5
Tabel 1. Skor Tokolisis BaumgartenTanda Jumlah Angka
0 1 2 3 4
Kontraksi uterus
Tidak ada Ireguler Reguler
Selaput ketuban
Utuh Pecah di atas Pecah di bawah
Perdarahan Tidak ada Bercak Perdarahan
Dilatasi serviks
Tidak ada Satu angka untuk setiap 1 sentimeter
Skor tokolisis didapat dengan menjumlah semua tanda yang ada dengan,
Skor 1 : Keberhasilan 97% Skor 5 : Keberhasilan 11%
Skor 2 : Keberhasilan 90% Skor 6 : Keberhasilan 7%
Skor 3 : Keberhasilan 84% Skor 7 atau lebih gagal
Skor 4 : Keberhasilan 38%
Tabel 2. Obat-obatan yang digunakan untuk tokolisis5,8
6
50-100 mg suppositoria, dilanjutkan 25-50 mg oral tiap 6 jam
Inhibitor prostaglandin Indomethacin
5-10 mg SL tiap 15-20 menit (sampai 4 kali), dilanjutkan 10-20 mg oral tiap 4-6 jam
Calcium channel blocker Nifedipine
0.05-0.35 mg per menitIV
Sama dengan terbutalineRitodrine
- 0.25-0.5 mg SK setiap 3-4 jam
Atau
- 2,5 -10 µg/menit IV, maksimal 80µg/menit IV
Reseptor Beta2 adrenergikagonis (simpatomimetik) mengurangi ion Ca bebasintrasel
Terbutaline
Dosis loading 4-6 g, dilanjutkan 2-4 g IV per jam
Antagonis Ca intraselMagnesium sulfate
DosisCara KerjaJenis Obat
Betamimetik
Reseptor adrenergik terletak di permukaan luar membran sel otot polos tempat agonis spesifik dapat
terangkai dengannya. Adenilsiklase didalam membran sel diaktifkan oleh perangsangan reseptor ini.
Adenilsiklase meningkatkan konversi ATP menjadi siklik AMP, yang selanjutnya akan mengawali
sejumlah reaksi yang menurunkan konsentrasi kalsiunm terionisasi intraseluler dan dengan demikian
mencegah aktivasi protein-protein kontraktil. 4 .
Ada 2 kelompok b-adrenergik : b1 (dominan dalam jantung dan intestin) contoh: isoxsuprine dan b2
(dominan dalam miometrium, pembuluh darah & bronkiolus) contoh: terbutalin dan ritrodin.4
Anti Prostaglandin
Obat antiprostaglandin bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin atau meghalangi kerja
prostaglandi pada sel target. Sekelompok enzim yang disebut prostaglandin sintase bertanggung jaewab
atas konversi asam arakidonat bebas menjadi prostaglandin, contoh indometasin4
Preparat Penghambat Saluran Kalsium
Aktivitas otot polos, termasuk miometrium, secara langsung berhubungan dengan kalsium bebas
didalam sitoplasma, dan penurunan konsentrasi kalsium akan menghambat kontraksi. Ion kalsium
mecapai sitoplsma melalui portal atau saluran membran spesifik, dan penyekat saluran kalsium bekerja
menghambat pemasukan kalsium melalui saluran membran sel dengan berbagai mekanisme.4,7 Contoh :
MgSO4, Nifedipin.
Atosiban
7
Atosiban adalah sebuah analog oksitosin nonpeptida, yang terbukti merupakan antagonis kompetitif
untuk oksitosin- vasopresin yang dapat menghambat kontraksi uetrus yang diinduksi oleh oksitosin4
Tabel 2. Efek samping obat-obat untuk tokolisis4
2. Antibiotik
Antibiotika hanya berhubungan secara bermakna untuk menurunkan risiko infeksi ibu terutama pada
PPROM dan tidak direkomendasikan secara rutin diberikan pada preterm labor dengan selaput ketuban
yang intak, kecuali bila terdapat etiologi infeksi yang dapat terlihat dari hasil kultur atau adanya bakterial
vaginosis.2
Kuman penyebab yang paling sering ; Trichomonas vaginalis, spesies Bacteroides, Chlamydia
trachomatis, mycoplasma, Ureaplasma urelyticum. Antibiotika yang diberikan adalah antibiotika yang
mampu menembus jaringan pelvis, desidua, amnion dan cairan amnion serta berspektrum luas seperti
klindamisin dan ampisilin sulbactam.2
3. Antioksidan
8
Diantara penyebab dari persalinan preterm adalah pre-eklampsia dan ketuban pecah dini. Pemberian
antioksidan untuk mencegah adanya imbalans oksidan dan antioksidan sistem yang dapat terjadi pada
pasien pre-eklampsi, anti oksidan juga didapat memperbaiki sintesa kolagen, dan kolagenisasi selaput
ketuban9
4. Pematangan paru
Review dari Crowley Cochrane à peran kortikosteroid dalam penurunan RDS pada bayi premature yang
lahir sebelum usia gestasi 34 minggu secara statistik bermakna (OR 0.36; 95% CI 0.27-0.48), namun
penurunan RDS pada bayi yang lahir setelah usia gestasi 34 minggu secara statistik tidak bermakna (OR
0.65; 95% CI 0.33-1.29), demikian pula sebelum usia gestasi 28 minggu (OR 0.64; 95% CI 0.16-2.50).
(Evidence level Ia). Indikasi pemberian kortikosteroid adalah (Evidence level Ia):
– Preterm labor pada usia gestasi 28-34 minggu
– Perdarahan antepartum
– Ketuban pecah dini
– Setiap kondisi yang membutuhkan kelahiran prematur elektif
Jenis kortikosteroid yang dipilih adalah Betamethasone dan Dexamethasone
Dosis yang dianjurkan sebagai terapi untuk pencegahan RDS adalah:
- Betamethason diberikan 12 mg setiap 24 jam sebanyak 2 dosis secara im.
- Dexamethason 6 mg setiap 12 jam sebanyak 4 kali, diberikan secara intramuscular.
Konsensus NIH (National Institute of Health) didapatkan bahwa pemberian kortikosteroid
secaraberulang tidak menunjukkan perbedaan dalam menurunkan RDS. 2
DAFTAR PUSTAKA
1. Goldenberg RL. The Management of Preterm Labor. The American College of Obstrecians and
Gynecologists. 2002 November 2002;100(4):1020-35.
2. Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003;101: 178-93
3. Robert, Goldenberg, Hauth JC, andrews WW. Intra Uterine Infection and Preterm delivery. The
New England Journal of Medicine. 2004;342(20):1500-6.
4. Cunningham GF, Gant NF, Leveno JK, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics,
21st ed. New York: McGraw-Hill, 1997: 101-5.
5. Rodst-Palenik S, Marrison JC. Tocolysis: An Update for the Practitioner. Obstetrical and
Gynaecological survey. 2002;57(5):S11-S31
9
6. Creasy RK, Katz M. Basic research and clinical experience with beta adrenergic tocolytic in
United States. In : Fuchs et al, ed. Persalinan preterm, causes, prevention and management. 2nd
edition. New York : McGraw-Hill, 1993 : 243-277.
7. Arias, F. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery, 2nd ed. St Louis: Mosby Year Book,
1993:100-10.
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Clinical green top guidelines :Tocolytic drug
forwomen in preterm labour. http://www.rcog.co.uk/guidelines
9. Connors N, merrill D. Antioksidants for Prevention of Preterm Delivery. Clinical obstetric and
Gynecology. 2004;47(4):822-32.
10. King, JF, Grant, A, Keirse, MJ, Chalmers, I. Beta-mimetics in preterm labour: an overview of the
randomized controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:211.
11. Gazmararian, JA, Petersen, R, Jamieson, DJ, et al. Hospitalizations during pregnancy among
managed care enrollees. Obstet Gynecol 2002; 100:94.
12. Scott, CL, Chavez, GF, Atrash, HK, et al. Hospitalizations for severe complications of pregnancy,
1987-1992. Obstet Gynecol 1997; 90:225.
13. Gomez, R, et al. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital
examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor
and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:956.
14. Berghella, V, et al. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor
of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:723.
15. Grimes-Dennis, J, Berghella, V. Cervical length and prediction of preterm delivery. Curr Opin
Obstet Gynecol 2007; 19:191.
10
top related