persisterande bakteriell bronkit (pbb) · 2017. 9. 28. · pbb definition - klinisk • kronisk...

Persisterande bakteriell bronkit (PBB)(Protracted bacterial bronchitis)

Laszlo Kadar, ölSkaraborgs Sjukhus, Skövde

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Svettest, CF genetikM pneumoniae och B pertussis serologiImmunglobuliner, total-IgE, IgG-subklasser

Marchant et al: CHEST 2006; 129:1132–1141

>3 veckor (6 mån)

PBB:- history of chronic moist cough- positive BAL fluid culture- response to antibiotic treatment within 2 weeks

Marchant et al: CHEST 2006; 129:1132–1141

• 108 barn• median age: 2.6 år

PBB definition - original

PBB definition - mikrobiologisk

• Kronisk (> 3 veckor) lös hosta• Positiv (≥ 104 CFU/mL) BAL odling

– Neg B pertussis och M pneumoniae serologi

• Svar på 2 veckors antibiotikakur

Chang et al: Pediatr Pulmonol. 2016;51:225–242.Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

PBB definition - klinisk

• Kronisk lös hosta• Positiv BAL odling ≥ 104 CFU/mL

– Neg B pertussis och M pneumoniae serologi

• Svar på 2 veckors antibiotikakur

• Kronisk lös hosta• Ingen annan förklaring till hosta (CF, PCD, immunbrist,

aspiration)– Neg B pertussis och M pneumoniae serologi

• Svar på 2 veckors antibiotikakur

Chang et al: Pediatr Pulmonol. 2016;51:225–242.Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Typiskt barn med PBB

• Små barn (under 5 år)• Normal tillväxt• Inga trumpinnefingrar/bröstkorgsdeformation• Rassel, ingen obstruktion• Lungröntgen ua• Normal lungfunktion• Ingen atopi (inte mer frekvent än normalt)• Ingen immunbrist• Trakeo-bronkomalaci är vanlig• Det växer Haemophilus, Moraxella, Pneumococker i BAL• Neutrofil inflammation i BAL

Chang et al: Pediatr Pulmonol. 2016;51:225–242.Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Behandling

• 2 veckors riktad antibiotikakur– 4-6 veckor + fysioterapi (BTS)Shields et al: Thorax 2008;63(Suppl III):iii1–iii15.

• Rökfri miljö, ren luft, vaccinationer

Chang et al: Pediatr Pulmonol. 2016;51:225–242.Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Sjukdomspektrum

• PBB • CSLDKronisk suppurativ lungsjukdom

• Bronkiektasi

• Kliniska tecken till bronkiektasi

• Pos DT thorax

• Kliniska tecken till bronkiektasi

• Neg DT thorax• Inget svar på

per os AB

• Isolerad hosta• Radiologiskt ua• Svar på per os

AB

• 2 (4-6) veckors per os AB

• iv AB• Hyperton NaCl• Fysioterapi

Lös hosta, hög bakteriell last, neutrofil dominans

Goyal et al: Eur J Pediatr (2016) 175:1077–1084Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

PBB kan leda till bronkiektasi

• 161 barn • Uppföljning: 2 år

– Hostdagbok, telefonkontakt 1/mån, ÅB 3-4/år• Återkommande episoder (>3/år): 43.5%• DT thorax: 25 – bronkiektasi: 13• Risk för bronkiektasi

– Rec (OR, 11.48; 95% CI, 2.33 – 56.50; p=0.03)– H. infl (OR, 7.60; 95% CI, 1.53-37.79; p=0.013)

Wurzel et al: CHEST 2016; 150(5):1101-1108Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

PBB - Förlopp

• Normalt mikrobiom• Virusinfektion

– Slemhinneskada, Nedsatt mucociliär clearance• Bakteriell biofilm • Persisterande neutrofil inflammation• PBB CSLD Bronkiektasi ?

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Inflammation vid PBB• 100 barn 0.18 – 14 år

– PBB 38, Övrig: 25, NR: 22, Kontroll: 15 (stridor)

Marchant et al: Ped Pulm 43:1092–1099 (2008)Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Nedsatt fagocytosförmåga vid PBB

Hodge et al: CHEST 2016; 149(2):508-515

• 81 barn 2-34 månader• 13 kontroll, 13 PBB, 55 bronkiektasi

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Bakterier i BAL vätskan vid PBB

• 50 barn med misstänkt PBB• FB + BAL 6 lober 1 ml/kg var• 41 barn positiva odlingar

– 25: 1 bakt, 9: 2 bakt, 7: 3 eller flera bakt• 41 barn

– Haemophilus 25, Moraxella 14, Staph aur 11, Str pn 8

Narang et al: PLoSONE 9(9): e108523. doi:10.1371/journal.pone.0108523

If we had only sampled the most affected or the RML (as per the ERS guidance), 17 organisms would have been missed in 15 children.

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

PBB och malaci

• 70 barn < 5 år

Kompare and Weinberger: J Pediatr 2012;160:88-92Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Multicenter studie i Australien• 346 barn (mean age: 4.5 år)• Kronisk hosta > 4 veckor

Chang et al: CHEST 2012; 142(4):943–950

Retrospektiv studie i Italien

• 64 barn (16 mån – 16 år)• Kronisk hosta > 4 veckor

Kantar A: Lung (2016) 194:9–14

Bronkoskopi på barn i SkövdeFrågeställning

• 2014-10-30 – 2017-05-05• 46 bronkoskopier

19

7

7

3

3

331 PBB?

Atypisk astmaTB?Malaci?StridorAspiration?Atypisk kruppWegener

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Bronkoskopi på barn i SkövdePBB

Moraxella 5

Heamophilus 3

Pneumokocker 3

Meningokocker 1

MoraxellaHeamophilusPneumokockerMeningokocker

Trakeomalaci: 1Bronkomalaci: 1BAL: 1 art: 7, 2: 1, 3: 1

l 9 barn (9 mån – 10 år)

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

PatientfallÄrftlighet: storasyster med förkylningsastmaMiljö: 1 hund

4 mån – Remiss (ssk): Allergi? Annat?Lite kille på 4 månader som fick sin första förkylning tidigt. Är

snorig hostar och är röd runt ögonen jämt. Blir ibland lite bättre men sedan återkommer. Har en storasyster som går på dagis. Ingen i övriga familjen var förkylda mer en enstaka gång. Ammas helt och orkar äta. Är pigg och glad för övrigt. Var på läkarundersökningen här i januari dåCRP < 5, lät fin på lungorna. Hund finns i familjen.

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Patientfall

4.5 mån: LäkarbedömningInga problem i perinatalperioden. Sedan haft snuva,

förkylningssymtom och hosta. Inte snabbandad. Helammad. Spyr inte. Ingen förstoppningstendens. Växer bra. Storasyster går på dagis och har förkylningsastma. Det verkar som flera virusinfektioner efter varandra.

Provtagning: blodstatus, CRP, FP5Mor kan testa komjölk och äggfri kost i 2 veckor

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Patientfall6 mån: Remiss (läkare): Ständiga luftrörsbesvär, besvärlig

hosta – tappar ”andan”Önskad undersökning: Tacksam om ÖL Per Gustafsson kan

undersöka patienten6 mån gammal pojke som sedan födelsen haft luftrörsbesvär

i form av rikl sekretion och rosslighet. Uppfattats som ”ständigt förkyld”. Har inhalerat systers Airomir utan effekt. Har sista tiden tappat lite i längd/vikt.

7 mån: Läkarbedömning: Misstänker malaci i luftvägarna i första hand. Sätts upp på lungfunktionsmätning. Planerar sedan bronkoskopi. Beställer genast lungröntgen.

Lungröntgen: uaFRC: 30 ml/kg, LCI: 8.25

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Patientfall

14 mån: Bronkoskopi:Anatomiskt ua. Svullen slemhinna, mycket slem i trakean

och i varje bronköppning.

Odling: Haemophilus, Moraxella

Behandling: 2 veckors Bactrim

2 år: Mår bra. Rosslig ett pardagar vid förkylningar

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921

Sammanfattning

• Långdragen lös hosta,• Långdragen rosslighet• Ökad slembildning i luftrören

kan vara tecken på PBB och skall utredas med bronkoskopi, fr a hos barn < 5 år.

• Har alla sjukhus resurser för detta?

Lazslo Kadar, BLFa, Billingehus, 170921