pgs.ts cao phi phong - thuchanhthankinh.com lâm... · bệnhnhân nữ, 74 tuổi, nhậpviên...

PGS.TS Cao Phi Phong

2016

Bệnh nhân : NGUYỄN THỊ H…..Giới: nữ

Năm sinh : 74 tuổi

Địa chỉ : Tiền Giang

Nghề nghiệp : y tá về hưu

Thuận tay phải

Nhập viện :ngày 9 tháng 6 năm 2016

Lý do: Chóng mặt+rối loạn tri giác

Cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân chóng mặt kiểu

xoay tròn không liên quan tư thế kèm buồn nôn ăn

uống kém ,không sốt không đau đầu nhập viện

Tiền Giang điều trị 2 ngày không rõ bệnh nhân còn

chóng mặt than đau vai và tay phải và gối trái ,bứt

rứt, tiếp xúc khó kèm sốt cao nên nhập viện Bệnh

viện Đại học Y dược

Tiền sử

- Bản thân: 3 năm nay hay có những cơn chóng

mặt kiểu xoay tròn 2 lần/ 1 tháng có khám bệnh

nhưng không điều trị gì đặc hiệu

- Gia đình: bình thường

Tiến triển bệnh:Lúc nhập viện:

Mở mắt tự nhiên,kích thích GCS12 điểm. Cổ gượng,cử

động tay chân tự ý, không hợp tác, Liệt VII trung ương trái

Sau nhập viện 2 ngày:

- Mê GCS 7 điểm

- Thở nhanh

- Co giật ½ người Phải,cơn 5 phút

Sau nhập viện 3 ngày:

- Mê sâu

- Thở co kéo→NKQ→hồi sức (thở máy 6 ngày), bn ổn

chuyển khoa THẦN KINH

Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, nhập viên ngày thứ tư của

bệnh: bệnh khởi phát chóng mặt, buồn nôn, tiến triển

xấu dần, tri giác tiếp xúc chậm, đau vai, tay phải, khớp

gối trái kèm sốt cao. Thăm khám:

+ Lơ mơ

+ Cổ gượng và liệt VII trung ương Trái

+ Sưng nóng đau khớp gối Trái

+ Sốt

Hội chứng màng não

Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, sưng khớp gối

Rối loạn tri giác

Chẩn đoán:

1. Khả năng có thể nghĩ nhiều nhất (vị trí, căn nguyên)?

2. Các bước chẩn đoán tiếp theo?

3. Các bước điều trị tiếp theo?

1. Khả năng nghĩ nhiều nhất (vị trí, căn nguyên)?

+ Bệnh lý não cấp: hội chứng viêm não- màng não cấp

2. Các bước chẩn đoán tiếp theo ?

+ CT não không cản quang, chọc dò DNT, nhuộm gram,

cấy máu

Công thức máu:

9/6 11/6

WBC 17,6 G/L 17,3

% NEUTRO 84,6 % 87,1

% LYMPH 14,3% 15

RBC 4,33 M/uL 3,96

HGB 129 g/dL 119

HCT 38,4 % 35,1

PLT 97,5 G/L 138

Đường huyết 7,8mmol/L

AST 46UI/l

ALT 28UI/l

URE 43,74 mg/dl

Creatinin 0,96mg/dl

Na+ 141 mmol/L

K+ 2,6mmol/L

Canxi TP 2.14 mmol/L

Chlor 109 mm/L

CRP 340mg/L

Tế bào DNT:

HC:không thấy

Bạch cầu:185

Neu:60 %

Lym:33%

Tế bào thoái hóa:8%

Sinh hóa DNT:

Pro:261mg/dl

Glucose:0,2/5,9

Billirubin:01,88umol/L

Clo:126mmol/L

Lactate:12,02 mmol/L

Tổn thương nhu mô bán cầu tiểu não Phải, nghĩ

do nhồi máu mới

Tổn thương chất xám bán cầu đại não 2 bên nghĩ

do thiếu Oxy ?

+ Siêu âm khớp gối: tràn dịch khớp gối Trái

+ X-quang ngực: tổn thương thâm nhiễm 1/3

trên phổi Trái

+ ECG: bệnh tim thiếu máu cục bộ

Chẩn đoán xác định:

Viêm màng não mủ-viêm khớp gối trái-nhồi máu não

bán cầu tiểu não Phải /bệnh tim thiếu máu cục bộ

Các bước điều trị tiếp theo:

+ kháng sinh theo kinh nghiêm

+ điều trị các biến chứng

(Bieåu ñoà phaùt trieån)(Ghi chú tiến triển) (kế hoạch lieân heä)

BỆNH SỬ THĂM KHÁM

Định hướng chẩn đoán trong thần kinh

(Liệt kê các vấn đề)

Vấn đề : Theo dõi hàng ngày

Rối loạn ý thức, thay đổi hành vi

Nhiều nguyên nhân….

± cơn động kinh mới

+ Viêm nhiễm nhu mô não, rối loạn chức năng tâm thần kinh

+ Nhiều nhất do siêu vi

Viêm nhiễm màng não hay tủy sống

Leptomeninges: màng nhện + màng nuôi

Cấp: 1-24 giờ

Bán cấp 1-7 ngày

Mãn > 1 tuần

Enteroviruses thường gặp nhất

Nấm, kst: suy miễn dịch

Angiostrongylus cantonensis là một loại giun ký sinh ở phổi

của chuột, đầu tiên được phát hiện trên chuột bởi tại Canton. Ký

sinh trùng giun tròn loại Angiostrongylus cantonensis còn gọi là

giun mạch hoặc tên đồng nghĩa Parastrongylus cantonensis, theo

phân loại ký sinh trung giun sán thì đây là loài giun tròn.

Nhiễm giun do ăn phải các loại nhuyễn thể

hoặc ốc nước ngọt xử lý chưa nấu chín và

đó cũng là các vật chủ trung gian chủ yếu

của loài KST này hoặc các loại rau xanh

nhiễm ấu trùng trong chất nhờn của các

con ốc, con sên hoặc các sinh vật dẹp bám

dính trên đất. Ấu trùng di chuyển đến

màng não, ký sinh và gây bệnh và có thể

phát hiện được trong dịch não tủy.

Cryptococcus neoformans là một loại nấm hạt men có khả

năng sống cả trong cơ thể thực vật và động vật. Dạng sinh

sản vô tính của loài nấm này là Filobasidiella neoformans, một

loại nấm dạng sợi thuộc về lớp Tremellomycetes

Các bào tử C. neoformans

phát tán theo không khí

xâm nhập vào phổi gây ra

các thể bệnh gây ra các thể

bệnh

Thể phổi nguyên phát

Viêm não màng não

- Thuốc: NSAID

- Carcinomatous

- Bệnh huyết thanh

-Viêm mạch

+ 90% VMN mủ xảy ra trẻ em trong 5 năm đầu

+ 5-10/100.000 dân ở quốc gia phát triển

Dưới 2 tuổi 75%, thường gặp cao nhất 6-12 tháng

Tác nhân gây VMN mủ

Vi trùng không

đặc hiệu

(1)

(2)

(3)

Vi trùng thường gặp tùy theo tuổi

¾ ca là meningococcus, haemophilus

và pneumococcus

Vi khuẩn gặp ở sơ sinh và trè em 2-3 tháng

Vi khuẩn thường gặp nhiều nhất

trẻ sơ sinh và trẻ < 2 tháng tuổi

Vi khuẩn gặp ở người lớn

tuổi và suy giảm miễn dịch,

nhiễm trùng bệnh viện

Bệnh thường bắt đầu từ nhiễm trùng khu trú

10% người khỏe manh mang vi trùng ở vùng vòm hầu

Song cầu khuẩn, 70% người khỏe mạnh có ở vòm hầu

Vi trùng cư trú bình thường ở vùng họng

Cơ chế xâm nhập ?

Cơ chế chống đở ký chủ trong DNT không hiệu quả

Vi trùng phát triển, tập trung bạch cầu trong DNT

Viêm nhiễm màng não và khoang dưới nhện, phóng

thích cytokines vào DNT( TNF, interleukin 1, 6)

1. Nhiễm trùng khu trú phát

triển nhiễm trùng máu và

di chuyển đến

leptomeninges (màng

dưới nhện-màng nuôi

2. Cự kỳ nhanh chóng trong

viêm màng não vi trùng và

chết có thể xảy ra trong

vài giờ

3. Nam > 2 lần nữ

- Choáng nội độc tố

- Đông máu nội mạc lan tỏa

Qua BBB

đáp ứng viêm

nhiễm trong DNT

Rò rĩ protein và

dịch khỏi mạch

máu não

Nhiễm trùng máu

mạch máu não

- Phù não

- Huyết khối

Vi trùng

Giảm tưới máu và tiếp theo nhồi

máu não và chết não

Tức thời

Sensorineural hearing loss (SNHL) occurs when there is damage to the

inner ear (cochlea), or to the nerve pathways from the inner ear to the

brain. Most of the time, SNHL cannot be medically or surgically corrected.

This is the most common type of permanent hearing loss.

Trì hoãn

1. Đột ngột, tiến triển nhanh, xuất huyết dưới da,

choáng, DIC, giảm ý thức

2. Triệu chứng hô hấp, tiêu hóa trước 1 tuần, tiếp theo

triệu chứng thần kinh như ngủ gà, kích thích

Triệu chứng- Triệu chứng không đặc hiệu

- Rối loạn chức năng não cấp

- Kích thích màng não

-Tăng áp lực nội sọ

(Phồng thóp)

Phù gai thị

- Mạch châm

-Tăng HA

-Nhịp thở không đều

Triệu chứng ở trẻ em

Cơn, đợt

Máu ngoại biên

Chọc dò DNT

CT hay MRI

Chống chỉ định

- Nhiễm trùng da nơi chọc

- Có thể tụt não

1. Suy giảm miễn dịch(immunocompromised state)

2. Tiền sử: đột quỵ, chấn thương, nhiễm trùng khu trú…

3. Cơn động kinh ít nhất 7 ngày

4. Bất thường ý thức

5. Yếu khu trú, bất thường lời nói, thị trường…

3 lọ 1-1,5cc

Phân tích màu sắc

Sinh hóa, tế bào, cấy, nhuộm……

Differentiation between traumatic tap and

aneurysmal subarachnoid hemorrhage

- A yellowish tinge to the CSF fluid is called xanthochromia.

- Xanthochromia is usually caused by red blood cell

degeneration in the CSF: subarachnoid hemorrhage (SAH).

- The breakdown of red blood cells takes many hours to occur. -

- Xanthochromia would be reliably seen by 12 hours and can

persist for up to 2 weeks

- The detection of xanthochromia in this study employed

spectrophotometry.

- Other causes of xanthochromia include systemic jaundice and

conditions causing elevated CSF protein.

A traumatic tap introduces red blood cells into the CSF,

which can also haemolyse, forming oxyhaemoglobin.

But this is notconverted into bilirubin in the CSF sample

once it has been collected.

Thus the presence of CSF bilirubin is a more specific

test for true subarachnoid blood than oxyhaemoglobin.

Latex agglutination test

The latex agglutination test is a laboratory method to check for

certain antibodies or antigens in a variety of body fluids

including saliva, urine, cerebrospinal fluid, or blood.

How the Test is Performed

The test depends on what type of sample is needed.

Saliva

Urine

Blood

Cerebrospinal fluid (lumbar puncture)

The sample is sent to a lab, where it is mixed with latex beads

coated with a specific antibody or antigen. If the suspected

substance is present, the latex beads will clump together

(agglutinate).

Latex agglutination results take about 15 minutes to an hour.

How to Prepare for the Test

Your health care provider may tell you to limit certain foods or

medicines shortly before the test to ensure accurate test results.

Why the Test is Performed

This test is a quick way to determine the absence or presence

of an antigen or antibody. Your provider will base any treatment

decisions, at least in part, on the results of this test.

Normal Results

Normal value ranges may vary slightly among different

laboratories. Some labs use different measurements or test

different samples. Talk to your provider about the meaning of

your specific test results.

What Abnormal Results Mean

If there is an antigen-antibody match, agglutination will occur.

Risks

The risk level depends on the type of test.

Thông thường, mức độ

lactate trong máu và

dịch não tủy là thấp.

Nguyên nhân về các loại A bao gồm:

- Sốc do chấn thương hoặc do mất máu cực độ

(hypovolemia)

- Nhiễm khuẩn huyêt́

- Đau tim

- Suy tim sung huyết

- Bệnh phổi nặng hoặc suy hô hấp

- Phù phổi

- Thiếu máu nặng

Các nguyên nhân loại B bao gồm:

- Bệnh gan

- Bệnh thận

- Bệnh tiểu đường không kiểm soát được.

- Bệnh bạch cầu

- AIDS

- Bệnh dự trữ glycogen (chẳng hạn như thiếu hụt glucose-6-

phosphatase)

- Thuốc và các chất độc như salicylat, cyanide, methanol và

metformin

- Một loạt các bệnh chuyển hóa và ty lạp thể di truyền như là

dạng loạn dưỡng cơ và ảnh hưởng đến sản xuất ATP bình

thường

- Tập thể dục vất vả, như với vận động viên marathon

Đặc biệt, xét nghiệm này có thể được sử dụng như một phần

của đánh giá ban đầu của một người bị nghi có nhiễm trùng

huyết. Thông thường, nếu mức độ lactate của họ cao hơn giới

hạn bình thường, điều trị sẽ được bắt đầu ngay lập tức

Chỉ định thực hiện lặp lại trong khoảng thời gian để giúp theo

dõi tình trạng thiếu oxy và đáp ứng điều trị.

Xét nghiệm lactate dịch não tủy (CSF) có thể được chỉ định

cùng với xét nghiệm lactate trong máu, giúp phân biệt giữa

viêm màng não do virus và vi khuẩn.

Thử nghiệm lactate

Giá trị tham khảo bình thường : Lactate / huyết tương TM =

5 – 15 mg/dL

Lactate dehydrogenase; Lactic

dehydrogenase: LDH

Lactate dehydrogenase (LDH hoặc LD) là một loại

enzyme được tìm thấy trong hầu hết tất cả các tế bào

của cơ thể, nhưng chỉ có một lượng nhỏ lưu hành trong

máu. LDH được phong thích từ các tế bào vào máu khi

các tế bào bị hư hỏng hoặc bị phá hủy. Vì vậy các xét

nghiệm LDH có thể được sử dụng như một dấu hiệu

chung của tổn thương các tế bào.

Giá trị tham khảo: Bình thường : 80 – 285 U/L

Lactate dehydrogenase; Lactic

dehydrogenase: LDH

Chỉ định:

Xét nghiệm sàng lọc khi nghi ngờ một số loại mô hoặc các

tế bào bị tổn thương.

Nếu LDH tổng số tăng cao, sau đó bác sĩ có thể chỉ định xét

nghiệm LDH isoenzymes, hoặc các xét nghiệm khác phổ biến

hơn như ALT, AST, ALP để giúp chẩn đoán các nguyên nhân

và để giúp xác định những cơ quan có liên quan.

Một khi các vấn đề cấp tính hoặc mãn tính đã được chẩn

đoán, xét nghiệm LDH có thể được sử dụng thường xuyên

trong khoảng thời gian để theo dõi diễn tiến của bệnh

Lactate dehydrogenase; Lactic

dehydrogenase: LDH

Chỉ định:

đôi khi chỉ định để phát hiện LDH trong nước tiểu, dịch

não tủy (CSF), hoặc các chất dịch cơ thể khác với mục

đích phát hiện các nguyên nhân gây ảnh hưởng đến các bộ

phận khác nhau của cơ thể.

Ví dụ, nó có thể được chỉ định đo trong CSF để giúp

chẩn đoán viêm màng não vi khuẩn.

- Tăng tín hiệu dọc theo màng cứng và màng nuôi

- Viêm não thất

- Tích mủ

Tiến triển ổ Abscess

Cấp

Biến chứng VMN

DIC

Xuất huyết thương thận

Nhiễm trùng huyết

Thần kinh khu trú

Xuất huyết suy thương thận

Bất thường natri máu

Đau đầu

Ói

Giảm ý thức

Phù gai

Thoát vị não

Thoát vị não qua lều(transtentorial, uncal)

Thoát vị não một bên hay trung tâm

Các biến chứng gián tiếp do tụt não

Dexamethason: 0,6mg/kg/ngày trong 3-5 ngày

Chọn kháng sinh

Thời gian dùng kháng sinh

Tùy thuộc các yếu tố:

Cập nhật 2016