pgs.ts cao phi phong - thuchanhthankinh.comº©n đoán hình ảnh... · Ðộ hấp thu tia x...
Post on 29-Aug-2019
224 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PGS.TS Cao Phi Phong
2014
1. Phát hiện bất thường xương trong hộp sọ
2. Ung thư di căn, các vết rạn, vết rạn liên
quan bệnh Paget hay loạn sản xơ(fibrous
dysplasia)
3. Vùng vôi hóa bất thường trong hộp sọ
4. Sự thay đổi kích thước hố yên
5. viêm nhiễm các xoang cạnh mũi
Đơn vị Hounsfield là gì?
Tên tác giả phát minh CT
CT scanners ghi lại đô giảm(sáng) của mỗi pixel
trong Hounsfield Units (HU)
Số biểu hiện liên hệ mật độ
Ngưỡng từ -1000 to +1000
Ðộ hấp thu tia X được đo trên CT scan bằng đơn vị Hounsfield ( Hu )
Nước : 0 Hu Xương : 1000 Hu Không khí : -1000 Hu Chất xám : 35-40 Hu Chất trắng : 20 Hu Xuất huyết : 40-90 Hu Vôi hóa : >120 Hu
Sinh lý bệnh
Đậm độ của CT scan tùy thuộc vào tỉ trọng của mô não (độ hấp thu tia X)
Hiện tượng thiếu máu gây phù tế bào não và làm tăng lượng nước chứa trong mô và giảm đậm độ
Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì CT sẽ thay đổi từ 2.5-2.6 Đơn vị Hounsfield
Mắt thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu nên có thể nhận thấy được tổn thương
Các loại CT đầu
Không cản quang(Non-contrast)
Cản quang (Contrast)
• IV contrast đánh giá tốt hơn:
Cấu trúc mạch máu
U não
Vị trí nhiễm trùng
• Liên hệ chống chỉ định:
Dị ứng, suy thận
Các chỉ định CT đầu
Chấn thương mặt (Cranial-facial trauma)
Đột quỵ cấp (Acute stroke)
Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện, xuất huyết
não
Đánh giá đau đầu
Đánh giá mất chức năng cảm giác và vận động
Đánh giá xoang (sinus cavities)
Kỷ thuật CT Scan
Lớp cắt dầy 2 mm, cửa sổ nhu mô (do khả năng
phân biệt độ đậm nhạt của mắt)
Khoảng cách hai lớp cắt là
4 mm với hố sau
2 mm vùng hố yên
8 mm ở bán cầu
Khảo sát không dùng thuốc cản quang
Cửa sổ
+400
+300
+200
+100
0
-100
-200
-300
-400
Wide
Window
Narrow
Window
Hounsfield Units
Rộng
Hẹp
Thí dụ về cửa sổ
BRAIN window
W:80 L:40
BONE window
W:2500 L:480
SUBDURAL window
W:350 L:90
CT đầu, 3 cửa sổ thường dùng
Mặt phẳng
Transaxial plane
• used most often for head
CT’s
Coronal plane
• good for evaluation of
pituitary/sella and sinuses
Saggital plane
• rarely used (more common
in MRI)
Plane refers to how the picture slices are orientated
Thí dụ mặt phẳng
Axial plane Coronal plane Saggital plane
CT đầu không cản quang
Chẩn đoán hình ảnh phổ
biến trong cấp cứu
• Thực hiện nhanh, kết quả vài
phút
• Không cần tĩnh mạch
• Thuận lợi 24 giờ/ngày
• Không chống chỉ định
• Rất nhạy đánh giá một số bệnh
đặc biệt
CT đầu không cản quang
Lợi ích:
• tiêu chuẩn vàng xuất huyết cấp
• rất tốt dẫn chứng hiệu ứng khối(mass effect) và
thoát vị
• thấy được thiếu máu cấp, u, nhiễm trùng khu trú
• thấy được vỡ họp sọ
CT đầu không cản quang
Bất lợi
• rất ít thấy bệnh lý hố sau, đặc biệt thiếu máu
• rất khó chẩn đoán khối choáng chổ trong hộp
sọ không có hiệu ứng khối rỏ ràng
• độ nhạy không đủ để loại trừ xuất huyết dưới
nhện
• Sẽ bỏ sót các bệnh lý chậm trể như tụ máu
dưới màng cứng.
Đọc CT đầu
Tìm kiếm, đánh giá đầy đủ Xem nhanh Tìm các chi tiết
• Máu ngoài trục
(Extra-axial blood)
• Hiệu ứng khối
• Thiếu máu
• Não thất
Mật độ mạch máu(vessel density)
Cửa sổ xương
Xoang(sinuses, mastoids)
So sánh hình củ
Đọc CT đầu
Tìm nhanh
• Dạng(hình thức cấu trúc )
• Đánh giá độ lớn bất
thường
Đọc CT đầu
Xuất huyết ngoài trục • tụ máu ngoài màng cứng (Epidural hematoma)
• tụ máu dưới màng cứng (Subdural hematoma)
• xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage)
Xuất huyết não
Xuất huyết trong não thất
Tụ máu ngoài màng cứng
(Epidural Hematoma)
Hình “thấu kính”
Không qua đường khớp
(suture lines)
Đặc biệt cấp hay bán cấp
Thường phối hợp hiệu
ứng khối
Tụ máu dưới màng cứng
(Subdural Hematoma)
Vị trí dọc theo vòm sọ,
liềm, liều
Qua đường khớp, thường
lan rộng nhiều hơn ngoài
màng cứng
Acute
Tụ máu dưới màng cứng
(Subdural Hematoma)
Có thể cấp, bán cấp hay
mãn
• Mật độ trên CT giúp xác định
tuổi máu tụ
• Có thể thường pha trộn độ
tuổi
Có thể có hiệu ứng khối từ
nhẹ đến nặng
Subacute
Tụ máu dưới màng cứng
(Subdural Hematoma)
Không phải tất cả SDH
sáng trắng hết
Phải theo hồi/khe đến bờ
vòm sọ trên mỗi lát cắt
Liềm não có thể vôi hóa
nhưng phải mỏng
Chronic
Osborn, Diagnostic Imaging Brain 2004
Subdural so với Epidural
SUBDURAL EPIDURAL
Note the cresentic shape Note the lenticular shapeClick me to see shape Click me to see shape
Thời gian chảy máu
Nếu thấy máu cố gắng xác định cũ hay mới: ACUTE bleed (< 3 days)
• Hyperdense (80-100 HU) relative to brain
• Caused by protein-Hb component
• Can be hard to spot if hemoglobin is low (<80)
SUBACUTE bleed (3-14 days)• Hyperdense, isodense, or hypodense relative to brain
• Density loss starts from periphery and goes to centre
CHRONIC bleed (>2 weeks)• Hypodense (<40 HU) relative to brain
Mật độ của máu theo thời gian
trong tụ máu dưới màng cứng
Acute (<3 days)
Sub-acute(3-14 days)
Chronic (>14 days)
Hyperdens
e bloodIsodense
blood
Hypodense
blood
Xuất huyết dưới nhện
(Subarachnoid Hemorrhage)
Có thể hiện diện trong bể, quanh hồi và khe
Hầu hết cấp
Độ nhạy • Không biết rỏ hay đồng ý dựa trên:
• Có thể hơn 90% khi giai đoạn sớm
• Giảm theo thời gian từ triệu chứng khởi phát
Xuất huyết dưới nhện
(Subarachnoid Hemorrhage)
Nguyên nhân:
• Sau chấn thương
• Phình mạch (Aneurysmal)
• Dị dạng động tĩnh mạch
(AVM)
• Khác
Đơn vị Hounsfield
• Máu: 50-100 (80)
Xuất huyết não
(Intracerebral Hemorrhage)
Vị trí có thể bất cứ trong
mô não
Có thể do tăng huyết áp,
AVM, amyloid
Đặc biệt hiện diện đau đầu,
dấu thần kinh khu trú
Xuất huyết não
(Intracerebral Hemorrhage)Hình ảnh trên CT ảnh hưởng
dự hậu
• Thể tích xuất huyết
• Vị trí xuất huyết (trên hay dưới lều)
• Sự hiện diện xuất huyết trong não thất
Cũng có thể mô tả:
• Hiện diện lệch đường giữa
• Hiện diện tụt não
• Hiện diện hydrocephalus
Thể tích xuất huyết
(A x B x C)/2
A và B là 2 đường thẳng góc
trên lát cắt có số lượng xuất
huyết lớn nhất
C là tổng số lát cắt có xuất
huyết x bề dày của lát cắt
Ex: 4cm x 5.5 cm by (8 x 5mm
slices)/2
• 4 x 5.5 x 4/2 = 45cc
Hiệu ứng khối và lệch đường giữa
Hiệu ứng khối có thể khu trú hay toàn thể
Khi toàn thể, đặc biệt cấu trúc đường giữa bị đẩy lệch từ vùng có hiệu ứng khối
Lệch đường giữa
• Vẽ đường trung tâm họp sọ
• Đo cấu trúc đường giữa (pineal gland, falx, septum pellucidum) tới đường trung tâm
1. Cấu trúc đường giữa
Xác định: (click on the names to see their location)
Falx Cerebri
Pineal gland (usually calcified)
Great vein of Galen
Fornix (Vòm)
(Liềm não)
(Tuyến tùng)
(Tĩnh mạch galen)
Chấn thương – giập não
Xuất huyết dạng lốm đốm
chất xám nông
Thường kết hợp phù khu trú
Nguyên do va chạm não vào
xương
Vị trí thường gặp thùy thái
dương và trán, có thể ở bất cứ
đâu
Chấn thương – giập não
Giập não (Contusions)
thường thường tiến triển
từ chấm nhỏ đến vùng lớn
phù và xuất huyết diễn tiến
trên 1-2 ngày
Osborn, Diagnostic Imaging Brain 2004
Thiếu máu não
Âm tính trên CT giai đoạn rất sớm
Các dấu hiệu sớm
• mất phân biệt chất trắng -xám
Insular “ribbon”
Basal ganglia/internal capsule
• Xóa mờ não thất và hiệu ứng khối
• Tăng mật độ động mạch (Hyperdense artery)
Thiếu máu
ASPECTS
• Vùng lớn thay đổi xám-trắng
trên CT đầu tiên có dự hậu
xấu
• Score < 7 có dự hậu xấu
Barber, Lancet 2000
Hộp sọ
Trong chấn thương mở cửa sổ xương
Khảo sát• Sinuses, mastoid air cells
• Air
• Orbits
• Old infarcts
Nếu bất thường xem lại CT cũ
Phát hiện thoát vị thùy thái dương
Hiện tượng thoát vị thùy thái dương gặp trong
nhồi máu hay xuất huyết bán cầu lớn
Có thể phát hiện trên CT scan:
1. mất bể trên tuyến yên
2. hay mất bể củ trung não
Là triệu chứng cần lưu ý trong các trường hợp
nhồi máu lớn do tắc toàn bộ động mạch não
giữa hay xuất huyết não
Bể trên yên Bể củ trung não
F: frontal U: Uncus Po: Pons
Hình ảnh bể trên yên và bể củ trung não
Bễ củ trung não
Bễ trên yên
Thoát vị thùy thái dương giai đoạn sớm
Thoát vị thùy thái dương giai đoạn nặng
Thấy trên CT trong tuần thứ 2 sau nhồi máu.• Phù đang giảm.
• Proteins từ tế bào chết gia tăng.
• Hai yếu tố này cân bằng, hình thể và đậm độ vùng
tổn thương gần như bình thường trên CT
• Trên MRI không có.
Hiệu ứng sương mù(Fogging Effect)
Liềm não
Trung tâm bán
bầu dục
Thùy trán
Thể chai
Thùy đính
Sừng trước
não thất bên
Sừng sau não
thất bên
Mạng màng
mạch
Nhân đậu
Cánh tay sau
bao trong
Đồi thị
Sừng trán não
thất bên
Nhân đuôi
Vách trong suốt
Bể trên tiểu não
Thùy nhộng
Thùy chẩm
Sừng trán não
thất bên
Nhân đuôi
Nhân đậu
Não thất III
Khe Sylvius
Thùy đảo
Củ trung não
Bể củ trung não
Tiểu não
Tay trước bao
trong
Khe Sylvius
Cống Sylvius
Sừng trán não
thất bên
Nhân đuôi
Nhân đậu
Não thất III
Khe Sylvius
Thùy đảo
Củ trung não
Bể củ trung não
Tiểu não
Tay trước bao
trong
Khe Sylvius
Cống Sylvius
Liềm não
Thùy trán
Khe Sylvius
Bể trên yên
Cầu não
Lều tiểu não
Não thất IV
Tiểu não
Khe Sylvius
Thùy thái dương
Liềm não
Lưng yên
Thùy thái dương
Bể trước cầu não
Xương chủm
Não thất IV
Tiểu não
Thùy trán
Tuyến yên
CT mạch máu (CT angiogram)
• CT thế hệ mới (Modern CT)
• Tái cấu trúc bằng điện toán (Digital
reconstruction)
• Cần giải thích(Need interpretation)
• Tổn thương khu trú (Localizes lesion)
CT mạch máu và tưới máu(CT Angio & Perfusion)
Chẩn đoán sớm đột quỵ với CT tưới máu
(Perfusion CT)
Plain CT:
• Cho thấy
hay
• Loại trừ
hemorrhage
Perfusion CT
Cho thấy loại và phạm vi thiếu
máu não
takes less than 15 min.
CT Perfusion Terminology
Blood Flow Blood Volume Mean Transit Time
or
Time to Peak
Định nghĩa
Perfusion The steady-state delivery of blood to
cerebral tissue through the capillaries
CBF(Cerebral Blood Flow)
Volume flow rate of blood through the
cerebral vasculature per unit time
CBV(Cerebral Blood Volume)
Amount of blood in a given amount of
tissue at any time
MTT(Mean Transit Time)
Average time it takes for blood to traverse
from the arterial to the venous side of the
cerebral vasculature
CT tưới máu (CT Perfusion):
• 5 mm, axial, enhanced dynamic scan of a
single level of the brain.
Iodinated contrast
Xenon gas
TTP CBF CBV
> 80% > 80% Ipsilateral ICA / MCA
occlusion w good
collaterals
60-80% > 80% MCA branch
occlusion
30-60% 60-80% Ipsilateral ICA / MCA
occlusion w poor
collaterals
< 30% < 40%Infarction
B.F. Tomandl. Diagnostic Imaging; October 2002
• The CBF, CBV, MTT & TTP of different brain parts
are calculated and color coded.
• Accordingly, early ischemia (normal plain CT)
can be diagnosed and therapeutic decisions are
made.
CT không cho thấy bất thường
( 90 min.)
CBF theo dõi các ngày kế tiếp(Lưu lượng máu não)
Đột quỵ cấp
Bn nam, 56 tuổi 150 phút sau đột quỵ
Standard CT Time to Peak CBF 24 hrs. FU
Huyết khối thuyên tắc động mạch não giữa.Theo dõi trên CT cho thấy vùng thiếu máu nặng
56yr. / F, transient R. hemiparesis
Standard CT CBF Time to Peak
ứ máu sau TIA (Hyperemia following TIA)
Kết luận CT đầu
Cắt lớp sớm và thường xuyên Thận trọng tụ máu dưới nhện bị che dấuGiập não có thể nhẹ lúc đầu Thiếu máu có thể rất tinh tế CT xuất huyết dưới nhện âm tính không hoàn
toàn loại trừ được Âm tính sớm không có nghĩa luôn luôn âm tính
sau này và ngược lại
Kết luận CT đầu
Phương tiện tầm soát hình ảnh hữu ích cho
nhiều bệnh lý thần kinh đe dọa tính mạng
Có thể bỏ sót xuất huyết hay thiếu máu
sớm
Đọc kết quả CT phải làm kỹ lưỡng• Đánh giá không chỉ bệnh lý nguyên phát mà còn
các yếu tố dự hậu
Giới thiệu
1. Chụp cộng hưởng từ hay MRI (Magnetic Resonance
Imaging): tạo ra hình ảnh giải phẫu của cơ thể nhờ sử
dụng từ trường và sóng radio.
2. Nguyên lý cộng hưởng từ được Felix Block và Edward
Puroel phát hiện vào năm 1946, cộng hưởng từ được
ứng dụng rộng rãi từ năm 1950.
3. Năm 1952, Felix Block và Edward Puroell được tra giải
Nobel Vật lý
Giới thiệu
3. Năm 1980, chiếc máy cộng hưởng từ đầu tiên trên thế
giới được đưa vào hoạt động để tạo ảnh cơ thể người.
4. Năm 1987, MRI được ứng dụng trong chẩn đoán các
bệnh lý tim mạch bằng kỹ thuật cardiac MRI.
5. Năm 1993, ứng dụng MRI để chẩn đoán các bệnh lý não
thần kinh.
Giới thiệu
6. Cộng hưởng từ, MRI (Magnetic Resonnance Imaging):
- Chính xác, an toàn và không xâm lấn,
- MRI thay thế phương pháp xâm lấn gây nguy hiểm
đến tính mạng cũng như gây đau đớn cho bệnh nhân,
- Độ phân giải cao, hình ảnh 3 chiều, sắc nét.
- MRI không sử dụng tia bức xạ để tạo ảnh như X-
Quang hay Cắt lớp ( CT ), người chụp không bị ảnh
hưởng bởi tia X
Giới thiệu
7. Ngày nay với các hệ thống MRI hiện đại lồng kín sử
dụng nam châm siêu dẫn (các hệ thống có từ lực từ 1
Tesla trở lên), ưu thế vượt trội về độ phân giải, tốc độ
chụp, độ dày lát chụp
- Đáp ứng hầu hết các chỉ định chuyên khoa sâu như
tim mạch, sọ não, thần kinh, mạch máu, .... giúp các
chẩn đoán và điều trị của bác sỹ đạt độ chính xác cao.
Giới thiệu
9. MRI là phương pháp tốt nhất để phát hiện sớm và đánh
giá tình trạng các khối u.
10. Các mô mềm như tim, gan, thận, phổi,.. cũng được
chụp và tạo ảnh 3D với khoảng cách điểm ảnh 1mm,
phát hiện các tổn thương nhỏ nhất và rõ nhất mà các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không có được.
Imaging: MRI
Các điểm cần chú ý
• Yếu tố thời gian (Time is a factor)
• Không phát hiện chính xác xuất huyết giai đoạn cấp
• (Not accurate at detecting acute hemorrhages)
• Sợ nhốt kín (Claustrophobia)
• Không thuận tiện (Not available)
• Secondary?
• Initial CT to rule out hemorrhage
• Subsequent MRI to fully delineate ischemia,
infarct and to follow treatment
• Primary?
• Initial and possibly only imaging modality
Chọn lựa đầu tiên hay CT trước?
Chỉ định
Chống chỉ định
proton density= PD
Khuyếch tán (Diffusion): chẩn đoán sớm đột quỵ.
Tưới máu(Perfusion): đánh giá vùng cứu hộ của não.
FLAIR
T1, PD, T2 ít nhạy (Less sensitive)
Gad + T1
MRI:
MRI: T1 & T2 Weighted Pulse Sequences
• Sensitive for subacute and
chronic blood
• Less sensitive for hyperacute
parenchymal hemorrhage
MRI/MRA
MR Perfusion-Diffusion Mismatch:
Tiếp cận xác định vùng tranh tối trang sáng
Cerebral blood flow (CBF):
1. core (CBF < 6–10 ml/100 g/min),
2. penumbra (CBF < 10–20 ml/100 g/min),
3. oligaemic tissue (CBF below normal range but not at risk of
infarction)
Imaging: MRI
• Diffusion weighted (DWI) = Core
• Extracellular water collection
• Perfusion weighted (PWI) = Penumbra
(P=P)
• Hypoperfusion of gadolinium
DWI/PWI Mismatch
• DWI infarct core• PWI hypoperfusion area
In acute cerebral infarction:
1. The water molecules shift from the extracellular to the
intracellular space ( cytotoxic edema).
2. This severely restricts the water molecules motion.
3. When viewed against the uniform gray signal of normal
tissue, these areas of restricted diffusion produce high
signal intensity on DWI.
4. This process is quantified in ADC map.
Khuyếch tán (Diffusion)
Vùng thiếu máu hạn chế chuyển động phân tử nước :
gia tăng tín hiệu trên DWI, được đánh giá trên bản đồ
ADC
Normal Diffusion & ADC
B = 0 B = 1000 ADC
Diffusion-Weighted Imaging
• Ischemia decreases the diffusion of water into the brain
• Extracellular water accumulates
• DWI detects this as hyperintense signal
• Delineates areas of irreversible damage
• Present within mins
2 HOURS
4 HOURS
Brain Attack
9 HOURS
Brain Attack
14 HOURS
Acute
Chronic
Acute Cerebellar Infarction
Thay đổi theo thời gian
• DWI is positive as early as 30 min.
• DWI remains positive for 1-3 wks.
• Pseudonormalization:
• 1-3wks.
• Water mobility (ADC) increase and
DWI normalize, but the infarct is seen
on T2.
Ghi hình mạch máu có thể phát hiện tắc,
hẹp, bóc tách mạch máu, dị dạng, phình
mạch…
MẠCH NÃO ĐỒ
(DSA)
Chụp mạch não(Cerebral Angiography)
Angiographic signs of acute
infarction:
1. Vessel occlusion 45-50%.
2. Slow antegrade flow with delayed arterial
emptying 15%.
3. Collateral retrograde filling 15-25%.
4. Bare non-perfused areas(vùng trống không
tưới máu) 5-10%.
5. Vascular blush (mạch máu ứ đọng)(15-25 %).
6. AV shunting with early appearing draining
vain10-15 %.
7. Mass effect 25-50%
Tiêu sợi huyết đường động mạch(Local Intraarterial Fibrinolysis)
1. Siêu âm 2 bình diện (B mode ultrasonography):
Ghi hình ảnh động mạch cảnh và sự chia đôi của
nó ở cổ, đánh giá bệnh lý, thấy được thành động
mạch và các tổn thương xơ vữa)
2. Siêu âm doppler (Doppler ultrasonography):Tốc độ
dòng máu trong động mạch được đo bởi siêu âm
doppler
(phân tích quang phổ của các tẩn số Doppler đánh
giá tình trạng cơ thể học của động mạch cảnh
3. Doppler qua sọ (TCD)
( Phát hiện tổn thương động mạch trong sọ hoặc co
mạch
4. Các dụng cụ truyền tín hiệu 2 chiều(Duplex) cùng
một lúc để siêu âm mạch máu. Kết hợp siêu âm 2
chiều và siêu âm Doppler cung cấp thông tin cả
cấu trúc lẫn huyết động tai cùng một thời điểm
1. Kỷ thuật ghi hình sử dụng sự phát xạ của
positron như F-fluoro-2-deoxy-D- glucose để
lập bản đồ vật lý và sinhy hóa của não bộ
2. Bổ sung ghi hình cấu trúc như CT, MRI
3. Chỉ định:
- bn động kinh kéo dài, ghi lại giảm chuyển hóa
thùy thái dương giúp phẫu thuật
- phân biệt các nguyên nhân sa sút trí tuệ
- phân biệt rối loạn vận động như Parkinson,
liệt trên nhân tiến triển, hội chứng Huntington
- phân giai đoạn u thần kinh
1. Kỷ thuật ghi hình sử dụng sự phát xạ của
positron như F-fluoro-2-deoxy-D- glucose để lập
bản đồ vật lý và sinhy hóa của não bộ
2. Bổ sung ghi hình cấu trúc như CT, MRI
3. Chỉ định:
- chọn vị trí sinh thiết
- chức năng vùng não trong nhận thức và hành vi
PET= giá cả
Chích TM hay hít vào chất hóa học chứa đồng vị
phát xạ đơn photon ghi hình ảnh của não
1.Nghiên cứu tưới máu
2.Nghiên cứu sự phân phối thụ thể
3.Phát hiện vùng tăng chuyển hóa xảy ra trong
động kinh
Nghiên cứu > lâm sàng
top related