pianificazione programmazione dei servizi sanitari ... · la salute secondo l’oms/who uno stato...
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Pianificazione – Programmazione dei Servizi Sanitari : Tentativi di Definizione
programmazione sanitaria 1
Gran parte dei concetti, dei metodi e degli strumenti sono gli stessi, differiscono per la latitudine della prospettiva e del campo
applicativo.
La pianificazione ingloba la programmazione, quest’ultima ne rappresenta il prolungamento più specifico e più operativo.
Il legame logico e funzionale tra pianificazione e programmazione è importante per assicurare una certa coerenza all'azione iniziata dalla
prima e una certa portata o profondità all'azione realizzata dalla seconda.
1. La pianificazione e la programmazione, una distinzione artificiosa
programmazione sanitaria 2
“Programmare, pianificare è applicare un processo che conduce a scegliere, decidere, cosa fare, come fare e come valutare ciò che sarà fatto prima ancora che sia
fatto”. Bégin
“processo dinamico di previsione delle risorse e dei servizi richiesti per raggiungere obiettivi determinati secondo un ordine di priorità stabilito, che permettere di scegliere la soluzione ottimale fra le diverse alternative
possibili: queste scelte prendono in considerazione il contesto di vincoli, interni ed esterni alle organizzazioni sanitarie, conosciuti attualmente o prevedibili per il futuro”. Pineault
“processo metodico consistente a definire un problema per analisi, a reperire i bisogni e le domande non soddisfatte che costituiscono il problema, a fissare degli
obiettivi realistici e raggiungibili, a determinarne l’ordine di priorità, a recensire le risorse necessarie per raggiungerli e a progettare le azioni pesando le diverse
strategie di intervento possibili per risolvere il problema”. Schaefer
Tentativi di definizione
programmazione sanitaria 3
non esiste una scienza della programmazione, né esistono ricette predefinite
concerne il futuromulti dimensionale , intersettoriale, multi disciplinaresottintende l’azionerelazione di causalità tra l’azione e i risultati previsti
La programmazione, un
processo che:
Continuo/Dinamico
Complesso/Incerto
programmazione sanitaria 4
2. L’oggetto della programmazione: la salute, i servizi, le risorse
Salute
Servizi
Risorse
r oggetto non sempre compiutamente conosciuto
åEziologia dei problemi di salute
åEfficacia degli interventi
åStato di salute
r attività non esclusivamente tecnica
åi valori e gli interessi di una pluralità di attori
åle implicazioni etiche
r variabilità delle contingenze sociali e ambientaliåtecniche
åculturali
åeconomico – finanziarie
ågiuridico – normative
åpolitiche
programmazione sanitaria 5
La salute: concetto con diverse connotazioni (Golderg 1979)
Percettivastato percepito di benessere
Funzionalecapacità dell’individuo di assolvere efficacemente airuoli e ai compiti per cui è stato socializzato
Adattativaadeguamento riuscito e permanente dell’individuo all’ambiente di vita in cui vive e si relaziona
programmazione sanitaria 7
La salute: concetto definito diversamente
Laici
Professionisti della salute
Amministrazioni
programmazione sanitaria 8
La salute è la vita nel silenzio degli organi. (Leriche)
Da un punto di vista fisiologico, la salute è il corrispondere a norme di funzionamento fisico e biologico
(avere un determinato peso, altezza, capacità visiva, uditiva, respiratoria). Da un punto di vista psicologico, la
salute è corrispondere alla normalità con le proprie caratteristiche (Steichen)
La salute consiste: primariamente nella capacità dell’organismo di mantenere un equilibrio appropriato
alla propria età e ai propri bisogni sociali, nel quale è ragionevolmente indenne da importanti disagi,
insoddisfazioni, malattie o incapacità; secondariamente, comportarsi in modo da permettere la
sopravvivenza della specie così come la realizzazione personale o la soddisfazione della persona.
(M.Blum)La salute è il margine di tolleranza alle infedeltà dell’ambiente…., il volano regolatore delle possibilità di
reazione …. Essere in buona salute è potere ammalarsi e risollevarsi, è un lusso biologico (M.
Canguilhem)La salute è uno stato fisico e mentale, relativamente esente di compromissione e
sofferenza, che permette all’individuo di funzionare in modo efficace e il più a lungo
possibile nel contesto dove il caso o la scelta lo hanno posizionato. M. Dubos
La persona sana è quella che è capace di rispondere a un mondo complesso e in
movimento, che può inventare in ogni istante nove forme di comportamento, che si
aggiusta al mondo che non è capace di modificare (Bastide)
La salute: definizioni
programmazione sanitaria 9
La salute secondo l’OMS/WHO
uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale. Non consiste solamente nell’assenza di
malattia e infermità.
programmazione sanitaria 10
La salute: una variabile dipendente
La salute è il prodotto dell’azione di insieme di variabili individuali, sociali, economiche e ambientali
che determinano lo stato di salute degli individui o delle popolazioni, i determinanti della salute.
I determinanti influenzano la salute sia direttamente (determinanti prossimali) sia per l’effetto che
hanno su un comportamento o una decisione che avrà impatto sulla salute delle persone o della
popolazione (determinanti distali), e possono anche interagire tra loro.
Il loro numero varia al variare del grado di conoscenza della loro relazione con la salute.
programmazione sanitaria 11
DETERMINANTI PROSSIMALI (O
FATTORI DI RISCHIO)
intermediano l’effetto sulla salute dei determinanti
distali
I FATTORI DI RISCHIO MATERIALI il reddito necessario
I FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALI lo stress, la solitudine, l’isolamento, il senso di esclusione sociale
I FATTORI DI RISCHIO PROFESSIONALI
I FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI
I FATTORI DI RISCHIO COMPORTAMENTALI
I determinanti della salute
programmazione sanitaria 13
Evans and Stoddart Framework of Determinants of Health (modificato)
Ambiente
Sociale
Ambiente
Fisico
Patrimonio
genetico
Assistenza
Sanitaria
Salute e
Funzionamen
to
Risposta
IndividualeComportamento
Biologia
Malattia
Benessere Prosperità
programmazione sanitaria 14
I determinanti della salute
Abitudini di vita
in T - N
Fattori Sistema
biologici Stato di salute di cure in T - N in T in T + N
Ambiente in T - N
N = 0. 1. 2. 3 ...
programmazione sanitaria 15
Quadro concettuale della salute e dei suoi determinanti
CONTESTO GENERALE
SISTEMI
AMBIENTE DI VITA
CARATTERISTICHE INDIVIDUALI
STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE
Complessiva
Fisica
Mentale e psicosociale
Modificato da
“Cadre conceptuel de la santé et de ses
déterminants”. Santé et services sociaux, Quebec
2010
Le cose
cambiano
nel tempo
L’importanza di un
determinante varia da un luogo
all’altro
programmazione sanitaria 17
CONTESTO GENERALE
SISTEMI
AMBIENTE DI VITA
CARATTERISTICHE INDIVIDUALI
STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE
Complessiva
Fisica
Mentale e psicosociale
include gli aspetti più
macroscopici dell'ambiente,
che determinano
l'organizzazione
complessiva di una società
Contesto
politico e
legislativoContesto
economico
Contesto
demografico
Contesto
sociale e
culturaleContesto
tecnologico e
scientifico
Ambiente naturale
ed ecosistema
Quadro concettuale della salute e dei suoi determinanti
programmazione sanitaria 18
CONTESTO GENERALE
SISTEMI
AMBIENTE DI VITA
CARATTERISTICHE INDIVIDUALI
STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE
Complessiva
Fisica
Mentale e psicosociale
Comprende i grandi sistemi che
discendono dal quadro politico, dai
valori di un paese o di una società
nel suo insieme
Sistema
educativ
oSistema dei
servizi
sociali e
sanitari
Organizzazion
e del territorio
Sostegno
all’occupazione e
solidarietà sociale
Altri sistemi e
programmi
Quadro concettuale della salute e dei suoi determinanti
programmazione sanitaria 19
CONTESTO GENERALE
SISTEMI
AMBIENTE DI VITA
CARATTERISTICHE INDIVIDUALI
STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE
Complessiva
Fisica
Mentale e psicosociale
È il luogo dove le persone
vivono, apprendono e
lavorano che comprende un
luogo e il contesto sociale nel
quale le persone
interagiscono
quotidianamente
Ambient
e
familiare
Ambiente educativo
scolastico
Ambiente di lavoro
Abitazione
Comunità locale e
vicinato
Quadro concettuale della salute e dei suoi determinanti
programmazione sanitaria 20
CONTESTO GENERALE
SISTEMI
AMBIENTE DI VITA
CARATTERISTICHE INDIVIDUALI
STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE
Complessiva
Fisica
Mentale e psicosociale
I I determinanti agiscono sulle persone in
diversi modi e influenzano le loro scelte e i
loro comportamenti
Caratteristiche
biologiche e
genetiche
Competenze
personali e sociali
Abitudini di vita e
comportamenti
Caratteristiche socio-
economiche
Quadro concettuale della salute e dei suoi determinanti
programmazione sanitaria 21
CONTESTO GENERALE
SISTEMI
AMBIENTE DI VITA
CARATTERISTICHE INDIVIDUALI
STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE
Complessiva
Fisica
Mentale e psicosociale
Salute complessivamente percepita
Incapacità e salute funzionale
Benessere
Diseguaglianze sociali e di salute
Malattie e traumatismi
Mortalità, letalità
Morbosità
Coomorbosità
Disabilità
Sviluppo del bambino
Suicidi
Abusi
Violenze
Ruoli sociali
Integrazione sociale
Quadro concettuale della salute e dei suoi determinanti
programmazione sanitaria 22
Salute non è sinonimo di servizi
Salute e benessere sono il risultato di un’interazione costante tra individuo e fattori dell’ambiente fisico e
sociale in cui egli vive e si relaziona.
I servizi sanitari sono uno di questi fattori. Il loro contributo e il loro effetto sono correlati all’azione di
altri settori di intervento.
Produrre servizi non significa necessariamente produrre salute.
programmazione sanitaria 23
Salute e benessere sono il risultato di un’interazione costante tra la persona e l’ambiente, fisico e sociale, in cui egli
vive e si relaziona
Gli interventi di miglioramento devono considerare sia le capacità della persona sia quelle delle risorse del suo
circostante
Salute e benessere della popolazione hanno caratteristiche di elevata complessità e devono essere poste al centro
dello sviluppo sociale ed economico evitando di considerarle come ambito esclusivamente settoriale e specialistico
I servizi sono importanti e strategici ma vanno affiancati da interventi sull’ambiente fisico e sociale
Salute e benessere fanno sempre più riferimento ad una distribuzione equilibrata delle responsabilità tra le persone, la
famiglia, il circostante di vita, i poteri pubblici e le attività della vita collettiva
Riconciliare l’approccio che attribuisce alla persona tutti i torti o tutte le virtù con quello che vede nella società il
responsabile di tutti i problemi
Salute e benessere vanno, a priori, considerati un investimento per la società. Per la persona sono una risorsa
importante per esercitare una pari opportunità di riuscita socio – economica. Per la collettività sono una condizione per
il dinamismo e il progresso
Come per ogni investimento, le risorse vanno orientate verso le soluzioni più efficaci ed efficienti
I servizi sanitari sono necessari ma da soli non sufficienti e una loro “sovra espansione” può avere effetti negativi sulla
prosperità di un paese (assorbimento di risorse) e sulla salute (sottrazione di risorse ad altri settori, iatrogenesi)
Salute e Servizi Sanitari
programmazione sanitaria 24
Sistema Sanitario - Sanità
Insieme delle risorse - umane, materiali, finanziarie, informative, - utilizzate secondo modalità variabili, per produrre assistenza
e servizi mirati a modificare o mantenere lo stato di salute
programmazione sanitaria 25
Il sistema di salute
Il sistema sanitario è costituito dall’insieme degli elementi che determinano lo stato di salute di una popolazione.
è concepito come un sistema organizzato di azioni, il cui scopo è quello di migliorare la salute della
popolazione. In una visione ampia di salute pubblico, il sistema sanitario, da cui dipenderà dallo stato di salute
di un paese è composto da diversi "sottosistemi": i sottosistemi economici, sociale, culturale, politico, legale ...
Sistema di cura o dei
servizi
Sistema politico
Sistema sociale
Sistema sanitario
Sistema culturale
Sistema economico
Sistema giuridico
programmazione sanitaria 26
Il sistema dei servizi sanitari – il sistema di assistenza
Missione
Nella definizione ampia data al sistema sanitario, il sistema dei servizi è uno dei sottosistemi, che contribuisce,
insieme agli altri sottosistemi, al livello di salute di una popolazione. Il sistema dei servizi è dato da tutte le
risorse mobilitate e regolate al fine di fornire prestazioni e servizi alla popolazione per promuovere, mantenere
e migliorare lo stato di salute della popolazione.
Tuttavia, il termine sistema sanitario è spesso usato in senso più restrittivo e viene fatto coincidere con il
sistema dei servizi il che rende un sistema di assistenza sinonimo.
essere in grado di:
identificare i bisogni di salute della popolazione
scegliere le priorità per l'azione
attuare una politica sanitaria adeguata ai bisogni
programmazione sanitaria 27
I valori essenziali di un servizio sanitario
1. Qualità: la capacità del sistema di fornire risposte
soddisfacenti i bisogni di salute di una persona. Può
essere esaminata dal punto di vista degli utenti del sistema
(responsività), dei professionisti (cure conformi agli
standard di buona pratica)
2. Equità: capacità del sistema di garantire a ogni cittadino
l'accesso ad un insieme minimo di servizi appropriati,
senza distinzione di razza, sesso, età, gruppo etnico o
religioso, status socio-economico ...
3. appropriatezza: capacità del sistema di agire
principalmente sui problemi di salute riconosciuti come il
più importante (problemi di priorità), e di indirizzare servizi
alle persone o gruppi che sono più bisognosi.
4. efficienza: la capacità del sistema fare il miglior uso
possibile delle risorse disponibili. per rendere al
megliorisorse. Essa implica conoscere il costo della
diversabenefici e la rispettiva efficacia e considerare questi
datinella politica sanitaria.
Asse dell’aspettativa
Asse
de
lla r
ea
ltà
Per massimizzare il livello di ognuno dei quattro valori, il
sistema sanitario deve perseguire le seguenti caratteristiche:
globalità: cura completa, continua, la promozione
personale,prevenzione e della salute di restauro
accessibilità: finanziaria, geografica.
accettabilità: per gli utenti, ma anche per i professionisti della
salute e i finanziatori
efficacia tecnica e efficienza economica
flessibilità, cioè la capacità di adattarsi rapidamente nel caso di
esigenze emergenti, e di riadeguarsi quando i servizi non sono
più appropriati. essere pianificabile e misurabile.
programmazione sanitaria 28
Specificità del sistema dei servizi sanitari
Primarie o Essenziali Secondarie o Derivate
Incertezza
Natura della Produzione e del
Consumo
Finanziamento Indiretto
Inelasticità della Domanda
Rispetto ai Prezzi
Elasticità della Domanda Rispetto
all’Offerta
Debolezza della Concorrenza
Razionamento Quantitativo
Da C. Kleiber, Question de soinsprogrammazione sanitaria 29
Fondati sulla Relazione Curato - Curante
Caratterizzati da una Presunta Essenzialità e da un’Osservata Ambiguità
•Miglioramento dello stato di salute
•Contenimento del dolore e della sofferenza
• Restituzione dell’autonomia
•Finalità vaga che autorizza qualsiasi interpretazione e rende
difficile l’associazione di obiettivi/risultati precisi a precisi
servizi/interventi
La salute e associata al benessere e diventa un ideale sempre presente, mai raggiunto e
permanentemente minacciato da fattori esogeni
Il finanziamento indiretto sostiene l’illusione di un consumo gratuito
Domanda Difficilmente Saturabile e con Scarse possibilità di Sostituzione
Natura della Produzione e del Consumo
programmazione sanitaria 30
Incertezza
Incertezza nel Processo di Produzione e Consumo
Incertezza e variabilità tra gli Attori
• risorse finanziarie
• fattori produttivi
• domanda primaria
• domanda secondaria
• prodotti
• risultati
programmazione sanitaria 31
Finanziamento Indiretto
Riduce i rapporti economici diretti tra produttore e consumatore
I prezzi perdono significazione economica
programmazione sanitaria 32
Incertezza
Utilità sociale vissuta come elevata
Indebolimento del costo-opportunità
Insensibilità della domanda rispetto al prezzo
Avversione al rischio e sovra dimensionamento
Confusione tra prodotto e attività di produzione
Consumo e produzione decentrati
Difficile standardizzabilità
Molteplicità delle linee di produzione
Esternalità
Assicurazione - malattia
Avversione al rischio
Limitazione alla scelta
Difficoltà nella scelta ottimale
Natura della Produzione e del
Consumo
programmazione sanitaria 33
Quadro di riferimento per la programmazione dei servizi sanitari
Attor i sociali• età
•Risorse
•Produttori/ acquirenti
•Gruppi di pressione
•M ass m ediaModalità organ izzative
•Distribuzione serv izi
•Form azione del personale
•M odalità e livelli di retribuzione
•N orm e
•Organizzazione del lavoro
Risorse[ n atu ra, en tità , distr ibuzion e]
•M ateriali, tecniche, f inanziarie
•Cultura•produzione
Com portam enti individualiConsum atori ß- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - > Produttori
Caratter istiche socio - cu ltu rali
dem ografiche
Caratter istiche socio professionali
Dom anda Offerta
Fattor i della
salu te
Richie st a
di se rviziUso de i se rvizi Produzione di se rvizi
Bisogn i
Salute in T1
Salute in T0
programmazione sanitaria 34
I diversi approcci alla programmazione
di sanità pubblica
delle scienze sociali
di salute comunitaria
programmazione sanitaria 35
Approccio di sanità pubblica
IDENTIFICAZIONE DETERMINANTI
DEL PROBLEMA DELLA SALUTESANITARIO (inclusi i
determinanti sociali)
INTERVENTO (inclusa l’azione
a livello comunitario)
_________Pineault R., “The Place of Prevention in the Quebec Health Care System”. Can. J. Pub. Hlth, vol 75, 1984, p. 95.
programmazione sanitaria 36
Approccio delle scienze sociali
IDENTIFICAZIONE EFFETTO PROBLEMI SULLA SALUTESOCIALI
INTERVENTO
_________Pineault R., “The Place of Prevention in the Quebec Health Care System”. Can. J. Pub. Hlth, vol 75, 1984, p. 96.
programmazione sanitaria 37
Situazione Osservata Situazione Attesa D Osservato - Atteso Intervento
Stato di Salute Obiettivi di Salute Bisogno di Salute Politica di Salute
Servizi Utilizzati e Prodotti Servizi Richiesti Bisogno di Servizi Politica dei Servizi
Risorse Disponibili Risorse Richieste Bisogno di Risorse Politica delle Risorse
Approccio di salute comunitaria – medicina sociale
programmazione sanitaria 38
Approcci e strumenti nella programmazione
laissez faire pragmatica per problemi razionalepianificazione
globale
natura del processo
socio - politico tecnico
strumenti dominanti
interazione / negoziazione analisi
preminenza del mercato, non si
pianifica e si lascia al
consumatore la scelta.
é impossibile conciliare valori e
interessi diversi, considerare tutte le
opzioni e le relative conseguenze. La
decisione è negoziale con una politica
del passo dopo passo.
Pianificare per obiettivi specifici senza perdere di vista gli
obiettivi generali e costruire sul consenso più facile da
raggiungere
La libertà e l’iniziativa individuale sono
subordinate all’interesse comune. Solo lo
Stato può assicurare il raggiungimento di
obiettivi comuni. Tutto deve essere pianificato
per assicurare che gli interessi privati non
impediscano il raggiungimento dell’interesse
collettivo
La pianificazione è un processo logico di decisione. Ogni
problema ha la sua soluzione ottimale, “one best way”,
trovarla è un problema tecnico risolvibile con un
approccio appropriato
programmazione sanitaria 39
PRAGMATICORAZIONALE
Ruolo dell'esperto meno importante o, almeno,
perizia differente non tecnica
Ruolo dell'esperto importante
Integrato alla programmazione e alla messa in
pratica
Spesso indipendente dalla programmazione
Tiene conto della fattibilitàNon tiene spesso conto dei contraenti e della
fattibilità
Adattato, per tappe, graduale e opportunista
(Muddling through)
Logica "PER SE" seguita senza deviare un
processo logico
Metodi soggettivi e "molli", qualitativiMetodi oggettivi e "duri", quantitativi
Partecipativo, azione comunitaria, politicaTecnico, tecnocratico
Tenta di integrare gli elementi politiciNon viene influenzato dagli elementi politici
Piano possibile o realizzabile piuttosto che idealePiano ideale
Programmazione tra razionalità e pragmatismo
programmazione sanitaria 40
Popolazione da servire Popolazione come “mercato”
Di popolazione/sistema Di organizzazione/azienda
La prospettiva della programmazione
programmazione sanitaria 41
Tipologie di pianificazione
normativa o politica
strategica
tattica o strutturale
operativa
programmazione sanitaria 42
Livelli di programmazione e focus principale
Livello Focus
Normativo Ideali
Strategico Fini, scopi
Tattico Obiettivi
Mezzi
Operativo Risorse
Organizzazione
programmazione sanitaria 43
I livelli di pianificazione
Piano Sanitario Nazionale
Patto per la Salute
Piano Socio-Sanitario
Regionale
Piano Attuativo Locale
Legge Istitutiva del SSN e
successive modifiche
Piano delle Azioni
Budgeting
Monitoring
normativa o politica
r lungo periodo
r missione dell’organizzazione
r ideali, valori e principi di riferimento
r orientamenti e obiettivi istituzionali
r medio - lungo periodo
r fini
r scelta delle alternative
r contingenze e condizioni di fattibilità
tattica o strutturale
r medio periodo
r obiettivi generali
r strumenti
r programma/progetto
operativa
r breve periodo
r obiettivi generali
r strumenti
r programma di azione
strategica
programmazione sanitaria 44
“liberale”la libertà individuale sulla limitazione politica
“ugualitaria”uguaglianza delle opportunità
Ogni ricompensa va meritata Certi beni sono diritti più che privilegi
Carità e filantropia sono mezzi per aiutare
chi non riesce
Lo Stato deve assicurare meccanismi che
evitino il ricorso a forme di domanda
degradanti
L’intervento dello stato limita le libertà
individuali
Lo Stato deve assicurare l’espressione
delle libertà individuali
Riconosce l’uguaglianza davanti alla legge
Preliminarmente, occorre che le
opportunità siano uguali affinchè gli
individui possano realizzarsi
Responsabilità
personale
Coscienza
sociale
Libertà
Uguaglianza
Programmazione e contesto socio-politico
programmazione sanitaria 45
A criteri diversi di equità corrispondono diversi modelli di programmazione
Criterio dell’uguaglianza uguale per tutti
Criterio del bisogno a ciascuno secondo il suo bisogno
Criterio del merito a ciascuno secondo la sua competenza, il suo
merito, il suo lavoro
Criterio del mercato a ciascuno secondo la sua capacità di pagare
programmazione sanitaria 46
Equità nella salute: nozione generale e obiettivi intermedi
Equità nella salute significa garantire a tutti l’opportunità di raggiungere un buon stato di salute indipendentemente dalle
condizioni economiche, sociali e territoriali.
Le vie concretamente percorribili per raggiungere questo risultato sono però relative ad alcuni obiettivi più immediati e quindi di
natura intermedia.
Uguaglianza della spesa pro-capite; quando viene contemplata una quota-capitaria “secca” per il finanziamento
delle agenzie periferiche (regioni e aziende sanitarie);
Uguaglianza delle prestazioni in relazione al bisogno (fabbisogno standard), quando si fa riferimento alla
prestazione di livelli essenziali di assistenza (vedi infra) e al relativo finanziamento tramite una quota-capitaria
“ponderata”, cioè corretta da variabili socio-demografiche di contesto;
Uguaglianza dell’accesso alle prestazioni, quando sono garantiti dagli erogatori accreditati uguali trattamenti
ex-ante ai pazienti, indipendentemente dal rischio individuale (no cream-skimming, vedi infra) e dal reddito;
Uguaglianza dei pagamenti individuali quando si richiede un costo uniforme per ricevere le cure mediche e i
trattamenti
Uguaglianza del consumo quando si richiede, per alcune prestazioni uno stesso livello di utilizzazione ex-post,
date le preferenze, il reddito individuale e le patologie di riferimento.
programmazione sanitaria 47
Il mercato
Nel libero gioco della domanda e dell’offerta di beni ogni individuo persegue il proprio interesse assumendo un
comportamento che massimizza l’interesse personale. Ognuno sceglie automaticamente la gerarchia dei propri
bisogni, lo stato non ha obblighi di fornire cure o assicurazione contro la malattia e, se lo fa, lo delimita a fasce
particolarmente deboli o svantaggiate. La salute non è un bene particolare, una sfera di giustizia particolare. Il
rispetto della libertà individuale è più importante dell’ottimale distribuzione economica.
Il bisogno come criterio di giustizia
Le diseguaglianze di salute possono essere così grandi da urtare il comune senso di giustizia. La malattia costringe
chi la vive a curarsi per riscoprire la propria libertà. Lo stato di malattia è uno stato ingiusto, la salute è un diritto
fondamentale e le cure necessarie sono un diritto fondamentale. La loro produzione e il loro consumo devono
essere assicurate dalla collettività e con la solidarietà.
Il mercato – la solidarietà
programmazione sanitaria 48
FORNITURA PUBBLICA E PRODUZIONE PUBBLICA DI PRESTAZIONI
SANITARIE
Le Prestazioni sanitarie
sono rivolte a curare uno stato di malattia con l’intento di pervenire ad un certo livello di salute individuale. un “funzionamento”
(functioning) in grado di influenzare, al pari di altri il livello individuale di benessere. Il livello di salute non dipende tuttavia
direttamente ed esclusivamente dalle prestazioni sanitarie, quanto da un processo produttivo che dipende, in modo rilevante,
dalle condizioni ambientali, dal livello delle conoscenze, dallo stile di vita, dalla cultura ecc.
sono beni di natura privata, ma non sono beni di consumo diretto ma input intermedi del processo produttivo che determina il
livello del funzionamento “salute. il consumatore-utente formula, tramite il medico, una domanda individuale di prestazioni.
programmazione sanitaria 49
ragioni dell’intervento pubblico in sanità alle forme organizzative
le prestazioni sono beni privati, ma spesso generano effetti esterni positivi, i benefici dei servizi si estendono anche a
chi non li consuma direttamente. Le vaccinazioni e la gran parte degli interventi di medicina preventiva ne sono
esempi
Le prestazioni sanitarie sono spesso beni meritori, per i quali una valutazione sociale si aggiunge a quella
esclusivamente privata. Sia per i fenomeni di imperfetta informazione individuale sia per ragioni equitative. Il loro
prezzo al consumo risulta sussidiato, fino, se del caso, all’esenzione.
Le prestazioni sanitarie sono in generale experience goods: i consumatori non conoscono ex-ante la qualità delle
cure, ma solo ex-post sono in grado di accertarne i benefici. Talvolta tendono addirittura ad assumere anche la forma
di credence goods, quando la qualità delle prestazioni non viene mai accertata.
Per il sostenimento delle spese per le cure mediche, data l’incertezza connessa al rischio malattia e l’avversione nei
confronti di questo, emergono condizioni per sviluppare forme assicurative. Ma in questo contesto si realizzano
conclamati casi di fallimento dei mercati assicurativi, in presenza di asimmetria informativa assicuratore-assicurato.
La carenza dei mercati assicurativi si manifesta anche per le situazioni individuali in cui la probabilità dell’evento
malattia è prossima all’unità (anziani, portatori di handicap, poveri socialmente esclusi, ecc.). La copertura di questi
alti rischi può essere solo assicurata da un sistema tipo social insurance.
Si possono determinare situazioni di insufficienza di offerta
public
privis
ion
public
pro
duction
programmazione sanitaria 50
Le fasi del processo di pianificazione
FASI
Identificazione dei problemi
Il piano delle azioni
VALUTAZIONE
TIPI DI PIANIFICAZIONE
Normativo e
strategico
Tattico
(strutturale)
Operativo
Determinazione delle priorità
Identificazione delle finalità, degli scopi
Definizione degli obiettivi
Il piano delle risorse
Il piano operativo
L’attuazione
programmazione sanitaria 51
q descrizioneq di che si t ra t t a ?
q chi int e re ssa ?
q dove si m a nife st a ?
q qua ndo si m a nife st a ?
q è di nuova com pa rsa ?
q qua nt o è e st e so? Misure di fre que nza prevalen za/ in ciden za
q Qua nt o è se ve ro? M isure di frequenza mort alit à
morb osit à
morb il i t àin ab ilit à
hand icap
an n i p ot en z ial i vit a p erd u t i?
q analisi dei determ inant iq Com e si è ve rifica t o?
q Qua li i pr incipa li re sponsa bili? Misure di r ischio rischio re la t ivorischio attribuibile
frazione eziologica
q efficaciaq I n che m isura può r isolve re il proble m a ?
Misure di im pa t t o e ffica cia re la t ivaeff icacia at t ribuibile
frazione prevenibile
q qualitàq È pe rt ine nt e a …?
q Qua le gra do di fiducia ne l . .? Misure di va lidit à se nsibilit àspecif icità
valori predit t iv i
q fat t ibilitàq È a cce t t a bile ?
q Qua nt o cost a ?
q Esist ono le r isorse ? Cost o - e ffica ciaCosto - benef ici
q alternat iveq Esist ono a lt r i t ipi di int e rve nt o che m a ssim izza no l’e ffica cia e l’e fficie nza ?
Costo – eff icacia
Costo – benef ici
q Esistono alt ri problem i dalla cui soluzione a parità di risorse si t rarrebbero m aggiori benef ici?Costo opportunità
Le fasi del processo di pianificazione
programmazione sanitaria 52
La valutazione dei bisogni
Il problema di salute corrisponde ad uno stato di salute giudicato carente dall'individuo, dalmedico o dalla collettività.
Il bisogno rappresenta ciò che è richiesto per risolvere il problema identificato.
Il bisogno di salute è tanto più improntante quanto maggiore risulta essere lo scarto rispetto allanorma.
Il bisogno di salute fa nascere un bisogno di servizi.
Problema e bisogno sono nozioni connesse, il bisogno è in un certo senso la traduzione delproblema in termini più operativi.
Il bisogno corrisponde alle azione che occorre intraprendere per fare in modo che la situazioneproblematica (stato di salute attuale) venga a corrispondere alla situazione desiderata (stato disalute desiderato).
Malgrado tutto, il bisogno rimane un concetto relativo, la sua definizione dipende da chi lainterpreta.
programmazione sanitaria 53
Tipi di bisogni secondo la prospettiva (Bradshaw)
Bisogno normativo:
definito dall'esperto, riflette lo stato attuale delle conoscenze e dei valori di coloro da cui èdeterminato.
Bisogno percepito («felt need»):
definito dalle percezioni delle persone in relazione al loro bisogno di salute, o ai servizisanitari desiderati.
Bisogno espresso:
equivale alla domanda di cure o di servizi.
Bisogno comparato:
il bisogno che un individuo o un gruppo dovrebbe avere quando presenta le stessecaratteristiche di un altro individuo o gruppo per il quale si è identificato un bisogno.
programmazione sanitaria 54
Salute e morbosità
SALUTE
morbosità reale
morbosità
avvertita
morbosità
diagnosticabile
morbosità
diagnosticata
programmazione sanitaria 55
Lo studio dei bisogni
Rivela l'importanza dei problemi sanitari e dei fattori che vi sono associati.
Permette di valutare l'efficacia delle misure prese dalla comunità per soddisfare i suoi bisogni.
Aiuta il pianificatori a comprendere meglio i valori politici e sociali della comunità studiata, in particolare le barriere culturali, linguistiche ed altre, che rischiano di ridurre l'impatto dei programmi messi a punto
ulteriormente.
Favorisce la conoscenza delle risorse comunitarie e l'identificazione delle piste di intervento per la soluzione dei problemi presenti.
programmazione sanitaria 56
Lo studio dei bisogni
Indagine stato di salute della popolazione
Statistiche demografiche, economiche, sociali e sanitarie
Consultazione informatori chiave
programmazione sanitaria 57
cerca di produrre statistiche nuove sulla popolazione allo studio.
permette di raggiungere quelli che non utilizzano i servizi di salute. È la migliore fonte di informazione per la salute percepita.
si basa abitualmente su un campione rappresentativo di tutta la popolazione.
L’approccio per inchiesta
programmazione sanitaria 58
L'approccio per ricerca di consenso
un consenso ottenuto fra un gruppo di persone che conoscono
bene la comunità o i problemi allo studio è sufficientemente
affidabile perché sia possibile utilizzarne vantaggiosamente i
risultati
Tecniche che utilizzano una modalità d'inchiesta • l'approccio per informatori-chiave
• la tecnica di Delphi
Tecniche che utilizzano la riflessione individuale • la tecnica del gruppo nominale
• il "brainwriting"
Tecniche che utilizzano l'interazione • il "braistorming
• il forum comunitario
Tecniche combinate • le impressioni della comunità
programmazione sanitaria 59
Le fasi di uno studio dei bisogni
Stabilire la pertinenza di uno studio dei bisogni
Determinare i fini dello studio dei bisogni
Definire la popolazione in esame
Scegliere gli indicatori
Localizzare le fonti di informazione e di fondi
Scegliere approccio e metodi per lo studio dei bisogni
Elaborare il protocollo
Raccogliere le informazioni
Analizzare e interpretare i risultati
Elaborare e redigere il rapporto
programmazione sanitaria 60
La popolazione studiata
Secondo il luogo di residenza
In funzione del bacino d'utenza di un istituto
In funzione del rischio
In funzione del livello socio economico
programmazione sanitaria 61
La popolazione in funzione delle strutture sanitarie di riferimento
A quali strutture sanitarie/provider
si rivolge la popolazione di
riferimento per un determinato
problema/prestazione sanitaria
indice di dipendenza della popolazione
indice di dipendenza della struttura
bacino d’utenza
A quali strutture sanitarie/provider
si rivolge la popolazione di
riferimento per un determinato
problema/prestazione sanitaria
programmazione sanitaria 62
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