piloxing knokout® sports en intÉrieur et ooty uilder®€¦ · ooty uilder® mardi 19h00 - /an...

Club Omnisport de Cruseilles (Association loi 1901 - DP : N° W743000509) Adresse : 230 avenue des Ebeaux - 74350 - Cruseilles Mail : secretariatcodc@outlook.fr Internet : www.sports-cruseilles-codc.com Nouvelle adhésion : Renouvellement d’adhésion :

Info activité ...

FEMININ :

NOM :

ADRESSE :

CODE POSTAL :

COURRIEL 1 :

COURRIEL 2 :

TEL. DOMICILE :

MASCULIN : NE(E) LE :

PRENOM :

VILLE :

PORTABLE :

COTISATION ANNUELLE AU CLUB :

Enfant/Ado (-16 ans) : 10€ Adulte : 15€

Je participe à une autre activité (précisez) :

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION

PILOXING KNOCKOUT® ET BOOTY BUILDER®

SAISON 2020-2021 FID N° 14

PUBLICS NIVEAUX JOURS HORAIRES DUREE LIEUX TARIFS

A PARTIR DE 16 ANS

BOOTY BUILDER® MARDI

19H00 - 19H45 0H45

GYMNASE DES EBEAUX

1° ETAGE

170€/an

20H00 - 20H45 PILOXING KNOCKOUT® 170€/an

MERE : PÈRE : TUTEUR : RESPONSABLE : PORTABLE :

NOM : PRENOM :

Reprise de l’activité mardi 08 septembre 2020.

SPORTS EN INTÉRIEUR

A compléter pour l’enfant, l’adolescent et la personne sous tutelle

Je donne mon autorisation pour que les responsables du CODC/encadrants prennent les dispositions nécessaires en cas d'hospitalisation et

d'évacuation par les services de secours ;

J'ai lu le règlement intérieur du CODC et celui de la section (si il existe) et je m'engage à le(s) respecter ;

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le secrétariat du CODC dans le but de gérer

les adhésions et les bulletins d’informations. Elles sont conservées pendant la période d’adhésion + 1an (en cas de réinscription) et sont

destinées aux membres du CA, référents et encadrant/profs des activités. Conformément aux lois « Informatique & Liberté » et « RGPD »,

vous pouvez exercer vos droits d'accès aux données, de rectification ou d'opposition en contactant : secretariatcodc@outlook.fr.

Plus d’information sur le site : www.sports-cruseilles-codc.com, rubrique « mentions-légales ».

Je donne mon autorisation pour que les photos, les prises de vues et interviews réalisées dans le cadre de mon activité,

soient divulguées sur différents supports :

Fait le : A :

Signature :

Certificat Médical obligatoire :

Photo d’identité pour les enfants :

Paiement - chèque à l’ordre du CODC :

Cotisation au club :

Participation à l’activité :

Esp.

Non : Oui :

Ch.

PLANNING ET TARIFS POUR L’ACTIVITE :